中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-中風(fēng)wqs

中風(fēng)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——腦系病證12021/4/26中風(fēng)概述病因病機(jī)診斷鑒別診斷辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語臨證要點(diǎn)22021/4/26【概述】一、定義

中風(fēng)是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，語言不利為主癥的病證，病輕者可無昏仆而僅見半身不遂及口眼歪斜等癥狀。

1、發(fā)病特點(diǎn)：發(fā)病突然，起病急驟。

2、癥狀表現(xiàn)：病情的輕重是根據(jù)有無神昏表現(xiàn)。

3、因變化多端而起名為：“中風(fēng)”；又因發(fā)病突然又稱之為“卒中”。32021/4/26

《內(nèi)經(jīng)》中沒有中風(fēng)的病名，但有關(guān)中風(fēng)的論述較詳；在病名方面，卒中昏迷期間成為仆擊、大厥、薄厥；半身不遂者則有偏枯、偏風(fēng)、身偏不用，風(fēng)痱等病名；在病因方面，認(rèn)識(shí)到感受外邪，煩勞暴怒可以誘發(fā)本病。還認(rèn)識(shí)到與體質(zhì)和飲食有關(guān)。

《靈樞．刺節(jié)真邪》：“虛邪偏客于身半，……邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯?！?/p>

《素問．生氣通天論》：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。”

《素問．通評(píng)虛實(shí)論》：“……仆擊，偏枯……肥貴人則高粱之疾也”二、源流42021/4/26唐宋以前，以“外風(fēng)”學(xué)說為主，多以“內(nèi)虛邪中”立論，東漢張仲景認(rèn)為“絡(luò)脈空虛”，風(fēng)邪入中是本病發(fā)生的主因，并以邪中深淺，病情輕重分為中經(jīng)中絡(luò)，中臟中腑。治療以疏風(fēng)散邪，扶助正氣，小續(xù)命湯、大秦艽湯唐宋以后特別是金元時(shí)期以“內(nèi)風(fēng)”立論，張?jiān)卣J(rèn)為病因是熱；“心火爆盛”；“正氣自虛”，“痰濕生熱”。元代王履提出“真中”、“類中”病名；明代張景岳認(rèn)為本病與“外風(fēng)”無關(guān)，提出“非風(fēng)”之說，提出“內(nèi)傷積損”的論點(diǎn)；李中梓明確提出閉、脫二證；葉天士“精血衰耗，水不涵木……肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”，提出滋液熄風(fēng)，補(bǔ)陰潛陽以及開閉、固脫。王清任提出，中風(fēng)半身不遂，偏身麻木是由于“氣虛血瘀”，創(chuàng)“補(bǔ)陽還伍湯”。52021/4/26

急性腦血管病缺血類出血類短暫性腦缺血發(fā)作腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血三、討論范圍62021/4/26【病因病機(jī)】一、病因內(nèi)傷積損：素體陰虧血虛，年老體衰，將息失宜勞欲過度：煩勞過度、房事不節(jié)飲食不節(jié)：肥甘厚味、辛香炙慱、飲酒過度情志所傷：五志過極以抑郁惱怒為主、煩勞

緊張、素體養(yǎng)盛氣虛邪中：氣血不足，脈絡(luò)空虛，風(fēng)邪入侵；

痰濕素盛72021/4/268二、病機(jī)內(nèi)傷積損肝腎陰虛肝陽偏亢水不制火陽亢風(fēng)動(dòng)勞欲過度損傷腎陰飲食不節(jié)脾失健運(yùn)熱極生風(fēng)聚濕生痰痰濕生熱

風(fēng)火痰濕竄犯絡(luò)脈情志所傷（以郁怒為主）肝氣不舒氣郁化火肝陽暴亢引動(dòng)心火陰精暗耗肝腎陰虛氣虛邪中風(fēng)邪痹阻經(jīng)絡(luò)痰濁閉阻經(jīng)絡(luò)脈絡(luò)空虛氣血上逆、上蒙清竅2021/4/269病機(jī)小結(jié)基本病機(jī)：總屬陰陽失調(diào)、氣血逆亂病位：在心腦，與肝腎密切相關(guān)病理基礎(chǔ)：肝腎陰虛病理因素：風(fēng)、火、痰、瘀病理性質(zhì)：本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肝腎陰虛，氣血衰少；標(biāo)實(shí)為風(fēng)、火、痰、氣、瘀

病機(jī)歸納：虛（陰虛、血虛）、火(肝火、心火)、風(fēng)（肝風(fēng)、外風(fēng)）、痰（風(fēng)痰、濕痰）、氣（氣逆、氣滯）、血（血瘀）2021/4/2610病勢(shì)：輕、淺——中經(jīng)絡(luò)重、深——中臟腑閉證脫證陽閉陰閉演變：由閉轉(zhuǎn)脫中經(jīng)絡(luò)中臟腑恢復(fù)期后遺癥根據(jù)有無神昏根據(jù)有無熱象中臟中腑痰火瘀熱痰濁瘀阻氣虛血瘀2021/4/269、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。17:08:1017:08:1017:082/3/20235:08:10PM11、人總是珍惜為得到。2月-2317:08:1017:08Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。17:08:1017:08:1017:08Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2月-232月-2317:08:1017:08:10February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20235:08:10下午17:08:102月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月235:08下午2月-2317:08February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/317:08:1017:08:1003February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。5:08:10下午5:08下午17:08:102月-23一、診斷1．具有突然昏仆、不省人事、半身不遂、偏身麻木、口眼歪斜、言語蹇澀等特點(diǎn)的。輕癥僅見眩暈、偏身麻木、口眼歪斜、半身不遂等2．多急性起病，好發(fā)于40歲以上年齡3．發(fā)病之前多有頭暈、頭痛、肢體一側(cè)麻木等先兆癥狀4．常有眩暈、頭痛、心悸等病史，病發(fā)多有情志失調(diào)、飲食不當(dāng)或勞累等誘因【診斷與鑒別診斷】122021/4/261．中風(fēng)與口僻口僻：口眼歪斜，但常伴有耳后疼痛，口角流涎，言語不清，而無半身不遂或神志障礙等表現(xiàn)2．中風(fēng)與痿證痿證可以有肢體癱瘓，活動(dòng)無力等類似中風(fēng)之表現(xiàn)，痿證一般起病緩慢，以雙下肢癱瘓或四肢癱瘓，或肌肉萎縮，筋惕肉瞤多見，起病時(shí)無神昏。3．中風(fēng)與痙證痙證以四肢抽搐、項(xiàng)背強(qiáng)直、甚至角弓反張為主癥。痙證之神昏多出現(xiàn)在抽搐之后，抽搐時(shí)間長(zhǎng)，無半身不遂，口眼歪斜等癥狀二、鑒別診斷132021/4/26鑒別診斷142021/4/26一、辨證要點(diǎn)

１、分期辨證：（１）急性期：中經(jīng)絡(luò)發(fā)病后１至２周；中臟腑最長(zhǎng)不超過１個(gè)月。（２）恢復(fù)期：發(fā)病后２周或１個(gè)月至半年。（３）后遺癥期：半年以上?！颈孀C論治】152021/4/26

急性期以標(biāo)實(shí)證為主，臨床多見肝風(fēng)、痰濁、瘀血、腑實(shí)證。恢復(fù)期、后遺癥期以本虛為主，臨床多見氣虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛證。亦可見虛實(shí)

夾雜證。162021/4/262．辨中經(jīng)絡(luò)、中臟腑

中經(jīng)絡(luò)：半身不遂、口眼歪斜、語言

不利、但意識(shí)清楚。中臟腑：昏不識(shí)人，或神志昏糊、迷蒙，

伴見肢體不用。3．中臟腑辨閉證與脫證閉證：屬實(shí)，證見神志昏迷、牙關(guān)緊

閉、口噤不開、兩手握固、肢

體強(qiáng)痙等。脫證：屬虛，癥見神志昏憒無知，目合

口開，四肢松懈癱瘓，手撒肢冷

汗多、二便自遺，鼻息低微。172021/4/26182021/4/264．閉證當(dāng)辨陽閉和陰閉：陽閉——痰火瘀熱：身熱面赤、氣粗鼻鼾、痰聲如拽鋸、便秘溲黃、舌苔黃膩、舌絳干，甚則舌體倦縮，脈弦滑而數(shù)。陰閉——痰濁瘀阻；面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不溫、舌苔白膩、脈沉滑。192021/4/265、辨順逆中經(jīng)絡(luò)中臟腑逆若神志昏憒，雙側(cè)瞳仁大小不等，項(xiàng)強(qiáng)或抽搐，吐血，呃逆頻頻，為病勢(shì)逆轉(zhuǎn)。順202021/4/26急性期：治標(biāo)祛邪中經(jīng)絡(luò)：平肝熄風(fēng),清熱滌痰,活血

通絡(luò)，通腑瀉熱。中臟腑：閉證──醒神開竅，滌痰、

熄風(fēng)、通腑。脫證──扶正固脫、救陰回陽。二、治則治法212021/4/26恢復(fù)期乃后遺癥期：多為虛實(shí)兼夾，當(dāng)扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，平肝熄風(fēng)，化痰祛痰與滋養(yǎng)肝腎、益氣養(yǎng)血并用。222021/4/26三、分證論治

（一）中經(jīng)絡(luò)(急性期）

1風(fēng)痰入絡(luò)主癥：肌膚不仁，手足麻木，突然發(fā)生口眼歪斜，

語言不利，口角流涎，舌強(qiáng)語塞，甚則半身不遂，或兼見手足拘攣，關(guān)節(jié)酸痛等癥，舌苔白膩，脈弦滑。證機(jī)概要：脈絡(luò)空虛，風(fēng)痰乘虛入中，氣血閉阻治法：祛風(fēng)化痰通絡(luò)代表方：半夏白術(shù)天麻湯、滌痰湯。232021/4/2624常用藥半夏、南星、白附子、天麻、全蝎、當(dāng)歸、白芍、雞血藤、豨薟草加減語言不清加菖蒲、遠(yuǎn)志痰瘀互阻，酌加丹參、桃仁、紅花、赤芍。夾熱加黃芩、梔子、大黃清熱瀉火。2021/4/2625

2風(fēng)陽上擾證主癥：平素頭暈頭痛、耳鳴目眩，突然發(fā)生口眼歪斜，舌強(qiáng)語蹇或手足重滯，甚則半身不遂等癥，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干。舌質(zhì)紅苔黃，脈弦有力。證機(jī)概要：肝火偏旺，陽亢化風(fēng)，血隨氣逆，瘀阻腦脈。治法：平肝潛陽，活血通絡(luò)代表方：天麻鉤藤飲加減2021/4/2626常用藥：

天麻、鉤藤、珍珠母、石決明、桑葉、菊花、黃芩、山梔、牛膝加減：

夾有痰濁、胸悶、惡心、苔膩，加膽星、郁金

頭暈甚加天麻，菊花

心煩易怒加丹皮，白芍

便秘加大黃

風(fēng)火之邪夾血上逆加生地、丹皮、赤芍涼血降逆，引血下行2021/4/2627（二）中臟腑（急性期）

1閉證

（1）痰熱腑實(shí)證（陽閉）主癥：素有頭痛眩暈，心煩易怒，突然發(fā)病，半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)語蹇或不語，神識(shí)欠清或昏糊，肢體強(qiáng)急，痰多而粘，伴腹脹、便秘、面赤，口穢，舌質(zhì)暗紅，或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。證機(jī)概要：痰熱阻滯，風(fēng)痰上擾，腑氣不通治法：通腑泄熱、熄風(fēng)化痰代表方：桃仁承氣湯加減2021/4/2628常用藥：

桃仁、大黃、芒硝、枳實(shí)、陳膽星、黃芩、全瓜蔞、赤芍、丹皮、牛膝加減：頭痛、眩暈嚴(yán)重者加鉤藤、菊花、珍珠母平肝降逆；煩躁不安、徹夜不眠，口干、舌紅，熱甚傷津者加生地、沙參、夜交藤養(yǎng)陰安神。肢體強(qiáng)痙加鉤藤、地龍、僵蠶、石決明熱甚加黃芩、梔子苦寒清熱2021/4/2629

（2）痰熱瘀閉證（陽閉）主癥：突然昏倒，不省人事，躁動(dòng)不安，牙關(guān)緊閉，口噤不開，兩手握固，肢體強(qiáng)痙，二便閉結(jié)，面赤身熱、痰涎壅盛，氣粗口臭、躁擾不寧，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。證機(jī)概要：肝陽暴張，陽亢風(fēng)動(dòng)，痰火壅盛，氣血上逆，神竅閉阻治法：熄風(fēng)清火，豁痰開竅代表方：羚羊鉤藤湯合安宮牛黃丸。2021/4/2630常用藥：

羚羊角、鉤藤、珍珠母、石決明、膽星、竹瀝、半夏、天竺黃、黃連、菖蒲、郁金加減：熱甚加梔子、黃芩痰盛加竹瀝、膽南星抽搐加全蟲、蜈蚣2021/4/2631

（3）痰蒙神竅證（陰閉）主癥：神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，痰聲轆轆，面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，二便自遺，苔白膩，脈沉滑緩證機(jī)概要：痰濁偏盛，上壅清竅，內(nèi)蒙心神，神機(jī)閉塞治法：化痰熄風(fēng)，宣郁開竅代表方：滌痰湯合蘇合香丸2021/4/2632常用藥：

半夏、茯苓、橘紅、竹茹、郁金、菖蒲、膽星、天麻、鉤藤、僵蠶加減：寒象明顯加桂枝、附子

氣虛加人參

瘀滯加桃仁、紅花、地龍2021/4/2633（4）元?dú)鈹∶撟C主癥：突然昏仆，不省人事，目合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遺，肢體軟癱，舌痿，脈細(xì)弱或脈微欲絕證機(jī)概要：正不勝邪，元?dú)馑ノ?，陰陽欲絕治法：回陽救逆，益氣固脫代表方：參附湯合生脈散加減常用藥：人參、附子、麥冬、五味子、山萸肉2021/4/2634（三）恢復(fù)期和后遺癥期：針灸等藥物治療并進(jìn)1氣虛血瘀證主癥：肢體偏枯不用，肢軟無力，面色萎黃或?白，自汗，心悸，手足腫脹。舌質(zhì)淡紫或有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)澀或沉細(xì)。證機(jī)概要：氣虛血瘀，脈阻絡(luò)痹治法：益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)代表方：補(bǔ)陽還五湯加減常用藥：黃芪、桃仁、紅花、赤芍、歸尾、川芎、地龍、牛膝2021/4/2635

2陰虛風(fēng)動(dòng)證主癥：口眼歪斜、言語不利，甚或半身不遂，手指瞤動(dòng)，舌顫，頭暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅，少苔或無苔，脈弦細(xì)數(shù)證機(jī)概要：肝腎陰虛，風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)，風(fēng)痰瘀阻經(jīng)絡(luò)治法：滋陰潛陽，熄風(fēng)通絡(luò)代表方：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減2021/4/2636加減：1、痰熱較重，苔黃膩，泛惡，加膽星、竹茹、川貝母清熱化痰；2、陰虛陽亢，肝火偏旺，心中煩熱，加梔子、黃芩清熱除煩常用藥：

白芍、天冬、枸杞子、龍骨、牡蠣、龜板、代赭石、牛膝、當(dāng)歸、天麻、鉤藤2021/4/2637

3肝腎虧虛證主癥：半身不遂，腰腿軟弱，足廢不能用，患肢僵硬，拘攣?zhàn)冃危鄰?qiáng)不語，肢體肌肉萎縮，舌淡紅，脈沉細(xì)。證機(jī)概要：肝腎虧虛，陰血不足，筋脈失養(yǎng)治法：滋養(yǎng)肝腎代表方：地黃飲子加減常用藥：干地黃、首烏、枸杞、山萸肉、麥冬、石斛、當(dāng)歸、雞血藤。加減：腰膝酸軟，加杜仲、桑寄生、牛膝補(bǔ)腎壯腰；腎陽虛，加巴戟天、蓯蓉補(bǔ)腎精；附子、肉桂溫補(bǔ)腎陽；夾有痰濁加菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓化痰開竅。2021/4/26382021/4/2639預(yù)防：飲食宜清淡，忌肥甘厚味，動(dòng)風(fēng)、辛辣刺激之品，禁煙酒，要保持心情舒暢，做到起居有常，飲食有節(jié)，避免疲勞調(diào)護(hù)：既病之后,應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。遇中臟腑昏迷時(shí),須密切觀察病情變化,注意面色、呼吸、汗出等變化,以防向閉脫轉(zhuǎn)化。加強(qiáng)口腔護(hù)理,及時(shí)清除痰涎,喂服或鼻飼中藥時(shí)應(yīng)少量多次頻服。恢復(fù)期要加強(qiáng)偏癱肢體的被動(dòng)活動(dòng),進(jìn)行各種功能鍛煉,并配合針灸、推拿、理療、按摩等。偏癱嚴(yán)重者,防止患肢受壓而發(fā)生變形。語言不利者,宜加強(qiáng)語言訓(xùn)練。長(zhǎng)期臥床者,保護(hù)局部皮膚,防止發(fā)生褥瘡?！绢A(yù)防調(diào)護(hù)】2021/4/2640概念：中風(fēng)多見于四十歲以上患者，以突然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，語言不利為主癥的病證，病輕者可無昏仆而僅見半身不遂及口眼歪斜等癥狀。病因：病因以情志過極,內(nèi)傷積損,飲食不節(jié),勞欲過度為主。誘發(fā)因素主要為煩勞、惱怒、醉飽無常、氣候變化等。病位在腦,涉及肝心脾腎。病理基礎(chǔ)為肝腎陰虛,病理因素為（肝）風(fēng)、痰、火和血瘀。【結(jié)語】2021/4/2641病機(jī)主要為陰陽失調(diào),氣血逆亂,上沖于腦。輕者中經(jīng)絡(luò),重者中臟中腑。中臟又有閉脫之分,閉證邪勢(shì)盛,多見痰火內(nèi)閉;脫證正氣虛,可致陰竭陽亡。治療：中經(jīng)絡(luò)的治療,一般宜平肝熄風(fēng),化痰通絡(luò)。中腑宜通腑泄熱。中臟之閉證治宜熄風(fēng)清火,豁痰開竅;脫證治宜救陰回陽固脫?；謴?fù)階段以經(jīng)絡(luò)病變?yōu)橹?應(yīng)配合針灸治療,使直接作用于經(jīng)絡(luò),同時(shí)加強(qiáng)功能鍛煉,促進(jìn)恢復(fù)。臨床有少數(shù)中經(jīng)絡(luò)患者,突然半身不遂,口眼歪斜,并見惡寒發(fā)熱,骨節(jié)酸痛,肢體拘急,舌苔薄白等癥,屬絡(luò)脈空虛,風(fēng)邪侵襲所致;或原系陰虛陽充,痰濕內(nèi)盛之體,復(fù)加外感風(fēng)邪而發(fā)病。治以祛風(fēng)通絡(luò),佐以扶正。

2021/4/26421.鑒別出血與缺血,掌握其預(yù)后。

腦出血急性期

,絕大多數(shù)表現(xiàn)為中臟的風(fēng)陽痰火閉證,或中腑之腑實(shí)瘀熱證,有的可表現(xiàn)為脫象。中經(jīng)絡(luò)的重證,多為腦梗塞、腦血管痙攣，如見風(fēng)陽痰火證,雖然神志清楚,仍應(yīng)防其病情惡化,臨證時(shí)須嚴(yán)密觀察?！九R證要點(diǎn)】2021/4/26432.正確使用通下之法。中腑因瘀熱內(nèi)阻,腑氣不通,邪熱上擾,神機(jī)失用,應(yīng)及時(shí)使用通腑泄熱之法,有助于邪從下泄。中臟陽閉證,風(fēng)陽痰火熾盛,內(nèi)閉神機(jī),有時(shí)因邪熱搏結(jié),亦可出現(xiàn)腹?jié)M,便秘,小溲不通,苔黃膩,脈弦實(shí)有力,亦應(yīng)配入通下之法,使大便暢通,痰熱下泄,則神識(shí)可清,危象可解。但正虛明顯,元?dú)庥撜呒捎谩?021/4/26443.出血性中風(fēng)可配涼血化瘀法。腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血,可參照血證有關(guān)內(nèi)容。其出血的機(jī)理多有瘀熱搏結(jié),絡(luò)傷血溢,臨床有時(shí)可見面唇青紫

,舌絡(luò)或紫黯,可配合涼血化瘀止血法,以犀角地黃湯為基礎(chǔ)方治療,以行瘀熱,有助止血,但應(yīng)注意活血而不破血、動(dòng)血。2021/4/26454.中風(fēng)后遺癥口眼喎斜的治法。中風(fēng)后遺,口眼喎斜多由風(fēng)痰阻于絡(luò)道所致,治宜祛風(fēng)、除痰、通絡(luò)，方用牽正散。方中白附子祛風(fēng)、化痰、通絡(luò)；僵蠶、全蝎熄風(fēng)、化痰、鎮(zhèn)痙。本方用散劑吞服較湯劑為佳?？谘蹪?rùn)動(dòng)者加天麻、鉤藤、石決明以平肝熄風(fēng)；山萸肉、枸杞子補(bǔ)腎益精；麥冬、石斛養(yǎng)陰生津；當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血和絡(luò)。2021/4/26

鐘某，男,68歲，有高血壓病史十余年，近年來常感頭暈。昨晚因事與人爭(zhēng)吵后，突然仆倒，不知人事，面色潮紅、口眼歪斜、牙關(guān)緊閉、呼吸氣粗、口臭身熱、躁動(dòng)不安、兩手握固、大便七天未解，右側(cè)肢體偏癱，舌紅，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。請(qǐng)回答：診斷：辯證：治法：方藥：

病案462021/4/2647思考題1、名詞解釋：中風(fēng)、中經(jīng)絡(luò)、中臟腑、閉證、陰閉、陽閉、脫證、口僻？2、中風(fēng)的病因病機(jī)概要？3、中風(fēng)與厥證、痙證、痿證、癇證區(qū)別？4、中風(fēng)的治療原則有哪些？2021/4/269、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。17:08:1017:08:1017:082/3/20235:08:10PM11、人總是珍惜為得到。2月-2317:08:1017:08Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。17:08:1017: