病歷質(zhì)量管理制度

病歷質(zhì)量管理制度

一、監(jiān)控組織

（-）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，分管院長(zhǎng)任主任，并下設(shè)辦公室。主

要職責(zé)：

1.負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；

2.對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；

3.對(duì)重大病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究處理；

4.對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)。

（二）各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，科主任任組長(zhǎng)，三至四名高年資主治

及以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，護(hù)士長(zhǎng)或高年資護(hù)師任質(zhì)控護(hù)士，全面負(fù)責(zé)本科室本科

室病歷質(zhì)量，主要職責(zé)：

1.確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；

2.對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；

3.對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)。

二、病歷書寫規(guī)范

（-）嚴(yán)格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）的有

關(guān)要求。

（二）病歷中紙張要統(tǒng)一，各科室自行設(shè)計(jì)的表格、檢查報(bào)告單等一律為

A4開(kāi)紙，左邊預(yù)留裝訂線，宋體打印，并提交病案質(zhì)量管理委員會(huì)討論，通過(guò)

后方可使用，病歷書寫規(guī)范中有明確規(guī)定的表格，打印時(shí)應(yīng)按要求設(shè)計(jì)打印，不

得自行更改格式。

（三）打印病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》（最新版）的相關(guān)要求。

（四）醫(yī)師在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對(duì)所提供

的現(xiàn)病史的真實(shí)性簽字認(rèn)可。在入院記錄最后的初步診斷的左邊，記錄“所述內(nèi)

容記錄屬實(shí)，患者或家屬簽字，年月日"，或蓋有同等字樣的章。

（五）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】

24號(hào)）的相關(guān)要求。

三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）中的住院病歷質(zhì)

量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

四、病歷質(zhì)量控制范圍

包括：門（急）診病歷，運(yùn)行病歷、終末病歷。

五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制

1.新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病歷書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)

準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程。

2.各科室由教學(xué)秘書或主管醫(yī)師對(duì)新入科室的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、研究生等講

解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。

3.醫(yī)院每年組織一至二次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負(fù)責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)

量，使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。科室應(yīng)加強(qiáng)病歷形式過(guò)

程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書寫、打印、簽字等

內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級(jí)醫(yī)師、監(jiān)控小組人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室。

1.嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制

（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生廳《山東省病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病

歷。

（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時(shí)糾正缺陷。

在病歷首頁(yè)簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。

（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量；認(rèn)真審核每份出院病

歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

2.患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在二十四小時(shí)內(nèi)填寫出院（死

亡）記錄、病歷首頁(yè)等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報(bào)告單是否

齊全，補(bǔ)充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評(píng)分,

確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相

關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順利整理病歷，并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，將

合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。

3.科室病歷質(zhì)量監(jiān)控監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并

糾正。

4.科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工

作。

5.醫(yī)院每季度定期抽查病歷質(zhì)量，對(duì)檢查存在的缺陷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規(guī)

定進(jìn)行處罰。

（三）終末質(zhì)量控制

1.醫(yī)院每月從全院各臨床科室抽調(diào)高年資醫(yī)師二至三人，任病案室專職“病

案質(zhì)控員”，兼職或脫產(chǎn)到病案室工作，全面負(fù)責(zé)全院每月出院病歷終末質(zhì)量考

核工作?！安“纲|(zhì)控員”的工作既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高，也

有利于規(guī)范科室的病歷書寫工作，有效地避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。工作期間由

病案室負(fù)責(zé)報(bào)考勤。

2.病案室控制人員負(fù)責(zé)檢查并評(píng)定住院病歷的等級(jí)，將存在的問(wèn)題填寫在病

案檢查通知單上，科室醫(yī)師在接到病案檢查通知單后，應(yīng)在三個(gè)工作日內(nèi)完善，

病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負(fù)責(zé)匯總

終末病案質(zhì)控情況并及時(shí)通報(bào)。

3.各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期抽查出院病歷。對(duì)自查中存在問(wèn)

題，科室定期召開(kāi)討論會(huì)，針對(duì)存在問(wèn)題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。

4.病歷質(zhì)量管理委員會(huì)每季度定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。

（四）病歷質(zhì)量控制流程圖

涔格三級(jí)工程師負(fù)責(zé)制合格病歷

住院病歷-------------?出科------>送病案室（檢查、評(píng)定等級(jí)）

質(zhì)控醫(yī)師］L1?格

科室自簽字

質(zhì)控護(hù)師」

昂當(dāng)科室%善