第二十一章 抗心肌缺血藥課件

21抗心肌缺血藥第二十一章抗心肌缺血藥21抗心肌缺血藥一.概述(一)心絞痛

概念：心絞痛是冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇的短暫的缺血與缺氧綜合征，表現(xiàn)為胸骨后及心前區(qū)陣發(fā)性絞痛或悶痛，常放射至左上肢，是冠心病常見癥狀。21抗心肌缺血藥心肌收縮力心率心室壁張力左心室壓力心室容積+心肌耗氧正常心絞痛心肌供氧動靜脈氧分壓差心肌組織血流分布狀態(tài)冠狀血管阻力主動脈壓力冠脈血流圖21-１影響心肌耗氧量及供氧量的因素21抗心肌缺血藥分型:

1.勞累型心絞痛—由勞累、激動時心率↑,收縮力↑,心肌缺O(jiān)2

誘發(fā)，休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失，發(fā)作3-5分鐘。根據(jù)病程及轉(zhuǎn)歸又分為：穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛三型2.自發(fā)型心絞痛—安靜狀態(tài)時發(fā)作，癥狀重，持續(xù)時間長，硝酯甘油不易緩解。包括：臥位型、變異型及梗死后心絞痛3.不穩(wěn)定(混合)型心絞痛—休息、稍費力時，胸痛劇烈、持久。是穩(wěn)定型勞累性心絞痛和心肌梗塞之間的中間狀態(tài)。AS斑塊變化、血小板聚集、血栓形成誘發(fā)21抗心肌缺血藥機制：各種引起心肌組織對氧的需求增加，或冠脈狹窄、痙攣導(dǎo)致心肌組織供血供氧減少的因素，使心肌組織對氧的供需失衡，均可誘發(fā)心絞痛。冠脈壁粥樣硬化、血小板聚集、血栓形成是誘發(fā)不穩(wěn)定心絞痛的重要因素21抗心肌缺血藥發(fā)病機制

冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛21抗心肌缺血藥

(二)冠脈循環(huán)特點：

1.冠脈Ａ垂直于心臟表面方向穿入心臟，心肌收縮時易被壓迫2.易發(fā)生心內(nèi)膜下缺血，原因：⑴在心內(nèi)膜下層分支成網(wǎng)⑵收縮時→強烈壓迫→冠脈血流急劇↓↓，(1/4)舒張時→血管壓力↓↓→血流急劇↑↑，(3/4)

3.心率↑→心動周期↓→主要心室舒張期↓→冠脈血流量↓

21抗心肌缺血藥(三)心肌對氧的需求與消耗⑴正常心肌攝取血液氧含量已達65~75%，增加氧供只能以增加冠脈血流量才能滿足心肌作功的氧需求。而冠脈循環(huán)有較大儲備能力，冠脈痙攣或冠脈狹窄降低了冠脈的儲備能力，導(dǎo)致心絞痛。⑵心肌的氧耗包括心肌的基本代謝，心室壁肌張力、射血時間、心率和心收縮力。

心率快、心收縮力增加都使心氧耗量增加，室壁肌張力愈高氧耗愈多。

21抗心肌缺血藥(四)抗心絞痛藥作用環(huán)節(jié)1.減少心肌耗氧

—前、后負荷↓，室壁張力↓,心率↓,收縮力↓,作功↓，如硝酸酯類、β-阻斷劑、鈣拮抗劑2.增加心肌供血—擴張冠脈、解除痙攣、促進側(cè)枝循環(huán)。如硝酸酯類3.改善心肌代謝—如β-阻斷劑4.抗血小板聚集，↓血栓形成，↑血流速度21抗心肌缺血藥第一節(jié).硝酸酯類

藥物：硝酸甘油、單硝酸異山梨酯、硝酸異山梨醇酯（消心痛）

硝酸甘油nitroglycerin優(yōu)點：高效、速效、經(jīng)濟、方便[體內(nèi)過程]口服—小量無效，生物利用度只8%舌下含服—生物利用度80%，2-5’起效，維持20-30’。皮膚吸收—免第一關(guān)卡效應(yīng)21抗心肌缺血藥[藥理作用]

基本作用：松弛血管平滑肌作用顯著，選擇性的擴張大的靜脈血管和大的動脈血管及冠狀血管。1.減少心肌耗氧(1)?。謹U張→前負荷↓→回心血量↓→心室容積↓→室壁張力↓→耗氧↓(2)小Ａ擴張→后負荷↓→射血阻抗↓→左心室壓力↓→耗氧↓。注意：血壓下降，反射性心率↑收縮力↑→耗氧↑21抗心肌缺血藥[藥理作用]2.增加缺血區(qū)血流量(1)擴張側(cè)枝血管—缺血區(qū)供血↑(2)心肌耗氧↓→血管阻力↑→缺血區(qū)血管已代償擴張（不敏感）非缺血區(qū)血管阻力↑（敏感）→收縮血管→血液經(jīng)側(cè)枝循環(huán)流向缺血區(qū)。(3)左室充盈壓室↓，室壁張力↓→血液易從心外膜流向心內(nèi)膜下缺血區(qū)→心內(nèi)膜下供血改善21抗心肌缺血藥圖21-2硝酸甘油對冠脈血流分布的影響血流非缺血區(qū)缺血區(qū)硝酸甘油血流非缺血區(qū)缺血區(qū)21抗心肌缺血藥[藥理作用]3.保護缺血心肌細胞

硝酸甘油釋放NO，能促進內(nèi)源性PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)的生成與釋放，這些物質(zhì)能直接保護缺血心肌細胞，減輕缺血損傷，縮小心肌梗死范圍，改善左室重構(gòu)，改善房室傳導(dǎo)21抗心肌缺血藥[作用機制]

NO擬內(nèi)源性血管內(nèi)皮舒張因子產(chǎn)生：(1)NO→激活鳥苷酸環(huán)化酶→cGMP↑→細胞內(nèi)Ca2+↓→肌球蛋白輕鏈去磷酸化→血管舒張(2)NO→促進CGRP釋放→激活A(yù)TP敏感性鉀通道→血管平滑肌細胞膜超極化→血管擴張

(3)NO→抑制血小板聚集、粘附；促進PGI2釋放21抗心肌缺血藥[臨床應(yīng)用]

1.緩解各型心絞痛，用藥后可中止發(fā)作，也可預(yù)防發(fā)作2.治療心肌梗塞⑴前負荷↓→肺充血↓→耗氧↓→縮小梗塞范圍⑵抗Pt聚集和粘附3.其他：急性呼吸衰竭及肺Ａ高壓；充血性心衰

21抗心肌缺血藥[不良反應(yīng)及防治]1.擴張血管引起：面部潮紅，心率↑，博動性頭痛，直立性低血壓等2.耐受性

機理：(1)硝酸酯受體中巰基被還原成雙硫鍵，使受體對藥物的親和力↓。

(2)血管內(nèi)壓力增加，增強交感活性，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)。防治：1.間歇給藥

2.補充含巰基的藥物，如卡托普利、甲硫氨酸21抗心肌缺血藥[其他硝酸酯類藥]

硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯特點：作用弱、慢、持久

21抗心肌缺血藥第二節(jié).腎上腺素β受體阻斷藥普萘洛爾、吲哚洛爾、噻馬洛爾、

美托洛爾、醋丁洛爾21抗心肌缺血藥β腎上腺素受體拮抗藥

[抗心絞痛作用]1.減少心肌耗氧阻斷心肌β1受體→心率↓,收縮力↓→耗氧↓

2.改善缺血區(qū)供血(1)耗氧↓→非缺血區(qū)心肌的血管阻力↑，缺血區(qū)血管不敏感→血流流向缺血區(qū)(2)心率↓→舒張期延長→血流從心外流入易缺血區(qū)心內(nèi)膜21抗心肌缺血藥[抗心絞痛作用]3.促進氧在組織中與血紅蛋白分離→供氧↑4.抑制Pt聚集→減少血栓形成5.其他抑制脂肪分解酶活性，F(xiàn)AA↓，脂肪分解↓，改善缺血區(qū)對Gs的攝取，使缺血區(qū)的乳酸產(chǎn)生↓，保護缺血區(qū)細胞線粒體的結(jié)構(gòu)和功能21抗心肌缺血藥[臨床應(yīng)用]1.緩解心絞痛尤其適用于對硝酸甘油不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛以及伴有心律失常或高血壓的心絞痛患者

2.心肌梗死能縮小梗死范圍

[應(yīng)用注意]

(1)抑制心肌收縮力，心肌收縮力減弱者應(yīng)慎用。21抗心肌缺血藥[應(yīng)用注意]

(2)變異型心絞痛不宜用，因β受體(-)，α受體占優(yōu)勢易致冠脈收縮。血脂異常者禁用(3)主張與硝酸酯類合用，理由：

藥物心收縮力心室容積射血時間心率硝酸酯類↑↓↓↑普萘洛爾↓↑↑↓21抗心肌缺血藥第三節(jié).鈣通道阻滯藥

硝苯地平nifedipine、維拉帕米verapamil、地爾硫卓Diltiazem、普尼拉明prenylamine、哌克昔林perhexiline等21抗心肌缺血藥[藥理作用]1.減少心肌耗氧量阻斷電壓依賴性鈣通道,細胞內(nèi)Ca2+↓、心收縮力↓、心率↓，血管平滑肌松弛→耗氧↓2.增加冠脈流量流量解除冠脈痙攣，↑側(cè)枝循環(huán)3.保護缺血心肌缺血心肌細胞內(nèi)Ca2+

超負荷→線粒體含Ca2+過多→妨礙ATP的產(chǎn)生→使細胞死亡

4.抑制血小板聚集多數(shù)急性心梗由局部血栓阻塞所致。鈣通道阻滯藥阻滯鈣離子內(nèi)流，降低血小板內(nèi)鈣濃度，能抑制血小板聚集21抗心肌缺血藥[臨床應(yīng)用]1.緩解心絞痛

優(yōu)點：(1)對變異型心絞痛療效顯著(2)適用于伴有支氣管哮喘、外周血管痙攣性疾病的患者(3)硝苯地平可擴張外周血管，降低外周阻力，較少誘發(fā)心衰

2.治療急性心肌梗死21抗心肌缺血藥第四節(jié).抗血小板和抗血栓藥抗血小板藥物是治療血栓性疾病的有效手段而廣泛應(yīng)用于臨床。小劑量阿司匹林可防治血栓性疾病如冠狀動脈硬化性疾病和心肌梗死，降低梗死發(fā)生率和死亡率。阿昔單抗對血栓形成與預(yù)防血管再狹窄有明顯的作用，并試用于急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛等。替羅非班和埃替巴肽主要適應(yīng)證為不穩(wěn)定心絞痛。21抗心肌缺血藥雙嘧達莫（dipyridamole）用于防治心肌梗死等血栓性疾病。利多格雷（ridogrel）臨床用于血栓栓塞性疾病的治療，能降低再栓塞及心絞痛的發(fā)生率。21抗心肌缺血藥第五節(jié).其他抗心絞痛藥

卡維地洛carvedilol

既能阻斷α、β受體，又有抗氧化作用治療心絞痛、高血壓