PDCA護(hù)理質(zhì)量改善案例-護(hù)理部提高護(hù)理安全質(zhì)量合格率

PDCA醫(yī)院品質(zhì)管理改善案例提高護(hù)理安全質(zhì)量合格率目錄PDCADO階段COTENTSPLAN階段CHECK階段ACTION階段PLAN計(jì)劃1.主題選定2.小組組建3.活動計(jì)劃4.現(xiàn)狀把握5.目標(biāo)設(shè)定6.原因分析7.對策擬定題目上級政策可行性迫切性團(tuán)隊(duì)能力總分名次提高護(hù)理安全質(zhì)量合格率5555201提高住院患者身份識別正確率5333143提高口服藥服用正確率5113104提高醫(yī)囑執(zhí)行正確率3335162評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分?jǐn)?shù)上級政策可行性迫切性團(tuán)隊(duì)能力1沒聽說過不可行不迫切需多單位配合3偶爾告知可行一般需一個(gè)單位配合5常常提醒高度可行非常迫切自行解決主題選定選題理由1

陜西某醫(yī)院護(hù)士錯把45床藥輸給46床，患者死亡，護(hù)士停班，醫(yī)院賠償；宜興人民醫(yī)院某護(hù)士錯將“甲硝唑”當(dāng)成“甘露醇”造成患兒死亡，官方辭退！類似事件不勝枚舉，且因身份識別、查對錯誤造成的給藥錯誤根據(jù)情況可以負(fù)有法律責(zé)任，調(diào)查顯示：因用藥錯誤造成的責(zé)任糾紛占總體醫(yī)療糾紛案件的25.3％!

胡琳,顧佳慧,杜浩鑫,保琦,于愛晨,李浩,范平安,聶小燕,史錄文,陳敬.240例用藥錯誤引發(fā)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的案件分析【J】.中國藥房.2021(05):513-517選題理由2

2019年，中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布了第六版患者十大安全目標(biāo)，為促進(jìn)我國質(zhì)量安全管理水平的提升發(fā)揮了重要作用。

十大安全目標(biāo)里其中兩條是“正確識別患者身份”“提高用藥與用血安全”。選題理由4年份2017年2018年2019年2020年身份識別錯誤發(fā)生例數(shù)7972住院人數(shù)56286572914175152968身份識別錯誤率0.012%0.016%0.017%0.004%調(diào)取我院近幾年身份識別錯誤率，每年均有，且2018、2019年還有上升的趨勢；給藥錯誤發(fā)生率2020年0.015％，超過目標(biāo)值0.014％，存在很大的安全隱患。選題理由5

多方文獻(xiàn)查證：提高護(hù)理安全質(zhì)量合格率可以為護(hù)患提供雙重保障，提高社會聲譽(yù)，減少醫(yī)院損失，提升患者滿意度，最大限度保證患者安全。A品管圈在提高護(hù)士實(shí)施患者身份識別雙向查對行為中的應(yīng)用效果.CNKI：SUN：XCYS.O.2021-20-087

在臨床護(hù)理工作中，出現(xiàn)護(hù)理差錯的事例時(shí)有發(fā)生。而正確識別患者身份是護(hù)理工作正常安全且有效進(jìn)行的前提條件。B熊倩,陳志梅.雙向查對制度在患者用藥安全中的應(yīng)用【J】.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘.2019(43):10-12C貴州省3696名護(hù)士對患者身份識別知信行現(xiàn)況調(diào)查-華西醫(yī)學(xué)2020年11期患者安全是當(dāng)今國際社會最為關(guān)注的醫(yī)療衛(wèi)生議題之一。給藥差錯在醫(yī)院不良事件的發(fā)生中高居首位,不但威脅到患者的安全,還可能給患者造成永久性傷害甚至死亡,而查對制度是保障患者用藥安全的首要措施。根據(jù)知信行理論模式：本次調(diào)查68.86%的護(hù)士對患者身份識別持有正性積極的態(tài)度，88.47%的護(hù)士對患者身份識別的執(zhí)行力也良好。定義是指調(diào)查病區(qū)涉及的護(hù)理安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)合格的項(xiàng)目數(shù)占同期調(diào)查的總項(xiàng)目數(shù)的比例護(hù)理安全質(zhì)量合格率調(diào)查期間涉及的護(hù)理安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的總項(xiàng)目數(shù)100%×分母納入準(zhǔn)則：調(diào)查病區(qū)所有涉及護(hù)理安全檢查的項(xiàng)目。分母排除準(zhǔn)則：調(diào)查病區(qū)不涉及護(hù)理安全檢查的項(xiàng)目。分子納入準(zhǔn)則：調(diào)查同期符合護(hù)理安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的合格項(xiàng)目數(shù)調(diào)查同期符合護(hù)理安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的合格項(xiàng)目數(shù)定義指標(biāo)說明護(hù)理安全質(zhì)量合格率=成員介紹姓名學(xué)歷職稱職務(wù)本科主管護(hù)師護(hù)理部主任本科主管護(hù)師護(hù)理部副主任本科主管護(hù)師腎內(nèi)科護(hù)士長本科主管護(hù)師產(chǎn)二科護(hù)士長本科主管護(hù)師護(hù)理部得力干事本科主管護(hù)師護(hù)理部得力干事本科主管護(hù)師康復(fù)科護(hù)士長本科主管護(hù)師兒二科護(hù)士長本科副主任護(hù)師骨二科護(hù)士長團(tuán)隊(duì)建設(shè)很硬核活動計(jì)劃計(jì)劃線實(shí)施線制作人：XXX制作時(shí)間：2021.02

活動計(jì)劃甘特圖時(shí)間項(xiàng)目2021.022021.032021.042021.052021.062021.072021.082021.092021.102021.112021.12負(fù)責(zé)人12341234123412341234123412341234123412341234主題選定小組組建甘特圖現(xiàn)狀把握原因分析對策擬定實(shí)施效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)化總結(jié)

現(xiàn)狀把握查檢表現(xiàn)狀把握2021.03小組成員利用護(hù)理安全查檢表，分別從醫(yī)囑執(zhí)行、身份識別、備藥管理、冰箱管理、注射給藥、霧化用藥、口服藥管理、護(hù)士掌握等8方面對全院35個(gè)護(hù)理單元進(jìn)行了查檢,查檢總項(xiàng)1101項(xiàng)，合格項(xiàng)1031項(xiàng)，最終得出護(hù)理安全質(zhì)量合格率為93.6%。但其中包括的三個(gè)子指標(biāo)中兩個(gè)子指標(biāo)不達(dá)標(biāo)，分別是身份識別正確率83.5%，口服藥服用正確率92.0%。現(xiàn)狀把握問題匯總問題匯總項(xiàng)目問題數(shù)醫(yī)囑執(zhí)行28口服藥13注射給藥12身份識別11應(yīng)知應(yīng)會10備用藥管理3冰箱管理2霧化給藥1從柏拉圖可以看出：護(hù)理安全主要問題是：1.醫(yī)囑執(zhí)行2.身份識別3.口服藥4.注射給藥（7個(gè)未掃碼）目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值設(shè)定公式目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+（標(biāo)準(zhǔn)值-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×改善能力其中改善重點(diǎn)即為柏拉圖中確定的主要原因所占的累計(jì)百分比。數(shù)值可由柏拉圖得到（根據(jù)二八原則可知主要原因累計(jì)所占百分比為80%）改善能力即為改善小組的能力姓名學(xué)歷工作年限計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力主題改善能力總分516553151655315213532515352651033215155328512332351033215173328合計(jì)241平均分241/926.8評價(jià)說明分?jǐn)?shù)學(xué)歷工作年限計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力改善主題能力1中專＜5年一般一般3大專5-10年強(qiáng)強(qiáng)5本科＞10年較強(qiáng)較強(qiáng)改善能力=平均分/總分×100%=26.8/31×100%=86.5%目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+（標(biāo)準(zhǔn)值-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×改善能力=93.6%+（1-93.6%）×80%×86.5%=93.6%+4.6%=98.2%我們需要改善的幅度是4.6%原因分析為何醫(yī)囑執(zhí)行正確率不達(dá)標(biāo)

不重視風(fēng)險(xiǎn)意識差查檢不到位不知如何正確執(zhí)行醫(yī)囑不耐煩無醫(yī)囑處理、擺藥加藥流程認(rèn)為沒必要原因分析為何身份識別正確率不達(dá)標(biāo)

不重視查檢不到位不知如何查對身份不耐煩無身份識別流程核對方式單一繁瑣身份識別制度核對方式單一繁瑣原因分析為何口服藥服用正確率不達(dá)標(biāo)不耐煩風(fēng)險(xiǎn)意識差口服藥發(fā)藥流程不完善不重視未納入績效考核未及時(shí)評價(jià)不知如何發(fā)藥原因分析加藥后未掃碼不耐煩風(fēng)險(xiǎn)意識差不重視未納入績效考核為何注射給藥問題多根因綜上所述，匯總根因?yàn)椋?.無醫(yī)囑處理、擺藥加藥流程2.無身份識別流程，原有身份識別制度單一繁瑣3.原有口服藥發(fā)放流程不完善；未及時(shí)評價(jià)，未納入績效4.查檢不到位，未納入績效考核對策擬定根因?qū)Σ叽胧┴?fù)責(zé)人地點(diǎn)時(shí)間1.無醫(yī)囑處理、擺藥加藥流程制定醫(yī)囑處理、擺藥加藥流程（1）小組成員一起討論通過醫(yī)囑處理、擺藥加藥流程XXX護(hù)理部2021.04（2）將修改的制度下發(fā)，管理委員會通過，科室學(xué)習(xí)，護(hù)士長督導(dǎo)，護(hù)理安全小組追蹤查檢全院護(hù)士全院2021.052.無身份識別流程，原有身份識別制度繁瑣單一制作身份識別流程、修改身份識別制度（1）以換液為例，小組成員一起討論制定身份識別流程。小組成員護(hù)理部2021.03（2）將身份識別制度里的操作中核對改為與患者或家屬一起核對。同樣管理委員會通過、下發(fā)。小組成員護(hù)理部2021.05（3）小組制定換液的視頻，護(hù)士長組織學(xué)習(xí)，護(hù)理安全小組追蹤查檢。小組成員護(hù)理部2021.04對策擬定要因?qū)Σ叽胧┴?fù)責(zé)人地點(diǎn)時(shí)間3.查檢不到位，未納入績效考核查檢頻次1次/2月，口服藥掃碼納入績效考核（1）查檢頻次1次/2月，不達(dá)標(biāo)者追蹤，直至達(dá)標(biāo)為止。小組成員護(hù)理部全年（2）查檢方法由查結(jié)果改為查過程，且查檢過程同質(zhì)化。（3）修訂護(hù)理績效實(shí)施細(xì)則，將口服藥掃碼計(jì)入護(hù)士工作量。（4）每次查檢結(jié)果與科室績效考核掛鉤。全院全年4.原有口服藥發(fā)放流程不完善；未及時(shí)評價(jià)，未納入績效重新制定單劑量口服給藥流程、整盒藥發(fā)放流程、自備藥服藥流程；口服藥按服用頻次評價(jià)（1）小組成員一起討論通過單劑量口服給藥、整盒藥發(fā)放、自備藥服藥流程，同樣管理委員會通過，科室學(xué)習(xí)，護(hù)士長督導(dǎo)，護(hù)理安全小組追蹤查檢。小組成員護(hù)理部2021年4月（2）口服藥按服用頻次評價(jià)，且列為交班內(nèi)容，護(hù)士將所需服用藥放入擺藥盒，評價(jià)時(shí)直接查看擺藥盒即可。（3）口服藥掃碼納入績效考核，護(hù)士長每日從護(hù)理文書系統(tǒng)提取查看口服藥掃碼率。全院護(hù)士全院病區(qū)全年

DO實(shí)施對策實(shí)施對策一根因無醫(yī)囑處理、擺藥加藥流程對策制定醫(yī)囑處理、擺藥加藥流程改善前：1.醫(yī)院無醫(yī)囑及擺藥加藥流程。2.護(hù)理安全存在隱患。3.3月份查檢醫(yī)囑執(zhí)行正確率為92.4％。對策實(shí)施：1.負(fù)責(zé)人：XXX實(shí)施人：小組成員及全體護(hù)士2.實(shí)施時(shí)間：2021年4月-5月3.地點(diǎn)：護(hù)理部XX全部病區(qū)4.實(shí)施內(nèi)容：（1）小組成員一起討論通過醫(yī)囑處理、擺藥加藥流程。（2）將修改的制度下發(fā)，管理委員會通過，科室學(xué)習(xí)，護(hù)士長督導(dǎo)，護(hù)理安全小組追蹤查檢。PD對策一根因無醫(yī)囑處理、擺藥加藥流程對策制定醫(yī)囑處理、擺藥加藥流程對策處置：經(jīng)效果確認(rèn)，該對策為有效對策，繼續(xù)實(shí)施。

醫(yī)囑處理流程

擺藥加藥流程效果確認(rèn)：改善前：3月份醫(yī)囑執(zhí)行正確率為92.4％改善后：5月份醫(yī)囑執(zhí)行正確率為96.1％。AC對策二根因無身份識別流程，原有身份識別制度繁瑣單一對策制作身份識別流程、修改身份識別制度改善前：1.無身份識別流程，原有身份識別制度繁瑣單一。2.護(hù)理安全存在隱患。3.3月份查檢身份識別正確率為83.5％。對策實(shí)施：1.負(fù)責(zé)人：XX及小組成員2.實(shí)施時(shí)間：2021年3月-4月3.地點(diǎn)：護(hù)理部XX全部病區(qū)4.實(shí)施內(nèi)容：（1）以換液為例，小組成員一起討論制定身份識別流程。（2）將身份識別制度里的操作中核對改為與患者或家屬一起核對。（3）同樣管理委員會通過、下發(fā)。（4）小組制定換液的視頻，護(hù)士長組織學(xué)習(xí)，護(hù)理安全小組追蹤查檢。PD對策二根因無身份識別流程，原有身份識別制度繁瑣單一對策制作身份識別流程、修改身份識別制度對策處置：經(jīng)效果確認(rèn)，該對策為有效對策，繼續(xù)實(shí)施。

身份識別制度換液流程效果確認(rèn)：改善前：3月份身份識別正確率為83.5％。改善后：5月份身份識別正確率為89.5％。AC對策三根因查檢不到位，未納入績效考核對策查檢頻次1次/2月；修訂護(hù)理績效實(shí)施細(xì)則；查檢結(jié)果與科室績效考核掛鉤改善前：1.查檢不到位，未納入績效考核。2.3月份查檢護(hù)理安全質(zhì)量合格率為93.6％。3.注射給藥的問題數(shù)為12個(gè)。對策實(shí)施：1.負(fù)責(zé)人：XX及小組成員2.實(shí)施時(shí)間：全年3.地點(diǎn)：護(hù)理部及全院病區(qū)4.實(shí)施內(nèi)容：（1）查檢頻次1次/2月，不達(dá)標(biāo)者追蹤，直至達(dá)標(biāo)為止。（2）查檢方法由查結(jié)果改為查過程，且查檢過程同質(zhì)化。（3）修訂護(hù)理績效實(shí)施細(xì)則，將口服藥掃碼計(jì)入護(hù)士工作量。（4）每次查檢結(jié)果與科室績效考核掛鉤。PD對策三根因查檢不到位，未納入績效考核對策查檢頻次1次/2月，修訂護(hù)理績效實(shí)施細(xì)則，查檢結(jié)果與科室績效考核掛鉤對策處置：經(jīng)效果確認(rèn)，該對策為有效對策，繼續(xù)實(shí)施。

護(hù)理績效實(shí)施細(xì)則效果確認(rèn)：改善前：（1）3月份護(hù)理安全質(zhì)量合格率為93.6％。（2)注射給藥的問題數(shù)為12個(gè)。改善后：（1）5月份護(hù)理安全質(zhì)量合格率為95.9％。（2）注射給藥的問題數(shù)是7個(gè)。AC對策四根因原有口服藥發(fā)放流程不完善；未及時(shí)評價(jià)；未納入績效對策重新制定單劑量口服給藥流程、整盒藥發(fā)放流程、自備藥服藥流程；口服藥按服用頻次評價(jià)；口服藥掃碼納入績效考核改善前：1.原有口服藥發(fā)放流程不完善。2.未及時(shí)評價(jià)口服藥的服用情況。3.發(fā)放口服藥未納入績效。4.護(hù)理安全存在隱患。5.3月份查檢口服液服用正確率為92.0％對策實(shí)施：1.負(fù)責(zé)人：小組成員及全員護(hù)士2.時(shí)間：全年3.地點(diǎn)：護(hù)理部及全院病區(qū)4.實(shí)施內(nèi)容：（1）小組成員一起討論通過單劑量口服給藥、整盒藥發(fā)放、自備藥服藥流程，同樣管理委員會通過，科室學(xué)習(xí)，護(hù)士長督導(dǎo)，護(hù)理安全小組追蹤查檢。（2）口服藥按服用頻次評價(jià)，且列為交班內(nèi)容，護(hù)士將所需服用藥放入擺藥盒，評價(jià)時(shí)直接查看擺藥盒即可。（3）口服藥掃碼納入績效考核，護(hù)士長每日從護(hù)理文書系統(tǒng)提取查看口服藥掃碼率。

口服藥掃碼工作量分值文書系統(tǒng)提取數(shù)據(jù)PD對策四根因原有口服藥發(fā)放流程不完善；未及時(shí)評價(jià)；未納入績效對策重新制定單劑量口服給藥流程、整盒藥發(fā)放流程、自備藥服藥流程；口服藥按服用頻次評價(jià)對策處置：經(jīng)效果確認(rèn)，該對策為有效對策，繼續(xù)實(shí)施。效果確認(rèn)：改善前：3月份口服液服用正確率為