2024上海離婚協(xié)議子女醫(yī)療費用支付與保障協(xié)議3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024上海離婚協(xié)議子女醫(yī)療費用支付與保障協(xié)議本合同目錄一覽1.協(xié)議概述1.1協(xié)議背景1.2協(xié)議目的2.雙方當事人2.1甲方2.2乙方3.子女信息3.1子女姓名3.2子女出生日期3.3子女身份證號碼4.醫(yī)療費用支付4.1醫(yī)療費用范圍4.2醫(yī)療費用承擔比例4.3醫(yī)療費用支付方式4.4醫(yī)療費用支付時間5.保險保障5.1保險種類5.2保險金額5.3保險責任5.4保險費用承擔6.醫(yī)療費用報銷6.1報銷流程6.2報銷所需材料6.3報銷時間6.4報銷金額7.醫(yī)療費用爭議解決7.1爭議解決方式7.2爭議解決期限7.3爭議解決費用8.信息保密8.1信息保密內(nèi)容8.2信息保密期限8.3信息保密責任9.合同解除與終止9.1合同解除條件9.2合同終止條件9.3合同解除或終止后的處理10.合同生效與變更10.1合同生效條件10.2合同變更方式10.3合同變更內(nèi)容11.法律適用與爭議解決11.1法律適用11.2爭議解決機構12.其他約定12.1其他約定事項12.2其他約定內(nèi)容13.合同簽訂日期14.合同附件第一部分：合同如下：1.協(xié)議概述1.1協(xié)議背景甲乙雙方在婚姻關系存續(xù)期間，共同撫養(yǎng)子女，鑒于雙方已決定離婚，為了確保子女的醫(yī)療費用得到合理支付與保障，特此簽訂本協(xié)議。1.2協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在離婚后對子女醫(yī)療費用的支付責任和保障措施，確保子女的健康權益得到有效保障。2.雙方當事人2.1甲方甲方為：[甲方全名]，性別：[甲方性別]，身份證號碼：[甲方身份證號碼]，住址：[甲方住址]。2.2乙方乙方為：[乙方全名]，性別：[乙方性別]，身份證號碼：[乙方身份證號碼]，住址：[乙方住址]。3.子女信息3.1子女姓名子女姓名：[子女姓名]。3.2子女出生日期子女出生日期：[子女出生日期]。3.3子女身份證號碼子女身份證號碼：[子女身份證號碼]。4.醫(yī)療費用支付4.1醫(yī)療費用范圍本協(xié)議所述醫(yī)療費用包括但不限于門診費、住院費、手術費、檢查費、藥品費等。4.2醫(yī)療費用承擔比例甲方承擔子女醫(yī)療費用的60%，乙方承擔40%。4.3醫(yī)療費用支付方式甲方和乙方應按照本協(xié)議約定的比例，在子女發(fā)生醫(yī)療費用后，各自承擔相應的費用。4.4醫(yī)療費用支付時間甲方和乙方應在收到對方支付費用的通知后7日內(nèi)，將各自應承擔的費用支付至指定的銀行賬戶。5.保險保障5.1保險種類雙方同意為子女購買重大疾病保險、意外傷害保險等商業(yè)保險。5.2保險金額重大疾病保險金額不低于人民幣10萬元，意外傷害保險金額不低于人民幣5萬元。5.3保險責任保險責任包括但不限于：重大疾病、意外傷害、住院醫(yī)療等。5.4保險費用承擔保險費用由甲乙雙方按照各自承擔的醫(yī)療費用比例分攤。6.醫(yī)療費用報銷6.1報銷流程（1）甲方和乙方分別向保險公司提交理賠申請及相關材料；（2）保險公司審核后，將理賠款項支付至甲方或乙方指定的賬戶；（3）甲方和乙方收到理賠款項后，應將各自應承擔的費用支付給對方。6.2報銷所需材料報銷所需材料包括但不限于：醫(yī)療費用發(fā)票、診斷證明、費用清單等。6.3報銷時間子女發(fā)生醫(yī)療費用后，甲方和乙方應在30日內(nèi)完成報銷。6.4報銷金額報銷金額以實際發(fā)生費用為準，不超過本協(xié)議約定的保險金額。7.醫(yī)療費用爭議解決7.1爭議解決方式甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應友好協(xié)商解決。7.2爭議解決期限爭議發(fā)生后，雙方應在30日內(nèi)協(xié)商解決。7.3爭議解決費用協(xié)商解決爭議的費用由責任方承擔。如協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。8.信息保密8.1信息保密內(nèi)容甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中所獲得的相關信息，包括子女的醫(yī)療記錄、財務信息、合同條款等，均屬保密信息。8.2信息保密期限本協(xié)議項下的信息保密義務自本協(xié)議簽訂之日起至子女成年后兩年為止。8.3信息保密責任甲乙雙方應采取必要措施，確保保密信息的保密性，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露或用于與協(xié)議無關的目的。9.合同解除與終止9.1合同解除條件（1）一方違反本協(xié)議約定，嚴重損害對方利益；（2）因不可抗力導致本協(xié)議無法繼續(xù)履行；（3）雙方協(xié)商一致，決定解除本協(xié)議。9.2合同終止條件（1）子女成年或具備完全民事行為能力；（2）雙方履行完畢本協(xié)議約定的全部義務。9.3合同解除或終止后的處理（1）退還剩余的保險費用；（2）結清雙方應承擔的醫(yī)療費用；（3）處理與子女醫(yī)療費用相關的其他事宜。10.合同生效與變更10.1合同生效條件本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。10.2合同變更方式本協(xié)議的任何變更，均需甲乙雙方書面同意，并簽署補充協(xié)議。10.3合同變更內(nèi)容合同變更內(nèi)容應包括但不限于費用承擔比例、保險種類、保險金額等。11.法律適用與爭議解決11.1法律適用本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。11.2爭議解決機構甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向上海市人民法院提起訴訟。12.其他約定12.1其他約定事項本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方另行協(xié)商解決。12.2其他約定內(nèi)容甲乙雙方應遵守國家相關法律法規(guī)，不得利用本協(xié)議從事任何違法活動。13.合同簽訂日期本協(xié)議簽訂日期為：[簽訂日期]。14.合同附件14.1附件一：子女醫(yī)療費用支付與保障協(xié)議附件一詳細列明了子女的醫(yī)療費用支付方式、保險保障內(nèi)容、報銷流程等信息。14.2附件二：雙方身份證復印件附件二為甲乙雙方的身份證復印件，作為本協(xié)議的附件。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方概念在本協(xié)議中，“第三方”指的是除甲乙雙方以外的，參與本協(xié)議履行過程中的任何個人或機構，包括但不限于醫(yī)療費用支付中介、保險代理、法律顧問、評估機構等。15.2第三方職責15.2.1醫(yī)療費用支付中介醫(yī)療費用支付中介負責協(xié)助甲乙雙方處理醫(yī)療費用的支付和報銷事宜，包括但不限于費用審核、款項結算等。15.2.2保險代理保險代理負責協(xié)助甲乙雙方購買、管理和理賠保險事宜，確保保險合同的順利履行。15.2.3法律顧問法律顧問負責提供法律意見，協(xié)助甲乙雙方解決合同履行中的法律問題。15.2.4評估機構15.3第三方權利15.3.1醫(yī)療費用支付中介有權獲取甲乙雙方授權的必要信息，以確保醫(yī)療費用支付和報銷的順利進行。15.3.2保險代理有權根據(jù)保險合同的規(guī)定，代表甲乙雙方與保險公司進行溝通和理賠。15.3.3法律顧問有權根據(jù)甲乙雙方的要求，提供專業(yè)的法律咨詢和服務。15.3.4評估機構有權根據(jù)甲乙雙方的要求，對醫(yī)療費用進行評估，并提交評估報告。15.4第三方義務15.4.1醫(yī)療費用支付中介有義務確保醫(yī)療費用支付和報銷的準確性和及時性。15.4.2保險代理有義務協(xié)助甲乙雙方維護保險合同的合法權益。15.4.3法律顧問有義務在法律允許的范圍內(nèi)，為甲乙雙方提供法律支持。15.4.4評估機構有義務客觀、公正地進行醫(yī)療費用評估，并確保評估結果的準確性。16.第三方責任限額16.1責任限額定義本協(xié)議中“責任限額”指第三方在履行職責過程中因自身過錯導致甲乙雙方遭受損失時，應承擔的最高賠償金額。16.2責任限額設定第三方責任限額根據(jù)其提供的服務性質(zhì)和可能產(chǎn)生的風險進行設定，具體限額由甲乙雙方在簽訂合同時協(xié)商確定，并在合同中明確。16.3責任限額承擔16.3.1第三方在履行職責過程中，因自身過錯導致甲乙雙方遭受損失的，應按照責任限額承擔相應的賠償責任。16.3.2超出責任限額的部分，甲乙雙方應自行承擔。16.3.3第三方承擔責任后，甲乙雙方有權要求其向相關責任方追償。17.第三方與其他各方的劃分說明17.1第三方與甲方的關系第三方與甲方之間不存在直接的合同關系，第三方僅受甲乙雙方授權，代表甲乙雙方處理相關事宜。17.2第三方與乙方的關系第三方與乙方之間同樣不存在直接的合同關系，第三方僅受甲乙雙方授權，代表甲乙雙方處理相關事宜。17.3第三方與子女的關系第三方與子女之間不存在直接的法律關系，其職責僅限于協(xié)助甲乙雙方履行本協(xié)議中的相關義務。17.4第三方與其他第三方的劃分說明若本協(xié)議涉及多個第三方，各第三方之間應保持獨立，各自承擔相應的責任，相互之間不承擔連帶責任。18.第三方變更18.1第三方變更條件甲乙雙方在協(xié)議履行過程中，如需更換第三方，應提前30日書面通知對方，并經(jīng)對方同意。18.2第三方變更程序變更第三方時，甲乙雙方應重新簽署授權書，并確保新第三方了解本協(xié)議的內(nèi)容和要求。18.3第三方變更后的責任承擔第三方變更后，原第三方應繼續(xù)承擔變更前產(chǎn)生的責任，新第三方則從變更之日起承擔相應的責任。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：子女醫(yī)療費用支付與保障協(xié)議詳細要求：包括子女的醫(yī)療費用支付方式、保險保障內(nèi)容、報銷流程等信息。說明：本附件為合同的核心內(nèi)容，明確了甲乙雙方對子女醫(yī)療費用的支付責任和保障措施。2.附件二：雙方身份證復印件詳細要求：甲乙雙方的身份證正反面復印件，清晰可辨認。說明：本附件用于證明甲乙雙方的身份證信息，確保合同的簽訂和履行。3.附件三：子女出生證明復印件詳細要求：子女的出生證明復印件，清晰可辨認。說明：本附件用于證明子女的身份和出生日期，確保合同中子女信息的準確性。4.附件四：保險合同復印件詳細要求：甲乙雙方為子女購買的保險合同的復印件，清晰可辨認。說明：本附件用于證明保險合同的存在，確保保險保障的有效性。5.附件五：醫(yī)療費用發(fā)票復印件詳細要求：子女發(fā)生的醫(yī)療費用的發(fā)票復印件，清晰可辨認。說明：本附件用于證明醫(yī)療費用的發(fā)生，確保醫(yī)療費用的真實性。6.附件六：診斷證明復印件詳細要求：子女的醫(yī)療診斷證明復印件，清晰可辨認。說明：本附件用于證明醫(yī)療費用的必要性，確保醫(yī)療費用的合理性。7.附件七：費用清單復印件詳細要求：子女的醫(yī)療費用清單復印件，清晰可辨認。說明：本附件用于詳細列出醫(yī)療費用的具體項目和金額，確保醫(yī)療費用的透明性。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為：甲方未按時支付醫(yī)療費用責任認定標準：甲方應在收到乙方支付費用的通知后7日內(nèi)支付，如未按時支付，視為違約。示例：甲方未在規(guī)定時間內(nèi)支付醫(yī)療費用，乙方有權要求甲方支付違約金，并承擔逾期支付的利息。2.違約行為：乙方未按時支付醫(yī)療費用責任認定標準：乙方應在收到甲方支付費用的通知后7日內(nèi)支付，如未按時支付，視為違約。示例：乙方未在規(guī)定時間內(nèi)支付醫(yī)療費用，甲方有權要求乙方支付違約金，并承擔逾期支付的利息。3.違約行為：第三方未按時提供或提供錯誤信息責任認定標準：第三方未按時提供信息或提供錯誤信息，導致甲乙雙方遭受損失，視為違約。示例：第三方未按時提供子女的醫(yī)療費用清單，導致甲乙雙方無法及時報銷，乙方有權要求第三方承擔相應的賠償責任。4.違約行為：第三方泄露保密信息責任認定標準：第三方泄露甲乙雙方的保密信息，視為違約。示例：第三方泄露子女的醫(yī)療記錄，乙方有權要求第三方承擔相應的賠償責任，并采取必要措施保護子女的隱私。全文完。2024上海離婚協(xié)議子女醫(yī)療費用支付與保障協(xié)議1本合同目錄一覽1.協(xié)議簽訂背景與依據(jù)1.1協(xié)議簽訂的法律依據(jù)1.2協(xié)議簽訂的事實依據(jù)2.協(xié)議主體與關系2.1協(xié)議當事人2.2當事人之間的法律關系3.子女基本情況3.1子女姓名3.2子女出生日期3.3子女戶籍信息3.4子女教育情況4.子女醫(yī)療費用支付原則4.1支付主體4.2支付方式4.3支付范圍5.醫(yī)療費用支付金額5.1年度支付金額5.2單次支付金額上限5.3附加費用支付6.醫(yī)療費用支付時間6.1支付周期6.2支付時間6.3支付期限7.醫(yī)療費用支付方式7.1轉賬支付7.2現(xiàn)金支付7.3其他支付方式8.醫(yī)療費用報銷流程8.1報銷申請8.2報銷材料8.3報銷審核8.4報銷發(fā)放9.醫(yī)療費用結算9.1結算周期9.2結算時間9.3結算方式10.違約責任10.1違約情形10.2違約責任承擔11.爭議解決11.1爭議解決方式11.2爭議解決機構12.合同生效與解除12.1合同生效條件12.2合同解除條件13.合同終止后的處理13.1子女醫(yī)療費用結算13.2合同檔案保存14.其他約定14.1通知送達方式14.2不可抗力14.3合同附件14.4合同份數(shù)第一部分：合同如下：1.協(xié)議簽訂背景與依據(jù)1.1協(xié)議簽訂的法律依據(jù)1.1.1本協(xié)議依據(jù)《中華人民共和國婚姻法》、《中華人民共和國合同法》等相關法律法規(guī)制定。1.1.2本協(xié)議符合上海市相關地方性法規(guī)和政策要求。1.2協(xié)議簽訂的事實依據(jù)1.2.1雙方于2024年[日期]登記離婚，離婚協(xié)議中約定子女撫養(yǎng)及醫(yī)療費用問題需另行簽訂協(xié)議。1.2.2雙方已就子女的醫(yī)療費用支付達成一致意見。2.協(xié)議主體與關系2.1協(xié)議當事人2.1.1父方：[父方姓名]，身份證號碼：[父方身份證號碼]。2.1.2母方：[母方姓名]，身份證號碼：[母方身份證號碼]。2.2當事人之間的法律關系2.2.1雙方為離婚協(xié)議中約定的子女撫養(yǎng)義務人。2.2.2雙方就子女醫(yī)療費用支付承擔連帶責任。3.子女基本情況3.1子女姓名：[子女姓名]。3.2子女出生日期：[子女出生日期]。3.3子女戶籍信息：[子女戶籍所在地]。3.4子女教育情況：[子女就讀學校及年級]。4.子女醫(yī)療費用支付原則4.1支付主體4.1.1父方承擔[比例]的醫(yī)療費用支付責任。4.1.2母方承擔[比例]的醫(yī)療費用支付責任。4.2支付方式4.2.1雙方應通過銀行轉賬方式支付醫(yī)療費用。4.2.2雙方應確保在規(guī)定時間內(nèi)完成支付。4.3支付范圍4.3.1涵蓋子女在公立醫(yī)院、?？漆t(yī)院及醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。4.3.2不包含子女在私立醫(yī)院及自費藥品的費用。5.醫(yī)療費用支付金額5.1年度支付金額5.1.1父方年度支付金額為人民幣[金額]元。5.1.2母方年度支付金額為人民幣[金額]元。5.2單次支付金額上限5.2.1單次支付金額不超過人民幣[金額]元。5.3附加費用支付5.3.1如遇特殊情況，雙方應協(xié)商確定附加費用，并按約定支付。6.醫(yī)療費用支付時間6.1支付周期6.1.1雙方應在每年[月份]前完成年度支付金額的支付。6.2支付時間6.2.1雙方應確保在每月[日期]前完成當月醫(yī)療費用的支付。6.3支付期限6.3.1雙方應確保在支付期限屆滿前完成支付，逾期未支付者按每日[金額]元計算滯納金。8.醫(yī)療費用報銷流程8.1報銷申請8.1.1子女或監(jiān)護人應在發(fā)生醫(yī)療費用后[天數(shù)]內(nèi)向一方當事人提出報銷申請。8.1.2報銷申請應包括醫(yī)療費用明細、醫(yī)療費用發(fā)票、醫(yī)療費用結算單等相關材料。8.2報銷材料8.2.1醫(yī)療費用發(fā)票原件。8.2.2醫(yī)療費用結算單原件。8.2.3子女或監(jiān)護人身份證明復印件。8.3報銷審核8.3.1當事人應在收到報銷材料后[天數(shù)]內(nèi)完成審核。8.3.2審核通過的，應在[天數(shù)]內(nèi)完成支付；審核未通過的，應書面告知原因。8.4報銷發(fā)放8.4.1報銷款項應直接支付至子女或監(jiān)護人指定的銀行賬戶。9.醫(yī)療費用結算9.1結算周期9.1.1雙方應在每年[月份]前完成上一年度的醫(yī)療費用結算。9.2結算時間9.2.1雙方應確保在結算時間前完成結算款項的支付。9.3結算方式9.3.1雙方應通過銀行轉賬方式完成結算款項的支付。10.違約責任10.1違約情形10.1.1當事人未按時支付醫(yī)療費用。10.1.2當事人未按照協(xié)議約定提供報銷材料。10.1.3當事人未按照協(xié)議約定完成審核。10.2違約責任承擔10.2.1違約方應承擔違約責任，包括但不限于支付違約金、賠償損失等。11.爭議解決11.1爭議解決方式11.1.1雙方應友好協(xié)商解決爭議。11.1.2協(xié)商不成時，可向[仲裁委員會名稱]申請仲裁。11.2爭議解決機構11.2.1[仲裁委員會名稱]。12.合同生效與解除12.1合同生效條件12.1.1雙方簽署本協(xié)議并經(jīng)子女監(jiān)護確認后生效。12.2合同解除條件12.2.1雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議。12.2.2子女因疾病原因需轉至其他地區(qū)治療，雙方無法達成一致意見。13.合同終止后的處理13.1子女醫(yī)療費用結算13.1.1合同終止時，雙方應完成剩余醫(yī)療費用的結算。13.2合同檔案保存13.2.1雙方應妥善保存本協(xié)議及相關文件，至少保存[年數(shù)]年。14.其他約定14.1通知送達方式14.1.1.1郵寄至對方已知地址；14.1.1.2電子郵件發(fā)送至對方已知電子郵箱；14.1.1.3直接交付至對方。14.2不可抗力14.2.1因不可抗力導致本協(xié)議無法履行的，雙方互不承擔責任，但應及時通知對方，并采取必要措施減少損失。14.3合同附件14.3.1.1子女身份證明；14.3.1.2醫(yī)療費用相關票據(jù)。14.4合同份數(shù)14.4.1本協(xié)議一式[份數(shù)]份，雙方各執(zhí)[份數(shù)]份，具有同等法律效力。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入的定義與范圍15.1第三方是指在本協(xié)議執(zhí)行過程中，經(jīng)甲乙雙方一致同意，介入本協(xié)議相關事務的任何個人、機構或組織。15.2.1協(xié)助甲乙雙方進行醫(yī)療費用結算；15.2.2協(xié)助甲乙雙方進行醫(yī)療費用報銷審核；15.2.3提供醫(yī)療費用支付咨詢服務；15.2.4監(jiān)督本協(xié)議的執(zhí)行情況。16.第三方介入的條件與程序16.1.1第三方具備相關資質(zhì)和能力；16.1.2第三方同意遵守本協(xié)議的約定；16.1.3甲乙雙方一致同意第三方介入。16.2第三方介入的程序如下：16.2.1甲乙雙方協(xié)商確定第三方介入的事宜；16.2.2甲乙雙方簽署與第三方介入相關的協(xié)議；16.2.3第三方按照協(xié)議約定履行職責。17.第三方的責任與義務17.1第三方應按照本協(xié)議約定，忠實履行職責，不得泄露甲乙雙方的商業(yè)秘密。17.2第三方應確保其提供的醫(yī)療服務或咨詢意見符合相關法律法規(guī)和行業(yè)標準。17.3第三方因自身原因導致甲乙雙方權益受損的，應承擔相應的法律責任。18.第三方的責任限額18.1第三方的責任限額為本協(xié)議約定的醫(yī)療費用支付總額的[比例]%。18.2第三方責任限額不包括因故意或重大過失造成的損失。18.3第三方責任限額在本協(xié)議約定的責任限額內(nèi)，由甲乙雙方共同承擔。19.第三方與其他各方的劃分說明19.1第三方與甲乙雙方的關系為委托代理關系，第三方在履行職責過程中產(chǎn)生的債務，由甲乙雙方共同承擔。19.2第三方與子女的關系為服務提供者，第三方在履行職責過程中與子女產(chǎn)生的糾紛，由第三方自行解決。19.3第三方與其他非協(xié)議方的關系為獨立第三方，第三方在履行職責過程中與其他非協(xié)議方產(chǎn)生的糾紛，由第三方自行解決。20.第三方介入后的額外條款20.1第三方介入后，甲乙雙方應按照本協(xié)議及與第三方簽訂的協(xié)議履行各自義務。20.2第三方介入期間，甲乙雙方應保持溝通，及時解決第三方介入過程中出現(xiàn)的問題。20.3第三方介入期間，如甲乙雙方發(fā)生爭議，應通過協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可依法申請仲裁或訴訟。21.第三方介入的終止與解除21.1.1本協(xié)議終止；21.1.2第三方主動退出；21.1.3甲乙雙方一致同意第三方退出。21.2.1第三方嚴重違約；21.2.2甲乙雙方一致同意解除第三方介入。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.子女身份證明文件要求：提供子女的出生證明、戶口簿等能證明其身份的官方文件。說明：用于確認子女的身份和監(jiān)護關系。2.醫(yī)療費用發(fā)票要求：提供公立醫(yī)院或?？漆t(yī)院的正規(guī)發(fā)票，發(fā)票上需有子女姓名、費用明細等信息。說明：作為醫(yī)療費用支付和報銷的依據(jù)。3.醫(yī)療費用結算單要求：提供醫(yī)療費用的結算單，需包含醫(yī)療費用總額、已支付金額、剩余金額等信息。說明：用于確認醫(yī)療費用的實際發(fā)生和支付情況。4.醫(yī)療費用報銷申請表要求：填寫完整的報銷申請表，包括子女姓名、醫(yī)療費用明細、申請報銷金額等。說明：用于提交醫(yī)療費用報銷的申請。5.第三方介入?yún)f(xié)議要求：第三方介入?yún)f(xié)議需明確第三方的職責、權利、義務及責任限額等。說明：用于規(guī)范第三方在本協(xié)議中的行為。6.爭議解決協(xié)議要求：爭議解決協(xié)議需明確爭議解決方式、爭議解決機構等。說明：用于解決甲乙雙方在履行協(xié)議過程中可能出現(xiàn)的爭議。7.其他相關文件要求：根據(jù)實際情況可能涉及的其他相關文件。說明：如子女教育證明、銀行賬戶信息等。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為：未按時支付醫(yī)療費用未提供完整的報銷材料未按時完成報銷審核未按時完成結算故意泄露子女或其他當事人的隱私信息2.責任認定標準：違約行為發(fā)生后，由違約方承擔違約責任。違約責任包括但不限于支付違約金、賠償損失等。違約金的計算標準根據(jù)違約程度和損失大小確定。3.示例說明：若甲方未按時支付醫(yī)療費用，導致乙方權益受損，甲方應支付乙方相應金額的違約金。若乙方未提供完整的報銷材料，導致第三方無法進行報銷審核，乙方應承擔相應的責任，如支付審核費用等。若第三方泄露子女隱私信息，導致子女權益受損，第三方應承擔相應的法律責任。全文完。2024上海離婚協(xié)議子女醫(yī)療費用支付與保障協(xié)議2本合同目錄一覽1.1協(xié)議雙方基本信息1.2協(xié)議背景1.3子女醫(yī)療費用支付原則1.4子女醫(yī)療費用支付方式1.5子女醫(yī)療費用支付額度1.6子女醫(yī)療費用支付時間1.7子女醫(yī)療費用報銷流程1.8子女醫(yī)療費用支付責任劃分1.9子女醫(yī)療費用支付變更1.10子女醫(yī)療費用支付爭議解決1.11子女醫(yī)療費用支付保障措施1.12子女醫(yī)療費用支付終止條件1.13子女醫(yī)療費用支付協(xié)議生效1.14子女醫(yī)療費用支付協(xié)議附件第一部分：合同如下：1.1協(xié)議雙方基本信息1.1.1甲方：姓名：_______，身份證號碼：_______，住址：_______。1.1.2乙方：姓名：_______，身份證號碼：_______，住址：_______。1.2協(xié)議背景1.2.1甲乙雙方于_______年_______月_______日登記結婚，婚后生育子女_______。1.2.2由于雙方感情破裂，經(jīng)協(xié)商一致，決定離婚。1.3子女醫(yī)療費用支付原則1.3.1雙方本著對子女負責、保障子女健康成長的原則，共同承擔子女的醫(yī)療費用。1.4子女醫(yī)療費用支付方式1.4.1子女醫(yī)療費用支付采取現(xiàn)金支付和醫(yī)療保險相結合的方式。1.5子女醫(yī)療費用支付額度1.5.1每年子女的醫(yī)療費用總額不得超過_______元。1.6子女醫(yī)療費用支付時間1.6.1甲乙雙方應于每月_______日前，將子女的醫(yī)療費用支付至指定賬戶。1.7子女醫(yī)療費用報銷流程1.7.1子女發(fā)生醫(yī)療費用后，甲乙雙方應及時收集相關醫(yī)療費用票據(jù)和證明材料。1.7.2雙方共同向指定醫(yī)療機構申請報銷，報銷比例按醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。1.8子女醫(yī)療費用支付責任劃分1.8.1甲乙雙方根據(jù)各自的經(jīng)濟能力，按比例分擔子女的醫(yī)療費用。1.8.2雙方共同承擔子女的醫(yī)療費用，不得因個人原因拒絕支付。1.9子女醫(yī)療費用支付變更1.9.1如遇特殊情況，甲乙雙方可協(xié)商調(diào)整子女醫(yī)療費用的支付比例。1.10子女醫(yī)療費用支付爭議解決1.10.1如雙方在子女醫(yī)療費用支付過程中發(fā)生爭議，應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向人民法院提起訴訟。1.11子女醫(yī)療費用支付保障措施1.11.1雙方應確保子女的醫(yī)療費用得到及時、足額的支付。1.11.2如一方無力支付，另一方應予以墊付，墊付后有權向對方追償。1.12子女醫(yī)療費用支付終止條件1.12.1本協(xié)議在子女年滿18周歲或因其他原因終止撫養(yǎng)權時自動終止。1.13子女醫(yī)療費用支付協(xié)議生效1.13.1本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。1.14子女醫(yī)療費用支付協(xié)議附件1.14.1本協(xié)議附件包括：1.14.1.1子女醫(yī)療費用支付明細表；1.14.1.2醫(yī)療費用報銷申請表。8.1子女醫(yī)療費用支付責任劃分8.1.1甲方承擔子女醫(yī)療費用的比例為_______%，乙方承擔的比例為_______%。8.2子女醫(yī)療費用支付變更8.2.1如甲方或乙方的經(jīng)濟狀況發(fā)生變化，雙方應協(xié)商調(diào)整各自承擔的醫(yī)療費用比例。8.3子女醫(yī)療費用支付爭議解決8.3.1如雙方在子女醫(yī)療費用支付過程中發(fā)生爭議，應通過協(xié)商解決。8.4子女醫(yī)療費用支付保障措施8.4.1雙方應設立專門的子女醫(yī)療費用支付賬戶，確保資金的安全和?？顚Ｓ谩?.5子女醫(yī)療費用支付終止條件8.5.1本協(xié)議終止條件包括：子女年滿18周歲、雙方離婚協(xié)議解除、子女死亡或失蹤。8.6子女醫(yī)療費用支付協(xié)議生效8.6.1本協(xié)議經(jīng)雙方簽字（或蓋章）后，自_______年_______月_______日起生效。8.7子女醫(yī)療費用支付協(xié)議附件8.7.1本協(xié)議附件包括：8.7.1.1子女醫(yī)療費用支付明細表；8.7.1.2醫(yī)療費用報銷申請表；8.7.1.3雙方共同指定的醫(yī)療機構名單；8.7.1.4醫(yī)療保險合同及報銷規(guī)定。8.8子女醫(yī)療費用支付監(jiān)督機制8.8.1雙方應設立監(jiān)督機制，定期核對子女醫(yī)療費用的支付情況，確保醫(yī)療費用使用的合理性和透明度。8.9子女醫(yī)療費用支付執(zhí)行期限8.9.1本協(xié)議的有效期為_______年，自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。8.10子女醫(yī)療費用支付協(xié)議變更8.10.1本協(xié)議的任何變更，必須經(jīng)雙方書面同意，并簽署書面文件。8.11子女醫(yī)療費用支付協(xié)議解除8.11.1本協(xié)議的解除，必須符合法定解除條件，并經(jīng)雙方書面確認。8.12子女醫(yī)療費用支付協(xié)議解除后的處理8.12.1本協(xié)議解除后，雙方應按照協(xié)議約定，妥善處理子女的醫(yī)療費用支付問題。8.13子女醫(yī)療費用支付協(xié)議的管轄法院8.13.1本協(xié)議的簽訂、履行、變更、解除及爭議解決均適用中華人民共和國法律，并由_______人民法院管轄。8.14子女醫(yī)療費用支付協(xié)議的生效日期8.14.1本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。第二部分：第三方介入后的修正1.1第三方基本信息1.1.1第三方名稱：_______1.1.2第三方法定代表人：_______1.1.3第三方聯(lián)系方式：電話：_______，郵箱：_______1.2第三方介入目的1.2.1第三方介入旨在協(xié)助甲乙雙方共同履行子女醫(yī)療費用支付與保障協(xié)議，確保子女醫(yī)療費用的合理使用和支付。1.3第三方職責1.3.1第三方負責監(jiān)督子女醫(yī)療費用的使用情況，確保費用支付符合協(xié)議規(guī)定。1.3.2第三方負責協(xié)助甲乙雙方解決子女醫(yī)療費用支付過程中的爭議。1.3.3第三方負責定期向甲乙雙方提供子女醫(yī)療費用支付情況的報告。1.4第三方費用1.4.1第三方介入服務的費用由甲乙雙方共同承擔，具體費用標準根據(jù)雙方協(xié)商確定。1.4.2第三方費用支付方式為按月支付，甲方承擔_______%，乙方承擔_______%