(新版)ISUOG實踐指南11-14周胎兒超聲檢查

最新：ISUOG實踐指南11-14周胎兒超聲檢查在妊娠11+0-14+0周進行常規(guī)的孕早期超聲檢查，對于確認(rèn)胎兒生存力、胚胎數(shù)目、準(zhǔn)確的孕齡、非整倍體篩查、主要結(jié)構(gòu)異常的識別和子癇前期的篩查具有重要的價值。本指南旨在為11+0-14+0周進行或計劃進行妊娠檢查的醫(yī)務(wù)人二、一般事項1.早孕期超聲檢查的目的(1)確認(rèn)存活力；(2)確定準(zhǔn)確的孕周；(3)確定胎兒數(shù)目；(4)多胎妊娠時，評估絨毛膜和羊膜性；(5)測量NT厚度；(6)早孕末期可檢查重要的胎兒結(jié)構(gòu)異常。2.早孕期超聲應(yīng)在11+0-14+0周進行。在開始超聲檢查前，醫(yī)生應(yīng)告知孕婦/孕婦夫婦早孕期超聲的可能益處及局限性。3.早孕期超聲檢查者應(yīng)符合以下條件：(1)已完成超聲診斷的使用和相關(guān)安全問題的培訓(xùn)；(2)參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動；(3)遵循既定的適當(dāng)?shù)臅\及轉(zhuǎn)診路徑來處理可疑或異常的發(fā)現(xiàn)；(4)定期參加既定的質(zhì)量控制體系。4.超聲設(shè)備應(yīng)具備以下功能：(1)實時灰階二維(2D)超聲；(2)彩色(能量)和頻譜多普勒；(4)經(jīng)腹超聲探頭(5)經(jīng)陰道超聲探頭；(6)可調(diào)節(jié)聲能輸出及輸出顯示標(biāo)準(zhǔn)；(7)有圖像凍結(jié)和放大功能；(8)電子卡尺；(9)打印/存儲圖像的功能。5.如何記錄檢查?檢查報告應(yīng)以電子和/或紙質(zhì)報告的形式記錄，并應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐牟僮?.早孕期超聲檢查是否安全?未發(fā)現(xiàn)早孕期使用B型或M型超聲檢查有害，但應(yīng)遵循ALARA(盡可能低)原則；11+0-14+0周，彩色多普勒、頻譜多普勒、能量多普勒及其他多普勒超聲模式可常規(guī)使用。熱指數(shù)(TI)≤1.0,且檢查時間應(yīng)盡可能短(不超過5-10分鐘)。7.未能完全按照指南進行早孕期超聲檢查時，該怎么辦?完成檢查。8.如何處理多胎妊娠?三、檢查指南1.生存能力評估早孕期超聲確定胎兒心跳定義為有生存能力；用M型或頻譜多普勒測量心率并記錄，最好評估足夠的周期；胎心率隨孕齡增加至10W(平均171bpm),然后降至14W(平均156bpm);胎兒心動過速或心動過緩可能提示非整倍體或與心2.確認(rèn)宮內(nèi)妊娠/子宮完整性一旦證明有生存能力，重要的是確認(rèn)3.胎兒生物測量頭顱、腹部和股骨的系統(tǒng)測量可記錄重要解剖標(biāo)志頭臀長(CRL)的測量(圖1)②胎兒體位處于自然狀態(tài)(不過曲也不過伸);③圖像應(yīng)充分放大，測量CRL時，應(yīng)根據(jù)最佳測值(45-84mm)評估胎齡；建議使用最近的國際規(guī)范性的基于CRL測值的孕齡表(表1),旨在避免可能的統(tǒng)計誤差；應(yīng)將CRL(而不是計算出的孕齡)作為妊娠期的參考，從而確定NT(表2)、子宮動脈(UtA)PI及生化指標(biāo)(β-hCG、PAPP-A、PIGF)測值是否在正常區(qū)間范圍內(nèi)；18-三體和三倍體胎兒CRL降低，在有明顯結(jié)構(gòu)異常的胎兒中，應(yīng)注意不要通過改變孕CcGentmlagwaC4+60+藍(lán)色區(qū)域是正常的NT值域，圓點是326例21三體患者的NT值TheFetalMedicineFoundation表2①測量平面為胎兒頭部最大對稱橫切面；②2種測量方法：外到外/外到內(nèi)，垂直于大腦鐮；③BPD測值結(jié)合CRL和/或腹圍(AC)或BPD<5th%,BPD/TAD<1提示風(fēng)險增高(UltrasoundObstetGynecol2015)。(3)腹圍(AC)的測量(圖3)圓游標(biāo)直接測量腹圍(AC),也可通過測量腹前后徑(APAD)和腹的發(fā)育情況，可早期發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的骨骼異常的存在。(圖4)4.胎兒解剖結(jié)構(gòu)的評估早孕11+0-14+0W時，通過對胎兒解剖的詳別的篩查：在妊娠11+0-14+0W進行基本結(jié)構(gòu)檢查的“最低要求”;有關(guān)早期識別胎兒結(jié)構(gòu)異常的健康經(jīng)濟效益的證據(jù)有限。(1)11+0-14+0周胎兒最低要求的基本檢查(表3、圖5)游離DNA是準(zhǔn)來評估所有接受11+0-14+0W檢查的孕婦。這些結(jié)構(gòu)異常包括：AnatomicalregionMinimumrequirementsforsConfirmsingletonpreContour/shapeofcranium(withnConfirmwhethernuchaltransl (2)11+0-14+0周胎兒解剖的系統(tǒng)評估大多數(shù)結(jié)構(gòu)畸形發(fā)生在傳統(tǒng)肌瘤和/或子宮后傾的婦女中；詳細(xì)的解剖結(jié)構(gòu)檢查最好在妊娠13AnutomicalrghonSiructharethutcnpotennalybeuulianfindContourhhapeofcranium(withnoboaydTwobrinhulvespuratedbyintethemiCerebalpedundswithaquofucrofSyhtracranialtranslucensyffourthvNuchultranducencyhickneDaphragmatikecoetinHeartktivitypresentwithregulrRsitiontintrathoracikbeartpouitiLeftwentricularoutflowractviewongraThreeved-andnsheawewgraysakeorco批ddernormlly6lledinpelisflongitudinldimter<7mm)Ahdominulwall:intactwithumbilkcalcondinvertiKidneykeblateralpreLowerlimbswiththreesSieandtexurenormul,wichourcyitiLocarioninrlationtocrixandtopreviousuterineCeAmniotcfuidandmembrAmaioticmembraneandchoriondiwocutedpbyuiological①胎兒、胎盤和子宮概況(圖1、圖6)a.應(yīng)評估胎兒概況；b.胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的相對位置會出現(xiàn)低位胎盤的假陽性報告；對于有剖宮產(chǎn)史的孕婦，仔細(xì)評估胎盤有助于早期發(fā)現(xiàn)異常的植入性胎盤。c.評估是否存在肌瘤、羊膜帶和粘連帶。圖6②羊水和羊膜(圖7、圖8)圖7(“λ”征，雙絨毛膜雙羊膜囊)b.羊膜通常可清楚顯示呈一個包繞胎兒的囊，尚未與絨毛膜融合；d.多胎妊娠應(yīng)確定并記錄絨毛膜和羊膜性。b.橫切面顯示顱骨骨化和顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的對稱性，顱骨骨化在妊娠11周時可見；d.大腦由半球間裂和大腦鐮分隔呈兩個對稱的半球。腦皮層很薄，腦前部可觀察到。(圖9)e.稍低平面顯示兩個丘腦和后顱窩，大腦腳和腦導(dǎo)水管、第四腦室和未來的小腦延髓池。(圖9)f.頭面部的正中矢狀切面也可用于評估后顱窩，可顯示顱內(nèi)透明層(第四腦室)和腦干，作為開放性神經(jīng)管缺陷和囊性后顱窩畸形的篩查切面。(圖10、11)斤?圖11頜骨和嘴唇；(圖10)c.正中矢狀切面不同的面部角度和標(biāo)志(如上頜間隙、疊加線)可用于評估是否存在面裂，但仍需在其他切面證實；(圖12、13)下頜骨。(圖14)頭3.上頜骨牙槽突e.50%的21三體胎兒鼻骨“缺失”或發(fā)育不良，這可作為額外標(biāo)記增厚可能是罕見非整倍體的一個標(biāo)志，而游離DNA主要用于篩查常見非整倍體；NT的標(biāo)準(zhǔn)化測量方法如下：(圖15)a.測量NT的最佳孕周：11+0-13+6周；羊膜；取符合上述標(biāo)準(zhǔn)的最大測量值。d.約5%的病例存在臍帶繞頸，測量臍帶上方和下方的NT,取其平均值。頸部兩側(cè)孤立的液體積聚與頸部淋巴瘤和水囊瘤相關(guān)；40%的嚴(yán)重心風(fēng)險增加相關(guān)。⑥胸部和心臟位置，心軸指向左側(cè)(30-60°),肺部回聲均勻，無胸腔積液。(圖b.在橫斷、矢狀面/旁矢狀面或冠狀切面評估膈肌的連續(xù)性，注意胃c.灰階結(jié)合彩色多普勒成像；(圖16);及動脈導(dǎo)管和主動脈弓的連續(xù)性，可排除大多數(shù)復(fù)雜的畸形；(圖(a)胃和膀胱是腹部和盆腔中唯一充滿液體的無回聲結(jié)構(gòu)。胃在腹(b)雙腎在脊柱兩側(cè)顯示為豆?fàn)?、稍高回聲結(jié)構(gòu)，中央腎盂呈低回縱向直徑應(yīng)<7mm。b.腹壁(圖18)12W后應(yīng)記錄臍帶的插入部位，11W以前可有生理性中腸疝，需與臍膨出和腹裂區(qū)分。c.臍帶(圖19)⑧脊柱(圖20)⑨四肢(圖21)應(yīng)注意上肢和下肢三節(jié)段的存在，以及雙腳和雙手的存在和方向；⑩生殖器(圖22)圖22(生殖結(jié)節(jié)與腰骶皮膚線夾角>30°,考慮為男寶；夾角<10°,考慮為女寶)對外生殖器和性別的評估基于矢狀切面生殖結(jié)節(jié)的方向。目前不用于常規(guī)的妊娠早期胎兒解剖結(jié)構(gòu)評估，然而，在經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師中，可能有助于異常的評估。5.常見的非整倍體形式的風(fēng)險評估(1)檢查前咨詢。檢查前需獲得孕婦的知情同意，包括：①規(guī)定適合及不適合做檢測的條件；②告知篩查和診斷性檢測之間的差別；③確定影響檢測適當(dāng)性的患者的特定因素；④討論基于母親年齡和家族史的基線風(fēng)險水平；⑤分享決策；⑥說明檢測后如何獲取報告；⑦討論各種篩查和診斷性檢測的選擇及其優(yōu)點和局限性。孕婦病史、超聲和孕婦血清生化，檢測常見的非整倍體(13、121三體);②游離DNA檢測(無創(chuàng)產(chǎn)前檢測NIPT或無創(chuàng)產(chǎn)前篩NT厚度(4)妊娠早期生化①通過結(jié)合NT測量與母體游離β-hCG11+0-14+0周孕婦血清低PIGF濃度與常見三倍體相關(guān)，表明PIGF可納入風(fēng)險計算。(5)其他超聲標(biāo)記物①鼻骨：鼻骨延遲骨化，和皮膚線回聲高。(圖23)Normal體相關(guān)；在偏右側(cè)矢狀切面，取樣窗1mm,測量PIV。(圖24)Normala波反向③三尖瓣血流：測量四腔心切面，心尖指向12點或6點左右位置，取樣窗2-4mm;反流速度應(yīng)>60cm/s,>50%心動周期。近年來，如果未行11+0-14+0周的超聲檢查，不建議將其作為獨立檢測。(表5)withNTMA+GA,ftalNT,freeshCG,PAPCombinedkcreeningwithNB,DVoCVSifNT>35mmoranomuliestwltrasound;otherwise,dDCombinedsreeningwLEVELOFEVIDENCE:2+93-96/2.5”"Combinedcweninguingaddrioalplumampledrchorionicgonadoropi,cDNA,clfireDNA;CVs,chorionkvillssmpling:DR,detctionra;DV,dutusvenpositiverat;GA,gesatioulag:MA,materulage:NB,uslboneasesmen;PAPPA,pregnamcyasoiaTR,tricuspidflowitoaeuforngurpitatiom)