肺癌的早期診斷進展

肺癌的早期診斷進展復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院白春學(xué)如何明顯改善肺癌生存率？發(fā)展化療新藥發(fā)展放療新方法（適形，呼吸門控）同步放化療發(fā)展靶向治療新藥生物治療早期診斷改善存活率？月目前肺癌的早期診斷流程胸片CT外周腫塊中央型病灶節(jié)段性肺炎、痰血1.痰脫落細(xì)胞2.纖支鏡3.經(jīng)皮細(xì)針穿刺4.剖胸探察有研究表明早期診斷顯著改善預(yù)后！痰細(xì)胞學(xué)檢查痰的細(xì)胞學(xué)檢查的特異性高（98％）但敏感性低（65％）HRCT單純毛玻璃影GGO（非實性結(jié)節(jié)）混雜性結(jié)節(jié)（亞實性結(jié)節(jié)）實性結(jié)節(jié)早期肺癌CT表現(xiàn)單純毛玻璃影PureGGO:AAH癌細(xì)胞匍匐式生長單純毛玻璃影混雜性結(jié)節(jié)(亞實性)MixedGGOonset2yrslater肺泡完全塌陷,實質(zhì)性腫塊實性結(jié)節(jié)solidnodules第四代:64排ＣＴ放射劑量(50mAs)掃描層厚10mm掃描時間12sec可檢測病灶3mm敏感性>90%(結(jié)節(jié)>10mm:95%)低劑量螺旋CT（LDCT）日本抗肺癌聯(lián)合會的經(jīng)驗Screeningtool/timeperiodeNumberofcasesStage(%)IAIII/IVMeandiameterperipheraltypelungcancersCancerdetectionrate(%)5-yrOS(%)CXRandsputumcytology1975-199326,33842333.00.1649LD-SCT1993-200215,34278141.50.4184Kakinuma,2003PET在肺癌中的應(yīng)用診斷與鑒別診斷分期治療計劃復(fù)發(fā)的診斷治療效果的評價孤立肺結(jié)節(jié)小于6或7毫米時準(zhǔn)確性會降低，但是有許多更小的結(jié)節(jié)，也能夠在PET掃描上看到Dr.Dwamena(Michigan大學(xué))PET的靈敏性約為96%，特異性約為84％Dr.Low的多中心聯(lián)合研究靈敏性約為98%影像手段分辨率(mm)敏感性(%)特異性(%)X-ray6-104890常規(guī)胸CT掃描3-67158低劑量螺旋CT1-39150MRI570NRPET掃描4-68598影像學(xué)意義比較PET在肺癌診斷中的局限假陰性支氣管肺泡細(xì)胞癌、類癌（準(zhǔn)確率約為50%）等代謝低的腫瘤假陽性炎癥病變，尤其是活動性肉芽腫炎癥?；顒咏Y(jié)核、活動組織細(xì)胞漿菌病、活動的其它肉芽腫如何提高準(zhǔn)確性？-圖像融合PET/CT：一次掃描過程中，實現(xiàn)功能與結(jié)構(gòu)圖像的同期融合+PETCTPET/CT為何PET/CT可提高準(zhǔn)確性？顯著縮短圖像采集時間，增加病人流通量提高病灶精確定位率，有助于鑒別FDG生理性與病理性攝取PET/CT診斷準(zhǔn)確性優(yōu)于單純PET或單純CTCT應(yīng)用可避免FDG攝取陰性腫瘤的漏檢引導(dǎo)治療（放療、活檢、介入治療等）PET/CT淋巴結(jié)分期有優(yōu)點！N1N2N3高FDG攝取有助于精確定位！PETCTbonewindow(-)PET/CTfusionPET/CT可增加PET敏感性！

CTPET/CTfusionmultiplesmalllungmetastasesmaywellbemissedonFDGPETscan其它提高診斷準(zhǔn)確性的方法多種顯像劑聯(lián)合顯像（11C-Choline、11C-Methionine)參考腫瘤標(biāo)志物（CEA、NSE、Cy21-1、SCC等）綜合影像學(xué)診斷（CT、MRI、PET/CT)臨床隨訪復(fù)查（90天）雙時相顯像雙時相顯像良性病變：兩次顯像FDG攝取下降或維持不變惡性病變：FDG攝取隨時間延長而增加敏感性中央病灶:89%周圍病灶>=2cm:69%；<2cm:33%并發(fā)癥

氣胸0.7%,出血1.7%死亡率0.04%纖支鏡細(xì)針穿刺（TBNB）經(jīng)纖支鏡肺活檢（TBLB）

yieldofTBLB50-70%(SPN3-6cm)

Baaklinietal,Chest,2000 64%

Gasparinietal.,Chest,1995 54%

Radkeetal.,Chest,1979 64%SPN<3cm

Gactaetal.,AJR,1981 31%

Shineratal.,Thorax,1988 29%

Radkeetal,Chest,1979 40%TBLB經(jīng)胸針吸活檢（TTNA

）TTNAmayreachdiagnosticyieldof82to96%Pneumothoraxrate~30%thehighdiagnosticyieldofthismethodderivesfromselected

populationsthatfulfilledinadvanceclinicalandradiologicalcriteriatoundergoTTNATTNACT介入引導(dǎo)計劃系統(tǒng)PinPoint系統(tǒng)PinPoint系統(tǒng)有助于提高準(zhǔn)確性多點與單點細(xì)針活檢對比研究周圍型結(jié)節(jié)102例單點活檢組（47例,36×21mm）多點活檢組（55例,39×25mm）組別例數(shù)惡性良性未確定誤診準(zhǔn)確度多點5542103151（92.7%）單點473197436（76.7%）Χ2=6.39,P<0.05（HeMJ.IntJRespir.2006）TypicalAFIfindingsDysplasiaBronchitisBleedingCancerFigure3.CISlesionatleftB8bseenbyLIFEimagealone.AFI可發(fā)現(xiàn)光鏡不能發(fā)現(xiàn)病變Figure4.ExtentofCISlesionseenbyLIFEimagealone.AFI可發(fā)現(xiàn)光鏡不能發(fā)現(xiàn)病變SensitivityandSpecificityWLBLIFESensitivitySpecificity70.4%91.5%#62%32.5%#PositivepredictedvalueNegativepredictedvalue48.5%40.7%80.5%85.3%FalsepositiverateFalsenegativerate38%67.5%#29.5%8.5%##;Ｐ<.05comparedwithWLBEndobronchialUltrasound（EBUS）LymphnodeEBUS將超聲設(shè)備整合到支氣管鏡體或制成分離的微型的超聲波探頭，通過支氣管鏡工作孔探查支氣管壁和支氣管周圍結(jié)構(gòu)TracheanearthecarinaaInflamedlymphnode(10*6mm)intheanteriorwall(level2–4)bEsophagusinposteriorwallcTrachealwalldEchoprobeeVesselInvasivecancerinanintermediatebronchus.aNormallayerstructureofthecartilagebLayerscompletelydestroyedbytumora對良惡性鑒別診斷有價值的征象ACT見左下葉背段31x22mm圓形病灶，支氣管鏡下未見異常；B病灶低回聲，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，見內(nèi)部支氣管狹窄（箭頭）C病理診斷為低分化腺癌，病灶內(nèi)可見支氣管狹窄（箭頭）HEx10影響氣道內(nèi)超聲病灶發(fā)現(xiàn)率因素角度不適合，尤其上葉尖后段和前段，探頭外徑較粗（2.5mm），且探頭遠(yuǎn)端硬質(zhì)部分較長，難以送入管腔管腔重度狹窄，探頭不能進入病灶距離探頭所在支氣管較遠(yuǎn)，未能探及病灶其它：大咯血或病人情況差，難耐受檢查未解決的問題－可否更早診斷？臨床？影像學(xué)？TNMc？TNMp？細(xì)胞學(xué)？分子生物學(xué)？怎樣才能做到-發(fā)現(xiàn)癌前病變！將來的方向電磁導(dǎo)航系統(tǒng)熒光共聚焦纖支鏡痰免疫組化檢查自動痰脫落細(xì)胞分析儀?蛋白組學(xué)？其它?基于CT獲得肺和支氣管完整的數(shù)字圖象，進行三維重建，創(chuàng)建支氣管樹結(jié)構(gòu)的三維虛擬結(jié)構(gòu)由計算機控制定位探頭，引導(dǎo)至CT確定的病灶部位，通過活檢針活檢由于計算機定位準(zhǔn)確，可大大提高活檢的精確性，提高診斷陽性率電磁導(dǎo)航系統(tǒng)ElectromagneticnavigationENB–診斷價值？ENB可有效地導(dǎo)向周圍病變ENB可提高纖支鏡診斷率bronchoscopy:36to50%ENB63-77%獨立于lesionsize(>15mm)可結(jié)合不同的活檢器械Forceps,brushesENB結(jié)合EBUSprospectiverandomizedstudy120patientsArmA:EBUSguidedTBLBaloneArmB:ENBguidedTBLBaloneArmC:ENBcombinedwithEBUSPrimaryoutcome——diagnosticyieldgoldstandard——asurgicalbiopsyEberhardtR,AnathamD,ErnstA,Feller-KopmanD,HerthFJF.AmJRespirCritCareMed2007共聚焦支氣管鏡檢查共聚焦支氣管鏡檢查用于大型哺乳動物是可行的初步研究很容易發(fā)現(xiàn)：杯狀細(xì)胞的數(shù)量和大小，上皮細(xì)胞數(shù)目，亞基底膜的厚度，支氣管管腔的大小和數(shù)目可用于肺癌和某些良性病評估１期的人體研究已經(jīng)完成痰細(xì)胞學(xué)檢查將篩選惡變合并有核DNA含量變化的自動痰分析儀應(yīng)用到前瞻性研究中在痰細(xì)胞自動分析后，可由細(xì)胞病理學(xué)家核對對于痰細(xì)胞自動分析儀發(fā)現(xiàn)的有病理改變的病例，可繼續(xù)進行診斷性檢查痰細(xì)胞學(xué)檢查-2分子生物學(xué)檢查端粒及端粒酶p16基因（甲基化）p53基因K-ras基因K-ras和p53突變和p16(INK4A),RASSF1A和NORE1A的超甲基化、端粒酶的活性、不均一核糖蛋白(hnRNP)、微衛(wèi)星異常現(xiàn)狀與展望但為下游發(fā)現(xiàn)除腎、胃以外的人主要臟器均無EGFR的表達人非小細(xì)胞肺癌中存在有EGFR的異常高表達應(yīng)用EGFR單抗EQ75可有效定位于非小細(xì)胞肺癌人體主要正常臟器無陽性反應(yīng)EGFR單抗可作為非小細(xì)胞肺癌導(dǎo)向診斷及治療合適載體EGFR作為NSCLC導(dǎo)向診斷的可能性動物分組及注射方法McAb-Biotin-Avidin0.15ml(OD280=3.0)IgM-Biotin0.1ml(OD280=1.38)111In-DTPA-Biotin3.7MBq三步法組兩步法組放射性標(biāo)記物組直接標(biāo)記法組111In-EGFR單抗6.66MBq24h后3h后27h后27h后27h后12只8只8只8只清洗非結(jié)合部分4小時顯像三步法組4h腫瘤部位放射性濃聚明顯，而對照組(兩步法組、單純注射放射性標(biāo)記物組及直接標(biāo)記法組)在2～4h間均未見腫瘤