脊髓損傷完整版本

脊髓損傷

一、定義：脊髓損傷是由于各種不同傷病因素引起的脊髓結構/功能損害，造成損傷水平以下運動、感覺、功能的改變。涉及兩下肢或全部軀干的損傷稱為截癱（paraplegia）,四肢軀干部分或全部均受累稱為四肢癱（quadriplegia）。二、流行病學青壯年常見，平均年齡是29.7歲。男性（82％）。發(fā)病率呈上升趨勢，每年每百萬人口37-43人發(fā)?。℅ibson,1992）;原

因—車禍：37.2%；暴力：26.8%；墜落：21%；運動：7.1%；其它：7.9%。殘疾后果—完全性四肢癱32.3%；不完全性四肢癱30.2%；完全性截癱26.1%；不完全性截癱6.0%三、病理生理組織出血、水腫、退變和壞死。1.早期：組織立即破裂、出血，數分鐘后發(fā)生水腫，1～2小時腫脹明顯。出血主要發(fā)生在灰質中，健存的毛細血管內皮細胞腫脹，損傷段血液灌流減少、缺血、代謝產物蓄積，24小時膠質細胞增多，5～7天膠質纖維產生。2.中期：特點是反應性改變與碎塊移除。中心壞死區(qū)碎塊被吞噬細胞移除，常遺留多囊性空腔，膠質細胞與膠質纖維增生，并可穿過囊腔。3.終期：組織中膠質細胞與纖維持續(xù)增多，大約在傷后6個月達到終期。四、輔助檢查1.X線檢查：常規(guī)攝脊柱正側位、必要時照斜位。閱片時測量椎體前部和后部的高度與上下鄰椎相比較；測量椎弓根間距和椎體寬度；測量棘突間距及椎間盤間隙寬度并與上下鄰近椎間隙相比較。測量正側位上椎弓根高度。X片基本可確定骨折部位及類型。2.CT檢查：有利于判定移位骨折塊侵犯椎管程度和發(fā)現突入椎管的骨塊或椎間盤。四、輔助檢查3.MRI(磁共振)檢查：對判定脊髓損傷狀況極有價值。MRI可顯示脊髓損傷早期的水腫、出血，并可顯示脊髓損傷的各種病理變化，脊髓受壓、脊髓橫斷、脊髓不完全性損傷、脊髓萎縮或囊性變等。4.SEP(體感誘發(fā)電位)：是測定軀體感覺系統(tǒng)(以脊髓后索為主)的傳導功能的檢測法。對判定脊髓損傷程度有一定幫助。現在已有MEP(運動誘導電位)。四、輔助檢查5.頸靜脈加壓試驗和脊髓造影：頸靜脈加壓試驗，對判定脊髓受傷和受壓有一定參考意義。脊髓造影對陳舊性外傷性椎管狹窄診斷有意義。五、臨床特征因受傷程度、部位及復合傷情況不同，臨床表現不同。但共同點有：（一）感覺障礙：截癱平面以下感覺消失或減退，完全性截癱患者鞍區(qū)（會陰區(qū)）感覺消失。（二）運動障礙：脊髓損傷平面以下脊神經所支配肌肉的隨意運動消失或肌力下降。在傷后暫時都表現為弛緩性癱瘓。以后，高位截癱轉變?yōu)榀d攣性癱瘓。運動障礙可造成關節(jié)攣縮，造成下肢或四肢的隨意運動消失或障礙。五、臨床特征（三）反射障礙：脊髓休克期，中樞反射消失。休克期之后反射亢進和病理反射。（四）括約肌功能障礙：尿儲留，尿失禁及反射性排尿，可出現腹瀉、便秘或大便失禁。（五）其他功能障礙：呼吸困難、排痰困難，體溫調節(jié)障礙、低血壓或相對性緩脈，可有陽痿、月經失調等。六、分類平面不同可分為：截癱、四肢癱輕重不同可分為：脊髓震蕩

脊髓休克

馬尾損傷六、分類脊髓震蕩：脊髓損傷后出現短暫性功能抑制狀態(tài)。大體病理無明顯器質性改變，顯微鏡下僅有少許水腫，神經細胞和神經纖維未見破壞現象。臨床表現為受傷后損傷平面以下立即出現遲緩性癱瘓，經過數小時至兩天，脊髓功能即開始恢復，且日后不留任何神經系統(tǒng)的后遺癥。六、分類脊髓休克：脊髓遭受嚴重創(chuàng)傷和病理損害時即可發(fā)生功能的暫時性完全抑制，臨床表現以遲緩性癱瘓為特征，各種脊髓反射包括病理反射消失及二便功能均喪失。其全身性改變，主要可有低血壓或心排出量降低，心動過緩，體溫降低及呼吸功能障礙等。六、分類脊髓休克在傷后立即發(fā)生，可持續(xù)數小時至數周。兒童一般持續(xù)3-4天，成人多為3-6周。脊髓損傷部位越低，其持續(xù)時間越短。如腰、骶段脊髓休克期一般小于24小時。出現球海綿體反射或肛門反射或足底跖反射是脊髓休克結束的標志。脊髓休克期結束后，如果損傷平面以下仍然無運動和感覺，說明是完全性脊髓損傷。六、分類馬尾損傷：主要由腰部以下的錐體骨折或脫位引起，可導致患者損傷平面以下的感覺、運動、反射消失。七、治療(一)急救和搬運1.脊柱脊髓傷有時合并嚴重的顱腦損傷、胸部或腹部臟器損傷、四肢血管傷，危及傷員生命安全時應首先搶救。2.凡疑有脊柱骨折者，應使病人脊柱保持正常生理曲線。切忌使脊柱作過伸、過屈的搬運動作，應使脊柱在無旋轉外力的情況下，三人用手同時平抬平放至木板上，人少時可用滾動法。七、治療對頸椎損傷的病人，要有專人扶托下頜和枕骨，沿縱軸略加牽引力，使頸部保持中立位，病人置木板上后用砂袋或折好的衣物放在頭頸的兩側，防止頭部轉動，并保持呼吸道通暢。七、治療(二)單純脊柱骨折的治療1.胸腰段骨折輕度椎體壓縮屬于穩(wěn)定型?；颊呖善脚P硬板床，腰部墊高。數日后即可背伸肌鍛煉。經功能療法可使壓縮椎體自行復位，恢復原狀。3～4周后即可在胸背支架保護下下床活動。七、治療2.胸腰段重度壓縮超過三分之一應予以閉合復位?？捎脙勺婪ㄟ^伸復位。用兩張高度相差30cm左右的桌子，桌上各放一軟枕，傷員俯臥，頭部置于高桌上，兩手把住桌邊，兩大腿放于低桌上，要使胸骨柄和恥骨聯(lián)合部懸空，利用懸垂的體重逐漸復位。復位后在此位置上石膏背心固定。固定時間為3個月。七、治療3.胸腰段不穩(wěn)定型脊柱骨折椎體壓縮超過1/3以上、畸形角大于20°、或伴有脫位可考慮開放復位內固定。4.頸椎骨折或脫位壓縮移位輕者，用頜枕帶牽引復位，牽引重量3～5kg。復位后用頭胸石膏固定3個月。壓縮移位重者，可持續(xù)顱骨牽引復位。牽引重量可增加到6～10kg。攝X線片復查，復位后用頭胸石膏或頭胸支架固定3個月，牽引復位失敗者需切開復位內固定。七、治療(三)脊柱骨折合并脊髓損傷脊髓損傷的功能恢復主要取決于脊髓損傷程度，但及早解除對脊髓的壓迫是保證脊髓功能恢復的首要問題。手術治療是對脊髓損傷患者全面康復治療的重要部分。手術目的是恢復脊柱正常軸線，恢復椎管內徑，直接或間接地解除骨折塊或脫位對脊髓神經根的壓迫，穩(wěn)定脊柱(通過內固定加植骨融合)。七、治療其手術方法有：1.頸椎前路減壓植骨融合術2.頸椎后路手術3.胸腰段骨折前路手術4.胸腰段骨折后路手術七、治療(四)藥物治療1.脫水療法應用20%甘露醇250ml；2次/d，目的是減輕脊髓水腫。2.激素治療應用地塞米松10～20mg靜脈滴注，一次/d。對緩解脊髓的創(chuàng)傷性反應有一定意義。七、治療3.一些自由基清除劑如維生素E、A、C及輔酶Q等，鈣通道阻滯劑，利多卡因等的應用被認為對防止脊髓損傷后的繼發(fā)損害有一定好處。4.促進神經功能恢復的藥物如三磷酸胞苷二鈉、維生素B1、B6、B12等。七、治療(五)支持療法注意維持傷員的水和電解質平衡，熱量、營養(yǎng)和維生素的補充。八、并發(fā)癥脊髓損傷病人的死亡可分早期和晚期兩類。早期死亡發(fā)生于傷后1-2周內，多見于頸髓損傷，死亡原因為持續(xù)高熱、低溫、呼吸衰竭或心力衰竭等。晚期死亡則發(fā)生于數月或數年之后，多由褥瘡、尿路感染、呼吸道感染、營養(yǎng)衰竭等引起，頸髓、胸腰髓損傷均可發(fā)生晚期死亡。八、并發(fā)癥早期和晚期死亡并無一定界限，絕大多數脊髓損傷病人死亡于并發(fā)癥。但如能給以防治，又能給以良好的康復治療，則病人非但可以長期存活，并能坐、立、行，甚至參加工作，可見防治并發(fā)癥的重要性。八、并發(fā)癥（早期）1．二次損傷。這一點在頸椎損傷中尤為突出，發(fā)生率大于22.6％，多因搬動及備皮等操作引起，國外在此方面有很好的預防措施，國內尚需加強院前搶救及救治器材的研究。2．呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。由于呼吸肌麻痹，呼吸道分泌物增加，極易引起肺部感染，除加強抗感染及體外排痰外，對頸4以上的脊髓損傷，應常規(guī)行氣管切開。3．應激性潰瘍。在使用大劑量激素時更應注意。八、并發(fā)癥（早期）4．自主神經紊亂。常見癥狀為心動過緩，血壓降低或血壓升高，大汗淋漓，多見于T6以上的損傷。5．高熱。脊髓損傷后的高熱有時與感染無關，特別是頸脊髓損傷，軀干與下肢排汗障礙，常有發(fā)熱，且易受周圍環(huán)境影響，應根據全身狀態(tài)、血象等檢查結果綜合判斷。6．深靜脈血栓形成與肺梗死。如能早期發(fā)現，及時使用尿激酶可獲得較好的效果。八、并發(fā)癥（晚期）1.泌尿道感染。間歇導尿是預防感染的有效手段，因條件所限，目前不能廣泛實行。2.褥瘡。三度褥瘡可行肌皮瓣移植。3.關節(jié)僵硬。過去對這方面重視不夠，常影響病人的功能恢復，目前已廣泛使用的CPM(連續(xù)被動功能活動器)，可防止該并發(fā)癥的發(fā)生。八、并發(fā)癥（晚期）

4.異位骨化。一般不需處理，如影響功能，在邊緣清楚、皮溫正常、堿性磷酸酶正常時，可以手術切除。九、護理措施1.維持呼吸平穩(wěn)：①觀察病人呼吸狀況。②評估咳嗽反射。③病人床旁應備好呼吸興奮藥、氧氣、人工呼吸器等。④鼓勵病人深呼吸、有效咳痰。⑤協(xié)助病人2小時翻身一次，叩擊背部。⑥呼吸機輔助呼吸的病人，應監(jiān)測動脈血樣分析。⑦高位頸部脊髓損傷病人，應早期實行氣管切開。⑧吸氧。九、護理措施2.病情觀察：①在脊髓損傷后48h內應密切觀察病人的生命體征，血壓至少4h測一次。②在傷后24h內，注意檢查病人的感覺、運動、反射等功能有無變化。③留置導尿管，監(jiān)測尿量，準確記錄每日出入量。④發(fā)生休克病人，應進行抗休克治療。九、護理措施3.生活護理：①增強自理能力：評估病人肌力能力；協(xié)助病人活動關節(jié)；幫助病人進行康復鍛煉；制定護理目標，教會病人自行完成基本活動；指導病人使用拐杖及輪椅。九、護理措施②訓練規(guī)律排便：評估病人神經功能和括約肌功能損傷情況；要求病人每天固定時間排便；便秘者可腹部按摩。③促進規(guī)律排尿：觀察并記錄尿量、顏色及清晰度；誘導刺激排尿；損傷初期，應留置尿管，每3—4h開放一次；進行膀胱反射性動作訓練；尿道口周圍清拭及膀胱沖洗。九、護理措施4.改善營養(yǎng)狀況：食物品種多樣化，鼓勵病人攝入含蛋白豐富的食物，飲食中應多用植物油，多進食富含纖維素、易消化的食物。5.并發(fā)癥的預防及護理：壓瘡，定期翻身、按摩、保護骨隆突處等進行預防；泌尿系感染,嚴密觀察并記錄尿量、尿顏色和性質，插導尿管時，需嚴格