健康體檢人群不合格血液標本的分析及對策

健康體檢人群不合格血液標本的分析及對策201613摘要：目的分析健康體檢人群不合格血液標本的類型及分布情況，探討相關整改措施，以確保檢驗分析前標本的質量。方法回顧性分析大連地區(qū)美年大健康8個分院2020年檢驗科接受的4410份不合格血液標本的原因。并于2021年度采取相應的改進措施。結果2020年905688例送檢血液標本中不合格標本總數(shù)4410例，總不合格率0.48％。不合格原因前3位分別是：重度脂血、漏采血（外送血）、標本溶血。不合格標本中受檢者對檢前前置項內容不熟悉導致的脂血占比最高，多為團單和渠道來源的受檢者。通過時間月度統(tǒng)計，在4-9月中漏采外送血占比最高。標本溶血占比月份及體檢機構護理人員流動比成正相關。2021年通過一系列針對性措施的實施，不合格標本率明顯降低。結論健康體檢中心控制不合格血液標本并分析產(chǎn)生原因，采取有效對策，以便降低標本不合格率，能有效確保分析前標本質量。關鍵詞：分析前質量控制；不合格血液標本；對策臨床實驗室檢查是疾病診治過程中一個必不可少的部分，因此，實驗室應該進行全面的質量管理以促進服務質量的不斷提高。按照國際標準化組織(ISO)15189的內涵，全面質量管理包括分析前、分析中和分析后3個方面。目前，先進儀器的應用、人員專業(yè)素質和實驗室信息化的不斷提高，使得分析前質量控制在實驗結果總誤差中所占比例越來越大，約80％臨床反饋不滿意的檢驗結果可溯源到檢驗標本的不合格【1】。分析前質量控制已成為全面質量管理中最薄弱的一個環(huán)節(jié)，嚴重影響了檢驗結果的準確性。為了保證檢驗結果的準確性，必須正確、規(guī)范地采集合格標本，而這也是分析前質量控制的主要內容之一。本研究對2020年大連地區(qū)美年大健康9個分院的檢驗科接收的不合格血液標本進行分析，以便發(fā)現(xiàn)不合格標本產(chǎn)生的原因，從而采取相應的對策，以提高分析前的質量控制水平，提高檢驗結果的準確性。材料和方法1一般資料2020年大連地區(qū)美年大健康體檢中心檢驗科收到的905688例血液標本，其中不合格的標本共計4410例。同時對這些不合格標本按照受檢者來源、時間季度變化、護理人員操作及流動率進行分類并統(tǒng)計對比，統(tǒng)計的數(shù)據(jù)主要涵蓋各體檢中心2020年度接收體檢人員血液標本數(shù)量，來源于各體檢機構的檢驗生化組、臨檢組、免疫組。2方法2．1血液標本采集與拒收所有血液標本均由專業(yè)護理人員采集，采集所需器材為一次性采血針和密封真空試管。血液標本的采集、運輸及檢測參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程(第4版)》進行。實驗室接收人員在實驗室信息系統(tǒng)上掃描標本唯一標識碼以確認接收，退回所有不合格標本，并將拒收內容及時反饋給體檢分院，以便檢線重新采集血液標本。2．2不合格標本判斷標準參照國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的15項質量指標要求【2】，并結合工作現(xiàn)狀，把不合格血液標本分為：標本脂血、抗凝標本出現(xiàn)凝集，標本溶血，標本量不正確、標本容器錯誤，標本類型錯誤，標本采集時機不正確，血培養(yǎng)污染，標本運輸丟失、標本運輸時間不當、標本運輸溫度不當?shù)取?．3數(shù)據(jù)統(tǒng)計統(tǒng)計數(shù)據(jù)來源于臨檢組、生化組、免疫組。利用體檢軟件統(tǒng)計實驗室2020全年的血液標本總數(shù)、不合格標本數(shù)量，并按產(chǎn)生原因、來源、季度變化及護理操作人員操作因素及流動率情況進行分類統(tǒng)計，并采取相應的改進措施。具體包括：①對體檢前前置項目加以規(guī)范，加強團單體檢人員的健康宣教；②注重檢前與受檢單位人員的有效溝通；③對來自運營需求的檢驗項目調整，檢線需最快給予工作流程梳理；④對護理人員操作規(guī)范化培訓⑤對體檢中心抽血軟件系統(tǒng)的改造升級及信息化的發(fā)展等。采取時時整改的辦法，隨著改進措施的不斷推進，對全年各季度的標本進行統(tǒng)計分析。3統(tǒng)計學處理采用Excel2007軟件匯總及分類統(tǒng)計不合格標本量與不合格率，不合格率=不合格血液標本量／總血液標本量×100％。采用SPSS17．0進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用X2檢驗，P<0.05被認為差異有統(tǒng)計學意義。結果按照ISO15189文件的要求，實驗室規(guī)定標本不合格率應<2％。2020年共收到的905688例血液標本，其中不合格的血液標本為4410例，不合格率為0.48％，遠遠低于2％的要求。1不合格血液標本的原因分布重度脂血的不合格標本數(shù)量最多，為3352份，占不合格血液標本的76％；漏采血（外送血）標本842份，占不合格血液標本18%；標本溶血104份，占不合格血液標本的2％。以上三個為主要的不合格原因，還有血標本凝集、采血量不足、標本容器錯誤、未貼標識條形碼等原因(見圖1)。圖1不合格血液標本原因分布2不合格脂血標本在受檢者中的分布脂血是標本不合格的最主要原因，針對脂血在受檢者的分布統(tǒng)計比對：我們觀察到所有不合格脂血血標本中，出現(xiàn)脂血較多的受檢者大部分來自團單客戶，占比約64%遠高于個檢客戶。且由于8家分院中只有三家接受來自集團的渠道客戶體檢（濱海分院、普蘭店分院、瓦房店分院），從渠道曲線看，這三家體檢中心渠道客戶脂血的發(fā)生占比也高于個檢客戶。脂血占比最少的是電商客戶。占比為9%.其中一家分院未開展電商服務（營口分院）。（見圖2）圖2不合格脂血標本在受檢者中的分布3不同季度不合格血標本季度變化對占比較高的前兩種不合格血標本按季度進行比對，結果顯示不同季度漏采血標本的不合格率存在一定波動（見圖3，）高出點出現(xiàn)在第2、3季度，兩者之間的差異不明顯（P=0.960），均高于全年的漏采血不合格率均值；然而，第4季度出現(xiàn)不合格率的降低，且差異具有統(tǒng)計學意義（第2季度vs第4季度，P=0.002；第3季度vs第4季度，P=0.002）圖3不同季度漏采血率3不合格血液標本與年度護士流動率比較檢前標本質量控制重要環(huán)節(jié)與護士操作密切相關，對比2020年護理人員季度流動率和不合格標本發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)兩條曲線最高點發(fā)生均在二、三季度，同時不合格標本發(fā)生率最高點同樣在第二、三季度內。圖4不合格血液標本產(chǎn)生時間與護士流動率對比討論分析前質量控制是指受檢者準備參加健康體檢開始至實驗室接收標本的全過程，它是實驗室質量控制中的重要環(huán)節(jié)。由于所涉及的工作環(huán)節(jié)多、人員多，因此實驗室難以掌握接收標本的質量。而高質量的送檢標本是保障檢驗結果準確性的前提和基礎，也是分析前質量控制的重點【3】。在所有實驗室接受的標本中，血液標本是最大量且最易出現(xiàn)不合格現(xiàn)象的一種標本。本研究中，2020年我們實驗室共收到血液標本905688份，其中不合格血液標本4410份，不合格率0.48％，符合實驗室對于標本送檢的要求。不合格的血液標本對臨床檢驗存在較大影響，有時甚至需重新采集標本以保證檢驗結果的準確性，而這可能會導致如下的不良后果：①生成報告時間延遲；②二次采血影響受檢者體檢感受；③增加醫(yī)護人員的工作量、增加了耗材成本；④易形成醫(yī)療投訴甚至醫(yī)療糾紛。因此分析血液標本不合格的原因并采取應對措施具有重要意義。2020年我們實驗室的血液標本不合格率較國內其他報道低【4-6】，這與我們重視檢前告知和維護體檢人員體檢質量的相關一系列舉措以及護理人員采集水平培訓等因素有關。血液標本不合格的三個最主要因素為重度脂血、漏采血（外送血）、標本溶血，它們在血標本中所占比例分別為0.37％、0.10％和0.01％。標本脂血產(chǎn)生的主要原因為：①體檢者檢前存在不良的生活方式，或者有可能存在脂代謝異常②團單受檢者對檢前要求不熟悉，銷售人員與單位負責人溝通不全面，體檢前沒有保持平時飲食習慣③渠道體檢者多為全國各地的體檢單，與體檢中心檢前溝通途徑單一，預約途徑過程只重視完成預約排期，對檢前質量控制方面缺乏宣教。本研究通過對體檢中心中脂血客戶來源分布進行分析發(fā)現(xiàn)：團單客戶出現(xiàn)脂血情況最多，這可能與銷售人員面對單位群體，宣教服務不到位，缺乏有效溝通，對個性化的需求及疑問沒有有效渠道進行溝通有關。渠道客戶雖然來自全國，宣教服務困難更多，但是由于渠道客戶占比人數(shù)少，所以低于團單客戶脂血占比。相反，在分院電商部對每一位電商客戶在檢前進行一對一的溝通服務，各環(huán)節(jié)點都有服務人員提前進行相應的溫馨提示，所以，其脂血占比最低，甚至低于個檢客戶。本研究還發(fā)現(xiàn)在一年中不同季度的漏采血不合格率有所不同，其中第2、3季度的不合格率高于全年的不合格率。第2季度較高的不合格率與一些外送項目更換有關，外送項目更換送檢方的情況，導致采血人員需要更換新的采血管。采血護士需重新熟悉，再加上第三季度正值8月，新護士入職較多，她們對標本采集方法和程序還不太了解，隨著體檢旺季的到來，培訓沒有及時跟上。這些因素均會影響采血的成功率，引起血液標本不合格率升高。從不合格血標本和人員流動對比曲線可見，二、三季度不合格血液標本出現(xiàn)的比例較高與當年度實際情況相關。溶血現(xiàn)象的出現(xiàn)與不規(guī)范的標本采集密不可分，如消毒液完全干燥前進行采血，導致血液中混合有消毒液而引起溶血；采血時壓脈帶未及時取下或捆扎過緊；反復拍打采血部位、針頭在靜脈內反復穿刺，造成采血部位血腫而引起溶血；抽血不順暢或采血管負壓過大，采出的血液撞擊管壁造成溶血；采血后有抗凝劑試管混勻時用力過猛，標本運送過程動作幅度大等都易造成溶血。所以，在第三季度人員流動高峰期不合格血液標本會增加。血液標本不合格的其他因素如凝血、血量不足、標本容器錯誤，未黏貼標識碼等占不合格標本的比率較少，原因可能有：①體檢人員血管條件不好，采集時間長；②對采血人員的標本采集知識培訓較少；③采血人員未按照《標本采集和運輸指南》進行規(guī)范采集。④體檢軟件系統(tǒng)相關功能滯后等。分析了實驗室不合格血液標本的原因后，為降低不合格率，我們采取了相應的對策。①團單客戶對應的銷售人員在檢前需要與單位對接人對體檢須知內容進行溝通，并形成宣教文案便于宣傳使用，體檢前三天核對每日到檢人員數(shù)量、姓名。并在體檢前一天與體檢人進行電話溝通并確認檢前準備是否到位。②、各分院客戶運營部門建立渠道客戶服務組，負責與渠道客戶的溝通，明確檢前的注意事項和檢前溫馨提示的發(fā)送。很快發(fā)現(xiàn)脂血標本凝集的不合格率有了明顯的改善，整改有效。③發(fā)現(xiàn)了由于更換外送項目第三方的原因，導致護士不能及時按照第三方外送血標本要求進行采集的因素，公司規(guī)定經(jīng)過調研后，明確外送項目非必要不做調整，遇有特殊情況，會給予相應的培訓時間。這樣，漏采血率明顯改善。同時在2021年度末，利用調整新體檢系統(tǒng)的時機與LIS對接，更新選擇采血管環(huán)節(jié)，能更有效地減少漏采血的發(fā)生。④對所有采血人員(包括新入員工)加強專業(yè)培訓和職業(yè)素養(yǎng)教育，重視標本采集的規(guī)范操作，提高責任意識。此外，實驗室還定期向臨床護士發(fā)放最新版的《標本采集手冊》以供學習。⑤及時有效地與醫(yī)護人員進行溝通，減少不合格標本的出現(xiàn)，共同探討解決措施。⑥注重采血室骨干人員的培養(yǎng)，提高骨干人員待遇，最大限度的減少因人員流動而導致的不合格標本增多。2022年立足新系統(tǒng)軟件研發(fā)，爭取盡早應用全自動智能采血管理系統(tǒng)，實現(xiàn)完全自動化作業(yè)，使采血護士更專注于采血，錯誤發(fā)生率將會明顯減少，降低了不合格血液標本的產(chǎn)生。2021年1月至12月的血液標本不合格率為0.32％，遠低于2020年0.48％的血液標本不合格率。綜上所述，通過統(tǒng)計分析不合格血液標本產(chǎn)生的原因，采取相應的對策，可降低血液標本的不合格率，改善分析前質量，提高實驗室為檢線服務的質量及效率。參考文獻[1]GAILLARDA，LESTRATY，MANDELBROTL，eta1．Predictorsofpostpartumdepression：Prospectivestudyof264womenfollowedduringpregnancyandpostpartum[J]．PsychiatryRes，2014，215(2)：341—346．[2]王治國。曾蓉，楊雪，等．臨床實驗室質量指標[S]．WS／T