血管內(nèi)超聲指導冠脈介入診療技術規(guī)范

1XX/TXXXXX—XXXX血管內(nèi)超聲指導冠脈介入診療技術規(guī)范本文件規(guī)定了血管內(nèi)超聲指導冠脈介入診療的范圍、術語和定義、縮略語、基本要求、術前評估、術中測量、術后處理等內(nèi)容。本文件適用于血管內(nèi)超聲指導冠脈介入診療的技術規(guī)范（以下簡稱診療規(guī)范）。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1血管內(nèi)超聲檢查intravascularultrasound，IVUS通過將超聲探頭插入患者的血管中，獲取血管壁內(nèi)部結構和血流動力學信息的介入檢查技術。3.2藥物洗脫球囊drug-elutingballoon將球囊成形技術與藥物洗脫技術結合，將抑制細胞增生的藥物附著在球囊表面，應用于介入心臟病學和血管外科學領域的創(chuàng)新治療工具。3.3主動脈內(nèi)球囊反搏intra-Aorticballoonpump通過物理作用，提高主動脈內(nèi)舒張壓，增加冠狀動脈供血和改善心肌功能的機械性輔助循環(huán)裝置。3.4參考節(jié)段referencesegment在血管造影或影像學檢查中，用于比較和評估病變血管段的一個正常血管段。在冠狀動脈造影中，參考節(jié)段通常選擇在病變的近端和遠端各一段正常血管段，取其平均值作為參考血管大小。3.5動脈粥樣硬化atherosclerosis中等動脈或大動脈的動脈壁形成脂質(zhì)斑片狀沉積物（粥樣斑或粥樣硬化斑塊導致血流量減少或阻塞血液流出的一種疾病。3.6ST段抬高型心肌梗死ST-ElevationmyocardialiInfarction，STEMI發(fā)生在冠狀動脈完全閉塞導致的心肌大面積缺血壞死的一種心肌梗死類型。其特征是心電圖上出現(xiàn)持續(xù)的ST段抬高，伴有心肌損傷標志物（如肌鈣蛋白）的顯著升高。通常是由冠狀動脈內(nèi)的血栓形成引起，導致血管完全堵塞，心肌得不到足夠的血液供應。3.72XX/TXXXXX—XXXX支架內(nèi)再狹窄in-stentrestenosis，ISR指在冠狀動脈或外周血管植入支架后，由于血管內(nèi)膜增生或其他原因?qū)е碌闹Ъ軆?nèi)再次出現(xiàn)狹窄的現(xiàn)象。是一種常見的支架手術后并發(fā)癥，影響血流通暢，可能會導致心絞痛、心肌梗死等嚴重后果。3.8血管重構vascularremodeling指動脈粥樣硬化進展過程中EEM-CSA的變化。3.9低密度脂蛋白膽固醇Low-DensityLipoproteinCholesterol，LDL-C血液中攜帶膽固醇的一種脂蛋白形式，其密度較低。LDL-C被視為“壞膽固醇”，因為它傾向于在血管壁上沉積，形成斑塊，增加動脈粥樣硬化的風險，最終可能導致心血管疾病。3.10左室射血分數(shù)LeftVentricularEjectionFraction，LVEF心臟舒張末期容積與收縮末期容積之差（即每搏輸出量）與舒張末期容積的比率，是衡量心臟泵血功能的一個重要參數(shù)。4縮略語下列縮略語適用于本文件。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（AngiotensinConvertingEnzymeInhibitors）ACS：急性冠狀動脈綜合征（AcuteCoronarySyndromes）BMS：裸金屬支架（Bare-metalStent）CSA：橫截面積（CrossSectionalArea）DES：藥物洗脫支架（Drug-elutingStent）EEM：外彈力膜（ExtemalElasiicmembrane）LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇（Low-DensityLipoproteinCholesterol）LVEF：左室射血分數(shù)（LeftVentricularEjectionFraction）IABP：主動脈內(nèi)球囊反搏（Intra-aorticBalloonPump）ISR：支架內(nèi)再狹窄（In-StentRestenosis）IVUS：血管內(nèi)超聲檢查（IntravascularUltrasound）MLA：最小管腔面積（MinimalLumenArea）PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PercutaneousCoronaryIntervention）STEMI：ST段抬高型心肌梗死（ST-ElevationMyocardialInfarction）5基本要求5.1血管內(nèi)超聲5.1.1通常用于造影結果不明確、或者不可靠的情況下，如開口病變，血管重疊及分叉病變等，采用IVUS指導有助于查明支架失敗原因。5.1.2IVUS應對PCI發(fā)揮積極的指導作用，尤其是對高危病變（包括左主干、鈣化及分叉病變等），明確支架大小，膨脹是否充分以及定位是否準確等。3XX/TXXXXX—XXXX5.1.3對選擇性的患者（無保護左主干、三支、分叉、慢性閉塞及支架內(nèi)再狹窄病變等推薦IVUS指導的優(yōu)化支架置入。對慢性閉塞病變，IVUS指導有助于明確閉塞始點及幫助判斷指引導絲是否走行在直腔，提高PCI成功率。5.2介入治療入徑股動脈徑路是PCI的經(jīng)典徑路。經(jīng)橈動脈徑路，可減少血管相關并發(fā)癥，減輕患者痛苦，應作為首選。特殊情況下，可酌情選擇其他適宜的血管徑路，如尺動脈、肱動脈等。5.3藥物洗脫球囊5.3.1藥物洗脫球囊，通過擴張時球囊表面的藥物與血管壁短暫接觸，將抗再狹窄的藥物釋放于病變局部，從而達到治療的目的，主要用于治療BMS或DES支架內(nèi)再狹窄病變。5.3.2藥物洗脫球囊，對于BMS和DES相關的再狹窄病變多層支架病變、大的分支病變及不能耐受DAPT的患者，可作為優(yōu)選治療方案。5.4血栓抽吸裝置5.4.1對于STEMI患者，應基于INFUSE-AMI、TASTE和TOTAL試驗結果，決定是否直接PCI前進行常規(guī)冠狀動脈內(nèi)手動血栓抽吸。5.4.2在直接PCI時，對經(jīng)過選擇的患者（如血栓負荷較重、支架內(nèi)血栓可用手動或機械血栓抽吸或?qū)⑵渥鳛閼笔褂醚ǔ槲鼤r，應規(guī)范技術方法，以發(fā)揮其對血栓性病變的治療作用。5.5冠狀動脈斑塊旋磨術5.5.1對無法充分擴張的纖維性或嚴重鈣化病變，置入支架前，采用旋磨術，可提高鈣化病變PCI成功率，但不降低再狹窄率。5.5.2不推薦對所有病變（包括首次行PCI的病變或支架內(nèi)再狹窄）常規(guī)使用旋磨術。5.5.3完全生物可降解支架置入前需要在血管病變處行充分預擴張，當球囊導管預擴張效果不理想時，可考慮應用旋磨術。5.6IABP及左心室輔助裝置5.6.1對于STEMI合并心原性休克患者，不推薦常規(guī)應用IABP，但對藥物治療后血液動力學仍不能迅速穩(wěn)定者，可用IABP支持ACS合并機械性并發(fā)癥患者，發(fā)生血液動力學不穩(wěn)定或心原性休克時可置IABP。在嚴重無復流患者中，IABP有助于穩(wěn)定血液動力學。5.6.2可依需選用體外膜肺氧合系統(tǒng)等左心室輔助裝置，以降低危重復雜患者PCI病死率。6術前評估6.1術前準備術前應常規(guī)肝素化。明確適應癥和禁忌癥，如無禁忌證，在圖像獲取前應在冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油100～200μg，避免導管誘發(fā)的冠狀動脈痙攣，以真實反映冠狀動脈直徑。同時，應調(diào)整并設置好設備參數(shù)，做好超聲導管準備等工作。6.2導管準備4XX/TXXXXX—XXXX機械旋轉(zhuǎn)型導管應在體外用生理鹽水預先沖洗，排除保護鞘內(nèi)氣泡。相控陣型超聲導管無需排除空氣，但在送入冠狀動脈前需要去除導管周圍的環(huán)暈偽像。6.3圖像調(diào)整記錄影像前可通過調(diào)整景深和增益來適應不同血管的管腔直徑，并調(diào)整圖像信號的清晰度，但不宜過度增加增益。6.4導管回撤送入導管至病變遠端參考血管10mm以外后開始回撤。應盡量采取自動回撤，以獲得病變長度和斑塊體積等更多的信息。常用的自動回撤速度為0.5～1.0mm/s。部分特殊病變可手動回撤，以仔細觀察病變。6.5圖像分析自動回撤系統(tǒng)經(jīng)過計算機圖像重建技術處理后，可獲得以動脈管腔為中心的長軸圖像，便于分析病變的長度及分布狀況。短軸影像可以觀察冠狀動脈的橫截面，便于分析冠狀動脈的管壁結構及病變狀況。6.6與操作相關的并發(fā)癥與基礎病變及操作技術相關的并發(fā)癥主要包括冠狀動脈痙攣、氣栓、夾層、冠狀動脈急性閉塞和心律失常等。7術中測量7.1邊界的識別根據(jù)冠狀動脈管壁在IVUS上呈現(xiàn)的3層結構，IVUS定量測定時，應以內(nèi)膜與管腔之間、中膜與外膜之間（此分界線總是非常清晰，經(jīng)常以此來測定中膜-外膜交界面的面積，也稱為EEM-CSA）這兩個常用聲學界面為宜進行識別。7.2管腔測量應在確定管腔邊界后，開始下一步測量。測量中，以下各項徑線應以經(jīng)過管腔中心面（非導管中心）為準。a)管腔橫截面積：管腔邊界圍繞的區(qū)域；b)MLA：病變最狹窄處的管腔面積；c)最小管腔直徑：經(jīng)過管腔中心的最短直徑；d)最大管腔直徑：經(jīng)過管腔中心的最長直徑；e)管腔偏心率：最大管腔直徑-最小管腔直徑）最大管曉直徑；f)管腔面積狹窄參考段管腔CSA-最小管腔CSA）/參考段管腔CSA。應用的參考段可為遠、近端或是平均參考段。7.3外彈力膜的測量EEM-CSA代表血管面積。在大分支的起源以及大面積鈣化灶伴聲影的區(qū)域，無法精確進行EEM-CSA的測量。若聲影弧度<90°,可根據(jù)近部位的EEM-CSA進行推算；若鈣化>90°,則不應進行EEM-CSA測量。此外，某些支架可能使EEM的邊緣變得模糊，從而影響測量結果。5XX/TXXXXX—XXXX7.4IVUS對動脈粥樣硬化病變的測量7.4.1病變測定7.4.1.1與參考節(jié)段相比有明顯動脈粥樣硬化斑塊處為動脈粥樣硬化病變。狹窄的定義為管腔CSA減小至少50%的病變處；最重窄處指管腔面積最小的狹窄部位；次重狹窄處指病變滿足狹窄的定義，但管腔面積較最重狹窄處大，在整個血管節(jié)段中，通常都會有1個最重狹窄處但可能會有很多處次重狹窄。最重狹窄處可能不是斑塊最多處，并且與造影顯示的狹窄處不一致，若同一根血管中存在多個病變，病變與病變之間至少相隔5mm以上，否則應視為同一病變。7.4.1.2介入術前、術后病變及參考節(jié)段的選擇和測量應具有較好的一致性。如需定位相同病變位置，首先確定血管中特征性定位標志，記錄病變至標志的距離，可通過血管或血管外結構（小分支、靜脈結構、鈣化及纖維化斑塊或支架）輔助定位。7.4.1.3應整體觀察，不應單純測量狹窄最重部位，以獲得完整的病變信息（如斑塊結構、性質(zhì)及分布等）。7.4.1.4在IVUS圖像上，較難確定內(nèi)彈力膜的位置，測定組織學意義上的斑塊面積（即以內(nèi)膜和內(nèi)彈力膜為邊界的面積）較為困難，可采用EEM-CSA減去管腔CSA，計算得到的斑塊與中膜的面積，代替斑塊面積，因中膜面積在其中占的比例很小，對斑塊面積的測定產(chǎn)生影像較小。常用的公式如下：a)斑塊CSA=EEM-CSA-管腔CSA；b)最大斑塊厚度指經(jīng)過管腔中心的直線上，內(nèi)膜前緣至EEM的最大距離；c)最小斑塊厚度指經(jīng)過管腔中心的直線上，內(nèi)膜前緣至EEM的最小距離；d)斑塊偏心率=（最大斑塊和中膜厚度-最小斑塊和中膜厚度）最大斑塊和中膜厚度；e)斑塊負荷斑塊CSA/EEM-CSA（斑塊占EEM-CSA的比例）。7.4.2參考節(jié)段測定介入術前或術后，應選擇相同的參考節(jié)段，除非手術使得參考節(jié)段發(fā)生改變（例如置入支架或經(jīng)過斑塊旋切術）。參考節(jié)段的定性、定量測量與狹窄段血管的測量方式類似，應包括EEM、管腔和斑塊等參數(shù)的分析。7.5鈣化病變的測量對鈣化病變可依據(jù)鈣化組織所占的象限進行半定量分析。因后方的回聲缺失，IVUS不能測量鈣化的厚度。IVUS的鈣化分級如下：——0級為無鈣化；——1級為1°~90°;——2級為91°~180°;——3級為181°~270°;——4級為271°~360°。7.6支架的測量7.6.1測量參數(shù)支架常見的測量參數(shù)如下:a)支架CSA，指由支架邊界圍成區(qū)域的面積；b)最小支架直徑，指經(jīng)過支架中心的最短直徑；c)最大支架直徑，指經(jīng)過支架中心的最長直徑；6XX/TXXXXX—XXXXd)支架對稱性，其計算公式為（最大支架直徑-最小支架直徑）/最大支架直徑；e)偏心指數(shù)，指在每一幀圖像測得最小支架直徑最大支架直徑后計算的平均值；f)支架擴張系數(shù)，指最小支架CSA/參考段管腔CSA，可以是近端、遠端、最大或平均參考段。支架對稱性、偏心指數(shù)及支架擴張系數(shù)等是評估支架擴張是否對稱及充分的幾何參數(shù)，與臨床預后相關。7.6.2測量指標7.6.2.1在支架術后的隨訪評估中，應將隨訪中發(fā)現(xiàn)的MLA與介入術前或術后即刻同一處圖像進行對7.6.2.2對沒有支架覆蓋的病變，至少應用3種測量值，如EEM、管腔面積、斑塊和中膜面積的絕對值及改變量。7.6.2.3對有支架覆蓋的區(qū)域，至少測量2個指標，如支架及管腔直徑的絕對值及改變量。7.6.2.4應仔細對參考段血管的定位，以應對參考段血管的直徑可能改變的情況。7.6.2.5內(nèi)膜增生（%）定義為內(nèi)膜增生面積支架面積×100%。ISR定義為支架內(nèi)最小管腔面積<4mm，且內(nèi)膜顯著增生（內(nèi)膜增生面積>50%）。7.7血管重構應用重構指數(shù)來描述重構的程度及趨勢。重構指數(shù)=病變處EEM-CSA/參考段平均EEM-CSA。重構指數(shù)>1.05為正性重構，重構指數(shù)<0.95為負性重構。7.8長度測量IVUS中的長度測量主要應用自動回撤系統(tǒng)，此方法可應用于病變段、狹窄段、鈣化灶或其他血管縱軸方向參數(shù)的測量。應注意指引導管擺動引起IVUS導管隨心動周期發(fā)生前后移動，對病變長度測量準確性的影響。8術后處理8.1康復治療8.1.1規(guī)劃運動ACS患者PCI治療后應實施以合理運動為主的心臟康復治療。8.1.2合理膳食應合理膳食，控制總熱量和減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸以及膽固醇攝入。超重和肥胖者，應在6~12個月內(nèi)減重5%～10%，使體重指數(shù)≤25kg/m2；腰圍控制在男性≤90cm、女性≤85cm。8.1.3控制煙酒徹底戒煙，避免被動吸煙；嚴格控制酒精攝入（男性≤20g/d，非孕期女性≤10g/d）。8.1.4心理調(diào)整8.1.4.1應對患者進行多次、耐心的程序化教育，幫助患者克服不良情緒。應包括但不限于以下內(nèi)容：a)解釋冠心病的發(fā)病原因及誘發(fā)因素；7XX/TXXXXX—XXXXb)幫助患者識別不適癥狀，掌握發(fā)病后自救方法、冠狀動脈保護措施等，幫助患者掌握自我監(jiān)測血壓和脈搏的技巧；c)幫助患者充分了解自己的疾病及程度，緩解緊張情緒，提高治療依從性和自信心，學會自我管8.1.4.2應識別患者的精神心理問題，并給予對癥處理。其措施應包括：a)評估患者的精神心理狀態(tài)；b)了解患者對疾病的擔憂、患者的生活環(huán)境經(jīng)濟狀況和社會支持，給予有針對性的治療措施；c)對患者進行健康教育和咨詢。促進患者伴侶和家庭成員、朋友等參與患者的教育和咨詢；d)輕度焦慮抑郁治療以運動康復為主，對焦慮和抑郁癥狀明顯者給予對癥藥物治療，病情復雜或嚴重時，應請精神科會診或轉(zhuǎn)診治療。8.2調(diào)脂治療8.2.1術前他汀預處理對ACS患者，無論是否接受PCI治療，無論基線膽固醇水平高低，均應及早服用他汀，必要時聯(lián)合服用依折麥布，使LDL-C<1.8mmol/L。不建議對ACS患者PCI術前使用負荷劑量他汀。8.2.2長期調(diào)脂治療對冠心病患者，推薦長期股用他汀類藥物，使LDL-C<1.8mmol/L，且達標后不應停藥或盲目減小劑量。若應用最大可耐受劑量他汀類藥物治療后LDL-C仍不能達標，可聯(lián)合應用非他汀類調(diào)脂藥物。8.3冠心病合并高血壓8.3.1應進行有效的血壓管理（包括藥物和非藥物治療措施），控制血壓<140/90mmHg（1mmHs=0.133kPa）。8.3.2針對ACS患者的降壓藥物，建議首選ACEI（不能耐受者可用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）代替）和β受體阻滯劑。8.3.3β受體阻滯劑可改善心肌梗死患者生存率，應結合患者的臨床情況采用最大耐受劑量，長期治療，有近期心肌梗死病史的高血壓患者，建議服用β受體阻滯劑和ACEI/ARB。8.3.4對有心絞痛的高血壓患者，應給予降壓治療，首選β受體阻滯劑和鈣拮抗劑。8.4冠心病合并糖尿病應積極控制飲食和改善生活方式，并給予降糖藥物治療。應選擇不易導致低血糖的藥物，如二甲雙胍、DPP-4抑制劑、SGLT2抑制劑等。推薦將糖化血紅蛋白控制在7%以下。8.5冠心病合并心力衰竭8.5.1建議冠心病合并心力衰竭或心肌梗死后LVEF<40%的患者盡早服用ACEI，如不能耐受ACEI，選用ARB。所有心力衰或左心室功能不全忠者如無禁忌，盡早服用β受體阻滯劑，至最大可耐受劑量，并長期服用，以降低PCI后患者心肌梗死及心原性死亡發(fā)生率。癥狀持續(xù)（NYHA心功能Ⅱ-W級）且LVEF<35%的患者，可在服用ACEI/ARB及β受體阻滯劑的基礎上，給予醛固酮受體拮抗劑。8.5.2竇性心律、心率>70次/min且LVEF<