房顫患者的圍術(shù)期麻醉管理

行業(yè)PPT模板/hangye/房顫患者的圍術(shù)期麻醉管理心房顫動(atrialfibrillation，AF)簡稱房顫，是由心房主導(dǎo)折返環(huán)引起許多小折返環(huán)導(dǎo)致的房律紊亂。單導(dǎo)聯(lián)心電圖(≥30s)或12導(dǎo)聯(lián)心電圖(>10s)顯示P波消失，代之以大小、形態(tài)及時(shí)限均不規(guī)則的顫動波(f波)、RR間期絕對不規(guī)則。房顫的定義房顫的分類2023中國根據(jù)房顫發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，以及轉(zhuǎn)復(fù)并長期維持性心律的難易程度和治療策略選擇，將房顫分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、持久性房顫和永久性房顫房顫模式定義陣發(fā)性房顫房顫持續(xù)時(shí)間短于7天a持續(xù)性房顫房顫時(shí)間持續(xù)7天及以上持久性房顫房顫持續(xù)時(shí)間超過1年永久性房顫轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律可能性小，房顫持續(xù)10~20年以上，心電圖顯示近乎直線的極細(xì)小f波；或心臟磁共振成像顯示左心房纖維化，面積占左心房面積的30%以上心房顫動診斷和治療中國指南.中華心血管病雜志2023年6月第51卷第6期

注:房顫為心房顫動;

a包括房顫自行終止或干預(yù)終止房顫最常見的癥狀為心悸活動耐力下降胸部不適房顫的臨床表現(xiàn)部分患者也可有頭暈、焦慮及尿量增加(心房利鈉肽分泌增多所致)等癥狀房顫癥狀的嚴(yán)重程度在個(gè)體間差別很大，部分患者可因癥狀不特異或較輕而逐漸耐受，約1/4的患者自述無癥狀房顫患者的主要體征包括房顫的臨床表現(xiàn)房顫的危險(xiǎn)因素圍術(shù)期房顫(POAF)很常見，根據(jù)手術(shù)類型的不同，估計(jì)發(fā)生率為2%-60%。發(fā)生率在非心臟手術(shù)中較低非心臟手術(shù)患者的真實(shí)發(fā)生率可能被低估圍術(shù)期與許多因素有關(guān)，這些因素易導(dǎo)致陣發(fā)性和慢性房顫患者發(fā)生新發(fā)房顫，并誘發(fā)快速心室率圍術(shù)期房顫患者和手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素患者相關(guān)危險(xiǎn)因素外科相關(guān)危險(xiǎn)因素年齡(老年患者風(fēng)險(xiǎn)增加)低血容量和高血容量種族(非裔美國人風(fēng)險(xiǎn)較低)低氧房顫史術(shù)中低血壓充血性心力衰竭兒茶酚胺VS非兒茶酚胺加壓藥的使用缺血性心臟病創(chuàng)傷高血壓疼痛慢性腎衰手術(shù)類型(胸、腹、大血管↑↑)膿毒癥低血糖哮喘電解質(zhì)異常(原發(fā)低鉀低鎂血癥)心臟瓣膜病貧血阻塞性睡眠呼吸暫停血流動力學(xué)的不穩(wěn)定性增加血栓栓塞率增加使用或不使用肝素橋接的口服抗凝藥的處理房顫患者的麻醉管理麻醉醫(yī)生在處理有房顫病史的患者時(shí)面臨幾個(gè)問題房顫患者的麻醉管理房顫圍術(shù)期術(shù)前評估患者相關(guān)危險(xiǎn)因素制定抗凝方案評估新發(fā)房顫的原因繼續(xù)使用房室結(jié)阻滯藥直到術(shù)日晨采用心率控制治療仍房顫伴快速心室率患者，可考慮推遲手術(shù)術(shù)中避免和治療手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素/誘因電復(fù)律治療不穩(wěn)定AF用心率控制藥物治療穩(wěn)定的AF高危患者考慮TEE，以評估原因并指導(dǎo)治療避免使用引起心律失常的藥物和與交感神經(jīng)刺激相關(guān)的藥物術(shù)后OSA患者考慮CPAP血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者床旁超聲檢查心臟復(fù)律治療不穩(wěn)定型房顫心率控制藥物治療穩(wěn)定房顫出院時(shí)繼續(xù)使用心率控制藥物并進(jìn)行隨訪適時(shí)進(jìn)行抗血栓治療心房顫動由于心房收縮缺乏協(xié)調(diào)，促使血液在左心房淤積及血栓形成。心房顫動患者抗凝指征包括:準(zhǔn)備進(jìn)行藥物或電復(fù)律。瓣膜病伴心房顫動。非瓣膜心房顫動患者，即使是陣發(fā)性心房顫動，若房顫血栓危險(xiǎn)度評分(CHA2DS2-VASc評分)男性≥1分，女性≥2分者。其他:體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機(jī)械瓣置換術(shù)后的心房顫動患者。孕期心房顫動。房顫的麻醉管理圍術(shù)期抗凝房顫的麻醉管理椎管內(nèi)麻醉或椎管內(nèi)穿刺時(shí)，抗凝可增加硬膜外或硬膜下血腫的風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)密切監(jiān)測神經(jīng)受損的體征和癥狀。如可能可考慮全麻。接受有創(chuàng)性脊柱穿刺(如腰穿)的患者，利伐沙班給藥需延遲24小時(shí)房顫的圍術(shù)期抗凝椎管內(nèi)麻醉硬膜外留置導(dǎo)管:術(shù)后使用硬膜外留置導(dǎo)管的患者不推薦同時(shí)使用利伐沙班。拔出留置的導(dǎo)管后至少6小時(shí)才可給予利伐沙班房顫的圍術(shù)期抗凝留置導(dǎo)管房顫的圍術(shù)期抗凝房顫的麻醉管理藥物控制心室率目標(biāo)依據(jù)EHRAI:無癥狀EHRAII:癥狀輕微，日?；顒硬皇芟拗艵HRAIII:癥狀嚴(yán)重，日?；顒用黠@受限EHRAIV:不能從事任何活動

歐洲心律學(xué)會(EuropeanHeart

RhythAssociation,EHRA)房顫的麻醉管理藥物控制心室率目標(biāo)目標(biāo)嚴(yán)格室率控制寬松室率控制EHRAIIIIVEHRAI

II靜息60-80bpm運(yùn)動90-115bpm＜110bpm足夠的舒張期，以滿足心室充盈避免心率過快及嚴(yán)重不規(guī)整，導(dǎo)致心肌缺血和心動過速性心肌病盡量避免出現(xiàn)室內(nèi)差傳，影響心室收縮的同步性避免藥物不良反應(yīng)房顫的急診處理新發(fā)房顫、陣發(fā)性房顫急性發(fā)作以及持續(xù)性房顫突然出現(xiàn)快速心室率常需要急診處理。急診房顫處理原則包括:穩(wěn)定血流動力學(xué)緩解癥狀降低短期內(nèi)及長期血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)需注意:(1)識別血流動力學(xué)狀態(tài):因房顫發(fā)作出現(xiàn)癥狀明顯的低血壓、暈厥、急性肺水腫或心原性休克等血流動力學(xué)不穩(wěn)定的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即行同步直流電復(fù)律;(2)識別和管理急性房顫誘發(fā)因素:房顫可能繼發(fā)于某些急癥或全身性疾病，應(yīng)注意對其合并疾病(如ACS、肺栓塞或甲狀腺功能亢進(jìn)等)進(jìn)行識別和處理。房顫的急診處理急診心室率控制進(jìn)行房顫心室率控制前，應(yīng)評估導(dǎo)致心室率增快的潛在原因(如心肌缺血、感染、貧血肺栓塞等)，并明確心室率增快是否為代償機(jī)制。房顫急性發(fā)作患者在緊急控制心室率后，癥狀通?？珊芸斓玫礁纳?，如果同時(shí)合并急性失代償性心衰，控制心室率可降低毛細(xì)血管楔壓和增加每搏輸出量，從而減輕心臟負(fù)荷。用于控制房顫快速心室率的藥物主要有β受體阻滯劑、ND-CCB(非二氫砒啶類鈣通道阻滯劑)和洋地黃類藥物。在特定情況下，胺碘酮也可用于心室率控制。急診心室率控制一般首選靜脈制劑，心率得到控制后轉(zhuǎn)換為口服制劑。房顫的急診處理急診節(jié)律控制房顫的急診處理循環(huán)不穩(wěn)定患者電復(fù)律是首選的治療方法。應(yīng)盡快嘗試同步直流電復(fù)律(DCCV)。使用雙相除顫器時(shí)，電擊應(yīng)在120-150J之間開始，使用單相除顫器時(shí)應(yīng)在200J開始。在最初的3次嘗試中增量增加。如果患者仍處于房顫且不穩(wěn)定，在再次嘗試電復(fù)律之前，應(yīng)靜注300mg胺碘酮10-20分鐘(理想情況下通過中心)。900mg胺碘酮24小時(shí)內(nèi)靜脈維持給藥尋找誘因和可逆因素房顫的急診處理術(shù)前起搏器指征術(shù)前必須識別部分心房顫動患者可能需要安置起搏器，下列情況考慮需要臨時(shí)或永久起搏器治療:永久性心房顫動合并癥狀性心動過緩者，術(shù)前需要置入永久性起搏器心房顫動患者合并竇房結(jié)功能不全，存在一次或多次>5s的停搏，無論有無癥狀，均考慮心臟起搏器治療。心房顫動患者表現(xiàn)為慢且規(guī)則的心室率，通常表示可能存在房室傳導(dǎo)阻滯完全性房室阻滯如果持續(xù)不恢復(fù)，可能需要起搏器治療。房顫的急診處理術(shù)中新發(fā)房顫盡管大多數(shù)非心臟手術(shù)患者都會經(jīng)歷術(shù)后房顫(POAF)，并且這種情況通常是自限性且無癥狀的。多項(xiàng)研究證實(shí)了POAF與中風(fēng)和死亡風(fēng)險(xiǎn)升高之間的關(guān)聯(lián)。術(shù)后房顫的發(fā)生是多因素的，其中炎癥反應(yīng)是主要因素此外，血容量不足、術(shù)中低血壓、貧血、創(chuàng)傷和疼痛等因素也可能引發(fā)POAF。非心臟手術(shù)中POAF的危險(xiǎn)因素主要與年齡、高血壓、肥胖、既往心臟病、阻塞性睡眠呼吸暫停和男性有關(guān)。β受體阻滯劑、胺碘酮或鎂的預(yù)防性治療已被證明有效。房顫的急診處理術(shù)中新發(fā)房顫手術(shù)期間新發(fā)心房顫動是否及時(shí)處理，取決于心房顫動對血流動力學(xué)穩(wěn)定性的影響，積極尋找心房顫動原因并治療。如果心房顫動對血壓影響顯著，應(yīng)首先提升血壓，必要時(shí)予以心臟電復(fù)律治療若生命體征平穩(wěn)不合并左心室收縮功能不全(射血分?jǐn)?shù)<40%)的前提下，首先應(yīng)用艾司洛爾0.5mg/kg(1分鐘內(nèi))，之后泵注，或靜脈應(yīng)用地爾硫卓若EF<40%，可選擇小劑量β受體拮抗劑加胺碘酮控制心率，必要時(shí)加用毛花苷C。緩慢給予伊布立特1mg，10分鐘后可重復(fù)1mg(給藥時(shí)間大于10分鐘)。房顫管理治療目標(biāo):確保足夠的器官灌注同時(shí)最小化并發(fā)癥，特別是血栓事件藥物治療:速率控制:對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，首選速率控制策略。常用藥物包括B阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，目標(biāo)是將心率控制在每分鐘80至100次。心律控制:對于速率控制無效但血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，可以嘗試心律控制策略。常用藥物包括胺碘酮，特別是在心力衰竭或射血分?jǐn)?shù)低于35%的患者中，因?yàn)樗哂休^少的負(fù)性肌力效應(yīng)。房顫管理治療目標(biāo):確保足夠的器官灌注同時(shí)最小化并發(fā)癥，特別是血栓事件電復(fù)律:同步直流電復(fù)律:對于因心房顫動引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)進(jìn)行直流電復(fù)律。藥物輔助復(fù)律:使用特定藥物如鎂和伊布利特(lbutiide)等，有助于恢復(fù)竇性心律，減少需要電復(fù)律的患者數(shù)量。手術(shù)治療:上述治療均無效的患者，可考慮進(jìn)行心房顫動消融或其他介入治療?；颊弑O(jiān)護(hù)與后續(xù)：包括術(shù)前診所、術(shù)前保持區(qū)、手術(shù)室、復(fù)蘇室或重癥監(jiān)護(hù)病房等不同環(huán)境中的患者監(jiān)護(hù)。麻醉總結(jié)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前治療包括病因治療、心室率控制、抗心力衰竭及抗凝治療。術(shù)前盡可能控制心室率在100次/min。若為急診手術(shù)，術(shù)前室率極快，無準(zhǔn)備時(shí)間，術(shù)前盡可能改善血流動力學(xué)狀況，包括補(bǔ)液及適當(dāng)鎮(zhèn)痛，防止心室率的進(jìn)一步增快。對非瓣膜病房顫患者，多需接受抗凝治療。麻醉總結(jié)麻醉管理非急診的心房顫動患者，術(shù)前準(zhǔn)備充分，在滿足手術(shù)的前提下，盡可能選擇區(qū)域阻滯或椎管內(nèi)麻醉。麻醉前入室前準(zhǔn)備所有急救藥品。心室率控制差的患者入室后適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。建議進(jìn)行有創(chuàng)動脈監(jiān)測，酌情進(jìn)行中心靜脈置管，酌情準(zhǔn)備血流動力學(xué)監(jiān)測設(shè)備。若接受創(chuàng)傷較大的手術(shù)，可利用TEE監(jiān)測術(shù)中患者的血流動力學(xué)改變，以進(jìn)行針對性處理。快速心房顫動患者麻醉誘導(dǎo)前粘貼體外除顫電極，以備緊急電復(fù)律。麻醉總結(jié)麻醉管理麻醉誘導(dǎo)及維持可選用苯二氮卓類藥物、依托咪酯、舒芬太尼、非去極化肌松劑緩慢誘導(dǎo)至適度麻醉深度，采用咽喉部表面麻醉，減輕或避免插管應(yīng)激反應(yīng)。誘導(dǎo)過程中避免低血壓，可酌情輔助少量去甲腎上腺素、去氧腎上腺素。誘導(dǎo)過程中若出現(xiàn)心室率增快，可選用β受體拮抗劑、地高辛或地爾硫卓，同時(shí)注意維持血壓。術(shù)中管理心房顫動患者術(shù)中管理的重點(diǎn)是維持血壓，控制心室律，積極補(bǔ)液并糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。麻醉總結(jié)術(shù)中管理三要點(diǎn)維持血壓：麻醉過程中可考慮使用a腎上腺素能受體激動藥，以升高血壓并反射性地抑制心率。心功能不全者可以在維持血壓的同時(shí)泵注多巴胺。維持心室率：術(shù)中使用足量阿片類藥物如瑞芬太尼，可有效控制抑制心室率。心功能不全者謹(jǐn)慎使用β受體拮抗劑如艾司洛爾，可考慮毛花苷C控制心室