EAU2020男性非神經(jīng)源性下尿路癥狀指南(一)

EAU2020】男性非神經(jīng)源性下尿路癥狀指南（一）1.

簡介目標和宗旨下尿路癥狀（LUTS）作為成年男性的常見疾病，對生活質(zhì)量（QoL）有著巨大影響，并帶來沉重的經(jīng)濟負擔。本指南作為基于證據(jù)的實用型指南，旨在對40歲以上因非神經(jīng)源性良性疾病導致LUTS的男性患者進行評估和治療。LUTS所代表的功能學含義及其病因的多因素性，使得LUTS已取代之前的良性前列腺增生成為目前臨床關(guān)注的焦點。必須強調(diào)的是，臨床指南的制定基于專家們所能獲得的最佳證據(jù)，但是遵循指南建議并不一定會得到最佳結(jié)果。為某一患者做出治療決策時，指南永遠不能取代臨床專業(yè)知識，只是有助于集中決策。此外，還應考慮患者的個人價值觀和偏好/個體情況。指南沒有強制性，也不能作為法律依據(jù)。2.

方法2.1.

簡介在制定2020版《男性非神經(jīng)源性LUTS指南》時，通過對相關(guān)文獻進行結(jié)構(gòu)化評價，從而鑒定、核對和評估新近的相關(guān)證據(jù)?！赌行苑巧窠?jīng)源性LUTS指南》所有章節(jié)均進行了廣泛而全面的文獻檢索。檢索僅限于具有高水平證據(jù)的研究，即以英文發(fā)表的薈萃分析、隨機對照試驗（RCTs）和前瞻性非隨機對照研究的系統(tǒng)評價。基于修改后的GRADE證據(jù)分級方法，指南的每一項推薦都有一個相應的強度等級。每個強度等級均涉及若干關(guān)鍵要素，即：1.證據(jù)的整體質(zhì)量。根據(jù)牛津大學循證醫(yī)學中心證據(jù)等級將指南引用的參考文獻進行分級；2.影響程度（個別或綜合影響）；3.結(jié)果的確定性（精確性、一致性、異質(zhì)性和其他統(tǒng)計或研究相關(guān)因素）；4.可取結(jié)果和不可取結(jié)果之間的平衡；5.患者價值觀和偏好對干預的影響；6.患者價值觀和偏好的確定性。這些關(guān)鍵要素是專家組用來定義每項推薦強度等級的基礎。每項推薦的強度用“強”或“弱”來表示。每項推薦的強度取決于處理策略中可取結(jié)果和不可取結(jié)果之間的平衡、證據(jù)的質(zhì)量（包括評估的確定性）以及患者的價值觀和偏好。更多信息請參閱“一般方法”章節(jié)，也可在上述網(wǎng)站查看EAU指南認證組織列表。2.2.評審《男性非神經(jīng)源性LUTS指南》在2016年出版之前已通過同行評審。

2.3.適用人群

建議用于因非神經(jīng)源性良性疾?。ㄈ鏛UTS/良性前列腺梗阻（BPO）、逼尿肌活動過度/膀胱過度活動癥（OAB）或夜尿癥）所致LUTS而尋求治療的40歲以上男性?；加衅渌履蚵罚↙UT）疾病（如合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、兒童、既往LUT疾病或手術(shù)所致）通常需要更廣泛的檢查，這不在本指南討論范圍內(nèi)，但可能涉及部分相關(guān)檢查。EAU神經(jīng)泌尿、尿失禁、尿路感染、尿路結(jié)石或泌尿系惡性腫瘤指南可在線獲得。3.

流行病學、病原學和病理生理學LUTS很普遍并對生活質(zhì)量有不良影響，分為儲尿期、排尿期和排尿后癥狀。隨著對LUTS尤其是儲尿期癥狀認識的不斷提高，需要進一步討論能夠改善QoL的方法。LUTS與衰老密切相關(guān)。由此導致的經(jīng)濟成本和社會負擔隨著未來人口結(jié)構(gòu)的變化而不斷增加。LUTS亦與許多可變的危險因素有關(guān)，這也提示了潛在的預防目標（如代謝綜合征）。此外，中-重度LUTS男性患者發(fā)生嚴重不良心臟事件的風險可能會增加。多數(shù)老年男性至少患有一種LUTS，但往往不太嚴重。LUTS可以動態(tài)發(fā)展：在一些人中持續(xù)存在并長期進展，而在另一些人中卻能夠緩解。傳統(tǒng)認為LUTS與膀胱出口梗阻（BOO）有關(guān)，多數(shù)是由于BPH組織學病變良性前列腺肥大（BPE）所致。然而越來越多的研究表明LUTS往往與前列腺無關(guān)。膀胱功能障礙（如逼尿肌活動過度（DO）/OAB、逼尿肌活動低下/膀胱活動低下）、泌尿生殖道及其周圍組織的結(jié)構(gòu)或功能異常也可導致LUTS。前列腺炎似乎也在BPH的發(fā)病機制和進展中起作用。此外，許多非泌尿外科疾病也會導致尿路癥狀，尤其是夜尿癥。以下是男性LUTS最常見癥狀的定義：急性尿潴留（AUR）指患者完全無法排尿伴膀胱疼痛，可觸及或叩及膀胱。慢性尿潴留（CUR）指患者排尿后仍可觸及或叩及膀胱，但膀胱無疼痛，可出現(xiàn)尿失禁。膀胱出口梗阻（BOO）是對排尿受阻的總稱，其特點是逼尿肌壓力升高，尿流率降低。通常通過壓力-流率測定來診斷。良性前列腺梗阻（BPO）是導致BOO的原因之一，當出口梗阻原因為BPE時即可作出診斷。本指南提及的BPO和BOO均為原始研究所用術(shù)語。良性前列腺增生（BPH）是定義疾病時的組織學術(shù)語。逼尿肌活動過度（DO）指尿動力學檢查發(fā)現(xiàn)逼尿肌在自發(fā)或誘發(fā)充盈期出現(xiàn)不隨意收縮。膀胱過度活動癥（OAB）是以尿急為特征，伴或不伴急迫性尿失禁，常伴有日間尿頻和夜尿癥狀，沒有尿路感染和其他明顯的病理學改變。圖1描述了LUTS的潛在病因。LUTS男性患者通常存在一種以上的致病因素。圖1：男性LUTS的病因4.

診斷檢查有助于診斷、監(jiān)測、評估疾病進展風險、制定治療計劃以及預測治療結(jié)果。LUTS患者的臨床評估有兩個主要目標：進行鑒別診斷。由于男性LUTS病因多樣，所以應遵循EAU指南相關(guān)條款。明確男性LUTS的臨床特征（包括疾病進展風險），以提供合適的處理措施。4.1.病史評估患者病史的重要性已得到公認。收集病史旨在確定潛在病因和相關(guān)合并癥，包括內(nèi)科和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。此外，還應評估患者目前用藥情況、生活方式、情緒和心理因素。專家組認為有必要從患者的角度對LUTS及其治療方案進行討論，包括打消患者的顧慮——LUTS與前列腺癌（PCa）沒有必然聯(lián)系。作為泌尿外科/外科病史的一部分，患者應完成經(jīng)過驗證的自我癥狀問卷（見第4.2節(jié)）以客觀定量地評估LUTS。排尿日記對夜尿癥和/或儲尿期癥狀患者特別有益（見第4.3節(jié)）。還應評估性功能，最好使用經(jīng)過驗證的問卷，例如國際勃起功能指數(shù)評分表（IIEF）。證據(jù)摘要證據(jù)級別收集病史是評估患者時不可或缺的一部分。4收集病史旨在確定LUTS的潛在病因和相關(guān)合并癥，以及評估患者目前用藥情況和生活習慣。4推薦強度等級收集LUTS患者的完整病史。強4.2.

癥狀評分問卷所有已出版的男性LUTS/BPH指南均推薦使用經(jīng)過驗證的癥狀評分問卷。目前還有一些對癥狀變化敏感的問卷用于監(jiān)測治療情況。癥狀評分有助于量化LUTS并確定主要癥狀類型，但不具有疾病和年齡特異性。一項關(guān)于使用單個癥狀和問卷對男性LUTS患者診斷膀胱出口梗阻（BOO）準確性的系統(tǒng)評價（SR）顯示，與尿動力學檢查（作為參考標準）相比，單個癥狀與用于診斷BOO的問卷之間沒有顯著相關(guān)性。4.2.1.

國際前列腺癥狀評分（IPSS）IPSS共有8個問題，包括7個癥狀問題和1個QoL問題。IPSS得分分為“無癥狀”（0分）、“輕度癥狀”（1-7分）、“中度癥狀”（8-19分）和“重度癥狀”（20-35分）。該問卷的局限性在于缺乏對尿失禁、排尿后癥狀以及癥狀對患者困擾程度的評估。4.2.2.

國際尿失禁問卷（ICIQ-MLUTS）ICIQ-MLUTS是根據(jù)國際尿控協(xié)會（ICS）男性問卷制定的、被廣泛使用并經(jīng)過驗證的患者填寫問卷。它有13項內(nèi)容包括夜尿和膀胱過度活動癥（OAB）分量表，并被翻譯為17種語言。4.2.3.

丹麥前列腺癥狀評分（DAN-PSS）DAN-PSS主要在丹麥和芬蘭使用。ICIQ-MLUTS和DAN-PSS用于評估LUTS每個單獨癥狀的困擾程度。證據(jù)摘要證據(jù)級別癥狀問卷對癥狀變化敏感。3癥狀評分可以量化LUTS并確定主要癥狀類型，但不具有疾病和年齡特異性。4推薦強度等級在評估男性LUTS患者時，應使用能夠評價困擾程度和生活質(zhì)量的經(jīng)過驗證的癥狀評分問卷，并在治療后重新評估。強4.3.頻率-體積表和膀胱日記頻率-體積表（FVC）是指患者自己記錄每次排尿的尿量和時間。如果還包含其他信息如液體攝入情況、尿墊使用情況、記錄期間的活動及癥狀評分，則被稱為膀胱日記。FVC和膀胱日記含有如下信息：日間和夜間排尿次數(shù)、總尿量、夜尿比例（夜間多尿癥指數(shù)）以及每次尿量。24小時平均尿量極易產(chǎn)生較大變化。盡管相關(guān)研究數(shù)據(jù)較少，但環(huán)境影響和個體內(nèi)部變化均可導致FVC指標出現(xiàn)波動。FVC/膀胱日記在夜尿癥中尤為重要，是對潛在機制進行分類的基礎。應用FVCs可能產(chǎn)生“膀胱鍛煉效果”并影響夜尿次數(shù)。FVC/膀胱日記持續(xù)時間應足夠長以避免抽樣錯誤，但也不能太長以避免影響依從性。關(guān)于現(xiàn)有文獻的一項系統(tǒng)評價（SR）顯示FVC應持續(xù)三天或更長時間。證據(jù)摘要證據(jù)級別頻率-體積表可實時記錄泌尿功能，并能減少回憶偏倚。3三至七天FVCs能夠可靠評估LUTS患者的尿路癥狀2b推薦強度等級使用膀胱日記評估以儲尿期癥狀或夜尿為主的男性LUTS患者。強告知患者記錄膀胱日記至少3天。強4.4.體格檢查和直腸指檢應進行體格檢查，尤其是恥骨上區(qū)域、外生殖器、會陰和下肢。必須排除尿道分泌物、尿道口狹窄、包莖和陰莖癌。4.4.1.直腸指檢和前列腺大小評估直腸指檢（DRE）是評估前列腺體積最簡便的方法，但結(jié)果不夠準確。目前已有DRE質(zhì)量控制操作規(guī)程。經(jīng)直腸超聲（TRUS）在測量前列腺體積方面比DRE更準確。隨著TRUS測量體積的增大，DRE對前列腺體積的低估會加重，尤其是在前列腺體積>30mL時。目前已有一種視覺輔助模型用來幫助泌尿科醫(yī)師更準確地估計前列腺體積。一項研究表明DRE能夠區(qū)分前列腺體積是否＞或＜50mL。證據(jù)摘要證據(jù)級別體格檢查是評估患者時不可或缺的一部分。4直腸指檢可用于評估前列腺體積，但結(jié)果不夠準確。3推薦強度等級評估男性LUTS患者時，應進行包括直腸指檢的體格檢查。強4.5.尿液分析任何LUTS患者接受初步評估時，必須包含尿液分析（試紙或沉渣）以鑒別疾病，如尿路感染（UTI）、鏡下血尿和糖尿病。如果發(fā)現(xiàn)異常，建議根據(jù)EA