老年人居家適老化改造申請(qǐng)表

老年人居家適老化改造申請(qǐng)表區(qū)街道（鎮(zhèn)）社區(qū)（村）

填表時(shí)間：年月日申請(qǐng)人姓名性別民族出生日期申請(qǐng)人身份證號(hào)戶籍所在地家庭人數(shù)房屋類型□電梯房□樓梯房□平房房屋權(quán)屬□申請(qǐng)人所有□申請(qǐng)人租賃□申請(qǐng)人親屬所有□申請(qǐng)人親屬租賃房屋產(chǎn)權(quán)人與申請(qǐng)人關(guān)系申請(qǐng)改造房屋地址（詳細(xì)到樓層、門牌號(hào)）區(qū)街（鎮(zhèn)）聯(lián)系電話申請(qǐng)人類別□（一）自費(fèi)對(duì)象□（二）資助對(duì)象：□1.分散供養(yǎng)特困人員中的老年人；□2.最低生活保障家庭中的老年人；□3.低收入困難家庭中的老年人；□4.孤寡優(yōu)撫老年人；□5.計(jì)劃生育特殊家庭老年人申請(qǐng)人失能情況及需求等級(jí)（如有，可填）（）度失能照顧（）級(jí)是否殘疾□是

□否申請(qǐng)改造項(xiàng)目根據(jù)《老年人居家適老化改造項(xiàng)目和老年用品配置推薦清單》填寫具體項(xiàng)目名稱和設(shè)備名稱：□基礎(chǔ)類項(xiàng)目：1、

；2、

；3……□可選類項(xiàng)目：1、

；2、

；3……□個(gè)性化項(xiàng)目（按各區(qū)、街鎮(zhèn)實(shí)際填報(bào)）：1、

；2、……確認(rèn)聲明本人及家庭成員自愿申請(qǐng)居家適老化改造，有權(quán)或經(jīng)房屋產(chǎn)權(quán)人同意對(duì)房屋進(jìn)行改造，且未入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、未接受家庭養(yǎng)老床位服務(wù)、未接受過(guò)部門提供或資助的相關(guān)居家適老化改造項(xiàng)目。以上情況如有不實(shí)，自愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。申請(qǐng)人（監(jiān)護(hù)人）簽字：年月日房屋產(chǎn)權(quán)人意

見(jiàn)我已知悉并同意對(duì)該房屋進(jìn)行老年人居家適老化改造。簽字：年月日街道（鎮(zhèn)）審核申請(qǐng)人是否存在以下不予資助的情形：□1.老年人已入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；□2.老年人已按照接受過(guò)老年人家庭改造□3.已向市殘聯(lián)申請(qǐng)或完成殘疾人家庭無(wú)障礙改造的；□4.老年人已享受家庭養(yǎng)老床位建床資助的；□5.老年人家庭已通過(guò)購(gòu)買服務(wù)、公益創(chuàng)投、社會(huì)捐贈(zèng)等途徑獲得《老年人居家適老化改造項(xiàng)目和老年用品配置推薦清單》中部分項(xiàng)改造項(xiàng)目或老年用品；□6.其他，請(qǐng)列明：街道（鎮(zhèn)）審核意見(jiàn)是否同意改造：□是

□否是否同意資助：□是

□否不同意理由：?jiǎn)挝唬ㄉw章）年月日審核意見(jiàn)是否同意改造：□是

□否是否同意資助：□是

□否單位（蓋章）年月日備注：1.本表由申請(qǐng)人如實(shí)填寫，申請(qǐng)資助的老年人家庭需經(jīng)街道（鎮(zhèn)）審核，報(bào)區(qū)民政局審核。2.申請(qǐng)人除提交申請(qǐng)表外，還需提交身份證（驗(yàn)原件）、房屋產(chǎn)權(quán)證明或租賃協(xié)議復(fù)印件。3.改造期間出現(xiàn)不愿