(新版)劈離式肝移植圍手術(shù)期管理專家共識

最新：劈離式肝移植圍手術(shù)期管理專家共識供器官短缺仍是肝移植領(lǐng)域的“卡脖子”問題，制約了移植學(xué)科的發(fā)展。為了有效拓展供器官的利用率，移植專家們一直在思考從技術(shù)創(chuàng)新上解決這個突出的問題。劈離式肝移植在一定程度能緩解這一供需矛盾，是近年來移植領(lǐng)域高度聚焦并應(yīng)用推行的技術(shù)。但目前劈離式肝移植仍存在圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高的問題。為進(jìn)一步提高劈離式肝移植圍手術(shù)期管理水平，中國研究型醫(yī)院學(xué)會加速康復(fù)外科專業(yè)委員會組織多個學(xué)科的相關(guān)專家，總結(jié)國內(nèi)外劈離式肝移植圍手術(shù)期相關(guān)的研究進(jìn)展，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則深入論證并制定了本共識。共識從術(shù)前評估、術(shù)中操作、術(shù)后管理三個方面提出了推薦意見，以期為正開展或擬開展劈離式肝移植的中心提供參1.共識目標(biāo)人群：本專家共識主要適用于接受劈離式肝移植的患者。2.共識使用者：從事器官移植的臨床醫(yī)務(wù)人員。3.共識制定工作組：本專家共識制訂工作組由器官移植科、肝膽胰外科、兒科、重癥監(jiān)護(hù)科、影像科、麻醉科、病理科和護(hù)理部等學(xué)科4.臨床問題的確定：專業(yè)委員會專家通過對目前器官捐獻(xiàn)與移植領(lǐng)域備受transplantation”“perioperativemanagement”“SLT”中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，檢索時間為1980—2024年，并根據(jù)部分6.推薦意見的形成和專家共識達(dá)成的方法(一)供者一般狀況評估此，劈離式肝移植供者的年齡應(yīng)控制在50歲以下[5]。年齡過小的兒童統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)曾報道將2.7歲供者的肝臟用于劈離式肝移植手術(shù)[6]。經(jīng)過>24h廣譜抗菌藥物治療后可行器官捐進(jìn)行器官捐獻(xiàn)，但高毒性細(xì)菌(如李斯特菌等)感染是器官捐獻(xiàn)的禁忌證。提示術(shù)后受者易發(fā)感染，對細(xì)菌培養(yǎng)陽性者供者ICU生命支持時間<5d[5]。需保持穩(wěn)定，可給予小劑量單一升壓藥物支持[7]。脹，加重缺血再灌注損傷，導(dǎo)致術(shù)后肝功能異常應(yīng)低于160mmol/L[5]。推薦意見1:劈離式肝移植供者的年齡應(yīng)小于50歲，ICU生命支持時間可給予小劑量去甲腎上腺素(<0.1μg·kg-1·min-1)支持；供者血鈉水平應(yīng)低于160mmol/L(A1)。(二)供肝的評估1.供肝體積：在活體供者手術(shù)中，最小移植物與受者體重比(graftandrecipientweightratio,GRWR)為0.6%~0.8%[8-9]。由于活體供時GRWR>1%較為安全[10-11]。在擴(kuò)大右半肝劈離手術(shù)中，肝臟4段和1段常出現(xiàn)灌注不良，功能性肝體積往往較小，術(shù)前應(yīng)結(jié)合CT檢查，為2%~4%較合適[6]。AST和直接膽紅素小于正常值上限2倍[6]。要求供肝無明顯纖維化，求供肝大泡性脂肪變性的比例<10%[5]。對于體重指數(shù)>26kg/m2的推薦意見2:劈離式肝移植的供者需滿足以下條件：GRWR>1%,供肝功能正?；蜉p度異常，ALT、AST和直接膽紅素小于正常值上限2倍，供肝大泡性脂肪變性比例<10%(B1)。(三)受者的選擇與評估接受再次肝移植等的受者，經(jīng)詳細(xì)評估后可謹(jǐn)慎行(modelforend-stageliverdisease,MELD)評分需<25分。對于急診肝移植受者，如病情危重的終末期肝病、搶可選擇劈離式肝移植。謹(jǐn)慎選擇嚴(yán)重門靜脈慎選擇門體分流明顯的受者，防止術(shù)后分流導(dǎo)致移植肝灌注不足及發(fā)生“第7天綜合征”。當(dāng)受者存在解剖異常且有保留脈管的需求時，應(yīng)謹(jǐn)慎推薦意見3:對于劈離式肝移植，建議選擇初次肝移植、無上腹部復(fù)雜手術(shù)、預(yù)估GRWR>1%、MELD評分<25分的受者(B1)。(一)供肝的劈離方式響。離體劈離主要適用于心臟死亡供者或供者生命體征難以維持等情況。離體劈離時，首先完成器官的冷灌注及獲取，之后于工作臺上完成劈離，推薦意見4:腦死亡供者的血液循環(huán)基本穩(wěn)定時，建議行在體劈離。難以式兩種[12]。經(jīng)典劈離方式是緊貼鐮狀段)和擴(kuò)大右三葉(1、4~8段)。完全左右半肝劈離方式是沿正中裂平面橫斷劈離，將供肝分為左半肝(1~4段)和右半肝(5~8段)。經(jīng)典劈離方式主要用于受者是兒童和成人的組合。完重匹配的2例成人患者；兒童供肝時，完全左右半肝劈離方式也可用于體重匹配的2例兒童患者。可通過測算GRWR選擇相匹配的2例患者。根據(jù)移植肝的體積、質(zhì)量、厚度和受者腹腔空間、推薦意見5:經(jīng)典劈離方式主要用于受者是兒童和成人的組合。完全左右半肝劈離方式可用于體重匹配的2例成人或2例兒童患者。通過測算GRWR可選擇相匹配的2例患者(A1)。超聲刀、超聲吸引刀+雙極電凝的組合等。離體劈離時，通常使用血管鉗輕柔地壓碎肝實(shí)質(zhì)，以暴露管道結(jié)構(gòu)，進(jìn)行面開放后出血，推薦采用低能量功率(40%~50%)超聲吸引刀離斷肝實(shí)質(zhì)。離體劈離時不建議使用超聲刀等工具，推薦意見6:在體劈離時可使用超聲刀、超聲吸引刀+雙極電凝等多種組合。離體劈離時可使用血管鉗輕柔地壓碎肝實(shí)扎和夾閉后離斷，推薦使用低能量功率(40%~50%)超聲吸引刀離斷肝4.血管及膽管分配：(1)肝動脈：肝動脈的變異率較高[13-14],分割時配給血管直徑小、重建難度大的一側(cè)[15]。動脈主干應(yīng)盡量保留給左側(cè)移植物，可采用供者腸系膜上動脈延長重建肝右動脈，以獲得合適長度，肝中動脈發(fā)至肝左動脈，則可在肝左動脈起兩者無共干且無直接的交通支存在，建議分別吻合2支動脈。存在副肝動建，副肝左動脈可保留于胃左動脈，無需重建，或單獨(dú)與受者動脈吻合 [16-17]。(2)門靜脈：劈肝過程中應(yīng)注意辨別門靜脈的走行和二級分肝僅保留門靜脈左支。離斷時注意保護(hù)尾狀葉的門靜脈分支，避免損傷。是右半肝。當(dāng)Spiegel葉較大時，常將門靜脈主干留給左半肝以保證尾狀葉的血供[15]。(3)肝靜脈和下腔靜脈：在經(jīng)典劈離方式中，右三葉供整的腔靜脈。肝左靜脈的變異較多，根據(jù)肝臟2、3段及臍裂靜脈回流方式可分為多種類型。需注意肝臟2、3段肝靜脈單獨(dú)匯入肝中靜脈或下腔脈的歸屬視供受者情況而定[18-19]。完全左右半肝劈離一般有兩種劈離方式：①將肝中靜脈主干保留在左半肝，下襻至合適大小，右半肝保留5、8段肝靜脈分支進(jìn)行血管整形后重建；②縱行劈分后，采用同一供者的骼血管重建兩側(cè)肝中靜脈。(4)膽管：離斷將肝總管保留在右三葉供肝。完全左右半肝劈離時推薦意見7:根據(jù)動脈直徑的大小，將動脈主干分配給血管直徑小、重建難度大的一側(cè)(B1)。推薦意見8:行經(jīng)典劈離方式時，將門靜脈主干保留于右三葉供肝，左外門靜脈主干保留于左半肝還是右半肝(B1)。推薦意見9:行經(jīng)典劈離方式時，將肝中靜脈、肝右靜脈及腔靜脈主干保靜脈主干保留在左半肝，使用右半肝5、8段肝靜脈分支進(jìn)行血管架橋重推薦意見10:膽管離斷前應(yīng)盡量完善膽道造影檢查以明確左右肝管分叉走行(C1)。(二)受者手術(shù)1.血管吻合方式：(1)肝動脈：根據(jù)動脈直徑的大小、吻合后距離及張力情況選擇合適的吻合動脈。如移植物動脈殘端過短，吻合后張力過大時，可間置來自同一供者的腸系膜動脈進(jìn)行重建吻合[20]。任一側(cè)供肝存在干，可用50U/ml肝素鈉生理鹽水測試返流情況，或吻其余動脈。若存在動脈交通，根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)脈[21-22]。肝動脈的口徑較小，精細(xì)的吻合是減少動脈并發(fā)癥的關(guān)鍵。盡可能利用動脈分叉，將其修剪成血管袖片門靜脈發(fā)育不良或狹窄者，可使用門靜脈補(bǔ)片修整或切除門靜脈狹窄段，擇不可吸收線間斷端端吻合[24]。(3)肝靜脈及下腔靜脈：流出道重建推薦意見11:根據(jù)動脈直徑的大小、吻合后距離及張力情況選擇合適的推薦意見12:任一側(cè)供肝存在多支動脈血供時，應(yīng)盡量保留動脈共干，否吻合所有動脈(B1)。推薦意見13:動脈吻合時，盡可能利用動脈分叉，將其修剪成血管袖片微鏡下使用不可吸收線間斷吻合(B1)。推薦意見14:門靜脈吻合的原則是避免狹窄和扭曲，關(guān)鍵在于控制適當(dāng)推薦意見15:肝靜脈吻合時，成人受者選用不可吸收線進(jìn)行連續(xù)吻合；續(xù)吻合或不可吸收線間斷吻合(C1)。2.術(shù)中門靜脈血流量(portalveinflow,PVF)調(diào)節(jié)：對于劈離式肝移植而言，術(shù)中PVF調(diào)節(jié)會影響術(shù)后移植物的恢復(fù)情況，特別是移植術(shù)后對于小體積移植物，需綜合考慮供受者因素，供類型、供者年齡、供肝脂肪變等情況，受者因素包括受者年齡、原發(fā)病、可能是避免移植物損傷的理想?yún)⒖贾礫25],而PVP>20mmHg會增加術(shù)后SFSS的發(fā)生率。對于PVP為15~20mmHg是否會增加SFSS風(fēng)險目前尚存爭議。另一個指標(biāo)是PVF,指流經(jīng)肝臟門靜脈系統(tǒng)的血流量，標(biāo)志著存在脾臟高動力循環(huán)。目前認(rèn)為，PVF>250ml/(min·100g肝組織)可能會對移植物造成損傷[26]。術(shù)中決定是否采取措施調(diào)節(jié)移植物血流量，需要同時評估PVP和PVF。結(jié)合目前的研究證據(jù)，在小體積移植物(smallforsizegr增加SFSS、早期移植物功能衰竭和總體預(yù)后不良的風(fēng)險，需考慮術(shù)中調(diào)節(jié)干預(yù)PVF。此外，也有研究結(jié)果表明，通過測算移植物與脾臟容積比，可判斷是否需要調(diào)節(jié)PVF。Gyoten等[27]報告，通過移植物與脾臟容積比<0.95,可預(yù)測PVP>20mmHg。Cheng等[28]報告，移植物與脾臟容積比<0.60與移植后PVF升高有關(guān)。外科干預(yù)的基本原則是通過調(diào)節(jié)脾臟血液流入量或建立門靜脈-體循環(huán)分流來減少進(jìn)入供肝的PVF。目前脾動脈結(jié)扎術(shù)、脾切除術(shù)和選擇性半門體分流術(shù)是術(shù)中調(diào)節(jié)PVF的常用方法[29-30]。脾動脈結(jié)扎術(shù)最安全，但降低PVP的作用有限，是外科干預(yù)的一線治療方案。脾切除術(shù)降低PVP和(或)PVF的效果確切，但術(shù)后可能出現(xiàn)出血、脾靜脈和門靜脈血栓形的效果最顯著,但如何精確控制降低幅度目前尚無定論。部分門體分流術(shù)導(dǎo)致的PVF過度下降可能引起移植物灌注不足和門靜脈盜血，從而導(dǎo)致移植物功能障礙。另外，對于在移植物再灌也存在爭議。通常在移植肝再灌注后測量PVP和(或)PVF,以重新評估是否需要外科干預(yù)及具體方式。若術(shù)中移植肝開放血流后門靜可導(dǎo)致移植物灌注不足[31]。建議術(shù)中測量PVP和(或)PVF,以指導(dǎo)PVF調(diào)節(jié)方式的選擇。結(jié)扎分流后可能需要進(jìn)一步調(diào)節(jié)PVF,以防止出現(xiàn)高灌注。推薦意見16:在使用SFSG時，常規(guī)測量PVP和(或)PVF,當(dāng)PVP>15mmHg和(或)PVF>250ml/(min·100g肝組織)時，推薦進(jìn)行PVF推薦意見17:脾動脈結(jié)扎可作為外科PVF調(diào)節(jié)的一線治療方案；脾切除術(shù)作為PVF調(diào)節(jié)的另一種有效方式，但可能會增加并發(fā)癥的發(fā)生率。在物灌注不足的風(fēng)險(B1)。推薦意見18:若受者存在門體分流，開放后門靜脈流速偏慢，需結(jié)扎粗大的分流血管。在移植物再灌注后進(jìn)行PVF調(diào)節(jié)，應(yīng)以PVP和(或)PVF的測量結(jié)果為指導(dǎo)(C1)。免肝外膽管動脈血供受損而導(dǎo)致膽道并發(fā)癥[32]。受者行膽管端端吻合時易發(fā)生成角或口徑不匹配，需常規(guī)留置T管；供肝出現(xiàn)多支膽管開口、推薦意見19:膽管吻合時注意保護(hù)膽道血供，存在膽管較細(xì)(<5mm)、4.劈離肝斷面的處理：劈離式肝移植術(shù)中肝臟斷管，可采用電凝封閉；對于直徑>2~5mm的脈管，盡量應(yīng)用鈦夾或生物創(chuàng)面，尋找出血點(diǎn)，進(jìn)行縫扎止血。對于直徑>5mm的脈管，應(yīng)用絲線推薦意見20:對于直徑>2mm的脈管，盡量通過鈦夾、結(jié)扎或縫扎等方(三)麻醉管理血。兒童受者至少需要一路外周靜脈通道和一路雙腔5F(1F≈0.33mm)頸內(nèi)靜脈通道。中心靜脈置管時，首選右側(cè)橈動脈和股動脈。成人受者術(shù)前需準(zhǔn)備頸內(nèi)靜裝置。對于心功能不穩(wěn)定的患者，可考慮安置推薦意見21:建立妥善的動脈內(nèi)血壓監(jiān)測、體溫監(jiān)測及通暢的靜脈通道，靜脈通路患兒首選吸入麻醉后開放靜脈，肌鋼絲內(nèi)襯導(dǎo)管(兒童),或可沖洗導(dǎo)管(成人)。由于劈離式肝臟的離斷面大，門靜脈血流開放即刻有出現(xiàn)斷面出血的可能，故需提前備足血制品。童)或70g/L(成人)以上。通過床旁激活全血凝固時間測定可迅速獲推薦意見22:帶氣囊的氣管導(dǎo)管可降低誤吸風(fēng)險，推薦為氣管插管首選用中長效阿片類藥物，并聯(lián)合局部麻醉多模式鎮(zhèn)痛[35-36]。推薦意見23:對達(dá)到脫機(jī)拔管要求的患者，應(yīng)盡早脫機(jī)拔管(B1)。(四)術(shù)中護(hù)理生風(fēng)險。及時準(zhǔn)備UW液或HTK液，與術(shù)者配合進(jìn)行肝臟灌洗保存推薦意見24:劈離式肝移植術(shù)中離斷肝實(shí)質(zhì)時，為術(shù)者準(zhǔn)備超聲刀、滴術(shù)前選擇適當(dāng)部位的靜脈及型號合適的穿刺針，保證靜脈通路術(shù)中通暢護(hù)士，主臺器械護(hù)士貫穿全過程，副臺器械備手術(shù)縫線及協(xié)助手術(shù)操作[41-43]。巡回護(hù)士術(shù)中按醫(yī)囑進(jìn)行輸血及給予藥物，使用藥物時嚴(yán)格遵守三查七對原則，并嚴(yán)密觀察有無變態(tài)反應(yīng)。巡回護(hù)士術(shù)中根據(jù)擬好的劈離式肝移植標(biāo)準(zhǔn)體出入量，及時做好低體溫護(hù)理及術(shù)中壓力性損傷的防護(hù)[44]。推薦意見25:術(shù)前準(zhǔn)備時注意留置靜脈通路，進(jìn)行體位準(zhǔn)備(B2)。推薦意見26:術(shù)中配合時建議安排兩名器械護(hù)士準(zhǔn)備器械及縫線，共同配合手術(shù)操作。巡回護(hù)士協(xié)助醫(yī)師及麻醉師進(jìn)及異常反應(yīng)觀察，根據(jù)擬好的劈離式肝移植標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備(一)液體管理復(fù)[45,48]。推薦意見27:在血液循環(huán)穩(wěn)定的前提下，每日液體入量推薦在30~40代治療維持每日液體平衡或負(fù)平衡，無機(jī)械通氣的患者中心靜脈壓<10(二)抗凝管理助于減少移植物功能喪失，提高圍手術(shù)期管理水平與診療成效[50]。推薦意見28:推薦采用常規(guī)凝血指標(biāo)進(jìn)行凝血功能的篩查與評估，如血纖維蛋白原濃度等)、纖溶系統(tǒng)活化的相關(guān)指標(biāo)[纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物、D-二聚體]等。超聲檢查可用于評估深靜脈血栓形成的狀態(tài)(A1)。推薦意見29:劈離式供肝往往存在脈管解剖變異、血管內(nèi)徑細(xì)和血管整始抗凝治療，可選擇普通肝素或低分子肝素，預(yù)防重建血管的血栓形成，有利于保持血管吻合口通暢，同時加強(qiáng)凝血功能的監(jiān)測(B1)。(三)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劈離式肝移植術(shù)后患者需要給予最佳鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)夠提升患者機(jī)械通氣的治療效果[51]。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過度，會使患者自我保護(hù)的反射能力下降，增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險度應(yīng)根據(jù)患者病情和器官功能儲備情況進(jìn)行調(diào)整[52]。對于器官功能相官功能不穩(wěn)定的患者，宜給予較深鎮(zhèn)靜以保護(hù)器官功能[53]。推薦意見30:統(tǒng)一使用ICU疼痛觀察工具和Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表推薦意見31:推薦開展多模式鎮(zhèn)痛。在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，綜合評估患極鎮(zhèn)靜[54](B1)。推薦意見32:推薦開展目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜，動態(tài)評估，動態(tài)調(diào)整。淺鎮(zhèn)靜首選非藥物治療，其次為口服藥物治療(唑吡坦、佐匹克隆等)或靜脈緩慢滴注右美托咪定；中深度鎮(zhèn)靜首選咪達(dá)唑侖或丙泊酚可聯(lián)合用藥(B1)。推薦意見33:對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛規(guī)范化培訓(xùn)，可進(jìn)一步規(guī)范EICU、ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛實(shí)施狀況(C1)。(四)移植肝功能的監(jiān)測與維護(hù)人體正常情況下每天產(chǎn)生15~20mmol/kg乳酸[55],50%~70%的乳酸經(jīng)肝臟清除[55-56],因此，除超聲血流探查、凝血功能監(jiān)測等常規(guī)手段外，圍手術(shù)期監(jiān)測血乳酸水平亦可用于觀察移植肝功能變化[57]。推薦意見34:除常規(guī)移植肝功能監(jiān)測外，圍手術(shù)期應(yīng)每4~6小時監(jiān)測血評估移植肝功能及異常原因[58](A1)。推薦意見35:術(shù)后早期血乳酸>8mmol/L或呈進(jìn)行性升高[59],應(yīng)盡(五)免疫抑制方案酶抑制劑+霉酚酸酯)或標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案(糖皮質(zhì)激素+鈣調(diào)磷酸酶抑制劑+霉酚酸酯)[61-63]。推薦意見36:移植術(shù)后早期(0~3個月),他克莫司需維持較高血藥濃度谷值(8~12μg/L)以減少急性排斥反應(yīng)的發(fā)生[64-65]。他克莫司不推薦意見37:對于重癥感染患者，可根據(jù)淋巴細(xì)胞水平減少免疫抑制藥物的劑量，必要時可停用[66-67](C1)。(六)感染防治[70-72],巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus,CMV)感染可致移植后1年內(nèi)死亡風(fēng)險增加至近4倍[73-74]。因此，術(shù)后制定合理的抗感染方推薦意見39:早期的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療方案應(yīng)覆蓋革蘭陽性球菌、革染方案[78-79](A1)。推薦意見40:棘白菌素類具有對鈣調(diào)磷酸酶抑制劑藥物濃度影響小、較對于侵襲性曲霉菌病，首選伏立康唑和(或)艾沙康唑，療程為6個月至1年[81-82](A1)。推薦意見41:對CMV再激活風(fēng)險增加的患者(如CMVD+/R-、D+/R+或D-/R+),使用抗CMV藥物進(jìn)行CMV預(yù)防，療程為3~6個月[83];對存在CMV復(fù)制證據(jù)的患者，行搶先治療[84](A1)。(七)引流管的管理植術(shù)后60d內(nèi)，腹水中乳糜陽性或甘油三酯≥187mg/dl(≥2.13mmol/L),微生物培養(yǎng)陰性],首選的治療方案為無脂飲食甚至禁食，并管[85]。推薦意見42:在病情平穩(wěn)的前提下，應(yīng)早期拔除各種引流管；留置T管和呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生[86-87]。推薦意見43:術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理，實(shí)施個體化早期拔管策略，減少呼吸道并發(fā)癥(A1)。耗，對器官有保護(hù)作用，并可減輕疼痛、焦目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略，使用鎮(zhèn)靜藥物期間，采用躁動-鎮(zhèn)靜量表每2等并發(fā)癥的發(fā)生。同時應(yīng)用ABCDEF集束化管理策略預(yù)防和減少譫妄的發(fā)生[54]。推薦意見44:術(shù)后應(yīng)實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略，以達(dá)到和維持淺鎮(zhèn)促進(jìn)移植肝功能的恢復(fù)。胃腸道無損傷的劈離h給予營養(yǎng)支持。啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持前，應(yīng)評估受者的吞咽能力和胃腸功頭應(yīng)抬高30°~45°,速度從10~20ml/h開始，每4小時評估受者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，逐漸提高輸注速度并增加輸注量[88]。對于經(jīng)管飼推薦意見45:術(shù)后應(yīng)盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持，根據(jù)受者的耐受性，逐漸增加經(jīng)口及管飼的營養(yǎng)補(bǔ)給量，加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及管理滯留時間[89]。劈離式肝移植術(shù)后應(yīng)制定個體化的康復(fù)運(yùn)動方案，包括術(shù)后第1天開始活動，每日評估受者的意識、肌力及配合能力，并實(shí)施康良事件的發(fā)生[90]。推薦意見46:制定個體化的康復(fù)運(yùn)動方案，鼓勵受者術(shù)后早期活動，并能及移植肝血流狀態(tài)，了解移植肝的灌注情況[49]。推薦意見47:抗凝治療期間應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，早期識別出血征象(C1)。6.感染防控：劈離式肝移植受者術(shù)后機(jī)體免疫功能低下，感染風(fēng)險應(yīng)實(shí)施導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺的集束化管理策略[91-93]。對確診或高度懷疑多重耐藥菌感染的受者，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上實(shí)施接觸隔離措施，盡量選推薦意見48:術(shù)后應(yīng)實(shí)施感染防控集束化管理策略，對確診或高度懷疑劈離式肝移植受者可取得與全肝移植相似的預(yù)后[94]。意大利全國性調(diào)查(2015—2019年)結(jié)果顯示，對左外葉兒童受者，移植物1年和3年存活率分別為83%和79.1%,受者1年和3年生存率分別為89.3%和87%,總體二次移植率12.5%;對擴(kuò)大右半肝成人受者，移植物1年和3年存活率分別為91.4%和90.6%,受者1年和3年生存率分別為95.9%和95.1%,總體二次移植率為9.1%[95]。選擇合適大小的供肝是劈離SFSS是部分肝移植術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，源于移植物過小無法承受過高的PVF或滿足受者的代謝需求。尚無公認(rèn)的SFSS廣泛的定義為：在排除技術(shù)、免疫和感染的情況下，術(shù)后第7天出現(xiàn)明顯膽汁淤積(血清總膽紅素>10mg/dl,并繼續(xù)升高),凝血功能障礙(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5)和大量腹水(>2L/d),可考慮發(fā)生了SFSS[96]。盡管SFSS的發(fā)生與多種供受者因素相關(guān)(如供者年齡、大泡性脂肪變性程度、冷熱缺血時間、缺血再灌注損傷，受者病或移植物體積/受者標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積<40%作為SFSG的判斷標(biāo)準(zhǔn)[97-98]。SFSS常發(fā)生于肝移植術(shù)后7~14d,初始階段可能癥狀較輕，早期識別植協(xié)會基于對預(yù)后影響的嚴(yán)重程度將活體肝移植術(shù)后SFSS分為3級(表2)[99-100]。內(nèi)科治療包括藥物治療、阻斷劑、加壓素、前列腺素E1和前列環(huán)素，旨在降低PVF和PVP。移植肝支持治療包括預(yù)防排斥反應(yīng)和感染，疼平衡，以促進(jìn)移植物功能恢復(fù)和再生。體外支持療、使用分子吸附循環(huán)系統(tǒng)和血漿置換，在肝功術(shù)、脾臟斷流術(shù)、脾切除術(shù)和門體分流術(shù)[101],是調(diào)節(jié)PVF最有效的措施，多在術(shù)中實(shí)施，可作為內(nèi)科治療效果不推薦意見49:對存在SFSS風(fēng)險的患者，推薦術(shù)后早期使用生長抑素或推薦意見50:內(nèi)科和介入治療無效的SFSS患者，仍可能從外科干預(yù)中獲益(B1)。推薦意見51:推薦結(jié)合以下因素來評估SFSS患者對治療的反應(yīng)：肝功能是否恢復(fù)、腹水是否減少和腎功能是否改善(A1)。推薦意見52:如無肝功能衰竭快速進(jìn)展表現(xiàn)，不推薦術(shù)后2周內(nèi)再次移植，盡量使移植物有機(jī)會恢復(fù)和(或)再生(B2)。(二)大肝移植物(large-for-sizegraft,LFSG)厚度比(>1)、移植物重量與受者右前后徑比值(>100g/cm)、體表面積指數(shù)(>1.24)和供受者標(biāo)準(zhǔn)肝體積比(>1.25)等[102-103]。其中GRWR的應(yīng)用最廣泛，一般以成人受者GRWR>2.5%和兒童受者管理，包括氣管插管全身麻醉、腹內(nèi)壓監(jiān)測、腹水引流和感染防治[105-106]。低PVF[<80ml/(min·100g肝組織)]會增加術(shù)后移不影響術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程[107]。(三)血管并發(fā)癥的風(fēng)險。肝動脈血栓形成的總體發(fā)生率約為8.6%,血管架橋條件下