DB45T 2658-2023 乳腺X射線數(shù)字化體層攝影診療技術(shù)操作規(guī)范

45OperationspecificationfordiagnosisI 2 2 2 2 2 2 2 4 8 8 8 本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院第1乳腺X射線數(shù)字化體層攝影診療技術(shù)操作規(guī)范本文件規(guī)定了乳腺X射線數(shù)字化體層攝影（簡稱為乳腺CT）設(shè)備工作場所防護、人員核芯針穿刺活檢coreneedle新輔助治療neoadjuvantt4設(shè)備工作場所防護2——診斷醫(yī)師應(yīng)具備臨床醫(yī)師資格證書及醫(yī)學(xué)影像和放射治療專業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，并接受影像專——定位活檢操作醫(yī)師應(yīng)具備臨床醫(yī)師資格證——護理人員應(yīng)具備護理學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書和護士執(zhí)業(yè)證書?！掳惭b、維修或更換重要部件的設(shè)備應(yīng)經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門資質(zhì)認(rèn)證的檢測機構(gòu)對其進——設(shè)備穩(wěn)定性定期檢測：每日檢查前進行設(shè)備預(yù)熱，并使用標(biāo)準(zhǔn)體模進行圖像分辨±20%;每年進行檢查床、掃描架及準(zhǔn)直激光定位精度等設(shè)備校準(zhǔn)并進行——每次的校準(zhǔn)及維護應(yīng)記錄。3——乳腺外科手術(shù)后評估：——不能耐受乳腺X線攝影檢查對乳腺進行擠壓的患者，以及因幽閉恐懼癥或體磁共振成像安全而無法進行乳腺磁共振檢查——碘對比劑過敏、甲亢、嚴(yán)重心肝腎功能不全的患者（乳腺CT7.3.1.2采集臨床病史，包括癥狀、體征、家族史、有無穿刺活檢或手術(shù)史、是否經(jīng)組織病理學(xué)診斷7.3.1.4操作人員向患者確認(rèn)有無檢查禁忌證，并且告知患者檢查流程及時間、掃描體位、檢查過程b)操作人員告知檢查過程中可能出現(xiàn)的由注射對比劑引起的正常反應(yīng)，囑患者檢查過程中若有d)糖尿病患者服用二甲雙胍藥物期間或者合并腎病時，使用碘對比劑增強前應(yīng)咨詢內(nèi)分泌?？?7.4.2.2平掃序列采用單圈掃描成像，7.4.2.3增強序列在患側(cè)乳房平掃檢查使用高壓注射器注射碘對比劑，注射劑量為1.5mL/kg～2.0m——標(biāo)準(zhǔn)模式0.273mm）3——高分辨率模式0.155mm）3——鈣化模式0.190mm）3——感興趣區(qū)模式0.155mm）3］。a)描述術(shù)語與診斷分類參照2013版美國放射學(xué)會的乳腺影b)根據(jù)平掃圖像判斷乳腺纖維腺體構(gòu)成類型；c)根據(jù)增強圖像判斷乳腺背景實質(zhì)強化程度；d)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及多種影像學(xué)檢查所見進行綜合影像學(xué)診斷。a)描述病變位置，包括：2)病變深度及距乳頭、相鄰皮膚、胸大肌的距51)對于平掃檢查圖像，應(yīng)判斷是否存在腫塊、鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲、非對稱致密以及伴隨征象2)對于增強檢查圖像，應(yīng)判斷病變?yōu)槟[塊或非腫塊樣強化并對其進行相應(yīng)的形態(tài)學(xué)征象描2)形狀為圓形與卵圓形的腫塊，若邊緣清晰，則通常為良性病變；3)邊緣不清晰（包含毛刺和不規(guī)整）通常為惡）；2)線樣分布（線樣或有分支樣分布的3)葉段樣分布（尖端指向乳頭的三角形或錐形分）；4)區(qū)域分布（超過一個象限的較大范圍的強化）；5)多區(qū)域分布（兩個及以上區(qū)域的較大范）；6)彌漫分布（廣泛、均勻分布的彌漫）；7)葉段樣分布、線樣分布、局灶分布常提示惡性病變，如導(dǎo)管原位癌或浸潤性導(dǎo)管）；）；3)集群卵石樣強化（大小形態(tài)不一的強化區(qū)呈鵝卵石樣排布，可4)簇環(huán)樣強化（成簇分布的小環(huán)形強化6a)皮膚鈣化：經(jīng)橫軸位、冠狀位或矢狀位圖像可直接觀察到鈣化位于皮膚；b)血管鈣化：典型者表現(xiàn)為雙軌征，呈連續(xù)或不連續(xù)的軌道樣鈣化，與血管走行一致；c)粗大或“爆米花”樣鈣化：鈣化粗大，直徑多＞2mm，常見于退化型纖維腺瘤；d)大桿狀鈣化：呈實心連續(xù)或斷續(xù)的光滑桿狀形態(tài)，沿導(dǎo)管走行分布或以乳頭為中心放射狀分布，偶可呈分支狀；多為乳腺導(dǎo)管擴張和慢性乳腺炎導(dǎo)管狀鈣化一般為良性，如有逐漸增多的、聚集的、線樣或葉段樣分布的、鄰近腫瘤的點狀鈣化惡性病變有關(guān)，也可見于乳腺纖維腺瘤或纖維化；單處集群分布有惡性可能；其惡性的PPV％，b)不定形鈣化：通常太小或模糊不能判斷其形狀；雙側(cè)彌漫分布可為良性表現(xiàn)，葉段樣、線樣或集群分布者應(yīng)進一步活檢；其惡性的PPV約為20％，BI-RADS分類為4B；c)細(xì)小多形性鈣化：直徑小于粗糙不均質(zhì)鈣化，但大于不定形鈣化，較不定形鈣化輪廓清晰，％，支狀，提示為乳腺癌侵犯導(dǎo)管在管腔內(nèi)形成的鈣化，是最可靠的惡性鈣化；其惡％，a)彌漫散在分布：鈣化隨機分布于一側(cè)或雙側(cè)整個乳腺或乳腺的較大范圍區(qū)域；彌漫散在分布b)區(qū)域分布：鈣化分布超過1個象限范圍2cm3與導(dǎo)管走行不一致；良性、惡性鈣化均7d)葉段樣分布：鈣化分布于一個腺葉或葉段區(qū)域，亦可呈多葉段分布；惡性居多、良性少見，e)線樣分布：鈣化排列成線形，可見分支點，提示來源于同一個導(dǎo)管；多為惡性鈣化，若鈣化表現(xiàn)為單側(cè)的乳腺纖維腺體密度增高，但不足以診斷為腫塊；包括如下類a)整體非對稱致密：單側(cè)乳腺內(nèi)纖維腺體整體明顯較對側(cè)致密，其中不含腫塊、結(jié)構(gòu)扭曲及可b)局灶性非對稱致密：表現(xiàn)為單側(cè)乳腺局限纖維腺體致密的局灶不對稱，范圍通常小于一個象c)進展性非對稱致密：與之前的影像學(xué)檢查相比，有新發(fā)或變大的局灶性非對稱致密，宜結(jié)合a)乳頭回縮：乳頭被牽拉凹陷，應(yīng)與先天性乳頭內(nèi)陷區(qū)分；先天性乳頭內(nèi)陷常為雙側(cè)性，不伴b)皮膚回縮：皮膚被異常地牽拉凹陷；皮膚回縮伴隨其他c)皮膚增厚：可呈局灶或彌漫分布，腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷或放療等原因均可導(dǎo)致皮膚增厚；乳腺腺皮膚皮下組織和癌細(xì)胞阻塞皮膚淋巴管所致的皮膚增厚，臨床多可見橘皮樣皮膚外觀；e)血管征象：患側(cè)乳腺血管可增多、增粗，一般無特異性，乳腺良、惡性腫瘤和乳腺炎性病變f)乳暈后孤立性擴張導(dǎo)管：乳暈后方中央?yún)^(qū)管樣或分支狀低密度結(jié)構(gòu)可能為擴張的乳腺導(dǎo)管；g)胸壁受累：包括乳腺后方胸壁肌肉組織和肋骨破8.1.1BI?RADS≥4類或部分BI?RADS3類乳腺微鈣化病變的活檢：8b)乳腺X線攝影或乳腺CT平掃檢查發(fā)現(xiàn)BI-RADS3類微鈣化病變且經(jīng)乳腺CT增強檢查后BI-RADS8.1.2BI?RADS≥4類或部分BI?RADS3類乳腺非鈣化病變的活檢：a)病灶直徑≥5mm、BI-RADS≥4類乳腺病變；b)乳腺X線攝影提示乳腺局部結(jié)構(gòu)扭）；8.3.1一般準(zhǔn)備：采用空氣消毒機不間斷對操作室進行消毒，室內(nèi)溫度25℃為宜，室內(nèi)濕度60%~8.3.2術(shù)前檢查：術(shù)前完善血常規(guī)檢查、凝血功能檢查及輸血前血液檢查（乙肝兩對半測定、人免疫用膠布、10ml注射器、利器盒、醫(yī)療垃圾桶、治療車。除上述器械、藥品及8.3.4體表標(biāo)記：術(shù)前選擇目標(biāo)病變至皮膚距離最98.4.1.5進針面選擇：選擇目標(biāo)病變至皮膚距離最短且最方便術(shù)者操作的位置作為進針面，進針方向a)在檢查床鋪一次性滅菌中單，為患者連接心電監(jiān)護儀，協(xié)助患者俯臥于檢查床上，對乳腺的b)將柵格及背板安裝至定位活檢支架中，根據(jù)選定的進針面和術(shù)前做好的體表標(biāo)記，前后、上c)對穿刺活檢側(cè)乳腺進行病變定位掃描（常規(guī)行平掃，致密型乳腺或平掃病變觀察不清者可行增強掃描多方位瀏覽圖像確定病灶位置及其最佳穿刺靶點，對于腫塊型病變選擇病灶中央或強化明顯處為穿刺靶點，對于非腫塊樣強化型病變選擇強化明顯處或強化分布密集區(qū)為穿刺靶點，對于微鈣化病變選擇鈣化最密集處為穿刺靶點；在三維圖像和最大密度投影圖像上確定病灶穿刺靶點的坐標(biāo)位置并測量進針深度（病灶穿刺靶點至定位導(dǎo)引塊外緣直線距離）；加入鹽酸腎上腺素（高血壓及心臟疾病患者慎用再按照1:1的比例加入生理鹽水的穿刺路徑和進針深度經(jīng)定位導(dǎo)引塊垂直進針，之后行套管針位置確認(rèn)掃描，確認(rèn)套管針尖f)將套管針的針芯取出后，將活體組織檢查槍沿套管插入至套管末端并進行活檢取材。每次活g)穿刺活檢結(jié)束后，協(xié)助患者由俯臥位改為坐位，局部壓迫止血h)將所取標(biāo)本組織放置于裝有4％中性a)對導(dǎo)絲定位側(cè)乳腺進行病變定位掃描，瀏覽圖像確定病灶位置，選擇病灶中央或鈣化最密集處或強化明顯處作為最佳定位點，確定定位點的坐標(biāo)位置及導(dǎo)絲進入深度（病灶定位點至定位導(dǎo)引塊外緣的直線距離導(dǎo)絲進入路徑盡量避開血管；路徑和進入深度經(jīng)定位導(dǎo)引塊將定位導(dǎo)絲置入病灶，之后行導(dǎo)絲位置確認(rèn)掃描，確認(rèn)導(dǎo)絲頭d)固定導(dǎo)絲，緩慢將鞘管退出，避免導(dǎo)絲隨鞘管脫出；f)行導(dǎo)絲鉤端釋放后位置確認(rèn)掃描，觀察導(dǎo)絲鉤端與病變的相對位置關(guān)系，并根據(jù)病變定位掃描圖像及導(dǎo)絲鉤端釋放后位置確認(rèn)掃描圖像確定導(dǎo)絲鉤端外緣與病灶外緣之間的距離，向手g)用無菌紗布包扎并固定導(dǎo)絲體表端，防止刺傷皮膚或?qū)Ыz移位；i)對切除術(shù)后的離體標(biāo)本進行乳腺CT平掃，以確定導(dǎo)絲的完整性及微鈣化病變是否完整切除。8.5.1定位活檢前應(yīng)向患者說明操作的目的及流程，消除其顧慮，減少其緊張情緒。8.5.2嚴(yán)格把握定位活檢的適應(yīng)證及禁忌8.5.3操作過程中密切觀察患者情況，如出現(xiàn)頭暈、心悸、胸悶、氣促、惡心、面色蒼白等癥狀，應(yīng)8.5.6導(dǎo)絲定位后，囑患者忌劇烈運動以防定位導(dǎo)絲移位，并即時告知臨床醫(yī)師盡早手術(shù)。8.6.1血管及乳腺導(dǎo)管的損傷防范，應(yīng)以盡量避開血管、減少乳腺大導(dǎo)管損傷為前提選擇最佳穿刺靶8.6.2詳細(xì)詢問患者藥物過敏史，操作前應(yīng)準(zhǔn)備好腎上腺素等搶救藥物及搶救設(shè)備。8.6.3出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、呼吸困難、血壓波動、心率變化等癥狀體征時應(yīng)立即停止操作，嚴(yán)密），8.6.4術(shù)前復(fù)核患者的凝血功能；發(fā)生出血時8.6.5操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，注意觀察傷口情況并注意保持清潔干燥。如定位活檢后患者出必要時在穿刺部位取樣送檢，確認(rèn)感染后使用抗生素8.6.6出現(xiàn)疼痛時對患者進行心理疏導(dǎo)，轉(zhuǎn)移患者注意力，必要時在安全劑量范圍內(nèi)酌情增加局部麻8.6.7傷口延遲愈合或不愈合時注意保持傷口清潔，避免感染；均衡飲食，適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入9療效評估9.1療效評估適應(yīng)證——需行腫瘤負(fù)荷療效評估的新輔助治療或進展期非手術(shù)治療的乳腺癌患者，尤其適用于乳腺X線攝影或超聲提示病灶內(nèi)含鈣化及乳房再造術(shù)后或假體植入術(shù)后的——各種原因?qū)е碌牟荒苣褪苋橄賆線攝影對乳腺進行擠壓、因幽閉恐懼癥或體9.2療效評估禁忌證9.3評估原則9.3.1乳腺癌治療前后選擇同一種影像檢查方法進行評估。9.3.2乳腺癌為孤立性病灶時，將其作為靶病灶進行評估；乳腺癌為多發(fā)病灶時，兼顧可重復(fù)性，選％）加≥20％且增加的絕