PDCA改善案例-降低ICU血管導(dǎo)管相關(guān)感染率改進(jìn)方案

PDCA醫(yī)院品質(zhì)管理改善案例降低ICU血管導(dǎo)管相關(guān)感染PDCA改進(jìn)方案目錄|CONTENTS執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效體會(huì)和建議執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景國(guó)內(nèi)背景

在危重癥患者的搶救和治療過程中，靜脈通路是生命線，是保證危重癥病人的基本治療和搶救監(jiān)護(hù)需要,而重癥患者多數(shù)住院時(shí)間較長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)狀況及血管條件較差，需要長(zhǎng)期輸液，同時(shí)病情變化快，使用藥物具有多樣性。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)不僅可以為患者提供一條穩(wěn)定安全便捷的輸液管路，減少藥物對(duì)外周靜脈的損傷和局部組織的刺激，減輕患者因反復(fù)穿刺而帶來的痛苦，同時(shí)減輕重癥病房和隔離病房護(hù)士的工作量，減少護(hù)理人員發(fā)生職業(yè)暴露的機(jī)會(huì)。國(guó)內(nèi)環(huán)境機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)介

重癥監(jiān)護(hù)治療病房（ICU）依托醫(yī)院整體實(shí)力，集中收治各類急危重癥病人，如休克、呼吸衰竭、嚴(yán)重感染、中毒、手術(shù)后生命體征不穩(wěn)定或并發(fā)癥、多臟器功能障礙綜合癥等。ICU設(shè)置床位12張?，F(xiàn)有醫(yī)生6名，其中高級(jí)職稱人員4名。護(hù)士配備比例也遠(yuǎn)高于臨床一般科室?？剖已b備有一流的監(jiān)護(hù)、治療設(shè)備。ICU醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用先進(jìn)的監(jiān)護(hù)、治療手段，動(dòng)態(tài)觀察病情的細(xì)微變化并給予及時(shí)處理，力爭(zhēng)通過短時(shí)間強(qiáng)化治療使病人的病情得以改善，挽救生命。ICU為了利于病人的治療、減少感染、保持安靜，會(huì)對(duì)病人采取一些保護(hù)性措施，制定有嚴(yán)格的管理制度。手衛(wèi)生及消毒隔離措施落實(shí)不到位院感制度成熟

形成了完善的防控體系重癥患者增多。S優(yōu)勢(shì)O機(jī)會(huì)W劣勢(shì)T威脅團(tuán)隊(duì)整體素質(zhì)高，獲得全院多學(xué)科的支持醫(yī)院支持力度強(qiáng)年輕醫(yī)護(hù)、新入職人員院感防控意識(shí)差SWOT分析科室醫(yī)護(hù)人員配備不足PICC植入技術(shù)成熟目前我院爭(zhēng)創(chuàng)三甲?？漆t(yī)院，規(guī)范化工作易于開展。PICC導(dǎo)管感染在我科仍處于高發(fā)生率（千導(dǎo)管日感染率5.68‰）

ICU是危重癥患者集中的區(qū)域，各種侵入性操作廣泛應(yīng)用，大劑量激素及廣譜抗菌藥物在治療中使用，是醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》，為有效預(yù)防和控制ICU醫(yī)院感染，對(duì)ICU“三管”相關(guān)感染發(fā)生率進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)。

標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的現(xiàn)狀執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃明確定義血管導(dǎo)管相關(guān)感染(VesselCatheterAssociatedInfec-tion，簡(jiǎn)稱VCAI)是指留置血管導(dǎo)管期間及拔除血管導(dǎo)管后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性、且與其他部位感染無(wú)關(guān)的感染，包括血管導(dǎo)管相關(guān)局部感染和血流感染?；颊呔植扛腥緯r(shí)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、滲出等炎癥表現(xiàn)，血流感染除局部表現(xiàn)外還會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱(>38℃)、寒顫或低血壓等全身感染表現(xiàn)。血流感染實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查結(jié)果:外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性，或者從導(dǎo)管尖端和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。血管導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)病率=新發(fā)生血管導(dǎo)管相關(guān)感染的例次數(shù)/同期住院患者導(dǎo)管總置管天數(shù)×1000（人次/千導(dǎo)管日）。目標(biāo)值：血管導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)病率≤千導(dǎo)管感染率（3.0‰）WHATWHEN（2021年）WHOHOW時(shí)間

對(duì)策項(xiàng)目1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月負(fù)責(zé)人QC工具123412341234123412341234123412341234123412341234成立小組

全體組員

擬定活動(dòng)計(jì)劃

全體組員小組討論甘特圖現(xiàn)狀把握

查檢表柏拉圖解析

頭腦風(fēng)暴魚骨圖對(duì)策擬定

小組討論對(duì)策實(shí)施與討論

頭腦風(fēng)暴法、小組討論、PDCA效果確認(rèn)

查檢表柏拉圖柱形圖標(biāo)準(zhǔn)化

小組討論頭腦風(fēng)暴法檢討與改進(jìn)

小組討論頭腦風(fēng)暴法擬定活動(dòng)計(jì)劃——甘特圖虛線表示計(jì)劃進(jìn)度實(shí)線表示實(shí)際進(jìn)度制圖人：李倩時(shí)間：2021.01制作甘特圖找到真因SOP、制度現(xiàn)狀把握——改善前查檢表對(duì)象：2021年2月PICC置管患者（20例）時(shí)間：2021年2月來源：重點(diǎn)環(huán)節(jié)查檢表方法：數(shù)據(jù)收集項(xiàng)目發(fā)生次數(shù)累計(jì)百分百手衛(wèi)生依從性、正確性低722.5%未嚴(yán)格無(wú)菌操作538.7%輸液附加裝置污染451.6%隔離措施落實(shí)不到位464.5%清潔消毒不規(guī)范477.4%對(duì)VCAI知識(shí)掌握不夠387.1%抗菌藥物不合理使用293.5%未按更定進(jìn)行維護(hù)2100.0%合計(jì)31現(xiàn)狀把握——改善前柏拉圖分析：根據(jù)查檢數(shù)據(jù)表明，手衛(wèi)生依從性及正確性低、未嚴(yán)格無(wú)菌操作及輸液附加裝置污染、隔離措施落實(shí)不到位、清潔消毒不規(guī)范占77.4%，依柏拉圖二八定律，將此五大情況列為本次主題改善重點(diǎn)

。77.4%人方法護(hù)士床位周轉(zhuǎn)快觀察要點(diǎn)患者人力不足不了解導(dǎo)管感染危害抵抗力低積極主動(dòng)性差營(yíng)養(yǎng)差病重備用藥品不充足交接班不到位未按消毒隔離制度執(zhí)行依從性差未及時(shí)更換屬于我附加裝置料環(huán)為什么發(fā)生感染病區(qū)床位環(huán)境嘈雜報(bào)警頻繁病情變化快維護(hù)不熟練依賴高年資護(hù)士消毒不到位不知正確方法未正確指導(dǎo)患者不配合護(hù)士未掌握相關(guān)指南及標(biāo)準(zhǔn)無(wú)菌物品污染科室負(fù)責(zé)人監(jiān)管力度小確定主要因123456培訓(xùn)不到位、形式單一、頻次不夠科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員配備不足科內(nèi)制度不完善醫(yī)護(hù)人員知識(shí)欠缺質(zhì)控人員數(shù)量少，查檢流于形式科室領(lǐng)導(dǎo)及部分職能部門未參與質(zhì)控過程全體成員通過列舉法對(duì)原因進(jìn)行投票，最終確定主要因確定真因01培訓(xùn)不到位、形式單一、頻次不夠02科室領(lǐng)導(dǎo)及部分職能部門未參與質(zhì)控過程03科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員配備不足04護(hù)士安全意識(shí)差對(duì)策擬定真因why解決對(duì)策h(yuǎn)ow負(fù)責(zé)人who時(shí)間when（月）對(duì)策編號(hào)培訓(xùn)不到位、形式單一、頻次不夠1、采取多種形式培訓(xùn)：微信、內(nèi)網(wǎng)、工作指導(dǎo)、現(xiàn)場(chǎng)演練6-10對(duì)策一2、針對(duì)不同人群開展培訓(xùn)，如：醫(yī)護(hù)、實(shí)習(xí)生、、新入職人員6-10對(duì)策一3、重視操作培訓(xùn)，理論與實(shí)際相結(jié)合6-10對(duì)策一4、重新制定培訓(xùn)計(jì)劃，增加培訓(xùn)頻次，對(duì)未參加培訓(xùn)人員進(jìn)行二次培訓(xùn)6-10對(duì)策一5、培訓(xùn)后進(jìn)行考核，鞏固培訓(xùn)效果6-10對(duì)策一真因why解決對(duì)策h(yuǎn)ow負(fù)責(zé)人who時(shí)間when（月）對(duì)策編號(hào)科室領(lǐng)導(dǎo)及部分職能部門未參與質(zhì)控過程1、將主任、護(hù)士長(zhǎng)納入質(zhì)控小組，按時(shí)質(zhì)控6-10對(duì)策二2、將查檢納入護(hù)士長(zhǎng)、主任工作日常質(zhì)控計(jì)劃6-10對(duì)策二3、將質(zhì)控結(jié)果與職能部門績(jī)效掛鉤6-10對(duì)策二科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員配備不足1、科內(nèi)實(shí)行彈性排班，進(jìn)行科內(nèi)一級(jí)調(diào)配6-10對(duì)策三2、護(hù)士長(zhǎng)、主任向醫(yī)務(wù)科及護(hù)理部申請(qǐng)?jiān)黾俞t(yī)護(hù)人力配備6-10對(duì)策三3、醫(yī)科室成立緊急人員應(yīng)急小組，進(jìn)行緊急狀態(tài)下人員調(diào)配6-10對(duì)策三4、醫(yī)院增加重癥人員儲(chǔ)備，增加招聘人員數(shù)量對(duì)策擬定執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程對(duì)策一對(duì)策名稱開展針對(duì)性培訓(xùn)，培訓(xùn)形式多樣化，內(nèi)容多元化主要因培訓(xùn)不到位、形式單一、頻次不夠改善前：培訓(xùn)內(nèi)容與臨床結(jié)合不夠?qū)Σ邇?nèi)容：1、整理科室PICC及VCAI相關(guān)資料，采取多種形式培訓(xùn)：微信、內(nèi)網(wǎng)、工作指導(dǎo)、案例培訓(xùn)2、針對(duì)不同人群開展培訓(xùn)，如：醫(yī)護(hù)、實(shí)習(xí)生、新入職人員3、重視操作培訓(xùn)，理論與實(shí)際相結(jié)合4、重新制定培訓(xùn)計(jì)劃，增加培訓(xùn)頻次，對(duì)未參加培訓(xùn)人員進(jìn)行二次培訓(xùn)二次培5、培訓(xùn)后進(jìn)行考核，鞏固培訓(xùn)效果對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：202106-2021.07實(shí)施地點(diǎn)：ICU病區(qū)對(duì)策處理：1、經(jīng)效果確認(rèn)為有效對(duì)策2、將手衛(wèi)生、VCAI防控知識(shí)列入院感培訓(xùn)內(nèi)容

對(duì)策效果確認(rèn)：知識(shí)知曉率改善前92%比改善前75%提高了17%延時(shí)符執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——對(duì)策實(shí)施與討論對(duì)策一：培訓(xùn)與考核對(duì)策二對(duì)策名稱加強(qiáng)相關(guān)質(zhì)量督導(dǎo)真因科室領(lǐng)導(dǎo)及部分職能部門未參與質(zhì)控過程改善前：病區(qū)質(zhì)控組未有效履行職責(zé)對(duì)策內(nèi)容：1、主任、護(hù)士長(zhǎng)將查檢內(nèi)容納入日常質(zhì)控計(jì)劃，將主任、護(hù)士長(zhǎng)列入查檢小組人員名單2、病區(qū)開展質(zhì)量培訓(xùn)，提高每位醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量意識(shí)，要求每位醫(yī)護(hù)都要以PDCA模式及時(shí)評(píng)價(jià)自己的每一項(xiàng)工作，做好自我整改。3、將質(zhì)控結(jié)果與職能部門績(jī)效掛鉤4、感染管理科每季度針對(duì)周圍環(huán)境進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：XXX、XXX實(shí)施時(shí)間：2020.06.-2020.10實(shí)施地點(diǎn)：ICU病區(qū)對(duì)策處理：1.經(jīng)效果確認(rèn)為有效對(duì)策2.將質(zhì)量考核結(jié)果放入績(jī)效考核表中

對(duì)策效果確認(rèn)：1、VCAI防控落實(shí)率執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——對(duì)策實(shí)施與討論手衛(wèi)生檢查表落實(shí)情況檢查表質(zhì)控報(bào)告敏感指標(biāo)統(tǒng)計(jì)對(duì)策二：質(zhì)量管理對(duì)策三對(duì)策名稱優(yōu)化人員調(diào)配機(jī)制主要因科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員配備不足改善前：科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員配備不足對(duì)策內(nèi)容：1、科內(nèi)實(shí)行彈性排班，進(jìn)行科內(nèi)一級(jí)調(diào)配2、護(hù)士長(zhǎng)、主任向醫(yī)務(wù)科及護(hù)理部申請(qǐng)?jiān)黾俞t(yī)護(hù)人力配備3、科室成立緊急人員應(yīng)急小組，進(jìn)行緊急狀態(tài)下人員調(diào)配對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：XXX、XXX實(shí)施時(shí)間：2020.06.-2020.10實(shí)施地點(diǎn)：ICU病區(qū)對(duì)策處理：經(jīng)效果確認(rèn)為有效對(duì)策

對(duì)策效果確認(rèn)：護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)比：2.5：1

醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)比：0.8：1，均已達(dá)標(biāo)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——對(duì)策實(shí)施與討論對(duì)策四對(duì)策名稱提高護(hù)士安全意識(shí)主要因護(hù)士安全意識(shí)差改善前：護(hù)士認(rèn)為PICC導(dǎo)管感染后，拔出重置即可對(duì)策內(nèi)容：1、換位思考。為患者治療及經(jīng)濟(jì)考慮。2、講解PICC導(dǎo)管重要性3、加強(qiáng)護(hù)士安全意識(shí)，一旦患者導(dǎo)管感染，將會(huì)對(duì)患者的生存率產(chǎn)生影響。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：XXX、XXX實(shí)施時(shí)間：2021.06.-2021.10實(shí)施地點(diǎn)：ICU病區(qū)對(duì)策處理：經(jīng)效果確認(rèn)為有效對(duì)策

對(duì)策效果確認(rèn)：護(hù)士對(duì)PICC導(dǎo)管的認(rèn)知有進(jìn)一步提高。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——對(duì)策實(shí)施與討論執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效效果確認(rèn)——改善后查檢表對(duì)象：2021年11月接受PICC置管的患者（23例）時(shí)間：2021年11月來源：重點(diǎn)環(huán)節(jié)查檢表方法：數(shù)據(jù)收集項(xiàng)目發(fā)生次數(shù)累計(jì)百分百手衛(wèi)生依從性、正確性低430.7%未嚴(yán)格無(wú)菌操作246.0.%輸液附加裝置污染261.3%抗菌藥物不合理使用276.6%清潔消毒不規(guī)范183.1%對(duì)VCAI知識(shí)掌握不夠189.