護(hù)理文書原因分析及整改措施集合6篇

護(hù)理文書原因分析及整改措施集合6篇措施是一個(gè)漢語詞語，讀音為cuòshī，意思是針對某種狀況而實(shí)行的處理方法。以下是我收集整理的護(hù)理文書緣由分析及整改措施集合6篇，僅供參考，盼望能夠關(guān)心到大家。

護(hù)理文書緣由分析及整改措施

經(jīng)過學(xué)習(xí)文件和領(lǐng)導(dǎo)講話精神，結(jié)合工作實(shí)際對比自查，我對個(gè)人進(jìn)行了仔細(xì)剖析，深刻感受到自我在學(xué)習(xí)、工作、生活中還存在許多問題與不足，現(xiàn)對自我在思想、政治、工作等方面存在的缺點(diǎn)和不足提出如下整改措施。

一、個(gè)人存在問題和不足

1、對黨的理論學(xué)問學(xué)習(xí)不夠，不深。在理論學(xué)習(xí)上存在浮燥心情，在學(xué)習(xí)資料上，認(rèn)為沒有業(yè)務(wù)學(xué)問更有用。在學(xué)習(xí)的方式上，理論聯(lián)系實(shí)際還不夠，不能融會(huì)貫穿到真正的在干中學(xué)和學(xué)中干。

2、在思想上還缺乏開拓創(chuàng)新意識。在思維方式上，有時(shí)習(xí)慣于憑經(jīng)平常閱歷討論問題，大膽探究的方式方法比較少。

3、工作作風(fēng)有時(shí)不夠扎實(shí)、不夠深化、處理問題有時(shí)有時(shí)還存在不妥之處，工作中還缺乏足夠的進(jìn)取性、主動(dòng)性、制造性。自我思想有時(shí)還存在。

二、依據(jù)以上的不足之處，提出下一步的整改措施：

1、努力強(qiáng)化學(xué)習(xí)，不斷提高思想境界，全面提升自身素養(yǎng)。自我越來越留意到在當(dāng)今這個(gè)與時(shí)俱進(jìn)、學(xué)問與信息不斷更新的社會(huì)里，學(xué)習(xí)是提高自身素養(yǎng)的第一要?jiǎng)?wù)，充分熟悉到，在當(dāng)前形式和環(huán)境中，僅有不斷的學(xué)習(xí)，才能不被這個(gè)社會(huì)所淘汰，這不但要學(xué)習(xí)應(yīng)具備的相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)問和政治理論學(xué)問，還要學(xué)習(xí)更多的學(xué)問，目的就是為了今后游刃有余的工作打好一個(gè)堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在學(xué)習(xí)的過程中更重要的是要不斷的提高自身的修養(yǎng)問題，還要強(qiáng)服務(wù)意識和職責(zé)意識，努力做一個(gè)有德有才的大家認(rèn)可的機(jī)關(guān)人員，做一個(gè)高素養(yǎng)的人。

2、不斷提高和轉(zhuǎn)變工作思路，增加創(chuàng)新意識，提高工作水平。我此刻從事的工作，會(huì)面臨很多新問題，新沖突和新資料，這就要求我們要不斷地更新學(xué)問，豐富自我的工作技能和實(shí)踐本事的同時(shí)要擅長在工作中開拓創(chuàng)新，提出新的思路和新見解，這樣才能把良好的愿望和實(shí)際工作效果結(jié)合起來。僅有這樣才能在工作中爭創(chuàng)一流。

3、要在工作中埋頭苦干，求真務(wù)實(shí)，提高效率。在工作中腳踏實(shí)地地做好本職工作，模范地履行一個(gè)機(jī)關(guān)干部的職責(zé)。樹立高度的職責(zé)感和敬業(yè)精神，盡心盡力把工作做好。在工作中克服華而不實(shí)，飄浮虛榮的工作作風(fēng)，在工作中不講條件，“埋頭苦干、少說多做”，把每一項(xiàng)工作做實(shí)做細(xì)做好，全面提高素養(yǎng)。工作中還要深化實(shí)際，了解實(shí)際情景，做到心中有數(shù)；說實(shí)話，辦實(shí)事，不做表面文章，不搞形式主義。把心思用在詳細(xì)工作上，把精力放在詳細(xì)干事上。常常反思自我，做到常學(xué)，常思，常用。總之要實(shí)實(shí)在在做人、高效率做事。

總之，今后我將在局領(lǐng)導(dǎo)和同事們的幫忙支持下，進(jìn)一步提高思想熟悉，改正不足，提高自我，真正使自我的思想得到進(jìn)一步凈化、工作得到進(jìn)一步提高、作風(fēng)得到進(jìn)一步改善、行為得到進(jìn)一步規(guī)范。遇到問題多看多問多想，多向四周的同事請教；要用開拓創(chuàng)新，進(jìn)取進(jìn)取，敏捷運(yùn)用合理的方法和措施來開展工作，處理問題，把工作本領(lǐng)提高到一個(gè)新的水平。

護(hù)理文書緣由分析及整改措施

護(hù)理整改措施：

1、組織管理：依據(jù)本院實(shí)際狀況，以對各項(xiàng)護(hù)理管理制度和流程進(jìn)行了實(shí)際修改。

2、護(hù)理質(zhì)量管理：依據(jù)醫(yī)院實(shí)際狀況，對全部護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)充健全。

3、護(hù)理平安管理：加強(qiáng)護(hù)理平安管理學(xué)問宣教，提高護(hù)理平安管理意識。手術(shù)室備用藥品已分類放入原包裝盒內(nèi)，并建立了交接登記本。治療室冰箱藥品也已放入原包裝盒存放并貼上醒目標(biāo)簽。加強(qiáng)“簡易呼吸器”使用操作技術(shù)培訓(xùn)，不斷為護(hù)士供應(yīng)學(xué)習(xí)訓(xùn)練機(jī)會(huì)。

4、加強(qiáng)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理，每周組織護(hù)士學(xué)習(xí)一次：各種疾病的護(hù)理常規(guī)學(xué)問，要求每人都能嫻熟把握并以測試合格為準(zhǔn)；再通過晨間提問和抽考的方式督促護(hù)士多多巡察，加強(qiáng)與患者的溝通和溝通，把握全部疾病信息，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

5、住院患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估表已經(jīng)開頭使用。

院感管理整改措施

1、院感辦資料正在逐步完善中。

2、檢查結(jié)束后即將手術(shù)間進(jìn)行整理，多余的物品移出手術(shù)間；空氣消毒機(jī)維護(hù)、保養(yǎng)和相關(guān)檢查記錄已與廠家取得聯(lián)系，他們將會(huì)按規(guī)定要求來我院進(jìn)行檢查；呼吸機(jī)螺紋管已改用一次性的了，無需再消毒使用。

3、手術(shù)室無菌包的化學(xué)指示膠帶上六項(xiàng)標(biāo)示已按規(guī)范填寫完整，并按要求貼在手術(shù)護(hù)理記錄單的背面。

4、內(nèi)鏡室將廢除原有的木質(zhì)儲(chǔ)鏡柜，添置玻璃儲(chǔ)鏡柜事宜正在進(jìn)行中。

5、加強(qiáng)院感管理人員對醫(yī)院感染管理的力度，增加對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行狀況的督查次數(shù)和狀況記錄，內(nèi)鏡室的干手用品已予以更換合格。

6、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理學(xué)問學(xué)習(xí)，肯定要把握和牢記醫(yī)院感染暴發(fā)定義和報(bào)告時(shí)限要求。

護(hù)理文書緣由分析及整改措施

今年我院通過對護(hù)理文件的檢查，發(fā)覺書寫中存在很多問題，依據(jù)存在問題進(jìn)行分析，有針對性實(shí)行措施，使存在的問題逐步得到解決，進(jìn)一步提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量，有效的削減因書寫消失失誤而導(dǎo)致護(hù)理糾紛的發(fā)生。為規(guī)范醫(yī)囑，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量，保證護(hù)理記錄真實(shí)性、客觀性、科學(xué)性。

1病歷中書寫存在的問題

1.1護(hù)理級別錯(cuò)誤

護(hù)理級別界定熟悉不一，分級護(hù)理內(nèi)容不為醫(yī)生、護(hù)士所共識，醫(yī)生不能完全界定，特殊護(hù)理和一級、二級、三級，常盲目定義護(hù)理級別，遇到病情突變時(shí)醫(yī)生不能準(zhǔn)時(shí)與護(hù)士溝通，護(hù)理與醫(yī)療病歷記錄不全都，患者病情發(fā)生變化，又不能準(zhǔn)時(shí)更改護(hù)理級別而引起護(hù)理記錄過于簡潔，讓人感到病情觀看不正確，過于簡潔記錄是否在隱瞞什么而產(chǎn)生護(hù)理糾紛。

1.2嚴(yán)格限定口頭醫(yī)囑范圍，規(guī)定急救、手術(shù)患者可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，執(zhí)行時(shí)護(hù)士要重復(fù)一遍并與醫(yī)生再次核對無誤后方可執(zhí)行，事后護(hù)士應(yīng)負(fù)責(zé)督促醫(yī)生在6h內(nèi)補(bǔ)記，除特別狀況外，護(hù)士拒絕執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

1.3醫(yī)囑時(shí)效錯(cuò)誤

醫(yī)囑開出時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間不符，醫(yī)囑是護(hù)士對患者實(shí)施治療的法律依據(jù)，有時(shí)醫(yī)生實(shí)際開寫時(shí)間11Am，卻寫成10Am，護(hù)士忽視了核對醫(yī)囑開出的詳細(xì)時(shí)間，或是醫(yī)生開好醫(yī)囑后，未準(zhǔn)時(shí)通知護(hù)士執(zhí)行，使護(hù)士執(zhí)行時(shí)間和醫(yī)囑時(shí)間間隔過長，這就存在一個(gè)延誤搶救和治療的潛在法律責(zé)任。

2護(hù)理單中存在問題

護(hù)理記錄單存在涂改，錯(cuò)別字，日期填寫不規(guī)范，診斷書寫字跡不清，出院無時(shí)間，檢查中發(fā)覺個(gè)別病歷體溫單生命體征繪制與護(hù)理單生命體征不符等問題。

3其他護(hù)理文書書寫中存在問題

3.1記錄不規(guī)范眉欄項(xiàng)目漏填，記錄中錯(cuò)字、別字、字跡潦草。

3.2記錄不準(zhǔn)時(shí)機(jī)械執(zhí)行級別護(hù)理，病情變化不能準(zhǔn)時(shí)記錄。

3.3記錄不全面記錄內(nèi)容大多為患者生命體征，條框式記錄，千篇一律，重點(diǎn)不突出，通過記錄看不出有價(jià)值內(nèi)容。

3.4產(chǎn)時(shí)記錄護(hù)士簽名不規(guī)范，臨時(shí)醫(yī)囑簽名不封口。

3.5出入量記錄：記錄不精確?????，計(jì)算錯(cuò)誤。

4緣由分析

4.1法律觀念淡漠，自我愛護(hù)意識不強(qiáng)，護(hù)理人員還沒有熟悉到即使我們在護(hù)理患者中沒有失誤，但由于護(hù)理記錄的缺陷，在醫(yī)療糾紛中可能擔(dān)當(dāng)本不該擔(dān)當(dāng)、本可以避開的法律責(zé)任，沒有充分熟悉到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證證明中的重要作用。

4.2護(hù)士對護(hù)理記錄中書寫的重要性熟悉不足。在工作中，往往只重視解決患者實(shí)際問題，而不重視護(hù)理文件的記錄，消失錯(cuò)記、記錄不全等現(xiàn)象。

4.3個(gè)別護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)，在對患者進(jìn)行治療護(hù)理過程，觀看不仔細(xì)不認(rèn)真，檢查中發(fā)覺再重新轉(zhuǎn)抄和補(bǔ)改，消失了一個(gè)人筆跡完成不同班次護(hù)理記錄的狀況。

4.4護(hù)理記錄書寫的基本功不扎實(shí)，一部分聘請的年輕的護(hù)士，缺乏工作閱歷，對護(hù)理記錄規(guī)范要求未能把握。

4.5由于護(hù)理人員編制不足，護(hù)士處于繁忙護(hù)理工作中，各種記錄又要占用大量的時(shí)間和精力，護(hù)士工作疲憊，簡單消失失誤。

5對策

5.1對護(hù)理人員準(zhǔn)時(shí)反饋檢查結(jié)果，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)法制觀念，加強(qiáng)工作責(zé)任心。

5.2加強(qiáng)對護(hù)士的培訓(xùn)，提高護(hù)士整體素養(yǎng)，提高護(hù)士對護(hù)理記錄書寫重要性的熟悉。

5.3對護(hù)士在書寫中存在的問題進(jìn)行分析，提出解決方法，并對發(fā)生問題較多的科室進(jìn)行指導(dǎo)，讓年輕護(hù)士盡快把握護(hù)理記錄書寫規(guī)范要求，提高護(hù)理書寫的基本功。

5.4加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量管理，指定了科室護(hù)理質(zhì)控人員對護(hù)理記錄書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)。

5.5護(hù)理部定期不定期對科室進(jìn)行檢查，將重點(diǎn)放在護(hù)士是否準(zhǔn)時(shí)精確?????觀看病情，護(hù)理措施是否可行、合理，記錄是否準(zhǔn)時(shí)、客觀，是否真實(shí)把握內(nèi)涵上。

5.6實(shí)行院科兩級管理，仔細(xì)檢查督導(dǎo)，準(zhǔn)時(shí)訂正書寫中的缺陷，把好終末質(zhì)量關(guān)。

使病歷書寫規(guī)范化，提高醫(yī)院整體護(hù)理水平。

護(hù)理文書緣由分析及整改措施

1醫(yī)護(hù)之間缺少溝通醫(yī)生和護(hù)士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時(shí)間、內(nèi)容等的不全都。個(gè)別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時(shí)間概念不清，疏忽實(shí)際開醫(yī)囑的時(shí)間;時(shí)間的不全都也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不全都。

2習(xí)慣代替了合法性如醫(yī)生在上午9點(diǎn)下醫(yī)囑拔尿管，停止留置都尿，而護(hù)士憑自己的臨床閱歷覺得下午輸完液以后拔除尿管更妥，消失了醫(yī)囑與護(hù)理記錄單不相符的現(xiàn)象。

3病情觀看不嚴(yán)密部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對患者的病情觀看不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)記錄不全都。

4護(hù)士法制觀念淡薄，缺乏自我愛護(hù)的意識沒有充分熟悉到護(hù)理記錄書寫的法律效力，沒有熟悉到它是重要的法律依據(jù)，使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。

5責(zé)任心不強(qiáng)個(gè)別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對工作不仔細(xì)負(fù)責(zé)，消失漏記、錯(cuò)記的現(xiàn)象。

6部分護(hù)理人員素養(yǎng)低下護(hù)士觀看病人的力量以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實(shí)、全面、精確?????地觀看和記錄對病人實(shí)施護(hù)理的狀況。

5護(hù)理文書書寫存在問題的改進(jìn)方法與措施

1轉(zhuǎn)變觀念，增加法律意識護(hù)士肯定要清省地熟悉到護(hù)理文書是病歷的一個(gè)重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實(shí)、精確?????、準(zhǔn)時(shí)、完整地完成護(hù)理文書書寫。

2醫(yī)護(hù)之間多溝通醫(yī)護(hù)通過溝通，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成全都。尤其是搶拒坩束后，最好坐在一起共同回顧進(jìn)行補(bǔ)記。

3加強(qiáng)?？茖W(xué)問培訓(xùn)，提高觀看病情的力量

4加強(qiáng)對護(hù)理人員書寫力量的培訓(xùn)護(hù)理部要組織護(hù)士進(jìn)步行培訓(xùn);各科室要組織護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行培訓(xùn)，對護(hù)理文書書寫中存在的問題要準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行爭論，分析緣由，實(shí)行整改措施。

5加強(qiáng)檢查指導(dǎo)、督促和考核護(hù)理部、護(hù)士長、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對護(hù)理文書書寫進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺問題，準(zhǔn)時(shí)修改，在檢查和指導(dǎo)的過程中，要堅(jiān)持護(hù)理記錄必需遵循客觀事實(shí)的原則。嚴(yán)禁主觀臆斷，留意前后呼應(yīng)，不能自相沖突。

護(hù)理文書緣由分析及整改措施

院領(lǐng)導(dǎo)反饋了九月份績效考核結(jié)果，從反饋狀況中我科護(hù)理工作目前存在以下問題，現(xiàn)提出整改措施如下：

一、發(fā)覺問題

1、護(hù)理評估單消失漏項(xiàng)。

2、體溫單診斷未填寫。

二、緣由分析

1、護(hù)士長工作督導(dǎo)不準(zhǔn)時(shí)。

2、個(gè)別護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)。

3、科室管理松懈，執(zhí)行核心制度不到位。

三、整改措施

1、護(hù)士長每天下午對全科住院病歷進(jìn)行檢查，發(fā)覺問題準(zhǔn)時(shí)通知責(zé)任護(hù)士進(jìn)行整改，保證護(hù)理文書的書寫質(zhì)量。

2、每周

二、周四將護(hù)理文書書寫當(dāng)中存在的問題進(jìn)行總結(jié)、分析、整改、評價(jià)，責(zé)任到人，并納入績效工資進(jìn)行考核。

3、仔細(xì)學(xué)習(xí)《護(hù)理核心制度》、《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》，全面提高護(hù)理人員技術(shù)水平和服務(wù)力量。

其次篇：護(hù)理文書整改措施

篇一：醫(yī)院護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施

護(hù)理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過程,是護(hù)士收集患者資料、觀看和評價(jià)護(hù)理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既照實(shí)地反映患者病情的變化過程,也反映了護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)、入院宣教及健康教育等方面的狀況。是護(hù)理人員對病人病情觀看和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護(hù)理文書書寫質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于2021年3月,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查,圍繞護(hù)理文書存在的問題及其影響因素進(jìn)行分析,并提出相應(yīng)的整改措施。1材料與方法

從2021年1月至2021年12月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查800份,運(yùn)行病歷200份,針對護(hù)理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等,按醫(yī)院護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求仔細(xì)檢查,對發(fā)覺的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2結(jié)果

2.1醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問題

在1000份病歷中,發(fā)覺醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問題175份(17.5%)。其中:(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護(hù)士簽名等狀況59份(33.71%);(2)護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不精確?????、不準(zhǔn)時(shí)、不連續(xù)分別為31份(17.71%)、24份(13.71%)、19份(10.86%)、16份(9.14%);(3)過敏試驗(yàn)結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15份(8.57%)與11份(6.29%)。2.2體溫單存在的問題

在1000份病歷中,發(fā)覺體溫單存在問題61份(34.86%)。其中:(1)體溫與病程記錄不符23份(37.71%);(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范21份(34.43%);(3)格式書寫錯(cuò)誤17份(27.87%)。3爭論

3.1問題分析

從護(hù)理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對調(diào)查發(fā)覺的問題進(jìn)行分析。3.1.1真實(shí)性缺陷

民營醫(yī)院護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施

護(hù)理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過程,是護(hù)士收集患者資料、觀看和評價(jià)護(hù)理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既照實(shí)地反映患者病情的變化過程,也反映了護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)、入院宣教及健康教育等方面的狀況。是護(hù)理人員對病人病情觀看和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護(hù)理文書書寫質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于2021年3月,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查,圍繞護(hù)理文書存在的問題及其影響因素進(jìn)行分析,并提出相應(yīng)的整改措施。1材料與方法

從2021年1月至2021年12月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查800份,運(yùn)行病歷200份,針對護(hù)理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等,按醫(yī)院護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求仔細(xì)檢查,對發(fā)覺的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2結(jié)果

2.1醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問題

在1000份病歷中,發(fā)覺醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問題175份(17.5%)。其中:(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護(hù)士簽名等狀況59份(33.71%);(2)護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不精確?????、不準(zhǔn)時(shí)、不連續(xù)分別為31份(17.71%)、24份(13.71%)、19份(10.86%)、16份(9.14%);(3)過敏試驗(yàn)結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15份(8.57%)與11份(6.29%)。2.2體溫單存在的問題

在1000份病歷中,發(fā)覺體溫單存在問題61份(34.86%)。其中:(1)體溫與病程記錄不符23份(37.71%);(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范21份(34.43%);(3)格式書寫錯(cuò)誤17份(27.87%)。3爭論

3.1問題分析

從護(hù)理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對調(diào)查發(fā)覺的問題進(jìn)行分析。3.1.1真實(shí)性缺陷

護(hù)理文書是護(hù)士對護(hù)理對象所實(shí)施的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)體現(xiàn)。檢查中發(fā)覺有些護(hù)士根據(jù)自己的意向和需要調(diào)整修改護(hù)理記錄,有些重寫出于一個(gè)人的筆跡,導(dǎo)致不同程度的失真現(xiàn)象,在醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問題中所占比重較大,達(dá)22.4%。(1)為了保持頁面清潔,刮去原來的字跡或重新整頁抄寫,尤其對一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字進(jìn)行涂改,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,其可信度低;(2)同一個(gè)人的字跡完成不同班次的記錄,并代簽姓名準(zhǔn)時(shí)間等,反映了護(hù)士法律意識淡薄,缺乏自我愛護(hù)及證據(jù)意識。3.1.2客觀性缺陷

護(hù)士對主觀與客觀的推斷相混淆,對動(dòng)態(tài)觀看病情描述不精確?????、用詞不恰當(dāng)?shù)?。護(hù)理文書應(yīng)是護(hù)士通過觀看、檢查等得到的客觀狀況以及圍繞護(hù)理問題所實(shí)行的護(hù)理措施,內(nèi)容應(yīng)突出護(hù)理行為反應(yīng)護(hù)理效果。此外,護(hù)理措施中合理飲食也缺乏詳細(xì)內(nèi)容。類似不客觀的記錄,占醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單存在問題的14.5%。3.1.3精確?????性缺陷

護(hù)理記錄中,應(yīng)不斷對病人進(jìn)行評估,使護(hù)理記錄能反映病人的現(xiàn)狀,如一份在院病人是外院帶入壓瘡的,護(hù)士對壓瘡進(jìn)行了具體觀看,但其記錄為“骶尾部有壓瘡,已賜予處理”,而對其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄,相應(yīng)的護(hù)理措施及動(dòng)態(tài)效果評價(jià)也未作具體記錄,一旦因病人不滿足而投訴時(shí),醫(yī)護(hù)人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。3.1.4準(zhǔn)時(shí)性缺陷

檢查中醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間有誤占醫(yī)囑單存在問題的15.4%。如病人請假外出及拒絕幫助檢查等,報(bào)告醫(yī)生及簽字不準(zhǔn)時(shí)等。3.1.5連續(xù)性缺陷

在檢查中還發(fā)覺護(hù)理記錄書寫不連續(xù)的問題,如術(shù)后病人的傷口痛苦、便秘等問題,護(hù)理措施后的癥狀緩解程度、時(shí)間等均沒有具體記錄,其護(hù)理評價(jià)也欠缺。這種連續(xù)性缺陷記錄,占醫(yī)囑存在問題的6、7%,也是最常見的護(hù)理文書書寫問題。這是護(hù)士在處理日常護(hù)理工作時(shí),往往只注意完成詳細(xì)操作,忽視工作環(huán)節(jié)的整體性、連續(xù)性。3.2影響因素

3.2.1與護(hù)士學(xué)問不全面有關(guān)

護(hù)士基礎(chǔ)理論較差、年輕閱歷不足、學(xué)問面窄,影響了護(hù)理文書的書寫質(zhì)量,另外由于長期護(hù)理工作受功能制的思想束縛,使護(hù)士缺乏全面觀看,分析推斷問題的力量。

3.2.2與護(hù)士責(zé)任心和工作態(tài)度有關(guān)。一是護(hù)士對護(hù)理文書的重要性熟悉不足,表現(xiàn)為書寫時(shí)馬虎大意。二是缺乏對護(hù)理工作的敬業(yè)精神。3.2.3法律意識淡薄

護(hù)理記錄也是一個(gè)重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書。特殊是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后,明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印護(hù)理記錄。在臨床實(shí)踐中,護(hù)士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題,而忽視潛在的法律問題,對一些可能引起護(hù)患糾紛的因素熟悉不足,護(hù)士普遍自我愛護(hù)不強(qiáng)。3.3管理對策

影響護(hù)理文書書寫質(zhì)量的關(guān)鍵是人,是護(hù)士本身,從這一點(diǎn)動(dòng)身,我們重點(diǎn)實(shí)行下列措施。3.3.1強(qiáng)化法律意識,明確護(hù)理記錄的作用

3.3.1.1利用院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專題講座、案例爭論、護(hù)理查房等形式提高護(hù)士對護(hù)理記錄重要性的熟悉,從而達(dá)到自覺維護(hù)護(hù)患雙方權(quán)益的目的。

3.3.1.2有方案、有組織地對護(hù)士進(jìn)行“三基”訓(xùn)練,結(jié)合醫(yī)院的需求,派護(hù)士外出進(jìn)修或參觀學(xué)習(xí),提高護(hù)士綜合素養(yǎng)。

3.3.1.3舉方法律學(xué)問講座,對護(hù)理文書中潛在的法律問題進(jìn)行學(xué)習(xí)和爭論。3.3.2加強(qiáng)責(zé)任心、培育敬業(yè)精神

對責(zé)任心不強(qiáng)、馬虎的護(hù)士,在運(yùn)用制度進(jìn)行約束的同時(shí),關(guān)心她們熟悉護(hù)理文書質(zhì)量的重要性;對樂觀進(jìn)取、工作中做出成效的護(hù)士予以表彰和嘉獎(jiǎng)。3.3.3充分發(fā)揮護(hù)理管理人員的領(lǐng)導(dǎo)與指導(dǎo)作用

3.3.3.1要求護(hù)士長每天檢查護(hù)理病歷的書寫狀況,每周發(fā)揮科室質(zhì)量掌握小組的作用,檢查動(dòng)態(tài)書寫狀況,發(fā)覺問題準(zhǔn)時(shí)改正。并利用早交班時(shí)間學(xué)習(xí)護(hù)理病歷的書寫規(guī)范,通報(bào)存在問題。

3.3.3.2健全考核機(jī)制,進(jìn)行全面質(zhì)量考核,各病區(qū)每周自查,護(hù)理部每月專項(xiàng)檢查,并進(jìn)行護(hù)理書寫質(zhì)量反饋和整改要求。護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高,是一個(gè)漫長的過程,需要我們不斷提高護(hù)士的整體素養(yǎng),業(yè)務(wù)水平,需要對護(hù)士的觀看力量,溝通力量,專科理論水平,甚至文字書寫等多方面的力量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

護(hù)理文書緣由分析及整改措施

注：經(jīng)常看到許多企業(yè)寫工作不符合或質(zhì)量問題緣由分析及擬定整改措施存在各種各樣的問題。有的問題可能是培訓(xùn)不到位問題，有的問題可能是理解不到位問題。針對種種問題特?cái)M定本文進(jìn)行培訓(xùn)。

一、緣由分析方法

（一）象鉆頭一樣一層一層往問題的深處鉆下去，深究緣由（注：這是美國通用汽車公司精益生產(chǎn)要求）

1、第一鉆：正確的過程（操自查）（略）

2、其次鉆：正確的工具（操自查）（略）

3、第三鉆：正確的零件（操自查）（略）

4、第四鉆：零件的質(zhì)量是否合格

5、第五鉆：工藝是否合理、正確

6、第六鉆：產(chǎn)品設(shè)計(jì)是否合理、適用

7、第七鉆：排解1~6鉆外的需聯(lián)合各部門或高層一起商討的簡單問題

（二）用提問的方式，問5個(gè)why，以找到問題產(chǎn)生的緣由

1、持續(xù)地問“為什么？”直到找到問題的緣由為止。此過程有時(shí)亦稱為“問5次為什么”由于問了5次為什么，就很有發(fā)掘問題緣由的機(jī)會(huì)。

2、視問題的簡單程度，質(zhì)疑“為什么”的次數(shù)可能多于或少于5次。舉例來說，假設(shè)你看到一位工人，正將鐵屑灑在機(jī)器之間的通道地面上。?你問：“為何你將鐵屑灑在地面上？”?他答：“由于地面有點(diǎn)滑，擔(dān)心全?！?你問：“為什么會(huì)滑，擔(dān)心全？”?他答：“由于那兒有油漬。”?你問：“為什么會(huì)有油漬？”?他答：“由于機(jī)器在滴油?！?你問：“為什么會(huì)滴油？”?他答：“由于油是從聯(lián)結(jié)器泄漏出來的?！?你問：“為什么會(huì)泄漏？”?他答：“由于聯(lián)結(jié)器內(nèi)的橡膠油封已經(jīng)磨損了?！?/p>

如上所示，常常地利用問5次為什么，就可以確認(rèn)出問題的緣由以及實(shí)行對策。如上例的訂正措施，可采納金屬油封來取代橡膠油封，以斷然地阻擋連續(xù)漏油。

（三）簡單問題的緣由分析

可采納窮舉法的檢查表來找出緣由

1、案例一：過程質(zhì)量問題緣由檢查表（略）

2、案例二：顧客投訴問題緣由檢查表（略）

（四）緣由分析的統(tǒng)計(jì)技術(shù)方法可以用魚翅圖來找（略）

二、擬定整改措施整改措施挨次：

1、訂正

2、訂正措施

3、預(yù)防措施

（一）訂正

1、訂正的意思，跟我們平常發(fā)覺寫錯(cuò)別字后，把它改正過來是一樣的道理

2、訂正的方法

1）應(yīng)急措施（即當(dāng)場掌握方法）

針對產(chǎn)品質(zhì)量問題或國家認(rèn)可試驗(yàn)室出具的檢測報(bào)告消失問題，需要馬上實(shí)行的訂正及補(bǔ)救措施，可稱為應(yīng)急或臨時(shí)性措施，以防止不合格品或不合格報(bào)告連續(xù)流出到下道工序或顧客處。

2）除了必需準(zhǔn)時(shí)實(shí)行的應(yīng)急措施外，對其余問題的訂正，其實(shí)施的時(shí)間可以允許有肯定的時(shí)間段。

（二）緣由分析對應(yīng)的訂正措施

1、詳細(xì)措施和分工1）過程問題

?先確認(rèn)發(fā)生的問題，文件上是否已規(guī)定好？?如文件已規(guī)定，再確認(rèn)操作人員為何違規(guī)？?是未進(jìn)行培訓(xùn)？還是培訓(xùn)了有意違規(guī)？

?如是技術(shù)文件策劃責(zé)任，則安排到技術(shù)部門進(jìn)行整改。?如是培訓(xùn)問題，由責(zé)任部門進(jìn)行培訓(xùn)。

?如是違規(guī)問題，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)扣罰后，再進(jìn)行再次培訓(xùn)教育。?如沒有扣罰條例，應(yīng)擬定相應(yīng)制度。2）顧客投訴問題

?初步分析不合格產(chǎn)品或問題應(yīng)當(dāng)在什么工序或步驟中被發(fā)覺，是在制造工序中、在制造后（如最終檢驗(yàn)）或在發(fā)貨（提交報(bào)告）前，并確認(rèn)為何沒有在發(fā)貨（提交報(bào)告）前被發(fā)覺的緣由。?確認(rèn)發(fā)生的問題，文件上是否已規(guī)定好？?如文件已規(guī)定，再確認(rèn)操作人員為何違規(guī)？?確認(rèn)是未進(jìn)行培訓(xùn)？還是培訓(xùn)了有意違規(guī)？?措施同1）。

3）審核發(fā)覺不符合項(xiàng)問題

?確認(rèn)發(fā)生的問題，文件上是否已規(guī)定好？?如文件已規(guī)定，再確認(rèn)操作人員為何違規(guī)？?確認(rèn)是未進(jìn)行培訓(xùn)？還是培訓(xùn)了有意違規(guī)？?措施請參考1）。

2、訂正措施擬定思路

1）向同類產(chǎn)品/零件/工藝的綻開：本著舉一反三的原則，檢查其它同類產(chǎn)品/零件/工藝是否曾發(fā)生過類似的質(zhì)量問題。

2）產(chǎn)品質(zhì)量問題關(guān)注兩個(gè)方面問題：一是如何杜絕不在發(fā)貨前檢驗(yàn)出來的問題；一是如何杜絕根本緣由再發(fā)生的問題。

3）應(yīng)從人、機(jī)、料、法、環(huán)五大角度進(jìn)行著手，采納排列圖、魚刺圖、頭腦風(fēng)暴等統(tǒng)計(jì)分析方法進(jìn)行根本緣由確認(rèn)。

4）實(shí)行永久性的措施，必需包括文件的標(biāo)準(zhǔn)化。如對掌握方案、作業(yè)指導(dǎo)書、過程流程圖、產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、圖紙、記錄表格的修改或換