PDCA護(hù)理質(zhì)量改善案例-護(hù)理部提高護(hù)理安全質(zhì)量合格率

PDCA醫(yī)院品質(zhì)管理改善案例提高護(hù)理安全質(zhì)量合格率目錄PDCADO階段COTENTSPLAN階段CHECK階段ACTION階段PLAN計(jì)劃1.主題選定2.小組組建3.活動(dòng)計(jì)劃4.現(xiàn)狀把握5.目標(biāo)設(shè)定6.原因分析7.對(duì)策擬定題目上級(jí)政策可行性迫切性團(tuán)隊(duì)能力總分名次提高護(hù)理安全質(zhì)量合格率5555201提高住院患者身份識(shí)別正確率5333143提高口服藥服用正確率5113104提高醫(yī)囑執(zhí)行正確率3335162評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分?jǐn)?shù)上級(jí)政策可行性迫切性團(tuán)隊(duì)能力1沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)不可行不迫切需多單位配合3偶爾告知可行一般需一個(gè)單位配合5常常提醒高度可行非常迫切自行解決主題選定選題理由1

陜西某醫(yī)院護(hù)士錯(cuò)把45床藥輸給46床，患者死亡，護(hù)士停班，醫(yī)院賠償；宜興人民醫(yī)院某護(hù)士錯(cuò)將“甲硝唑”當(dāng)成“甘露醇”造成患兒死亡，官方辭退！類(lèi)似事件不勝枚舉，且因身份識(shí)別、查對(duì)錯(cuò)誤造成的給藥錯(cuò)誤根據(jù)情況可以負(fù)有法律責(zé)任，調(diào)查顯示：因用藥錯(cuò)誤造成的責(zé)任糾紛占總體醫(yī)療糾紛案件的25.3％!

胡琳,顧佳慧,杜浩鑫,保琦,于愛(ài)晨,李浩,范平安,聶小燕,史錄文,陳敬.240例用藥錯(cuò)誤引發(fā)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的案件分析【J】.中國(guó)藥房.2021(05):513-517選題理由2

2019年，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布了第六版患者十大安全目標(biāo)，為促進(jìn)我國(guó)質(zhì)量安全管理水平的提升發(fā)揮了重要作用。

十大安全目標(biāo)里其中兩條是“正確識(shí)別患者身份”“提高用藥與用血安全”。選題理由4年份2017年2018年2019年2020年身份識(shí)別錯(cuò)誤發(fā)生例數(shù)7972住院人數(shù)56286572914175152968身份識(shí)別錯(cuò)誤率0.012%0.016%0.017%0.004%調(diào)取我院近幾年身份識(shí)別錯(cuò)誤率，每年均有，且2018、2019年還有上升的趨勢(shì)；給藥錯(cuò)誤發(fā)生率2020年0.015％，超過(guò)目標(biāo)值0.014％，存在很大的安全隱患。選題理由5

多方文獻(xiàn)查證：提高護(hù)理安全質(zhì)量合格率可以為護(hù)患提供雙重保障，提高社會(huì)聲譽(yù)，減少醫(yī)院損失，提升患者滿意度，最大限度保證患者安全。A品管圈在提高護(hù)士實(shí)施患者身份識(shí)別雙向查對(duì)行為中的應(yīng)用效果.CNKI：SUN：XCYS.O.2021-20-087

在臨床護(hù)理工作中，出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)的事例時(shí)有發(fā)生。而正確識(shí)別患者身份是護(hù)理工作正常安全且有效進(jìn)行的前提條件。B熊倩,陳志梅.雙向查對(duì)制度在患者用藥安全中的應(yīng)用【J】.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘.2019(43):10-12C貴州省3696名護(hù)士對(duì)患者身份識(shí)別知信行現(xiàn)況調(diào)查-華西醫(yī)學(xué)2020年11期患者安全是當(dāng)今國(guó)際社會(huì)最為關(guān)注的醫(yī)療衛(wèi)生議題之一。給藥差錯(cuò)在醫(yī)院不良事件的發(fā)生中高居首位,不但威脅到患者的安全,還可能給患者造成永久性傷害甚至死亡,而查對(duì)制度是保障患者用藥安全的首要措施。根據(jù)知信行理論模式：本次調(diào)查68.86%的護(hù)士對(duì)患者身份識(shí)別持有正性積極的態(tài)度，88.47%的護(hù)士對(duì)患者身份識(shí)別的執(zhí)行力也良好。定義是指調(diào)查病區(qū)涉及的護(hù)理安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)合格的項(xiàng)目數(shù)占同期調(diào)查的總項(xiàng)目數(shù)的比例護(hù)理安全質(zhì)量合格率調(diào)查期間涉及的護(hù)理安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的總項(xiàng)目數(shù)100%×分母納入準(zhǔn)則：調(diào)查病區(qū)所有涉及護(hù)理安全檢查的項(xiàng)目。分母排除準(zhǔn)則：調(diào)查病區(qū)不涉及護(hù)理安全檢查的項(xiàng)目。分子納入準(zhǔn)則：調(diào)查同期符合護(hù)理安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的合格項(xiàng)目數(shù)調(diào)查同期符合護(hù)理安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的合格項(xiàng)目數(shù)定義指標(biāo)說(shuō)明護(hù)理安全質(zhì)量合格率=成員介紹姓名學(xué)歷職稱職務(wù)本科主管護(hù)師護(hù)理部主任本科主管護(hù)師護(hù)理部副主任本科主管護(hù)師腎內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)本科主管護(hù)師產(chǎn)二科護(hù)士長(zhǎng)本科主管護(hù)師護(hù)理部得力干事本科主管護(hù)師護(hù)理部得力干事本科主管護(hù)師康復(fù)科護(hù)士長(zhǎng)本科主管護(hù)師兒二科護(hù)士長(zhǎng)本科副主任護(hù)師骨二科護(hù)士長(zhǎng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)很硬核活動(dòng)計(jì)劃計(jì)劃線實(shí)施線制作人：XXX制作時(shí)間：2021.02

活動(dòng)計(jì)劃甘特圖時(shí)間項(xiàng)目2021.022021.032021.042021.052021.062021.072021.082021.092021.102021.112021.12負(fù)責(zé)人12341234123412341234123412341234123412341234主題選定小組組建甘特圖現(xiàn)狀把握原因分析對(duì)策擬定實(shí)施效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)化總結(jié)

現(xiàn)狀把握查檢表現(xiàn)狀把握2021.03小組成員利用護(hù)理安全查檢表，分別從醫(yī)囑執(zhí)行、身份識(shí)別、備藥管理、冰箱管理、注射給藥、霧化用藥、口服藥管理、護(hù)士掌握等8方面對(duì)全院35個(gè)護(hù)理單元進(jìn)行了查檢,查檢總項(xiàng)1101項(xiàng)，合格項(xiàng)1031項(xiàng)，最終得出護(hù)理安全質(zhì)量合格率為93.6%。但其中包括的三個(gè)子指標(biāo)中兩個(gè)子指標(biāo)不達(dá)標(biāo)，分別是身份識(shí)別正確率83.5%，口服藥服用正確率92.0%?，F(xiàn)狀把握問(wèn)題匯總問(wèn)題匯總項(xiàng)目問(wèn)題數(shù)醫(yī)囑執(zhí)行28口服藥13注射給藥12身份識(shí)別11應(yīng)知應(yīng)會(huì)10備用藥管理3冰箱管理2霧化給藥1從柏拉圖可以看出：護(hù)理安全主要問(wèn)題是：1.醫(yī)囑執(zhí)行2.身份識(shí)別3.口服藥4.注射給藥（7個(gè)未掃碼）目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值設(shè)定公式目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+（標(biāo)準(zhǔn)值-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×改善能力其中改善重點(diǎn)即為柏拉圖中確定的主要原因所占的累計(jì)百分比。數(shù)值可由柏拉圖得到（根據(jù)二八原則可知主要原因累計(jì)所占百分比為80%）改善能力即為改善小組的能力姓名學(xué)歷工作年限計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力主題改善能力總分516553151655315213532515352651033215155328512332351033215173328合計(jì)241平均分241/926.8評(píng)價(jià)說(shuō)明分?jǐn)?shù)學(xué)歷工作年限計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力改善主題能力1中專＜5年一般一般3大專5-10年強(qiáng)強(qiáng)5本科＞10年較強(qiáng)較強(qiáng)改善能力=平均分/總分×100%=26.8/31×100%=86.5%目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+（標(biāo)準(zhǔn)值-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×改善能力=93.6%+（1-93.6%）×80%×86.5%=93.6%+4.6%=98.2%我們需要改善的幅度是4.6%原因分析為何醫(yī)囑執(zhí)行正確率不達(dá)標(biāo)

不重視風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差查檢不到位不知如何正確執(zhí)行醫(yī)囑不耐煩無(wú)醫(yī)囑處理、擺藥加藥流程認(rèn)為沒(méi)必要原因分析為何身份識(shí)別正確率不達(dá)標(biāo)

不重視查檢不到位不知如何查對(duì)身份不耐煩無(wú)身份識(shí)別流程核對(duì)方式單一繁瑣身份識(shí)別制度核對(duì)方式單一繁瑣原因分析為何口服藥服用正確率不達(dá)標(biāo)不耐煩風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差口服藥發(fā)藥流程不完善不重視未納入績(jī)效考核未及時(shí)評(píng)價(jià)不知如何發(fā)藥原因分析加藥后未掃碼不耐煩風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差不重視未納入績(jī)效考核為何注射給藥問(wèn)題多根因綜上所述，匯總根因?yàn)椋?.無(wú)醫(yī)囑處理、擺藥加藥流程2.無(wú)身份識(shí)別流程，原有身份識(shí)別制度單一繁瑣3.原有口服藥發(fā)放流程不完善；未及時(shí)評(píng)價(jià)，未納入績(jī)效4.查檢不到位，未納入績(jī)效考核對(duì)策擬定根因?qū)Σ叽胧┴?fù)責(zé)人地點(diǎn)時(shí)間1.無(wú)醫(yī)囑處理、擺藥加藥流程制定醫(yī)囑處理、擺藥加藥流程（1）小組成員一起討論通過(guò)醫(yī)囑處理、擺藥加藥流程XXX護(hù)理部2021.04（2）將修改的制度下發(fā)，管理委員會(huì)通過(guò)，科室學(xué)習(xí)，護(hù)士長(zhǎng)督導(dǎo)，護(hù)理安全小組追蹤查檢全院護(hù)士全院2021.052.無(wú)身份識(shí)別流程，原有身份識(shí)別制度繁瑣單一制作身份識(shí)別流程、修改身份識(shí)別制度（1）以換液為例，小組成員一起討論制定身份識(shí)別流程。小組成員護(hù)理部2021.03（2）將身份識(shí)別制度里的操作中核對(duì)改為與患者或家屬一起核對(duì)。同樣管理委員會(huì)通過(guò)、下發(fā)。小組成員護(hù)理部2021.05（3）小組制定換液的視頻，護(hù)士長(zhǎng)組織學(xué)習(xí)，護(hù)理安全小組追蹤查檢。小組成員護(hù)理部2021.04對(duì)策擬定要因?qū)Σ叽胧┴?fù)責(zé)人地點(diǎn)時(shí)間3.查檢不到位，未納入績(jī)效考核查檢頻次1次/2月，口服藥掃碼納入績(jī)效考核（1）查檢頻次1次/2月，不達(dá)標(biāo)者追蹤，直至達(dá)標(biāo)為止。小組成員護(hù)理部全年（2）查檢方法由查結(jié)果改為查過(guò)程，且查檢過(guò)程同質(zhì)化。（3）修訂護(hù)理績(jī)效實(shí)施細(xì)則，將口服藥掃碼計(jì)入護(hù)士工作量。（4）每次查檢結(jié)果與科室績(jī)效考核掛鉤。全院全年4.原有口服藥發(fā)放流程不完善；未及時(shí)評(píng)價(jià)，未納入績(jī)效重新制定單劑量口服給藥流程、整盒藥發(fā)放流程、自備藥服藥流程；口服藥按服用頻次評(píng)價(jià)（1）小組成員一起討論通過(guò)單劑量口服給藥、整盒藥發(fā)放、自備藥服藥流程，同樣管理委員會(huì)通過(guò)，科室學(xué)習(xí)，護(hù)士長(zhǎng)督導(dǎo)，護(hù)理安全小組追蹤查檢。小組成員護(hù)理部2021年4月（2）口服藥按服用頻次評(píng)價(jià)，且列為交班內(nèi)容，護(hù)士將所需服用藥放入擺藥盒，評(píng)價(jià)時(shí)直接查看擺藥盒即可。（3）口服藥掃碼納入績(jī)效考核，護(hù)士長(zhǎng)每日從護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)提取查看口服藥掃碼率。全院護(hù)士全院病區(qū)全年

DO實(shí)施對(duì)策實(shí)施對(duì)策一根因無(wú)醫(yī)囑處理、擺藥加藥流程對(duì)策制定醫(yī)囑處理、擺藥加藥流程改善前：1.醫(yī)院無(wú)醫(yī)囑及擺藥加藥流程。2.護(hù)理安全存在隱患。3.3月份查檢醫(yī)囑執(zhí)行正確率為92.4％。對(duì)策實(shí)施：1.負(fù)責(zé)人：XXX實(shí)施人：小組成員及全體護(hù)士2.實(shí)施時(shí)間：2021年4月-5月3.地點(diǎn)：護(hù)理部XX全部病區(qū)4.實(shí)施內(nèi)容：（1）小組成員一起討論通過(guò)醫(yī)囑處理、擺藥加藥流程。（2）將修改的制度下發(fā)，管理委員會(huì)通過(guò)，科室學(xué)習(xí)，護(hù)士長(zhǎng)督導(dǎo)，護(hù)理安全小組追蹤查檢。PD對(duì)策一根因無(wú)醫(yī)囑處理、擺藥加藥流程對(duì)策制定醫(yī)囑處理、擺藥加藥流程對(duì)策處置：經(jīng)效果確認(rèn)，該對(duì)策為有效對(duì)策，繼續(xù)實(shí)施。

醫(yī)囑處理流程

擺藥加藥流程效果確認(rèn)：改善前：3月份醫(yī)囑執(zhí)行正確率為92.4％改善后：5月份醫(yī)囑執(zhí)行正確率為96.1％。AC對(duì)策二根因無(wú)身份識(shí)別流程，原有身份識(shí)別制度繁瑣單一對(duì)策制作身份識(shí)別流程、修改身份識(shí)別制度改善前：1.無(wú)身份識(shí)別流程，原有身份識(shí)別制度繁瑣單一。2.護(hù)理安全存在隱患。3.3月份查檢身份識(shí)別正確率為83.5％。對(duì)策實(shí)施：1.負(fù)責(zé)人：XX及小組成員2.實(shí)施時(shí)間：2021年3月-4月3.地點(diǎn)：護(hù)理部XX全部病區(qū)4.實(shí)施內(nèi)容：（1）以換液為例，小組成員一起討論制定身份識(shí)別流程。（2）將身份識(shí)別制度里的操作中核對(duì)改為與患者或家屬一起核對(duì)。（3）同樣管理委員會(huì)通過(guò)、下發(fā)。（4）小組制定換液的視頻，護(hù)士長(zhǎng)組織學(xué)習(xí)，護(hù)理安全小組追蹤查檢。PD對(duì)策二根因無(wú)身份識(shí)別流程，原有身份識(shí)別制度繁瑣單一對(duì)策制作身份識(shí)別流程、修改身份識(shí)別制度對(duì)策處置：經(jīng)效果確認(rèn)，該對(duì)策為有效對(duì)策，繼續(xù)實(shí)施。

身份識(shí)別制度換液流程效果確認(rèn)：改善前：3月份身份識(shí)別正確率為83.5％。改善后：5月份身份識(shí)別正確率為89.5％。AC對(duì)策三根因查檢不到位，未納入績(jī)效考核對(duì)策查檢頻次1次/2月；修訂護(hù)理績(jī)效實(shí)施細(xì)則；查檢結(jié)果與科室績(jī)效考核掛鉤改善前：1.查檢不到位，未納入績(jī)效考核。2.3月份查檢護(hù)理安全質(zhì)量合格率為93.6％。3.注射給藥的問(wèn)題數(shù)為12個(gè)。對(duì)策實(shí)施：1.負(fù)責(zé)人：XX及小組成員2.實(shí)施時(shí)間：全年3.地點(diǎn)：護(hù)理部及全院病區(qū)4.實(shí)施內(nèi)容：（1）查檢頻次1次/2月，不達(dá)標(biāo)者追蹤，直至達(dá)標(biāo)為止。（2）查檢方法由查結(jié)果改為查過(guò)程，且查檢過(guò)程同質(zhì)化。（3）修訂護(hù)理績(jī)效實(shí)施細(xì)則，將口服藥掃碼計(jì)入護(hù)士工作量。（4）每次查檢結(jié)果與科室績(jī)效考核掛鉤。PD對(duì)策三根因查檢不到位，未納入績(jī)效考核對(duì)策查檢頻次1次/2月，修訂護(hù)理績(jī)效實(shí)施細(xì)則，查檢結(jié)果與科室績(jī)效考核掛鉤對(duì)策處置：經(jīng)效果確認(rèn)，該對(duì)策為有效對(duì)策，繼續(xù)實(shí)施。

護(hù)理績(jī)效實(shí)施細(xì)則效果確認(rèn)：改善前：（1）3月份護(hù)理安全質(zhì)量合格率為93.6％。（2)注射給藥的問(wèn)題數(shù)為12個(gè)。改善后：（1）5月份護(hù)理安全質(zhì)量合格率為95.9％。（2）注射給藥的問(wèn)題數(shù)是7個(gè)。AC對(duì)策四根因原有口服藥發(fā)放流程不完善；未及時(shí)評(píng)價(jià)；未納入績(jī)效對(duì)策重新制定單劑量口服給藥流程、整盒藥發(fā)放流程、自備藥服藥流程；口服藥按服用頻次評(píng)價(jià)；口服藥掃碼納入績(jī)效考核改善前：1.原有口服藥發(fā)放流程不完善。2.未及時(shí)評(píng)價(jià)口服藥的服用情況。3.發(fā)放口服藥未納入績(jī)效。4.護(hù)理安全存在隱患。5.3月份查檢口服液服用正確率為92.0％對(duì)策實(shí)施：1.負(fù)責(zé)人：小組成員及全員護(hù)士2.時(shí)間：全年3.地點(diǎn)：護(hù)理部及全院病區(qū)4.實(shí)施內(nèi)容：（1）小組成員一起討論通過(guò)單劑量口服給藥、整盒藥發(fā)放、自備藥服藥流程，同樣管理委員會(huì)通過(guò)，科室學(xué)習(xí)，護(hù)士長(zhǎng)督導(dǎo)，護(hù)理安全小組追蹤查檢。（2）口服藥按服用頻次評(píng)價(jià)，且列為交班內(nèi)容，護(hù)士將所需服用藥放入擺藥盒，評(píng)價(jià)時(shí)直接查看擺藥盒即可。（3）口服藥掃碼納入績(jī)效考核，護(hù)士長(zhǎng)每日從護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)提取查看口服藥掃碼率。

口服藥掃碼工作量分值文書(shū)系統(tǒng)提取數(shù)據(jù)PD對(duì)策四根因原有口服藥發(fā)放流程不完善；未及時(shí)評(píng)價(jià)；未納入績(jī)效對(duì)策重新制定單劑量口服給藥流程、整盒藥發(fā)放流程、自備藥服藥流程；口服藥按服用頻次評(píng)價(jià)對(duì)策處置：經(jīng)效果確認(rèn)，該對(duì)策為有效對(duì)策，繼續(xù)實(shí)施。效果確認(rèn)：改善前：3月份口服液服用正確率為