肺纖維化患者的護(hù)理查房

肺纖維化患者的護(hù)理查房主查人：XX時(shí)

間：202X-XX-X目錄CONTANTS②床旁查體③PIO⑤討論發(fā)言⑥主持人總結(jié)⑦效果評(píng)價(jià)①匯報(bào)病史⑧文獻(xiàn)查閱④學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)重點(diǎn)重點(diǎn)重點(diǎn)匯報(bào)病史01基本資料入院生命體征：T：36.5℃心率：92次/分

呼吸：26次/分

血壓127/56mmHg

入院時(shí)間：2024年11月30日主

訴：患者因咳嗽、咳痰10+天而入院治療。處理措施：一級(jí)護(hù)理、氣管導(dǎo)管內(nèi)吸氧2L/min、心電監(jiān)護(hù)、保護(hù)性約束、祛痰、抗感染等治療。護(hù)理評(píng)估：跌倒/墜床評(píng)分高風(fēng)險(xiǎn)，壓力性損傷評(píng)分12分，營(yíng)養(yǎng)評(píng)分2分，疼痛評(píng)分0分，血栓評(píng)估為4分，

自理能力為重度依賴，NEWS評(píng)分為4分，導(dǎo)管評(píng)分9分，約束評(píng)估量表為11分。姓名:姚XX年齡：79歲性別：男性

住院號(hào)：X8X床號(hào)：X

床醫(yī)保：城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)歷：小學(xué)及以下

職業(yè)：其他匯報(bào)病史入院基本情況現(xiàn)病史匯報(bào)病史現(xiàn)病史01有“高血壓病”、”高血脂“病史，患者既往長(zhǎng)期“慢性阻塞性肺疾病”病史，控制病情藥物不詳，否認(rèn)“糖尿病’病史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病病史，既往前后2次余四川大學(xué)華西醫(yī)院行兩次腹主動(dòng)脈瘤介入術(shù)；10天前于華西醫(yī)院住院期間發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白升高，考慮急性非ST段抬高型心肌梗死，行冠脈支架植入術(shù)；否認(rèn)精神病史。本次與四川大學(xué)華西醫(yī)院有輸注同型紅懸、血漿輸血，血型不詳。02否否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。

否認(rèn)家族性遺傳病、精神病史,否認(rèn)家族性腫瘤病史。既往史、家族史

入院前10+天，患者因腹主動(dòng)脈瘤破裂就診于四川大學(xué)華西醫(yī)院，行急診介入治療后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為黃白色粘液痰，伴頭暈、心悸、呼吸困難、乏力等不適，行氣管切開接機(jī)械通氣，后患者痰培養(yǎng)回示“鮑曼不動(dòng)桿菌”使用替加環(huán)素+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染、輸血、營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)充凝血因子等治療，數(shù)天前患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫不詳，無(wú)明顯寒顫、嗜睡情況，現(xiàn)患者診斷相對(duì)明確，擬于我院繼續(xù)行后期抗感染等治療，遂120轉(zhuǎn)至我院急診，急診以“肺部感染”收入重癥醫(yī)學(xué)科，今我科會(huì)診后于12月9日轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。入院查體入院診斷1.肺部感染2.慢性阻塞性肺病3.肺間質(zhì)纖維化4.腹主動(dòng)脈瘤破裂5.腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)支架修復(fù)術(shù)后匯報(bào)病史入院診斷6.急性失血性貧血7.急性腎衰竭8.冠狀動(dòng)脈粥樣性心臟病9.高血壓10.心功能不全

2024-12-09轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療給予一級(jí)護(hù)理、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，氣切處鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，氣道濕化3ml/h，乙酰霧化bid、保護(hù)性約束，抗感染、祛痰、抗血小板聚集、調(diào)脂等對(duì)癥治療。帶入保留胃管，置入深度不詳，外漏42cm，保留尿管固定通暢，引出淡黃色尿液，約束部位皮膚完整，肢端溫暖，循環(huán)好。全身散在大片青紫瘀斑，以雙上肢大腿根為甚，右肩部有一12cmX7cm皮膚呈緊黑色，左手腕有一15cmX6cm皮膚呈紫黑色，雙側(cè)手指斷皮膚呈紫黑色，會(huì)明部及臀部皮膚糜爛，肛周潮紅褶皺明顯伴皮膚發(fā)紅，左側(cè)腹股溝有一瘺道伴滲液。12-102024-11-3012-1號(hào)-7號(hào)

重癥醫(yī)學(xué)科匯報(bào)病史病情及醫(yī)療診療情況12-1號(hào)氣管切開處有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，雙肺呼吸音粗，偶可聞及少許濕羅音，左側(cè)腹股溝處可見一小裂口，少量淡黃色滲液，請(qǐng)胃腸外科醫(yī)生會(huì)診。12-2號(hào)與家屬溝通同意，備好搶救藥品及儀器后，在醫(yī)護(hù)人員陪同下從重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)移至放射科行胸部、上腹部檢查。CT提示肺氣腫，雙肺間質(zhì)紋理增多，雙肺多發(fā)斑條影及部分網(wǎng)格狀影。12-03間斷試停呼吸機(jī)，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。12-6號(hào)繼續(xù)試停呼吸機(jī)，12-07號(hào)停用呼吸機(jī)。10時(shí)51分醫(yī)生接檢驗(yàn)科XX網(wǎng)絡(luò)報(bào)告危機(jī)值，尿素氮28.85umol/L,患者尿素氮指標(biāo)下降,病情較前好轉(zhuǎn)。精神、食欲、睡眠差，測(cè)空腹及三餐后兩小時(shí)指血糖。左側(cè)腹股溝處可見一小裂口，少量淡黃色滲液，給予碘伏消毒、更換敷料，加壓。予以患者吸痰，吸出白色粘痰。15:50分遂120轉(zhuǎn)至我院急診，急診以“肺部感染”收入重癥醫(yī)學(xué)科。給予氣切處吸氧2L/min，保留胃管并減壓，禁食，抗感染、改善循環(huán)、補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持，進(jìn)一步完善心電圖、血常規(guī)、凝血、肝腎功、電解質(zhì)相關(guān)指標(biāo)等檢查。12-11給予脂肪乳注射液250ml、復(fù)方氨基酸注射液400ml加丙氨酰谷氨酰胺注射液100ml加葡萄糖注射液80ml靜脈滴注。予以患者吸痰，吸出白色粘痰。左側(cè)腹股溝處可見一小裂口，少量淡黃色滲液，給予碘伏消毒、更換敷料，加壓。2024-12-1512-1612-12患者訴咳嗽咳痰、擬明日行支氣管鏡檢查，檢查前指導(dǎo)已進(jìn)行。繼續(xù)給予脂肪乳注射液250ml、復(fù)方氨基酸注射液400ml加丙氨酰谷氨酰胺注射液100ml加葡萄糖注射液80ml靜脈滴注。左側(cè)腹股溝處可見一小裂口，少量淡黃色滲液，給予碘伏消毒、更換敷料，加壓。予以患者吸痰，吸出血性粘痰。12-13匯報(bào)病史病情及醫(yī)療診療情況行支氣管鏡檢查，吸痰并灌洗，會(huì)陰部及臀部皮膚糜爛，肛周皮膚潮紅，皺褶明顯，皮膚菲薄，骶尾部及臀裂處有一8cm×4cm皮膚壓紅，其中有一6cm×3cm皮膚壓之不褪色，加強(qiáng)護(hù)理。繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)支持。10：05分醫(yī)生接檢驗(yàn)科網(wǎng)絡(luò)報(bào)告危機(jī)值[高敏肌鈣蛋白T]出現(xiàn)危急值結(jié)果[189.60]單位[pg/ml]該項(xiàng)目的參考值為【0-14]對(duì)癥處理。11:00患者感氣促，遵醫(yī)囑停氣管切開低流量吸氧改為中流量吸氧，為患者吸痰，吸出血性痰帶少許血凝塊。給予多索茶堿、甲強(qiáng)龍靜脈滴注,30小時(shí)癥狀緩解。接觸隔離，病歷牌貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，病房懸掛接觸隔離牌子，雙層黃色垃圾袋，病房單獨(dú)消毒洗手液，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，聽診器單獨(dú)備于床旁，加強(qiáng)家屬宣教。為患者吸痰，吸出血性痰液。繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)支持。12-17請(qǐng)燒傷科會(huì)診，骶尾部2期壓力性損傷，部分創(chuàng)面于痂附著、創(chuàng)面干燥，無(wú)明顯滲出，創(chuàng)面皮膚不紅，皮溫不高。予以碘伏消毒晾干后涂抹莫匹羅星軟膏，每日1次;外用生長(zhǎng)因子每日1次涂抹后紗布覆蓋。繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)支持。左側(cè)腹股溝處可見一小裂口，少量淡黃色滲液，給予碘伏消毒、更換敷料，加壓。予以患者吸痰，吸出白色粘痰。

12-14匯報(bào)病史病情及醫(yī)療診療情況訴咳嗽咳痰，查體:胸廓正常，雙肺語(yǔ)顫減弱，雙肺叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音稍低，聞及明顯濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。輔助檢查:血常規(guī)+CRP:淋巴細(xì)胞百分率15.30(%)↓，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.71(10~9/)↓，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.38(10~12)↓，血紅蛋白濃度76.00(g/1)↓，紅細(xì)胞壓積23.10(%)↓，紅細(xì)胞寬度-SD值66.10(L)↑，紅細(xì)胞寬度-CV值18.70(%)↑，血小板計(jì)數(shù)9D00(10~9/L)↓，血小板壓積0.10(%)↓，幼稚粒細(xì)胞百分比1.30(%)↑，超敏C反應(yīng)蛋白41.88(mg/L)↑,左側(cè)腹股溝處可見一小裂口，少量淡黃色滲液，給予碘伏消毒、更換敷料，加壓。給予碘伏消毒、更換敷料，加壓。予以患者吸痰，吸出白色粘痰。12-19靜脈輸注白蛋白10g增加免疫力,繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)支持。左側(cè)腹股溝處可見一小裂口，少量淡黃色滲液，給予碘伏消毒、更換敷料，加壓。患者左側(cè)腹股溝區(qū)切口敷料滲濕，胃腸甲乳外科醫(yī)生在床旁局麻下為患者行創(chuàng)腔引流術(shù)，安置順利，創(chuàng)腔引流管接負(fù)壓引流器，固定通暢，引出血液液體，傷口輔料完整干燥，無(wú)滲血。導(dǎo)管評(píng)分為8分，疼痛評(píng)分為2分。19小時(shí)50分引出15ml血性液體?；颊喵疚膊科つw予以碘伏消毒晾干后涂抹莫匹羅星軟膏，每日1次;外用生長(zhǎng)因子，每日1次涂抹后給予泡沫敷料覆蓋。12-2112-20床旁查體02T:36.7℃P:84次/分R：16次/分BP:128/74mmHgSPO2：100%基本生命體征床旁查體患者神志清楚，生命體征基本平穩(wěn)，咳嗽稍減輕。夜間睡眠差，大小便正常，24小時(shí)管喂量約1000ml。繼續(xù)給予氣管導(dǎo)管內(nèi)吸氧4L/min，抗感染。祛痰、氣道濕化、控制血糖、營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥等治療。護(hù)理評(píng)估：患者的基本情況跌倒/墜床壓力性損傷疼痛評(píng)分血栓評(píng)估自理能力導(dǎo)管評(píng)分約束量表營(yíng)養(yǎng)評(píng)分NEWS評(píng)分入院高風(fēng)險(xiǎn)12分0分4分重度依賴9分11分2分4分查房高風(fēng)險(xiǎn)12分2分4分重度依賴8分11分5分2分03P：護(hù)理問(wèn)題、I：措施、O：結(jié)果護(hù)理問(wèn)題1、清理呼吸道無(wú)效

：與肺部感染，痰液粘稠有關(guān)2、有窒息的危險(xiǎn)：套管堵塞、痰液未及時(shí)清理或咳嗽無(wú)力，均可導(dǎo)致窒息的危險(xiǎn)

3、有感染的危險(xiǎn)：與氣管切開處的傷口有關(guān)，傷口容易受到細(xì)菌污染，引發(fā)感染。4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與鼻飼管飲食攝入量不足，機(jī)體消化吸收功能的降低有關(guān)5、睡眠形態(tài)紊亂：與疾病引起不適有關(guān)6、有導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險(xiǎn)：與導(dǎo)管太多有關(guān)7、潛在并發(fā)癥：出血、皮下氣腫、感染等

護(hù)理問(wèn)題：清理呼吸道無(wú)效：與痰液增多、粘稠，難以自行咳出有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：氣道通暢、分泌物稀釋順利通過(guò)，吸痰管內(nèi)壁無(wú)結(jié)痂護(hù)理措施：1.保持呼吸道通暢

清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，維持肺泡正常通氣是最直接有效且最根本的方法。將患者安置在安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)，室溫保持在21℃，濕度保持在60%，氣管導(dǎo)管覆蓋2-4層溫濕紗布，定時(shí)以紫外線消毒室內(nèi)空氣。2.氣道濕化濕化方式的選擇：1.熱濕交換器（人工鼻）2.霧化器霧化吸入3.氣道內(nèi)注入或濕化液4應(yīng)用微量泵持續(xù)靜注濕化液，氣管切開的患者失去濕化功能，容易產(chǎn)生氣道阻塞、肺不張和繼續(xù)性感染等并發(fā)癥。通過(guò)持續(xù)微量泵滴注濕化，通過(guò)微量泵持續(xù)勻速向氣管內(nèi)滴藥達(dá)到加濕的效果。量不少于200ml/24小時(shí)（濕化不足：會(huì)導(dǎo)致氣道分泌物粘稠和豬留，出現(xiàn)肺部感染，肺不張，氣道阻塞等。過(guò)量濕化：會(huì)稀釋肺表面活性物質(zhì)，出現(xiàn)肺的順應(yīng)性下降，患者頻繁嗆咳，缺氧等）。濕化滿意的效果為I級(jí)粘稠度:痰液呈白色粘絲狀，能經(jīng)吸痰管順利吸出或自行咳出，吸痰后吸痰管內(nèi)有少量痰液附著，易被水沖洗干凈套管里無(wú)痰痂，無(wú)痰鳴音。3.按需吸痰應(yīng)按需實(shí)施氣道內(nèi)吸引，”按需”非”按時(shí)“（明確吸引指針）[1]通過(guò)肺部聽診等方式評(píng)估一次氣道內(nèi)吸引指針，應(yīng)至少2小時(shí)（評(píng)估時(shí)間間隔最低要求），護(hù)理人員應(yīng)具備肺部聽診能力。吸引負(fù)壓應(yīng)控制在-80~-150mmHg，痰液粘稠可以增加負(fù)壓，置入吸引管過(guò)程中應(yīng)不帶負(fù)壓。吸痰前：應(yīng)給予高濃度吸氧30-60s、濕化、霧化吸入；吸痰時(shí)：吸痰管每次更換先吸進(jìn)氣管內(nèi)分泌物，再進(jìn)行咽部、口部、鼻腔吸痰，吸痰前后持續(xù)給氧，易增加和恢復(fù)體內(nèi)的儲(chǔ)備氧。吸痰后：也應(yīng)給予高濃度吸氧30-60s，觀察患者反應(yīng)及血氧飽和度。4.應(yīng)每6-8小時(shí)測(cè)量一次氣囊壓，并使其維持在25-30cmH2O。

護(hù)理結(jié)果：吸痰管內(nèi)壁無(wú)結(jié)痂，吸痰通暢護(hù)理問(wèn)題、措施、結(jié)果護(hù)理問(wèn)題：有窒息的危險(xiǎn)：套管堵塞、痰液未及時(shí)清理或咳嗽無(wú)力，均可導(dǎo)致窒息的危險(xiǎn)

護(hù)理目標(biāo)：保持套管通暢護(hù)理措施：告知患者及家屬保持氣管套管通暢目的、重要性、注意事項(xiàng);適時(shí)吸痰，隨時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物及痰液，避免痰液結(jié)痂;定時(shí)清洗、消內(nèi)套管，每4小時(shí)一次，防止套管阻塞，內(nèi)套管取出后要及時(shí)放回，內(nèi)套管脫離外套管的時(shí)間最好不超過(guò)30分鐘，以免外套管阻塞;充分氣道濕化，及時(shí)稀化痰液。護(hù)理結(jié)果：沒有因痰液堵塞而發(fā)生窒息。護(hù)理問(wèn)題、措施、結(jié)果護(hù)理問(wèn)題：有感染的危險(xiǎn)：氣管切開后，傷口容易受到細(xì)菌污染，引發(fā)感染。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未出現(xiàn)二次感染護(hù)理措施:1、氣管切開患者需經(jīng)常吸痰，常被患者噴濺的痰液及切口滲血滲液浸濕污染。當(dāng)敷料被浸濕或污染時(shí)，頻繁更換紗布易致氣管外套管固定系帶松動(dòng)，傷口創(chuàng)面的牽拉撕裂引起患者劇烈咳嗽、咳痰，易污染氣管切口及周圍皮膚，與傳統(tǒng)無(wú)菌紗布敷料相比，泡沫敷料可顯著降低氣管切開患者的切口感染和肺部感染、減少切口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)牛率，延長(zhǎng)換藥間隔時(shí)問(wèn)，縮短更換敷料頻率、縮短拔管時(shí)間，促進(jìn)切口愈合。[2]2、保持傷口周圍及氣管套管周圍的清潔，利用負(fù)壓吸引的方法將口中及氣管內(nèi)分泌物吸凈，防止污染傷口。如有紅腫、肉芽組織、滲出液、異常氣味等，告知醫(yī)生，切口周圍氣切紗布每天更換1-2次，如被污染，及時(shí)更換，更換時(shí)周圍的皮膚用碘伏消毒，防止切口感染。3、吸痰時(shí)要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行更換部位更換吸痰管，準(zhǔn)備吸引氣道；持吸引管手套帶無(wú)菌手套并保持無(wú)菌。4、手衛(wèi)生：接觸患者前后及周圍環(huán)境后、摘脫手套后，應(yīng)立即洗手或衛(wèi)生手消毒5、必要時(shí)隔離和自我保護(hù)

床頭單獨(dú)放1瓶免洗手液、懸掛接觸隔離牌子、聽診器、單獨(dú)備黃色垃圾桶、給予家屬宣教。6、加強(qiáng)口腔護(hù)理

每日二次護(hù)理結(jié)果：患者未出現(xiàn)二次感染。護(hù)理問(wèn)題、措施、結(jié)果護(hù)理問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與鼻飼管飲食攝入量不足，機(jī)體消化吸收功能的降低有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：幫助患者定制飲食計(jì)劃，保證營(yíng)養(yǎng)攝入護(hù)理措施：1、檢測(cè)患者體重和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)患者情況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案2、根據(jù)病人的年齡、性別、病情等因素，評(píng)估患者每日所需的熱量、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素等營(yíng)養(yǎng)素的需求量。3、了解病人的飲食愛好、飲食習(xí)慣以及飲食攝入量，為后續(xù)定制個(gè)性化的膳食計(jì)劃提供參考。4、遵醫(yī)囑靜脈輸液提供營(yíng)養(yǎng)支持，在選擇腸外營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)需求和病情特點(diǎn)進(jìn)行選擇，并注意檢測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和輸液反應(yīng)。5、保證充足的熱量、充足的蛋白質(zhì)攝入：氣管切開病人需要滿足足夠的熱量來(lái)維持身體的基本代謝和康復(fù)需求，建議提供高熱量、高蛋白的食物，如魚、肉、蛋、奶等。保證充足的維生素和礦物質(zhì)攝入：建議提供豐富的維生素和礦物質(zhì)的食物，如新鮮蔬菜、水果等。護(hù)理結(jié)果：患者住院期間提供充足的營(yíng)養(yǎng)支持，包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)。護(hù)理問(wèn)題、措施、結(jié)果護(hù)理問(wèn)題：睡眠形態(tài)紊亂：與疾病引起不適有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間睡眠時(shí)間增加護(hù)理措施：(1)心理護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)讓患者在術(shù)前對(duì)術(shù)后突然失音有充分思想準(zhǔn)備，告知患者氣管切開術(shù)后不能說(shuō)話是暫時(shí)的，帶管期間可用手勢(shì)或書面語(yǔ)言來(lái)表達(dá)病情及護(hù)理需求。減輕患者突然失語(yǔ)所造成的心理負(fù)擔(dān)，消除不良情緒影響，促進(jìn)睡眠。(2)強(qiáng)巡視病房，嚴(yán)密觀察病情，尤其注意呼吸、心率、血壓、體溫等生命體征變化，以防患者發(fā)生窒息并注意觀察睡眠情況。(3)更換合適的套管，檢查氣管套管系帶的松緊度，避免其在患者頸部過(guò)度伸屈或扭轉(zhuǎn)時(shí)造成患者不適或套管脫落，定時(shí)清洗消毒內(nèi)套管和合理氣道濕化。[3](4)及時(shí)吸痰：當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽有痰、呼吸不暢、聽診有濕噦音等情況才考慮吸痰，尤其在夜間睡前出現(xiàn)癥狀及時(shí)吸痰。避免夜間頻繁吸痰，以免易誤傷氣管和造成不良刺激使分泌物增多，反而影響患者睡眠質(zhì)量。(5)避免切口感染：每次清洗消毒內(nèi)套管時(shí)，切口及套管周圍用碘伏消毒，及時(shí)更換套管口處覆蓋的雙層無(wú)菌濕鹽水紗布，既能減少切口感染造成的疼痛，能有效保證吸入的空氣濕潤(rùn)并防止異物落入氣管內(nèi)。[3](6)囑患者在睡眠前轉(zhuǎn)移對(duì)呼吸方式改變的注意力，可進(jìn)行睡前放松訓(xùn)練，如按摩、聽輕音樂(lè)等。(7)恰當(dāng)?shù)乃唧w位：患者采用平臥位頸部稍墊高或半臥位頭部抬高約15-30°，以保證呼吸道通暢和減輕水腫，同時(shí)可減輕頸部皮膚切口縫合的張力。(8)盡量為患者營(yíng)造良好睡眠環(huán)境，囑患者家屬減少夜間活動(dòng)、避免高聲說(shuō)話，夜間使用地?zé)?，室?nèi)保持適宜溫度濕度，提供耳塞和眼罩，護(hù)理人員夜間巡視或治療護(hù)理工作盡量避免干擾患者睡眠。護(hù)理結(jié)果：患者睡眠由原來(lái)的2小時(shí)增加到3小時(shí)護(hù)理問(wèn)題、措施、結(jié)果護(hù)理問(wèn)題：有導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生脫管護(hù)理措施：1.預(yù)見性護(hù)理科學(xué)評(píng)估：患者治療前明確患者機(jī)體耐受力、導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)以及患者生理、心理狀況，病情和導(dǎo)管適用情況，選用最合適的導(dǎo)管尺寸和類型。以便制定個(gè)性化的導(dǎo)管固定計(jì)劃。針對(duì)高危風(fēng)險(xiǎn)者提前做好相應(yīng)的措施，并要在床邊放置高危警告牌，提醒家屬和其他護(hù)理人員。[4]2.健康指導(dǎo)相對(duì)于護(hù)理人員而言，家屬與患者接觸時(shí)間更長(zhǎng)，承擔(dān)著患者日常照料、看顧職責(zé)。當(dāng)家屬明確認(rèn)知導(dǎo)管留置意義，掌握一定留置導(dǎo)管護(hù)理技巧，并能夠積極配合護(hù)理人員進(jìn)行留置導(dǎo)管管理時(shí)，可有效防止患者及其家屬原因?qū)е碌膶?dǎo)管滑脫。[4]3.氣管導(dǎo)管固定帶應(yīng)系死結(jié)，與頸部的間隙以一橫指為宜，每班要檢查固定帶的松緊度，防止氣管套管脫出。囑患者翻身時(shí)避免牽拉、扯、拽、或移動(dòng)導(dǎo)管，避免導(dǎo)管滑脫的機(jī)會(huì)。做好管道標(biāo)識(shí)，班班交接、妥善固定、保持通暢。4.夜間巡視：對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，夜間的危險(xiǎn)度更高，因此要加強(qiáng)夜間巡視力度，增加巡查頻率。值班護(hù)士要妥善固定導(dǎo)管，并采用專業(yè)的固定器對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行固定。在查房的過(guò)程中也要逐一進(jìn)行檢查。護(hù)理結(jié)果：患者住院期間未發(fā)生脫管。護(hù)理問(wèn)題、措施、結(jié)果護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥：出血、氣胸、皮下氣腫等護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未出現(xiàn)并發(fā)癥護(hù)理措施：1.出血：動(dòng)態(tài)觀察切口或氣管內(nèi)有無(wú)出血，尤其凝血功能異?；蜓“鍦p少病人，更容易出血，常表現(xiàn)為切開皮緣出血和氣管內(nèi)出現(xiàn)血性痰液。如術(shù)后切口滲血，及時(shí)通知醫(yī)生，同時(shí)吸痰，吸出氣管內(nèi)分泌物，并觀察氣管內(nèi)有無(wú)血液。少量皮緣滲血多以填塞壓迫為主，必要時(shí)給予止血藥物。突然發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)有出血，大多是未按時(shí)松開氣管導(dǎo)管氣囊或氣管導(dǎo)管氣囊充氣較多壓迫氣管粘膜壞死所致[5]此時(shí)松開氣管導(dǎo)管氣囊，加大吸痰力度，使出血盡可能較少的流人下呼吸道，出血大多可自行停止；如出血較多應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生行氣管內(nèi)支氣管鏡止血。2.氣胸：密切觀察患者有無(wú)呼吸困難、血氧飽和度下降，若出現(xiàn)，加大氧流量，并及時(shí)通知醫(yī)生，及時(shí)行x線或cT檢查明確診斷。一旦確診，立即聯(lián)系胸外科，必要時(shí)行胸腔閉式引流。3.皮下氣腫：動(dòng)態(tài)觀察氣管周圍的皮膚及前胸壁有無(wú)踏雪感和捻發(fā)音。如發(fā)現(xiàn)皮下氣腫范圍逐漸擴(kuò)大時(shí)，要及時(shí)通知醫(yī)生拆除氣管導(dǎo)管周圍縫合線。如發(fā)現(xiàn)呼吸困難而又找不到原因時(shí)，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并行X線檢查，排除縱膈氣腫。護(hù)理結(jié)果：患者住院期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理問(wèn)題、措施、結(jié)果04知識(shí)拓展知識(shí)拓展多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施多重耐藥菌(MDR0)已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌主要包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬(wàn)古素金黃色葡萄球菌(VRSA)、耐萬(wàn)古霍素腸球菌(VRE)、泛耐藥的鮑氏不動(dòng)桿菌(MDR(PDR)AB)、銅綠假單胞菌(MDR(PDR)PA)和其他腸桿菌科細(xì)菌等，加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，能有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全。嚴(yán)格實(shí)施消毒隔離措施1.首選單間隔離，也可同種病原同室隔離，不可與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置同一房間。如無(wú)條件單間隔離時(shí)考慮床邊隔離。當(dāng)感染較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。2.病員一覽表有接觸隔離標(biāo)識(shí);設(shè)置隔離病房時(shí)，應(yīng)在門上掛接觸隔離標(biāo)識(shí);進(jìn)行床邊隔離時(shí)，在床欄上掛接觸隔離標(biāo)識(shí);當(dāng)實(shí)施床邊隔離時(shí)，應(yīng)先診療護(hù)理其他病人，MDRO感染病人安排在最后進(jìn)行。3.嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范，接觸患者前后及周圍環(huán)境后、血液體液后。4.嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防:診療護(hù)理病人時(shí)，除戴帽子、口罩外，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)戴手套;可能污染工作服時(shí)穿隔離衣;可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)，應(yīng)戴標(biāo)準(zhǔn)外科口罩和防護(hù)鏡或防護(hù)面罩。知識(shí)拓展多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施5.加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理:使用專用物品進(jìn)行清潔和消毒，患者接觸的物體表面、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施表面，每班用1000mg/L含氯消毒劑進(jìn)行清潔和擦拭消毒，抹布、拖布專用，使用后進(jìn)行消毒處理;出現(xiàn)或者疑似有多重耐