EAU2020男性非神經(jīng)源性下尿路癥狀指南(一)

EAU2020】男性非神經(jīng)源性下尿路癥狀指南（一）1.

簡(jiǎn)介目標(biāo)和宗旨下尿路癥狀（LUTS）作為成年男性的常見(jiàn)疾病，對(duì)生活質(zhì)量（QoL）有著巨大影響，并帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本指南作為基于證據(jù)的實(shí)用型指南，旨在對(duì)40歲以上因非神經(jīng)源性良性疾病導(dǎo)致LUTS的男性患者進(jìn)行評(píng)估和治療。LUTS所代表的功能學(xué)含義及其病因的多因素性，使得LUTS已取代之前的良性前列腺增生成為目前臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。必須強(qiáng)調(diào)的是，臨床指南的制定基于專家們所能獲得的最佳證據(jù)，但是遵循指南建議并不一定會(huì)得到最佳結(jié)果。為某一患者做出治療決策時(shí)，指南永遠(yuǎn)不能取代臨床專業(yè)知識(shí)，只是有助于集中決策。此外，還應(yīng)考慮患者的個(gè)人價(jià)值觀和偏好/個(gè)體情況。指南沒(méi)有強(qiáng)制性，也不能作為法律依據(jù)。2.

方法2.1.

簡(jiǎn)介在制定2020版《男性非神經(jīng)源性LUTS指南》時(shí)，通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行結(jié)構(gòu)化評(píng)價(jià)，從而鑒定、核對(duì)和評(píng)估新近的相關(guān)證據(jù)?！赌行苑巧窠?jīng)源性LUTS指南》所有章節(jié)均進(jìn)行了廣泛而全面的文獻(xiàn)檢索。檢索僅限于具有高水平證據(jù)的研究，即以英文發(fā)表的薈萃分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）和前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)?；谛薷暮蟮腉RADE證據(jù)分級(jí)方法，指南的每一項(xiàng)推薦都有一個(gè)相應(yīng)的強(qiáng)度等級(jí)。每個(gè)強(qiáng)度等級(jí)均涉及若干關(guān)鍵要素，即：1.證據(jù)的整體質(zhì)量。根據(jù)牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)等級(jí)將指南引用的參考文獻(xiàn)進(jìn)行分級(jí)；2.影響程度（個(gè)別或綜合影響）；3.結(jié)果的確定性（精確性、一致性、異質(zhì)性和其他統(tǒng)計(jì)或研究相關(guān)因素）；4.可取結(jié)果和不可取結(jié)果之間的平衡；5.患者價(jià)值觀和偏好對(duì)干預(yù)的影響；6.患者價(jià)值觀和偏好的確定性。這些關(guān)鍵要素是專家組用來(lái)定義每項(xiàng)推薦強(qiáng)度等級(jí)的基礎(chǔ)。每項(xiàng)推薦的強(qiáng)度用“強(qiáng)”或“弱”來(lái)表示。每項(xiàng)推薦的強(qiáng)度取決于處理策略中可取結(jié)果和不可取結(jié)果之間的平衡、證據(jù)的質(zhì)量（包括評(píng)估的確定性）以及患者的價(jià)值觀和偏好。更多信息請(qǐng)參閱“一般方法”章節(jié)，也可在上述網(wǎng)站查看EAU指南認(rèn)證組織列表。2.2.評(píng)審《男性非神經(jīng)源性LUTS指南》在2016年出版之前已通過(guò)同行評(píng)審。

2.3.適用人群

建議用于因非神經(jīng)源性良性疾病（如LUTS/良性前列腺梗阻（BPO）、逼尿肌活動(dòng)過(guò)度/膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（OAB）或夜尿癥）所致LUTS而尋求治療的40歲以上男性?；加衅渌履蚵罚↙UT）疾?。ㄈ绾喜⑸窠?jīng)系統(tǒng)疾病、兒童、既往LUT疾病或手術(shù)所致）通常需要更廣泛的檢查，這不在本指南討論范圍內(nèi)，但可能涉及部分相關(guān)檢查。EAU神經(jīng)泌尿、尿失禁、尿路感染、尿路結(jié)石或泌尿系惡性腫瘤指南可在線獲得。3.

流行病學(xué)、病原學(xué)和病理生理學(xué)LUTS很普遍并對(duì)生活質(zhì)量有不良影響，分為儲(chǔ)尿期、排尿期和排尿后癥狀。隨著對(duì)LUTS尤其是儲(chǔ)尿期癥狀認(rèn)識(shí)的不斷提高，需要進(jìn)一步討論能夠改善QoL的方法。LUTS與衰老密切相關(guān)。由此導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)成本和社會(huì)負(fù)擔(dān)隨著未來(lái)人口結(jié)構(gòu)的變化而不斷增加。LUTS亦與許多可變的危險(xiǎn)因素有關(guān)，這也提示了潛在的預(yù)防目標(biāo)（如代謝綜合征）。此外，中-重度LUTS男性患者發(fā)生嚴(yán)重不良心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加。多數(shù)老年男性至少患有一種LUTS，但往往不太嚴(yán)重。LUTS可以動(dòng)態(tài)發(fā)展：在一些人中持續(xù)存在并長(zhǎng)期進(jìn)展，而在另一些人中卻能夠緩解。傳統(tǒng)認(rèn)為L(zhǎng)UTS與膀胱出口梗阻（BOO）有關(guān)，多數(shù)是由于BPH組織學(xué)病變良性前列腺肥大（BPE）所致。然而越來(lái)越多的研究表明LUTS往往與前列腺無(wú)關(guān)。膀胱功能障礙（如逼尿肌活動(dòng)過(guò)度（DO）/OAB、逼尿肌活動(dòng)低下/膀胱活動(dòng)低下）、泌尿生殖道及其周?chē)M織的結(jié)構(gòu)或功能異常也可導(dǎo)致LUTS。前列腺炎似乎也在BPH的發(fā)病機(jī)制和進(jìn)展中起作用。此外，許多非泌尿外科疾病也會(huì)導(dǎo)致尿路癥狀，尤其是夜尿癥。以下是男性LUTS最常見(jiàn)癥狀的定義：急性尿潴留（AUR）指患者完全無(wú)法排尿伴膀胱疼痛，可觸及或叩及膀胱。慢性尿潴留（CUR）指患者排尿后仍可觸及或叩及膀胱，但膀胱無(wú)疼痛，可出現(xiàn)尿失禁。膀胱出口梗阻（BOO）是對(duì)排尿受阻的總稱，其特點(diǎn)是逼尿肌壓力升高，尿流率降低。通常通過(guò)壓力-流率測(cè)定來(lái)診斷。良性前列腺梗阻（BPO）是導(dǎo)致BOO的原因之一，當(dāng)出口梗阻原因?yàn)锽PE時(shí)即可作出診斷。本指南提及的BPO和BOO均為原始研究所用術(shù)語(yǔ)。良性前列腺增生（BPH）是定義疾病時(shí)的組織學(xué)術(shù)語(yǔ)。逼尿肌活動(dòng)過(guò)度（DO）指尿動(dòng)力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)逼尿肌在自發(fā)或誘發(fā)充盈期出現(xiàn)不隨意收縮。膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（OAB）是以尿急為特征，伴或不伴急迫性尿失禁，常伴有日間尿頻和夜尿癥狀，沒(méi)有尿路感染和其他明顯的病理學(xué)改變。圖1描述了LUTS的潛在病因。LUTS男性患者通常存在一種以上的致病因素。圖1：男性LUTS的病因4.

診斷檢查有助于診斷、監(jiān)測(cè)、評(píng)估疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)、制定治療計(jì)劃以及預(yù)測(cè)治療結(jié)果。LUTS患者的臨床評(píng)估有兩個(gè)主要目標(biāo)：進(jìn)行鑒別診斷。由于男性LUTS病因多樣，所以應(yīng)遵循EAU指南相關(guān)條款。明確男性LUTS的臨床特征（包括疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)），以提供合適的處理措施。4.1.病史評(píng)估患者病史的重要性已得到公認(rèn)。收集病史旨在確定潛在病因和相關(guān)合并癥，包括內(nèi)科和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。此外，還應(yīng)評(píng)估患者目前用藥情況、生活方式、情緒和心理因素。專家組認(rèn)為有必要從患者的角度對(duì)LUTS及其治療方案進(jìn)行討論，包括打消患者的顧慮——LUTS與前列腺癌（PCa）沒(méi)有必然聯(lián)系。作為泌尿外科/外科病史的一部分，患者應(yīng)完成經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的自我癥狀問(wèn)卷（見(jiàn)第4.2節(jié)）以客觀定量地評(píng)估LUTS。排尿日記對(duì)夜尿癥和/或儲(chǔ)尿期癥狀患者特別有益（見(jiàn)第4.3節(jié)）。還應(yīng)評(píng)估性功能，最好使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的問(wèn)卷，例如國(guó)際勃起功能指數(shù)評(píng)分表（IIEF）。證據(jù)摘要證據(jù)級(jí)別收集病史是評(píng)估患者時(shí)不可或缺的一部分。4收集病史旨在確定LUTS的潛在病因和相關(guān)合并癥，以及評(píng)估患者目前用藥情況和生活習(xí)慣。4推薦強(qiáng)度等級(jí)收集LUTS患者的完整病史。強(qiáng)4.2.

癥狀評(píng)分問(wèn)卷所有已出版的男性LUTS/BPH指南均推薦使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的癥狀評(píng)分問(wèn)卷。目前還有一些對(duì)癥狀變化敏感的問(wèn)卷用于監(jiān)測(cè)治療情況。癥狀評(píng)分有助于量化LUTS并確定主要癥狀類型，但不具有疾病和年齡特異性。一項(xiàng)關(guān)于使用單個(gè)癥狀和問(wèn)卷對(duì)男性LUTS患者診斷膀胱出口梗阻（BOO）準(zhǔn)確性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）顯示，與尿動(dòng)力學(xué)檢查（作為參考標(biāo)準(zhǔn)）相比，單個(gè)癥狀與用于診斷BOO的問(wèn)卷之間沒(méi)有顯著相關(guān)性。4.2.1.

國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）IPSS共有8個(gè)問(wèn)題，包括7個(gè)癥狀問(wèn)題和1個(gè)QoL問(wèn)題。IPSS得分分為“無(wú)癥狀”（0分）、“輕度癥狀”（1-7分）、“中度癥狀”（8-19分）和“重度癥狀”（20-35分）。該問(wèn)卷的局限性在于缺乏對(duì)尿失禁、排尿后癥狀以及癥狀對(duì)患者困擾程度的評(píng)估。4.2.2.

國(guó)際尿失禁問(wèn)卷（ICIQ-MLUTS）ICIQ-MLUTS是根據(jù)國(guó)際尿控協(xié)會(huì)（ICS）男性問(wèn)卷制定的、被廣泛使用并經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的患者填寫(xiě)問(wèn)卷。它有13項(xiàng)內(nèi)容包括夜尿和膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（OAB）分量表，并被翻譯為17種語(yǔ)言。4.2.3.

丹麥前列腺癥狀評(píng)分（DAN-PSS）DAN-PSS主要在丹麥和芬蘭使用。ICIQ-MLUTS和DAN-PSS用于評(píng)估LUTS每個(gè)單獨(dú)癥狀的困擾程度。證據(jù)摘要證據(jù)級(jí)別癥狀問(wèn)卷對(duì)癥狀變化敏感。3癥狀評(píng)分可以量化LUTS并確定主要癥狀類型，但不具有疾病和年齡特異性。4推薦強(qiáng)度等級(jí)在評(píng)估男性LUTS患者時(shí)，應(yīng)使用能夠評(píng)價(jià)困擾程度和生活質(zhì)量的經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的癥狀評(píng)分問(wèn)卷，并在治療后重新評(píng)估。強(qiáng)4.3.頻率-體積表和膀胱日記頻率-體積表（FVC）是指患者自己記錄每次排尿的尿量和時(shí)間。如果還包含其他信息如液體攝入情況、尿墊使用情況、記錄期間的活動(dòng)及癥狀評(píng)分，則被稱為膀胱日記。FVC和膀胱日記含有如下信息：日間和夜間排尿次數(shù)、總尿量、夜尿比例（夜間多尿癥指數(shù)）以及每次尿量。24小時(shí)平均尿量極易產(chǎn)生較大變化。盡管相關(guān)研究數(shù)據(jù)較少，但環(huán)境影響和個(gè)體內(nèi)部變化均可導(dǎo)致FVC指標(biāo)出現(xiàn)波動(dòng)。FVC/膀胱日記在夜尿癥中尤為重要，是對(duì)潛在機(jī)制進(jìn)行分類的基礎(chǔ)。應(yīng)用FVCs可能產(chǎn)生“膀胱鍛煉效果”并影響夜尿次數(shù)。FVC/膀胱日記持續(xù)時(shí)間應(yīng)足夠長(zhǎng)以避免抽樣錯(cuò)誤，但也不能太長(zhǎng)以避免影響依從性。關(guān)于現(xiàn)有文獻(xiàn)的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）顯示FVC應(yīng)持續(xù)三天或更長(zhǎng)時(shí)間。證據(jù)摘要證據(jù)級(jí)別頻率-體積表可實(shí)時(shí)記錄泌尿功能，并能減少回憶偏倚。3三至七天FVCs能夠可靠評(píng)估LUTS患者的尿路癥狀2b推薦強(qiáng)度等級(jí)使用膀胱日記評(píng)估以儲(chǔ)尿期癥狀或夜尿?yàn)橹鞯哪行訪UTS患者。強(qiáng)告知患者記錄膀胱日記至少3天。強(qiáng)4.4.體格檢查和直腸指檢應(yīng)進(jìn)行體格檢查，尤其是恥骨上區(qū)域、外生殖器、會(huì)陰和下肢。必須排除尿道分泌物、尿道口狹窄、包莖和陰莖癌。4.4.1.直腸指檢和前列腺大小評(píng)估直腸指檢（DRE）是評(píng)估前列腺體積最簡(jiǎn)便的方法，但結(jié)果不夠準(zhǔn)確。目前已有DRE質(zhì)量控制操作規(guī)程。經(jīng)直腸超聲（TRUS）在測(cè)量前列腺體積方面比DRE更準(zhǔn)確。隨著TRUS測(cè)量體積的增大，DRE對(duì)前列腺體積的低估會(huì)加重，尤其是在前列腺體積>30mL時(shí)。目前已有一種視覺(jué)輔助模型用來(lái)幫助泌尿科醫(yī)師更準(zhǔn)確地估計(jì)前列腺體積。一項(xiàng)研究表明DRE能夠區(qū)分前列腺體積是否＞或＜50mL。證據(jù)摘要證據(jù)級(jí)別體格檢查是評(píng)估患者時(shí)不可或缺的一部分。4直腸指檢可用于評(píng)估前列腺體積，但結(jié)果不夠準(zhǔn)確。3推薦強(qiáng)度等級(jí)評(píng)估男性LUTS患者時(shí)，應(yīng)進(jìn)行包括直腸指檢的體格檢查。強(qiáng)4.5.尿液分析任何LUTS患者接受初步評(píng)估時(shí)，必須包含尿液分析（試紙或沉渣）以鑒別疾病，如尿路感染（UTI）、鏡下血尿和糖尿病。如果發(fā)現(xiàn)異常，建議根據(jù)EA