外科學(xué)總論（外科學(xué)課件）

1外科感染教學(xué)目標(biāo)1.掌握外科感染概念及臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。2.熟悉外科感染特點(diǎn)及分類。3.了解其病理生理過程。重點(diǎn)及難點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn)：1.掌握外科感染概念及臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。2.熟悉外科感染特點(diǎn)及分類。教學(xué)難點(diǎn)：外科感染病理生理過程。定義

感染：是指病原體和人體之間相互作用的過程，是由于病原體的入侵、滯留和繁殖而引起的。外科感染：是指需要外科治療的感染，包括發(fā)生在創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、介入性診療操作后并發(fā)的感染。特點(diǎn)

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常為多種細(xì)菌的混合感染。局部癥狀明顯。多為器質(zhì)性病變。常有組織化膿壞死，需外科處理。

定義與特點(diǎn)病因

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1.致病微生物侵入機(jī)體：細(xì)菌、病毒、真菌、內(nèi)毒素、外毒素、酶2.機(jī)體抵抗力下降

第一節(jié)概述（1）局部性因素：創(chuàng)傷缺氧缺血管腔阻塞壞死組織及異物水腫（2）全身性因素：糖尿病癌癥，化療白血病艾滋病免疫缺陷營養(yǎng)不良梗阻缺血?jiǎng)?chuàng)傷病因

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致病微生物－細(xì)菌

第一節(jié)概述（1）葡萄球菌：血漿凝固酶溶血毒素殺白細(xì)胞素剝脫性毒素腸毒素膿液稠厚,黃色無臭（2）溶血性鏈球菌：透明質(zhì)酸酶：分解透明質(zhì)酸鏈激酶：激活溶纖維蛋白酶,溶解血塊和凝固的纖維蛋白膿液稀薄淡紅色,量較多炎癥容易擴(kuò)散病因

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致病微生物－細(xì)菌

第一節(jié)概述（3）大腸桿菌：在腸道內(nèi)合成維生素B及維生素K全身抵抗力降低時(shí)，大腸桿菌可以從腸道移位進(jìn)入腸道外組織或器官，引起腸道外感染膿液本身無臭味,但與厭氧菌混合感染時(shí)可有惡臭（4）綠膿桿菌：開放潮濕的創(chuàng)面、大面積燒傷后感染最常見對(duì)多種抗生素不敏感慶大、新霉素、多粘菌素有一定的療效,但易耐藥膿液淡綠色,特殊甜腥味病因

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致病微生物－細(xì)菌與真菌

第一節(jié)概述（5）變形桿菌與克雷白桿菌：屬條件性致病菌是大面積燒傷感染的常見致病菌對(duì)常用抗生素大都耐藥，治療常較困難（6）真菌：外科感染時(shí)，長期應(yīng)用大劑量廣譜抗生素，使得真菌感染發(fā)病率增高病理：

病原體致病因素與機(jī)體的防御

第一節(jié)概述（1）病原體致病因素：數(shù)量：>105個(gè)/1gtissue毒力：侵襲力、繁殖力、抵抗力毒性產(chǎn)物：內(nèi)外毒素和酶（2）機(jī)體的防御降低：皮膚粘膜的直接損傷腸道粘膜間接損害致細(xì)菌移位壞死組織,血腫形成以及異物存留在局部，每1g組織內(nèi)只需100個(gè)細(xì)菌免疫功能：白細(xì)胞功能減弱

致病菌侵入機(jī)體6～8h病原菌繁殖并產(chǎn)生毒素炎癥反應(yīng)發(fā)熱白細(xì)胞升高等血管反應(yīng)炎癥介質(zhì)炎癥滲出紅、腫、熱痛、功能障礙年齡營養(yǎng)不良創(chuàng)傷或手術(shù)免疫抑制劑疾病感染的病理生理過程

感染的轉(zhuǎn)歸機(jī)體抵抗力＞致病微生物－治愈機(jī)體抵抗力＝致病微生物－慢性感染機(jī)體抵抗力＜致病微生物－膿腫形成、擴(kuò)散（菌血癥、敗血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合癥）第一節(jié)概述第一節(jié)概述致病菌變化特點(diǎn)：革蘭氏陰性桿菌成為突出問題厭氧菌感染逐漸增多二重感染、機(jī)會(huì)感染已引起高度重視耐藥菌株增加了抗生素治療困難介入性檢查和治療增加了醫(yī)源性因素

第一節(jié)概述分類：按致病菌特性：

1.非特異性感染（化膿性感染/一般性感染）：一種致病菌可引起不同的化膿性感染而不同致病菌又可引起同一種感染。癰、癤、蜂窩織炎、丹毒2.特異性感染：一種致病菌只能引起特定的感染。結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽、念珠菌病分類3.其他分類：根據(jù)感染病程：急性（＜3周）、亞急性（3周～2月）、慢性（＞2月）根據(jù)感染發(fā)生部位：原發(fā)、繼發(fā)、混合根據(jù)侵入途徑：內(nèi)源性、外源性根據(jù)發(fā)生條件：二重感染、條件感染、院內(nèi)感染第一節(jié)概述分類4.幾個(gè)概念：

第一節(jié)概述二重感染：經(jīng)長時(shí)間化學(xué)藥物或廣譜抗生素治療，原有對(duì)藥物敏感的細(xì)菌被消滅或減少，而在感染灶或其他部位的耐藥菌異常增殖，發(fā)展成明顯的感染。條件感染：又稱機(jī)會(huì)性感染，指平常致病力低的致病菌在機(jī)體抵抗力下降時(shí)，乘機(jī)侵入而引起的感染。臨床表現(xiàn)1.局部癥狀：

第一節(jié)概述紅、腫、熱痛、功能障礙2.慢性壞疽

鏈球菌及葡萄球菌感染

（海洛因注射）臨床表現(xiàn)2.全身癥狀：

第一節(jié)概述發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲不振、脈搏增快白細(xì)胞升高、核左移感染性休克、多器官衰竭(感染重)營養(yǎng)不良、內(nèi)環(huán)境紊亂(病程長)體溫、白細(xì)胞不升(病情危重)體溫、脈搏交叉(死亡前預(yù)兆)

心率加快發(fā)熱乏力全身表現(xiàn)重度全身感染的表現(xiàn)革蘭氏陽性菌：革蘭氏陰性菌：發(fā)熱（馳張或稽留熱）發(fā)熱（間歇熱）寒戰(zhàn)少見寒戰(zhàn)多見皮疹四肢厥冷轉(zhuǎn)移性膿腫少尿休克出現(xiàn)晚休克出現(xiàn)早暖休克冷休克診斷1.病史與癥狀體征：

第一節(jié)概述病史搜集癥狀：體征：

診斷2.實(shí)驗(yàn)室檢查：

第一節(jié)概述血常規(guī)：白細(xì)胞上升白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞1000/ml

核左移未成熟粒細(xì)胞＞85%

滲出物檢查：性質(zhì)（顏色、氣味、粘度）革蘭氏染色（陰性、陽性）細(xì)菌培養(yǎng)：血液、滲出液、痰液、尿液、糞最能明確診斷感染性疾病的方法，包括需氧菌、厭氧菌、真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)

診斷3.診斷性穿刺檢查：

第一節(jié)概述乳房膿腫診斷4.影像學(xué)檢查：

第一節(jié)概述超聲：

X線檢查：

CT、MRI：

預(yù)防第一節(jié)概述注意個(gè)人衛(wèi)生，加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，避免外傷創(chuàng)傷后及時(shí)、正確的處理合理選用抗生素和相應(yīng)抗毒血清提高機(jī)體抵抗力醫(yī)護(hù)人員操作中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則正確處理帶菌者和合理處置污染物品

治療治療原則：

第一節(jié)概述抑制病原微生物的數(shù)量及毒力促進(jìn)自身組織恢復(fù)提高機(jī)體自身抵抗力適時(shí)的引流膿液，清除壞死組織對(duì)于大多數(shù)的感染，機(jī)體自身抵抗力及抗生素治療就已足夠

治療1.局部療法：

第一節(jié)概述患部制動(dòng)、休息外用藥2.5％碘酒2％魚石脂軟膏50％硫酸鎂封閉：0.25%普魯卡因加青霉素80萬u或慶大霉素16萬u

中藥外敷物理療法

熱敷、紅外線、超短波等理療

治療1.局部療法：

第一節(jié)概述手術(shù)治療

感染或壞死組織清創(chuàng)：切除壞死腸管及闌尾、清除結(jié)核病灶、植皮穿刺異物摘除膿腫引流：膿腫未形成不切開，以免感染擴(kuò)散；局部炎癥劇烈，情況特殊如膿性指頭炎、頸前部感染水腫影響呼吸，可早做切開減壓，氣性壞疽緊急切開減張引流

去除異物膿腫切開原則

無痛；避免跨越關(guān)節(jié)深部膿腫可先穿刺定位切口應(yīng)在病灶最低位切口與深部大血管、神經(jīng)干平行先切小口，按需擴(kuò)大，不超過膿腔壁；引流可靠、通暢；放置引流物固定并記數(shù)。單純闌尾炎早期手術(shù)治療闌尾穿孔

腹腔膿腫及鄰近臟器的壞死治療2.全身療法：

第一節(jié)概述（1）改善全身狀況充分休息高熱量、高蛋白、高維生素飲食維持體液平衡和營養(yǎng)代謝對(duì)癥：降溫、鎮(zhèn)靜、止痛新鮮血、抗休克、保護(hù)臟器功能激素(使用抗生素前提下)白細(xì)胞懸液、球蛋白

治療2.全身療法：

第一節(jié)概述（2）抗菌藥物的合理選擇

根據(jù)致病菌感染特點(diǎn)選藥實(shí)驗(yàn)結(jié)果前可經(jīng)驗(yàn)性用藥根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整用藥藥量足，治療3-5天無效應(yīng)更換盡量用窄譜抗生素可聯(lián)合用藥，以增強(qiáng)療效根據(jù)致病菌感染特點(diǎn)選用抗生素

①一般葡萄球菌可用苯唑西林、氯唑西林、氨基甙類或頭孢唑啉。金黃色葡萄球菌可用加酶抑制劑的青霉素、丁胺卡那霉素或萬古霉素。②腸球菌可用美西林、舒它西林、丁胺卡那霉素或萬古霉素。③大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯菌屬可用氨基甙類、舒它西林、哌拉西林、氨曲南或第二、三代頭孢菌素。④產(chǎn)氣桿菌、陰溝桿菌、沙雷菌和不動(dòng)桿菌可用第三代頭孢菌素、丁胺卡那霉素、喹諾酮類或亞胺培南。⑤綠膿桿菌可用哌拉西林、氨曲南、丁胺卡那霉素、環(huán)丙沙星、頭孢哌酮、頭孢羧甲噻肟或亞胺培南。⑥厭氧菌可用甲硝唑、替硝唑。⑦需氧菌、厭氧菌混合感染需聯(lián)合用藥，合理的配伍是β內(nèi)酰胺類加氨基甙類抗生素，或用第三代頭孢菌素如頭孢氨噻肟，與甲硝唑或替硝唑聯(lián)用可殺滅腹內(nèi)所有的混合感染。⑧真菌感染經(jīng)廣譜、足量抗菌藥物治療一周以上仍無好轉(zhuǎn)，兼有下列之一者，可考慮抗真菌治療：口咽部或痰中、尿中找到真菌；原因不明的進(jìn)展性肺、腎、肝功能不全；有免疫功能低下；、使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑；長時(shí)間腸外營養(yǎng)。首選氟康唑，兩性霉素B可作為二線藥物，減量或停用其中一種原用抗菌藥物，待病情好轉(zhuǎn)再漸停用。盡可能獲取滲出液或膿液涂片作革蘭染色檢查有無致病菌，是陽性還是陰性菌，是球菌還是桿菌，可以針對(duì)性選擇藥物。治療2.全身療法：

第一節(jié)概述（2）抗菌藥物的給藥方法

病情輕或較局限者，po或im嚴(yán)重者，靜脈給藥分次給藥較一次性的給藥效果好治療2.全身療法：

第一節(jié)概述（2）抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)間

病情輕者，癥狀體征好轉(zhuǎn)后3～4天，停藥嚴(yán)重全身感染者，1～2周停藥治療2.全身療法：

第一節(jié)概述（2）抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用

方法：術(shù)前中各一次，術(shù)后48h停藥適應(yīng)癥：營養(yǎng)不良高齡肥胖免疫缺陷休克或多臟器功能衰竭手術(shù)區(qū)域血供差

治療2.全身療法：

第一節(jié)概述（2）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

方法：聯(lián)合2～3種適應(yīng)癥：膿毒癥耐藥菌株感染藥物不易滲入部位的感染病菌不明的嚴(yán)重感染混合感染需長期用藥的尿路、結(jié)核感染

治療2.全身療法：

第一節(jié)概述（2）抗菌藥物的應(yīng)用的注意事項(xiàng)抗生素不能代替外科治療和無菌術(shù)不可濫用廣譜抗生素，有明確指征注意改善全身情況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力避免耐藥性發(fā)生注意毒、副作用

抗生素應(yīng)用原則教學(xué)總結(jié)：1.外科感染概念、特點(diǎn)。2.分類3.病因4.臨表5.診治6.抗生素存在問題

濫用抗生素現(xiàn)象嚴(yán)重耐藥菌株日益增多二重感染機(jī)會(huì)增多加重患者和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)作業(yè)與思考：【名詞解釋】外科感染 、二重感染。 【問答題】1．如何區(qū)分外科急性感染、慢性感染及亞急性感染？2．外科感染的局部治療措施有哪些？林巧稚

（1901.12.-1983.4）“創(chuàng)婦產(chǎn)事業(yè)，拓道、奠基、宏圖、奮斗、奉獻(xiàn)九竅丹心，春蠶絲吐盡，靜悄悄長眠去；謀母兒健康，救死、扶傷、黨業(yè)、民生，笑染千萬白發(fā)，蠟炬淚成灰，光熠熠照人間”。

中國著名醫(yī)學(xué)家、中國現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)的奠基人之一－－林巧稚第二節(jié)

皮膚和軟組織急性化膿性感染教學(xué)目標(biāo)1.掌握軟組織急性化膿性感染的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。2.能診斷和處理癤、癰、蜂窩織炎、丹毒、膿腫等；3.能實(shí)施淺表膿腫切開引流術(shù)及傷口換藥；能重點(diǎn)及難點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn)：掌握軟組織急性化膿性感染臨床表現(xiàn)、診斷和治療。教學(xué)難點(diǎn)：手部感染的診治。病原菌葡萄球菌—革蘭氏陽性菌

B-溶血素膿腫及膿液特點(diǎn)綢厚、色黃、無惡臭金黃色葡萄球菌癤、癰表皮葡萄球菌手術(shù)后異物

高危因素

肥胖癥糖尿病衛(wèi)生情況差靜脈用藥一、癤病因:金葡菌或白色葡萄球菌；局部不清潔、擦傷抵抗力下降。好發(fā)部位：面部、背部、大腿、臀部、乳房腹股溝、腋窩

臨床表現(xiàn)：直徑<2cm隆起，觸痛，發(fā)紅，有光澤強(qiáng)烈，搏動(dòng)性痛黃色或白色奶油樣分泌物

一、癤一、癤臨床表現(xiàn)：膿栓，炎癥范圍可擴(kuò)大，再數(shù)日后，膿栓脫落而痊愈不同部位多個(gè)癤反復(fù)發(fā)生稱癤病全身癥狀一般不明顯

一、癤注意事項(xiàng)：

面部癤(危險(xiǎn)三角區(qū))切忌擠壓，因感染可通過內(nèi)眥靜脈和眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)海綿竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎和化膿性腦膜炎。一、癤預(yù)防及治療保持皮膚清潔。剃除癤周圍毛發(fā)，以75%酒精涂布。局部理療，外用藥(石炭酸、碘酒)。膿腫形成切開引流或挑開膿頭。癤病或三角區(qū)的癤：休息、營養(yǎng)、禁擠壓抗菌藥物

二、癰病因：多個(gè)相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺所發(fā)生的急性化膿性感染，或由多個(gè)癤融合而成。致病菌多為金葡菌。二、癰好發(fā)部位：頸背部和背部等厚韌皮膚部，“對(duì)口瘡”、“搭背”多見成年人肥胖、貧血和糖尿病者易患此病

二、癰體征及癥狀：疼痛，腫脹，多個(gè)膿栓,破潰后呈蜂窩狀；中央部壞死呈“火山口”,周圍紅腫局部淋巴結(jié)腫大可有全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、食欲不振、白細(xì)胞升高

二、癰二、癰的治療癰的全身治療：休息、營養(yǎng)、止痛選用青霉素等抗生素糖尿病患者予以胰島素及飲食控制

二、癰的治療癰的局部治療：理療外用藥切開引流：長度、深度足夠、徹底清除壞死組織、碘仿紗布填塞止血、引流、3天左右取出，逐日換藥。二、癰的預(yù)防保持皮膚清潔，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力及時(shí)治療癤和癤病積極治療糖尿病

三、急性蜂窩織炎概念：皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急性彌漫性化膿性感染。臨床特點(diǎn)：播散迅速疼痛、紅斑、腫脹皮溫升高膿毒癥發(fā)生率高

三、急性蜂窩織炎病因溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌皮膚、軟組織損傷后感染局部化膿性感染灶直接擴(kuò)散

病原溶血性鏈球菌鏈激酶、透明質(zhì)酸酶—病變擴(kuò)展，廣泛組織壞死金黃色葡萄球菌凝固酶—易局限為膿腫厭氧菌捻發(fā)音性蜂窩織炎，膿液惡臭三、急性蜂窩織炎病原成人

A組鏈球菌、金黃色葡萄球菌嬰兒

B組鏈球菌免疫缺陷肺炎球菌創(chuàng)傷產(chǎn)氣單孢菌三、急性蜂窩織炎體征癥狀：表淺：局部紅腫熱痛明顯，界線不清、中央壞死深部：紅腫不明顯，全身中毒癥狀明顯口底、頜下及頸部病變—呼吸困難、窒息厭氧菌引起者—局部捻發(fā)音，進(jìn)行性皮膚壞死。

三、急性蜂窩織炎并發(fā)癥菌血癥局部膿腫二重感染淋巴管炎血栓性靜脈炎氣性壞疽三、急性蜂窩織炎全身治療：休息、理療、外用藥營養(yǎng)、止痛、退熱抗生素青霉素、一代頭孢、克林霉素、甲硝唑

三、急性蜂窩織炎局部治療：切開引流口底、頜下病變盡早切開減壓，如必要行氣管切開術(shù)厭氧菌盡早作廣泛切開引流，切除壞死組織，3%過氧化氫沖洗、濕敷三、急性蜂窩織炎四、丹毒

病因β-溶血性鏈球菌皮膚、粘膜損傷：細(xì)菌→皮膚、粘膜細(xì)小傷口→網(wǎng)狀淋巴管毒素→血液→嚴(yán)重全身反應(yīng)。病原學(xué)：A組溶血鏈球菌—最常見G、C、B組溶血鏈球菌—少見葡萄球菌—罕見好發(fā)部位：

四、丹毒下肢70-80%面部5-20%累及皮膚及淋巴管較表淺皮下組織病史起病突然初期發(fā)熱寒戰(zhàn)肌肉關(guān)節(jié)疼痛惡心頭痛全身感染癥狀四、丹毒

癥狀與體征：蔓延快、少有組織壞死或膿腫鮮紅色片狀皮疹，中央淡，邊界清，壓之褪色，去除壓力很快恢復(fù)紅色。中央?yún)^(qū)脫屑、棕黃色疼痛不明顯（頭部丹毒疼痛劇烈）全身癥狀明顯足癬或血絲蟲感染易致下肢丹毒反復(fù)發(fā)作。四、丹毒明顯隆起，與周圍正常組織界限清楚四、丹毒

疼痛紅斑水腫皮疹四、丹毒

并發(fā)癥壞疽菌血癥及膿毒癥猩紅熱肺炎膿腫栓塞腦膜炎死亡四、丹毒治療：休息、抬高患肢解熱鎮(zhèn)痛藥物外敷：

50%硫酸鎂全身抗生素：青霉素、磺胺類四、丹毒五、膿腫病因：金黃色葡萄球菌繼發(fā)于其他感染化膿性感染血腫異物五、膿腫的臨床特點(diǎn)表淺膿腫有紅腫熱痛，局部波動(dòng)感深部膿腫紅腫波動(dòng)不明顯，可有全身癥狀表淺膿腫波動(dòng)試驗(yàn)陽性深部膿腫穿刺抽膿即可確診結(jié)核性膿腫，無紅熱痛，稱之寒性膿腫

五、膿腫的治療膿腫未形成時(shí)予理療、外用藥。膿腫形成即切開引流。有全身癥狀者可適當(dāng)應(yīng)用抗生素。五、膿腫的切開引流在波動(dòng)最明顯處切開；切口足夠長，低位引流；切口與皮紋平行，不跨關(guān)節(jié)深部膿腫先穿刺抽膿定位；切口不穿過對(duì)側(cè)膿腔壁膿腔內(nèi)以手指探查，分離纖維間隔，保證引流確切；記錄膿腔內(nèi)引流紗布數(shù)目。六、急性淋巴管炎、急性淋巴結(jié)炎病因：繼發(fā)于其他感染病灶金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌。病理：淋巴管：水腫、增厚、內(nèi)皮細(xì)胞脫落淋巴結(jié)：充血、滲出、淋巴結(jié)腫大、融合成團(tuán)

臨床特點(diǎn)：（1）淋巴管炎：下肢多見，常并發(fā)于足癬感染后淺層淋巴管炎出現(xiàn)一條或多條“紅線”。深層淋巴管炎不出現(xiàn)“紅線”，但患肢出現(xiàn)腫脹及壓痛兩者均可伴有全身癥狀。六、急性淋巴管炎、急性淋巴結(jié)炎臨床特點(diǎn)：（2）淋巴結(jié)炎：常見于頸部、腋窩、腹股溝部。腫脹，觸痛，硬結(jié)。觸之光滑或不規(guī)則膿腫形成呈“橡皮樣”表面皮膚皮溫升高，發(fā)紅六、急性淋巴管炎、急性淋巴結(jié)炎診斷：體格檢查淋巴結(jié)活檢血培養(yǎng)淋巴結(jié)炎及淋巴管炎可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速播散，傳播入血有時(shí)可危及生命六、急性淋巴管炎、急性淋巴結(jié)炎治療：及時(shí)處理損傷，治療原發(fā)感染灶。全身應(yīng)用抗生素。除非形成膿腫，一般禁作切開引流。六、急性淋巴管炎、急性淋巴結(jié)炎第三節(jié)手部急性感染手部感染的特點(diǎn)表皮層、角化厚+垂直纖維條索疼痛劇烈、不易潰破近側(cè)蔓延、交通手背腫脹明顯、間隙感染病變組織內(nèi)壓高易引起全身炎癥反應(yīng)手部感染的背景及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷手部感染的來源和位置并非容易

手部的間隙錯(cuò)綜復(fù)雜手部感染是沿著筋膜發(fā)展常見類型甲溝炎膿性指頭炎手掌側(cè)化膿性腱鞘炎掌深間隙感染甲溝炎病因側(cè)甲褶創(chuàng)傷手指咬傷修剪手指甲洗碗工作吮吸手指

側(cè)甲褶感染急性蜂窩織炎甲床積膿臨床表現(xiàn)僅在兩側(cè)甲褶邊緣腫脹發(fā)紅疼痛膿腫形成臨床治療

無膿腫形成

抗生素+熱液浸泡膿腫形成

切開引流甲下有膿

部分拔甲

甲床積膿拔甲術(shù)并發(fā)癥

甲床積膿骨髓炎指頭炎慢性感染指頭炎末節(jié)手指皮下化膿性感染（掌側(cè)）病理

密閉腔防止感染播散增加腔內(nèi)壓力靜脈流出受阻至室間隔綜合征

骨髓炎臨床表現(xiàn)近期有指墊外傷或甲溝炎史典型的手指跳痛手指墊紅腫、張力增高臨床表現(xiàn)

手指墊紅腫、疼痛、張力增高膿腫形成指間關(guān)節(jié)受累其他手指創(chuàng)傷依據(jù)臨床治療手術(shù)指征手指搏動(dòng)性跳痛膿腫形成指墊張力增高臨床治療切口以波動(dòng)感最明顯處為中心作縱行切口近端不超越指節(jié)橫紋；遠(yuǎn)端不超越甲溝1/2引流用血管鉗作鈍性分離填塞切口不當(dāng)

斑痕感覺缺失不必要的疼痛指墊松動(dòng)感染向鄰近腱鞘播散教學(xué)總結(jié)癤癰蜂窩織炎丹毒膿腫淋巴管炎手部感染作業(yè)與思考【名詞解釋】1．膿性指頭炎。2．癤。3．癰。4．急性蜂窩織炎。5．丹毒。6．甲溝炎。 【問答題】口底、頜面部的應(yīng)如何處理？吳孟超

（1922.8出生）“在醫(yī)生這個(gè)崗位上，我感悟了生命的可貴、責(zé)任的崇高、人生的意義。如果有一天我真的倒下，就讓我倒在手術(shù)室里，那將是我一生最大的幸福！”“中國肝膽外科之父”－－吳孟超第四節(jié)

全身性外科感染教學(xué)目標(biāo)1.掌握軟組織急性化膿性感染及全身性感染的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。2.掌握破傷風(fēng)的預(yù)防。3.能診斷和處理癤、癰、蜂窩織炎、丹毒、膿腫等；4.能判斷膿毒癥和膿毒綜合癥；5.能實(shí)施淺表膿腫切開引流術(shù)及傷口換藥；6.能預(yù)防破傷風(fēng)。重點(diǎn)及難點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn)：1.掌握軟組織急性化膿性感染及全身性感染的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。2.掌握破傷風(fēng)的預(yù)防。教學(xué)難點(diǎn)：全身性感染的診治。一、全身炎癥反應(yīng)綜合征

定義：

感染引起的全身反應(yīng)包括體溫、呼吸、心率及白細(xì)胞計(jì)數(shù)方面的改變，非感染所特有，亦可見于創(chuàng)傷、休克、胰腺炎等情況，是各種嚴(yán)重侵襲造成體內(nèi)炎癥介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)，即為全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）病因

能夠激活大量炎癥細(xì)胞的各種因素都可以引起SIRS

感染因素細(xì)菌、內(nèi)毒素、外毒素，因感染引起的SIRS稱為膿毒癥。非感染因素嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、胰腺炎、自身免疫性疾病、休克、缺血再灌注損傷等。一、全身炎癥反應(yīng)綜合征病理生理：分三期第一期：局部反應(yīng)期生成細(xì)胞因子，如TNF-α、IL-1、IL-8，激起炎癥反應(yīng)，利于傷口修復(fù)和網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)細(xì)胞聚集。第二期：增強(qiáng)局部反應(yīng)期細(xì)胞因子釋放，巨噬細(xì)胞和血小板聚集，生長因子生成，抗炎癥系統(tǒng)釋放炎癥介質(zhì)，炎癥與抗炎平衡，內(nèi)環(huán)境平衡。第三期：SIRS期

SIRS占主導(dǎo)的炎癥介質(zhì)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，炎癥反應(yīng)持續(xù)擴(kuò)大，即失控的炎癥反應(yīng)，可致膿毒性休克、死亡一、全身炎癥反應(yīng)綜合征病理生理：炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子

TNF-α、IL-1、IL-8，花生四烯酸代謝物前列環(huán)素、白三烯、血栓素其他補(bǔ)體、凝血因子、激肽、纖溶系統(tǒng)一、全身炎癥反應(yīng)綜合征促炎癥反應(yīng)抗炎癥反應(yīng)一、全身炎癥反應(yīng)綜合征診斷：具備下列2項(xiàng)或以上

體溫>38℃

或<36℃

心率>90次/分鐘

呼吸>20/分鐘或PaCO2<32mmHg

白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L

或<4×109/L

或未成熟粒細(xì)胞>10%一、全身炎癥反應(yīng)綜合征預(yù)防及治療

控制感染，減少炎癥反應(yīng)免疫調(diào)理治療細(xì)胞因子拮抗劑:內(nèi)毒素、TNF-α細(xì)胞因子單克隆抗體血栓素酶抑制劑氧自由基清除劑糖皮質(zhì)激素一、全身炎癥反應(yīng)綜合征二、膿毒癥sepsis

概念：有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如體溫、呼吸、循環(huán)改變的外科感染的統(tǒng)稱。膿毒綜合征—

當(dāng)膿毒癥合并有器官灌注不足的表現(xiàn)，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改變菌血癥—

如細(xì)菌侵入血液循環(huán)，血培養(yǎng)陽性病因嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、休克、大手術(shù)后等。各種化膿性感染如腹膜炎、膽道感染等。誘發(fā)因素：體抵抗力減弱：慢性病，老年，營養(yǎng)不良，低蛋白血癥；免疫功能改變：糖皮質(zhì)激素，免疫抑制、抗癌藥廣譜抗生素；局部病灶處理不當(dāng)；長期留置靜脈導(dǎo)管二、膿毒癥致病菌種革蘭氏陰性菌大腸桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌革蘭氏陽性菌金葡菌、腸球菌、溶血性鏈球菌厭氧菌脆弱桿菌、厭氧鏈球菌真菌念珠菌二、膿毒癥疾病診斷依據(jù)菌血癥血培養(yǎng)陽性膿毒癥臨床有感染證據(jù)全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)膿毒綜合征血培養(yǎng)可陽性臨床有膿毒癥依據(jù)合并器官灌注不足任一表現(xiàn)低氧血癥血乳酸水平超過正常上限少尿，尿量<25nl/h

精神、神志狀況改變等二、膿毒癥診斷二、膿毒癥的臨床表現(xiàn)原發(fā)感染灶的表現(xiàn)：如腹膜刺激征全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)：體溫不升(<36.5℃)老年、衰弱病人中血象變化白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加、中性粒細(xì)胞比例增高核左移、毒性顆粒。抵抗力弱者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可降低；心率增速及呼吸加快器官灌注不足和功能不全的表現(xiàn)：肝脾腫大、皮下出血點(diǎn)、黃疸、轉(zhuǎn)移性膿腫等。發(fā)熱、寒戰(zhàn)二、膿毒癥的治療感染灶的處理抗菌藥物的應(yīng)用：聯(lián)合、足量全身營養(yǎng)支持治療，增加抵抗力防治腎、肝、心、肺等重要器官功能不全抑制炎癥介質(zhì)形成或阻斷介質(zhì)作用，下調(diào)激活的炎癥細(xì)胞，同時(shí)補(bǔ)充內(nèi)源性抑制物或免疫調(diào)節(jié)劑等。第五節(jié)

有芽孢厭氧菌感染破傷風(fēng)

概念：破傷風(fēng)桿菌經(jīng)由皮膚或粘膜傷口侵入人體,在缺氧環(huán)境下生長繁殖，產(chǎn)生毒素而引起陣發(fā)肌痙攣的一種特異感染發(fā)病機(jī)制破傷風(fēng)桿菌停留在傷口局部繁殖痙攣毒素、溶血毒素抑制中樞神經(jīng)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的控制破傷風(fēng)的病因破傷風(fēng)芽孢梭菌：感染原因：動(dòng)物咬傷、燒傷、擠壓傷、凍瘡、人咬傷、刺傷外科手術(shù)感染條件：口小、缺血缺氧、壞死組織、異物、引流不暢常見：銹釘刺傷、新生兒消毒不嚴(yán)的斷臍、人流、產(chǎn)后、肛腸手術(shù)、取出體內(nèi)異物術(shù)后等。破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)潛伏期：

平均6～10d；新生兒的“七日風(fēng)”

前驅(qū)期：乏力、頭痛、頭暈、嚼肌酸脹、打哈欠等發(fā)作期：肌肉的持續(xù)性收縮和陣發(fā)性痙攣

順序：嘴嚼、面、頸項(xiàng)、背腹、四肢、呼吸肌。表現(xiàn)：牙關(guān)緊閉、苦笑面容、頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張、上肢伸直、下肢屈曲、呼吸困難、窒息。誘發(fā)：聲光風(fēng)、震動(dòng)、觸碰等特征：紫紺、口吐白沫、呼吸急促、流涎、磨牙、頭頻頻后仰、抽搐、大汗，但意識(shí)清楚。持續(xù)：每次發(fā)作數(shù)分鐘，病程3～4w

角弓反張肌肉僵直破傷風(fēng)的并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、肺炎、肺不張?bào)w液失衡：酸中毒、低鉀血癥等循環(huán)系統(tǒng)：心動(dòng)過速、心力衰竭等骨折尿潴留窒息破傷風(fēng)的診斷及鑒別診斷診斷：受傷史無破傷風(fēng)預(yù)防免疫注射史破傷風(fēng)典型的臨床表現(xiàn)鑒別狂犬病腦膜炎：顳頜關(guān)節(jié)炎、癔病、士的寧中毒等

破傷風(fēng)的預(yù)防正確處理傷口去除壞死組織、形成有氧環(huán)境主動(dòng)免疫破傷風(fēng)類毒素，基礎(chǔ)注射3次，一年和每五年強(qiáng)化一次。“百-白-破”三聯(lián)免疫被動(dòng)免疫破傷風(fēng)抗毒血清（TAT）：1500U，持續(xù)10d。人體破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）：250～500U，im，持續(xù)3～4w。破傷風(fēng)的治療原則：消除毒素來源、中和游離毒素、控制與解除痙攣、保持呼吸道通暢、防治并發(fā)癥。措施：

消除毒素來源中和游離毒素人體破傷風(fēng)免疫球蛋白破傷風(fēng)抗毒血清控制與解除痙攣輕者：地西泮或水合氯醛

較重者：冬眠合劑1號(hào)或硫噴妥鈉

嚴(yán)重者：控制呼吸下用肌松劑

治療保持呼吸道通暢抗生素治療青霉素甲硝唑支持治療高熱量、高蛋白、大量維生素重癥—腸外營養(yǎng)加強(qiáng)護(hù)理避免聲光刺激氣性壞疽

梭狀芽胞桿菌引起的特異性感染，致病菌產(chǎn)生的外毒素可引起嚴(yán)重毒血癥及肌組織的廣泛壞死，亦稱梭狀芽胞桿菌性肌環(huán)死診斷

病史體格檢查

X-線、CT、MRI

分泌物涂片實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞升高、磷酸肌酐激酶升高臨床表現(xiàn)疼痛強(qiáng)烈、沉重感滲出液腐肉樣惡臭皮膚大理石樣斑紋，傷口周圍皮膚捻發(fā)音肢體水腫、變色、厥冷體溫升高，很快下降惡心嘔吐進(jìn)行性貧血治療

手術(shù)處理一旦確診、緊急手術(shù)廣泛、多處切開傷口敞開抗生素治療大劑量青霉素高壓氧治療教學(xué)總結(jié)作業(yè)與思考黃家駟

（1906.7.－1984.5.）我國著名的醫(yī)學(xué)家、醫(yī)學(xué)教育學(xué)家

－黃家駟

2024/12/30創(chuàng)傷與戰(zhàn)傷2024/12/30教學(xué)目標(biāo)1.掌握創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)、診斷和急救處理。2.了解創(chuàng)傷的病因、分類、病理生理、組織的修復(fù)。3.能實(shí)施清創(chuàng)術(shù)和傷口換藥2024/12/30教學(xué)重點(diǎn)1.創(chuàng)傷的概念、臨床表現(xiàn)、診斷和急救處理。2.創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救；3.清創(chuàng)術(shù)和傷口換藥2024/12/30教學(xué)難點(diǎn)1.創(chuàng)傷的病理生理、組織的修復(fù)。2.創(chuàng)傷的急救處理。創(chuàng)傷的定義機(jī)械性致傷因子所造成的損傷,為動(dòng)力作用造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙。創(chuàng)傷概論

簡史

公元前3500年，埃及外科醫(yī)生可行截肢和傷口包扎術(shù)公元前500年，Hippocrates的創(chuàng)傷處理原則16世紀(jì)，巴雷采用傷口包扎、切開縫合Lister解決了外科感染Esmarch發(fā)明急救包和止血帶

創(chuàng)傷的分類

按致傷原因（最常用）按受傷部位、組織器官按皮膚是否完整按傷情輕重按致傷原因：銳器—刺傷、切割。鈍性暴力—挫傷、擠壓傷切線動(dòng)力—擦傷、撕裂傷子彈、彈片—火器傷高壓高速氣浪—沖擊傷手背切割傷膝部火器傷

按受傷部位、組織器官部位：顱腦、胸部、腹部、肢體組織器官：軟組織損傷、骨折、脫位、內(nèi)臟破裂肱

骨

骨

折

按皮膚是否完整（1）閉合性創(chuàng)傷（closedinjury)皮膚或粘膜保持完整無缺（2）開放性創(chuàng)傷(openinjury)：

皮膚或粘膜破損出現(xiàn)傷口或創(chuàng)面按傷情輕重輕度：如扭傷、撕裂傷中度：如四肢骨折重

度：如休克和內(nèi)臟傷創(chuàng)傷的病理從整體看,創(chuàng)傷后的一系列變化,是機(jī)體動(dòng)員自身的能力盡可能保存生命和恢復(fù)結(jié)構(gòu)功能的完整性。但傷后出現(xiàn)的反應(yīng)并不是完全對(duì)機(jī)體有利，而且創(chuàng)傷還可能附帶致病菌、異物等致病因子，因此，傷后可能發(fā)生并發(fā)癥。致傷因子結(jié)構(gòu)破壞、細(xì)胞失活局部炎癥反應(yīng)全身反應(yīng)并發(fā)癥炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子體溫神經(jīng)內(nèi)分泌代謝免疫功能感染休克

局部小血管短時(shí)間收縮，轉(zhuǎn)變成擴(kuò)張創(chuàng)傷:Cap通透性↑，血漿滲透到組織間隙內(nèi),WBC游走，進(jìn)入滲出液內(nèi)。

創(chuàng)傷炎癥起源于組織斷裂膠原暴露和細(xì)胞破壞，有多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放。一、創(chuàng)傷性炎癥（局部反應(yīng)）緩激肽→使微血管反應(yīng),引起疼痛,

刺激骨髓使WBC↑C3aC5a→調(diào)理免疫細(xì)胞功能

組胺→微血管舒張，通透性↑IL

血小板活化因子（PAF）

血管通透性↑

腫瘤壞死因子（TNF)

N、單核-巨噬細(xì)胞聚集

局部腫脹----充血滲出疼痛-----組織內(nèi)壓增高、緩激肽釋放臨床癥狀的程度大多在48～72h達(dá)到高峰

創(chuàng)傷性炎癥表現(xiàn)為創(chuàng)傷性炎癥對(duì)組織修復(fù)的有利作用

纖維蛋白的填充和支架作用WBC、補(bǔ)體、抗體吞噬和殺滅細(xì)菌巨噬細(xì)胞清除局部的組織碎片、死菌、異物顆粒局部血流灌注增加，提供細(xì)胞增生的營養(yǎng)成分創(chuàng)傷性炎癥對(duì)組織修復(fù)的不利作用

大量血漿滲出→血容量縮減閉合性創(chuàng)傷的嚴(yán)重炎癥→組織內(nèi)壓過高，阻礙局部血循環(huán)大量組織細(xì)胞的裂解產(chǎn)物→損壞其他器官

炎癥介質(zhì)——T↑感染------T↑重度休克------T↓中樞受損------T↑orT↓1、體溫

二創(chuàng)傷的全身性反應(yīng)2、神經(jīng)內(nèi)分泌變化

交感神經(jīng)---腎上腺皮質(zhì)

下丘腦---垂體---腎上腺皮質(zhì)腎素---醛固酮系統(tǒng)

釋放去甲腎上腺素及腎上腺素作用：調(diào)節(jié)心血管功能:HR及心肌收縮力↑,外周血管收縮2.動(dòng)員體內(nèi)能源：糖原、脂肪、肌組織分解↑,胰高血糖素↑

交感神經(jīng)---腎上腺髓質(zhì)下丘腦---垂體---腎上腺皮質(zhì)

ACTH、ADH、GH均↑

作用：

1參與機(jī)體能源利用：糖異生，脂肪分解2參與兒茶酚胺對(duì)血管的調(diào)節(jié)3抑制炎癥反應(yīng)，減少滲出，穩(wěn)定WBC4ADH↑對(duì)水分的再吸收腎素---血管緊張素---醛固酮系統(tǒng)

增強(qiáng)腎小管對(duì)Na+的重吸收

創(chuàng)傷后機(jī)體的靜息能量↑。糖原、脂肪、蛋白質(zhì)分解↑。分解代謝，一方面可以提供能量，提供修復(fù)創(chuàng)傷修復(fù)所需的蛋白質(zhì)，另一方面可導(dǎo)致細(xì)胞群縮減，體重↓，肌無力。3代謝變化傷后生理活動(dòng)抑制----落潮機(jī)體反應(yīng)增強(qiáng)----漲潮傷后早期出現(xiàn)一時(shí)性休克----落潮休克好轉(zhuǎn)后，T↑，創(chuàng)傷性炎癥明顯，代謝反應(yīng)加速

傷后代謝變化如潮水漲落一般的創(chuàng)傷或合并感染時(shí)PMN多形核白細(xì)胞↑：趨化、殺菌腹腔巨噬細(xì)胞(Macrophage,Mφ）：吞噬、殺菌、產(chǎn)生細(xì)胞因子重度創(chuàng)傷時(shí)→PMN↓,Mφ功能↓

4免疫功能變化

三創(chuàng)傷的并發(fā)癥感染：細(xì)菌污染、閉合性創(chuàng)傷累及消化道、呼吸道休克：失血、神經(jīng)系統(tǒng)受刺激、嚴(yán)重感染擠壓綜合癥：四肢或軀干肌肉豐富部位擠壓后缺血壞死，出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹、肌紅蛋白尿、高鉀血癥和急性腎衰為特征的病理過程。多系統(tǒng)器官衰竭創(chuàng)傷的修復(fù)創(chuàng)傷修復(fù)的基本方式是由傷后增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)，充填、連接或代替缺損的組織理想的創(chuàng)傷修復(fù)，是組織缺損完全由原來性質(zhì)的細(xì)胞來修復(fù)，恢復(fù)原有的結(jié)構(gòu)和功能皮膚、粘膜、血管內(nèi)膜、骨骼---由原來性質(zhì)的細(xì)胞修復(fù)肌細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、軟骨---再生困難1、纖維蛋白填充2、細(xì)胞增生3、組織塑形（一）組織修復(fù)的過程1、纖維蛋白填充2、細(xì)胞增生一般的皮膚切割傷，6h后傷口邊緣出現(xiàn)成纖維細(xì)胞24—48h，血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，形成新生Cap肉芽組織

成纖維細(xì)胞合成前膠原和氨基多糖→肉芽組織內(nèi)膠原纖維↑→肉芽組織硬度及強(qiáng)度↑→肉芽組織轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維組織（瘢痕組織）。上皮細(xì)胞從創(chuàng)緣向內(nèi)增生，肌纖維細(xì)胞可使創(chuàng)緣周徑收縮（傷口收縮），多在創(chuàng)傷后1--2周內(nèi)。

3.組織塑形期：組織細(xì)胞的增生實(shí)際起始于急性期炎癥，至炎癥反應(yīng)趨向于消退時(shí)，細(xì)胞增生加速，使組織的缺損得到填充，并恢復(fù)其連續(xù)性。然而，增生的組織細(xì)胞未必全部適宜于生理功能，所以，需要經(jīng)過組織塑形的變化，使愈合的組織更接近于正常。（二）不利于創(chuàng)傷修復(fù)的因素1、感染：最常見的障礙因素

2、異物存留或血腫：易并發(fā)感染，機(jī)械性障礙，干擾巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生，阻礙Cap新生

3、組織低灌流：細(xì)胞缺氧和代謝障礙，清除缺血缺氧所產(chǎn)生的組織產(chǎn)物

4、藥劑干擾創(chuàng)傷修復(fù)的原因抑制炎癥、吞噬功能、成纖維細(xì)胞及蛋白合成等促使血腫形成抑制細(xì)胞增生、蛋白合成抑制細(xì)胞增生，引起血管內(nèi)膜炎干擾創(chuàng)傷修復(fù)的常用藥劑

藥劑抗炎皮質(zhì)激素抗凝劑抗癌藥放射線

5、全身性疾病低蛋白血癥糖尿病變態(tài)反應(yīng)性疾病：支氣管哮喘，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎惡性腫瘤病人：抗癌藥和放療,維生素C缺乏，微量元素缺少6、局部制動(dòng)不夠（三）創(chuàng)傷愈合類型一期愈合：組織修復(fù)以原來的細(xì)胞為主，修復(fù)處僅含少量纖維組織（如骨折后的愈合）二期愈合（瘢痕愈合）組織修復(fù)以纖維組織為主

創(chuàng)傷的診斷

（一）病史的詢問1、致傷原因、時(shí)間、部位姿勢等。方向盤傷--胰腺損傷，心臟損傷高處墜落--下肢骨折脊柱骨折2、傷后癥狀及演變過程受傷部位疼痛但神經(jīng)系統(tǒng)受傷或并發(fā)深度休克不自訴疼痛有些癥狀與全身性變化相關(guān)：口渴--體內(nèi)缺水--寒戰(zhàn)高熱--有較重的感染3、經(jīng)過何種處理及時(shí)間：如止痛劑的使用4、既往史：是否有高血壓、糖尿?。ǘw格檢查1、全身情況的檢查：首先，是生命體征的觀測R>25次/m或<15次/mP>100次/mBp<90mmHg毛細(xì)血管充盈時(shí)間>2秒意識(shí)障礙，語言對(duì)答或?qū)μ弁创碳し磻?yīng)遲鈍CRAMS評(píng)分法

參數(shù)

級(jí)

別

分值

循環(huán)

毛細(xì)血管充盈正常和收縮壓＞13．3kPa2(circulation)毛細(xì)血管充盈延遲或收縮壓11．3—13．2kPa1

毛細(xì)血管充盈消失或收縮壓＜11．3kPa0

呼吸

正常

2(respiration)異常(費(fèi)力、淺或＞35次／min)1

無呼吸運(yùn)動(dòng)

0

腹胸部

腹或胸均無壓痛

2(abdmen腹或胸有壓痛

1-thorax)腹肌抵抗、連枷胸或胸、腹有穿通傷

0

運(yùn)動(dòng)

正?；蚍拿?/p>

2(movement)僅對(duì)疼痛有反應(yīng)

1

固定體位或無反應(yīng)

0

語言

正常自動(dòng)講話

2(speech)胡言亂語或不恰當(dāng)語言

1

無或不可理解

0<7：

重傷

》7：輕傷2、根據(jù)病史或某處突出的體征，重點(diǎn)檢查3、對(duì)于開放性傷口仔細(xì)觀察

如形狀、大小、深淺、出血、滲出、沾染、異物等。（三）輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)等穿刺和導(dǎo)管檢查：胸腔穿刺、腹腔穿刺、導(dǎo)尿管影像學(xué)檢查：X線、CT、選擇性血管造影、超聲波（四）、檢查注意事項(xiàng)

發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重情況，如窒息、大出血等，立即搶救檢查盡量簡潔，病史詢問和體檢同時(shí)進(jìn)行不忽視不出聲的病人既重視癥狀明顯的部位，也不忽視隱蔽的損傷(如左下胸?fù)p傷--肋骨骨折脾破裂)一時(shí)難以診斷清楚的損傷，邊治療，邊觀察創(chuàng)傷的治療

（一）、急救

1、現(xiàn)場急救：院前和院內(nèi)急救的基本措施為“ABC”止血(指壓法、填塞壓迫法、止血帶法）包扎，制動(dòng)目的：搶救生命，修復(fù)損傷的組織器官，恢復(fù)其生理功能。重癥創(chuàng)傷的急救

現(xiàn)場初步處理氣道：Airway頭偏向一側(cè)呼吸：Breathing口對(duì)口或面罩給氧循環(huán)：Circulation胸外擠壓按摩制止外出血，抬高患肢骨折：制動(dòng)外固定內(nèi)臟脫出覆蓋包扎

急診室處理吸痰、氣管切開氣管插管接呼吸機(jī)輸血輸液、除顫、強(qiáng)心針開胸按壓大出血可加壓包扎或填壓止血

1、體位和局部制動(dòng)2、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜3、防止感染：遵循無菌術(shù)原則

必要的手術(shù)處理或敷料交換

使用抗菌藥、TAT4、防止休克:止血，補(bǔ)液，抗感染5、維持體液平衡和營養(yǎng)代謝

（二）治療（二）治療

傷后出現(xiàn)體液失衡的原因不能正常進(jìn)飲食體液額外丟失內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)組織低灌流或肺、腎的變化

（1）擦傷、表淺的小刺傷和小切割傷----非手術(shù)處理（2）其他的開放性創(chuàng)傷---手術(shù)處理6、開放性創(chuàng)傷的處理

傷口的分類

清潔傷口：無菌手術(shù)切口（如甲狀腺手術(shù)切口）

污染傷口：有細(xì)菌污染但尚未構(gòu)成感染（如胃潰瘍行修補(bǔ)術(shù)后）感染傷口：（如化膿性闌尾炎術(shù)后，切口感染）清潔傷口--直接縫合污染傷口--清創(chuàng)縫合感染傷口--引流和交換敷料

清創(chuàng)的步驟反復(fù)沖洗傷口→消毒周圍皮膚→徹底止血→清除異物和失活的組織→切除傷口邊緣組織→縫合傷口

清創(chuàng)縫合時(shí)間：一般為傷后6--8小時(shí)內(nèi)。

傷口內(nèi)的異物，盡量取出，但異物數(shù)量過多或摘取時(shí)有可能造成嚴(yán)重的再次損傷，處理時(shí)可權(quán)衡利弊第二節(jié)

淺部軟組織損傷

臨床表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹、觸痛、皮膚發(fā)紅、青紫挫傷

真皮與深筋膜之間，部分組織細(xì)胞受損，微血管破裂出血，繼而發(fā)生炎癥傷后12小時(shí)內(nèi)，局部冷敷，加壓包扎，抬高患肢傷后12小時(shí)后，局部熱敷，理療血腫的處理：

3日內(nèi)，加壓包扎

3日后，穿刺抽吸，加壓包扎

治療處理：1、壓迫止血

2、拔出異物

3、消毒后無菌敷料包扎,局部保持干燥，24

小時(shí)---48小時(shí)小刺傷

急救：壓迫止血，清潔布類包扎傷口淺部切割傷長約1cm的皮下淺層傷口，壓迫止血后鹽水擦洗傷口，酒精消毒周圍皮膚，蝶形膠布固定，一周內(nèi)，每日用碘伏消毒一次，10天左右去除膠布1、淺表小傷口的處理

各類傷口的處理傷后6---8小時(shí)內(nèi)，行清創(chuàng)縫合傷后8---12小時(shí)內(nèi)，清創(chuàng)，暫不縫合，紗條引流;24---48小時(shí)后傷口無感染，結(jié)扎縫線。若有傷口感染，則按感染傷口處理。2、一般傷口的處理3、感染傷口的處理用呋喃西林等藥液紗布敷在傷口內(nèi)，引流膿液，同時(shí)促使肉芽組織生長。傷口膿液呈綠色--苯氧乙醇、磺胺米隆肉芽水腫--高滲鹽水濕敷肉芽生長過多--10％硝酸銀涂擦+鹽水擦洗

第三節(jié)火線急救

火線急救的基本技術(shù)

1、通氣

2、止血

3、包扎

4、固定

5、搬運(yùn)

一、通氣指摳口咽法擊背法垂俯壓腹法托頜牽引法二、止血

指壓法壓迫包扎法填塞法止血帶法：標(biāo)明時(shí)間阻斷血流時(shí)間<1個(gè)小時(shí)或每隔1小時(shí)放松1--2分鐘避免止血帶勒傷皮膚止血帶位置應(yīng)接近傷口，上臂不應(yīng)縛在中上1/3交界處

三、包扎

繃帶卷包扎法三角巾包扎法選擇題：1．病人由高處跌下，引起骨盆骨折、左肱骨骨折及右股骨開放性骨折，傷口正在大量出血，急救治療首先要：A．抗休克

B．加壓包扎止血C．骨折復(fù)位

D．清創(chuàng)縫合E．骨折臨時(shí)固定2．復(fù)合性創(chuàng)傷病人出現(xiàn)下列情況，應(yīng)首先搶救：A．休克

B．開放性氣胸C．四肢開放性骨折

D．昏迷E．腎挫裂傷3.受傷肢體嚴(yán)重腫脹，組織廣泛破壞、出血和壞死，多為：A．扭傷 B．挫傷C．?dāng)D壓傷 D．沖擊傷E．創(chuàng)傷性窒息4．清潔傷口是指：A．污染傷口經(jīng)清創(chuàng)以后。B．消炎以后的傷口C．無菌手術(shù)的傷口

D．傷后6~8小時(shí)內(nèi)的傷口E．引流以后的傷口5．關(guān)于清創(chuàng)術(shù)，以下哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的：A．所有開放性傷，都必須力爭在6~8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合B．超過12小時(shí)的傷口，一律作感染傷口處理，不予縫合C．清創(chuàng)術(shù)是先將傷口沖凈，然后再?zèng)_洗周圍皮膚上的污垢D．創(chuàng)傷口內(nèi)的碎骨片應(yīng)該除凈E．清創(chuàng)時(shí)要注意保護(hù)神經(jīng)干和大血管6．胸腹聯(lián)合傷時(shí)：A．應(yīng)首先處理傷口

B．應(yīng)首先處理腹部C．胸腹部手術(shù)同時(shí)進(jìn)行

D．有呼吸循環(huán)障礙，則先處理胸部E．有腹膜刺激征時(shí)應(yīng)先處理腹部【名詞解釋】1．創(chuàng)傷2．二期愈合【問答題】1．常見的創(chuàng)傷愈合的不利因素有哪些？2．傷口愈合有幾種類型？3．簡述創(chuàng)傷的治療原則作業(yè)與思考：常見體表腫瘤教學(xué)目標(biāo)了解常見的體表腫瘤診斷及治療。能初步判斷常見體表腫瘤，能給予適當(dāng)?shù)奶幚?。教學(xué)重點(diǎn)脂肪瘤腱鞘囊腫黑痔黑色素瘤皮膚癌血管瘤教學(xué)難點(diǎn)纖維瘤及纖維瘤樣的病變神經(jīng)纖維瘤

體表腫瘤：來源于皮膚、皮膚附件、皮下組織等淺表軟組織的腫瘤。皮膚乳頭狀瘤皮膚癌痣和黑色素瘤血管瘤脂肪瘤纖維瘤及纖維瘤樣病變神經(jīng)纖維瘤囊性腫瘤及囊腫概述

一、皮膚乳頭狀瘤

是因表皮乳頭結(jié)構(gòu)組織增生所致，而且向表皮下乳頭狀伸延，易惡變?yōu)槠つw癌。臨床上常見的有：

1.乳頭狀疣：大多數(shù)由病毒所致，多發(fā)性，病人皮膚表面有乳頭樣點(diǎn)狀腫物突出，常為多發(fā)性，有時(shí)微癢，有時(shí)可自行脫落?？捎眉す庵委熁蚴中g(shù)切除。2.老年性色素疣“老年斑”：頭額部發(fā)際處最多見，斑塊狀，大小不一，高出皮面，可癌變，可行手術(shù)切除治療。

二、皮膚癌1.皮膚基底細(xì)胞癌：來源于皮膚或附件基底細(xì)胞。發(fā)展慢，呈浸潤性生長，很少有血道或淋巴道轉(zhuǎn)移，發(fā)好于頭面，病灶因伴色素增多而呈黑色，稱色素性基底細(xì)胞癌，臨床上易誤診為惡性黑色素瘤。由于病變質(zhì)地偏硬，表面呈蠟狀，破潰后呈鼠咬狀潰瘍邊緣。對(duì)放射線敏感故可行放療。也可手術(shù)切除。2.鱗狀基底細(xì)胞癌：早期即可呈潰瘍，又常繼發(fā)于慢性潰瘍或慢性竇道開口，或瘢痕部潰瘍經(jīng)久不愈而癌變，可局部浸潤及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，表面呈菜花狀，邊緣隆起且不規(guī)則，底部高低不平，易出血，伴感染時(shí)有惡臭。手術(shù)治療為主，放療亦敏感，但不易根治。