腦卒中的康復(fù)

腦卒中康復(fù)第一節(jié)概述

腦卒中是由于各種病因引起的急性腦血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的持續(xù)性（超過24小時）、局限性或彌漫性腦功能缺損。按其病理機(jī)制和過程分為兩大類：出血性腦卒中：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血缺血性腦卒中俗稱腦梗死：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦栓塞、腦梗死本病特點(diǎn)為起病急驟和局灶神經(jīng)功能缺失。腦卒中的危險因素:不可控因素:年齡、性別、種族和遺傳等?？煽匾蛩兀焊哐獕?、糖尿病、心臟病、高血脂、吸煙、酗酒、肥胖、飲食等?？赏ㄟ^有效干預(yù)預(yù)防發(fā)生。大腦中動脈供血區(qū)腦梗死演變蛛網(wǎng)膜下腔出血

左側(cè)基底節(jié)腦出血臨床表現(xiàn)：一側(cè)肢體無力、笨拙、沉重或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜；頭痛、嘔吐、血壓變化、體溫變化等功能障礙；意識障礙、運(yùn)動障礙、感覺障礙、言語障礙等。主要功能障礙偏癱、失語最為常見。（一）運(yùn)動障礙多表現(xiàn)為一側(cè)肢體的癱瘓，即偏癱。腦卒中后分:軟癱期、痙攣期、相對恢復(fù)期和后遺癥期。

（二）言語障礙失語癥是由于大腦半球言語區(qū)損傷所致，表現(xiàn)為聽、說、讀、寫的能力障礙。構(gòu)音障礙是由于腦損害引起發(fā)音器官的肌力減退、協(xié)調(diào)不良或肌張力改變而導(dǎo)致語音形成的障礙。（三）攝食和吞咽功能障礙（四）感覺障礙主要表現(xiàn)為痛覺、溫度覺、觸覺、本體覺和視覺的減退或喪失。（五）認(rèn)知功能障礙：意識障礙是指大腦皮質(zhì)的意識功能處于抑制狀態(tài)，認(rèn)識活動的完整性降低。智力障礙主要表現(xiàn)為定向力、計算力、觀察力等思維能力的減退。記憶力障礙①短期記憶障礙②長期記憶障礙失認(rèn)證可表現(xiàn)視覺失認(rèn)、聽覺失認(rèn)、觸覺失認(rèn)、軀體忽略、體像障礙。失用癥有觀念性失用；結(jié)構(gòu)性失用；運(yùn)動性失用；步行失用。（六）心理障礙常見的心理障礙有：①抑郁心理：主要表現(xiàn)為情緒低落，自感體力差、腦力遲鈍、記憶力減退，失眠，自責(zé)和內(nèi)疚，食欲差，易哭等②焦躁心理：主要表現(xiàn)為煩惱，固執(zhí)，多疑，嫉妒等。③情感障礙：主要表現(xiàn)為患者不能以正常方式表達(dá)自己的情感。（七）日常生活能力障礙(ActivitiesofDailyLiyingADL)

日常生活活動是指一個人為獨(dú)立生活必須每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、一系列的身體的動作或活動，即衣、食、住、行、個人衛(wèi)生等的基本動作的技巧。常用Barthel指數(shù)評估ADL水平。（八）其他障礙大小便障礙、面神經(jīng)功能障礙、誤用綜合征、廢用綜合征、延髓麻痹等。第二節(jié)康復(fù)定義康復(fù)是綜合協(xié)調(diào)地應(yīng)用各種措施，消除或減輕病、傷、殘者對個體身、心、社會功能的影響，使個體在生理、心理和社會功能方面達(dá)到和保持最佳狀態(tài)，從而改變病、傷、殘者的生活，增強(qiáng)其自理能力，使其重返社會，提高生存質(zhì)量?？祻?fù)流程：康復(fù)流程：采集和分析病人資料

功能評定

功能影響因素評定

發(fā)現(xiàn)問題

制定治療計劃

實(shí)施計劃

療效評定第三節(jié)康復(fù)評定

一、臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)二、腦卒中運(yùn)動功能評定

1.Brunnstrom6階段評定法表2-4Brunnstrom6階段評定表階段上肢手下肢Ⅰ馳緩、無反射不能進(jìn)行任何運(yùn)動無功能不能進(jìn)行任何運(yùn)動Ⅱ開始出現(xiàn)痙攣不隨意的共同運(yùn)動、可有輕微屈指動作不隨意的共同運(yùn)動、聯(lián)合反應(yīng)聯(lián)合反應(yīng)Ⅲ痙攣階段隨意的共同運(yùn)動可做粗抓握、隨意的共同運(yùn)動、不能釋放取坐位和站位時、髖、膝、踝屈曲Ⅳ部分分離運(yùn)動肘伸展位肩前曲90°側(cè)捏在形成、坐位時足后滑痙攣開始減輕手可放于腰后部、可做少量伸指使膝屈>90°

屈肘90°旋前、旋后和一些拇指運(yùn)動膝屈90°時踝背屈Ⅴ分離運(yùn)動出現(xiàn)，肘伸展位肩外展90°掌伸抓，站立伸髖時屈膝、痙攣明顯減輕和前屈180°，球、柱狀抓握釋放伸髖伸膝時屈踝肘伸展位旋前、旋后Ⅵ亞正常階段痙攣僅在快速運(yùn)動時可做各種伸抓、坐或站位時髖外展出現(xiàn)，雙臂水平外展，個別指活動、坐位時髖內(nèi)外旋伴雙臂上舉過頭充分伸指踝內(nèi)外翻2.改良Ashworth量表表2-5改良Ashworth分級法評定標(biāo)準(zhǔn)級別評定標(biāo)準(zhǔn)0級無肌張力的增加1級肌張力略增加：被動屈伸時在關(guān)節(jié)活動范圍末呈現(xiàn)最小阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放1+級肌張力輕度增加：在關(guān)節(jié)活動50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，繼續(xù)活動呈現(xiàn)最小阻力2級肌張力較明顯增加：在通過關(guān)節(jié)活動大部分范圍時出現(xiàn)，但仍能較容易被移動3級肌張力嚴(yán)重增高：被動活動困難4級僵直：受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動

三、日常生活活動能力四、感知覺功能評定五、言語能力評定六、吞咽障礙評定表2-6飲水試驗(yàn)及評定1．飲水試驗(yàn)①能一次飲完，無嗆咳及停頓

②分二次飲完，無嗆咳及停頓

③能一次飲完，但有嗆咳

④分二次飲完，但有嗆咳

⑤有嗆咳，全部飲完有困難2．評定標(biāo)準(zhǔn)①正常范圍：一次飲完，在5秒內(nèi)

②可疑：一次飲完，在5秒以上；分二次飲完

③輕度障礙：上述③項

④中度障礙:上述④項

⑤重度障礙：上述⑤項七、認(rèn)知功能評定八、心理評定九、生活質(zhì)量（QOL）評定量表一、康復(fù)治療原則

1．選擇合適的康復(fù)時機(jī),一般在生命體征平穩(wěn)48小時。

2．康復(fù)評定貫穿于腦卒中治療的全過程，包括急性期、恢復(fù)早期（亞急性期）、恢復(fù)中后期和后遺癥期。

3．康復(fù)治療計劃是建立在康復(fù)評定的基礎(chǔ)上，由康復(fù)治療小組共同制訂，并在治療方案實(shí)施過程中逐步加以修正和完善。

4．康復(fù)治療注意循序漸進(jìn)，要有腦卒中患者的主動參與及其家屬的配合，并與日常生活和健康教育相結(jié)合。

5．采用綜合康復(fù)治療包括物理治療、作業(yè)治療、言語治療、心理治療、傳統(tǒng)康復(fù)治療和康復(fù)工程等。

6.常規(guī)的藥物治療和必要的手術(shù)治療。第四節(jié)康復(fù)治療

二、運(yùn)動障礙的康復(fù)治療（一）急性期康復(fù)治療腦卒中急性期的康復(fù)治療一般是在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療（包括原發(fā)病治療，合并癥治療，控制血壓、血糖、血脂等治療）的基礎(chǔ)上，患者病情穩(wěn)定48小時后開始進(jìn)行，本期康復(fù)治療的目的是預(yù)防可能出現(xiàn)的壓瘡、關(guān)節(jié)腫脹、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等。同時，配合患側(cè)各種感覺刺激和心理疏導(dǎo)，以及相關(guān)的康復(fù)治療如吞咽功能訓(xùn)練，發(fā)音器官運(yùn)動訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練等，有助于腦卒中患者受損功能的改善。（一）急性期康復(fù)治療1床上正確的體位擺放：患側(cè)臥位見圖2-1

健側(cè)臥位見圖2-2

仰臥位見圖2-3第四節(jié)康復(fù)治療

腦卒中偏癱患者的典型痙攣?zhàn)藙荼憩F(xiàn)為上肢的肩下沉后縮、肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋前、腕關(guān)節(jié)掌屈、手指屈曲；下肢的外旋、髖膝關(guān)節(jié)伸直、足下垂內(nèi)翻。軟癱期的良肢位擺放

是早期抗痙攣治療的重要措施之一。又稱抗痙攣體位能預(yù)防和減輕上肢屈肌、下肢伸肌的典型痙攣模式，是預(yù)防以后出現(xiàn)病理性運(yùn)動模式的方法之一。

圖2-1患側(cè)臥位

圖2-2健側(cè)臥位

圖2-3仰臥位2患肢關(guān)節(jié)的被動活動：目的防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、變形等，促進(jìn)全身功能恢復(fù)活動順序應(yīng)從近端關(guān)節(jié)到遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)活動肩胛骨：一手握住患側(cè)上肢，保持肩關(guān)節(jié)外旋位，另一手沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣向上方、前方運(yùn)動，避免向后運(yùn)動，以防肩關(guān)節(jié)回縮強(qiáng)化肩關(guān)節(jié):內(nèi)、外旋，屈曲和外展?見圖2-4前臂：緩慢地充分旋轉(zhuǎn)（一手固定患者上臂下部，另一手緊握腕部）手指關(guān)節(jié):腕、掌指、指間伸屈，拇指外展髖關(guān)節(jié):伸展患側(cè)髖關(guān)節(jié)、髖外展內(nèi)收內(nèi)旋，防外旋踝關(guān)節(jié):牽張跟腱，預(yù)防足下垂見圖2-5第四節(jié)康復(fù)治療

圖2-4肩關(guān)節(jié):內(nèi)旋和外旋、屈曲和外展?

圖2-5牽張跟腱，預(yù)防足下垂（二）亞急性期（恢復(fù)早期）康復(fù)治療

本期約相當(dāng)于Brunnstrom運(yùn)動功能分期的2-3期，主要治療目標(biāo)除前述的預(yù)防常見并發(fā)癥以外，應(yīng)減輕患肢肌痙攣的程度和避免加強(qiáng)異常運(yùn)動模式（上肢屈肌痙攣模式和下肢伸肌痙攣模式），促進(jìn)分離運(yùn)動恢復(fù)，加強(qiáng)患側(cè)肢體的主動活動并與日常生活活動相結(jié)合。

一般認(rèn)為，發(fā)病后3個月是康復(fù)治療和功能恢復(fù)的最佳時期。根據(jù)神經(jīng)發(fā)育和神經(jīng)生理的原理、腦的可塑性（plasticity）理論和功能重組（functionalreorganization）理論，依據(jù)評定，針對個體情況，靈活使用Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)、神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)技術(shù)（PNF）等神經(jīng)發(fā)育療法（neurodevelopmenttretment,NDT）,按照人體發(fā)育順序，反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練，達(dá)到運(yùn)動控制和協(xié)調(diào)功能的改善。同時，調(diào)動患者和家屬的積極性，使其主動參與。第四節(jié)康復(fù)治療軟癱強(qiáng)化治療患者通過體位的正確擺放和關(guān)節(jié)的被動活動治療后，仍有一部分患肢處于軟癱，特別是上肢和手。為此要強(qiáng)化治療，并有意識地將患側(cè)上肢置于患者的視線之內(nèi).軟癱期強(qiáng)化治療的治療原則：除體位的正確擺放和關(guān)節(jié)的被動活動治療仍可進(jìn)行外，主要是利用軀干肌的活動，促使肩胛帶和骨盆帶的功能部分恢復(fù)，通過緊張性反射、姿勢反射、聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動、Rood感覺刺激等手段，促進(jìn)靶肌肉的肌力和肌張力增高。第四節(jié)康復(fù)治療康復(fù)治療目標(biāo)：恢復(fù)肌張力，打破痙攣，促進(jìn)運(yùn)動分離，重建正確的運(yùn)動模式，增強(qiáng)肌力；恢復(fù)步行能力，改善步態(tài)；增強(qiáng)肢體協(xié)調(diào)性和精細(xì)運(yùn)動，恢復(fù)和提高日常生活活動能力；合理使用輔助器具，以補(bǔ)償患肢的功能；重視心理、社會及家庭環(huán)境改造，使患者重返家庭和社會。第四節(jié)康復(fù)治療2.床上和床邊活動訓(xùn)練：Bobath握手見圖2-6上肢自助被動運(yùn)動見圖2-7雙側(cè)橋式運(yùn)動見圖2-8，單橋訓(xùn)練見圖2-9活動橋式運(yùn)動牽伸軀干?。呵枷?、髖內(nèi)旋，一手壓患膝，另一手壓肩牽張腘繩肌見圖2-10，圖2-11仰臥及俯臥位屈膝運(yùn)動起立床訓(xùn)練體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：仰臥位的側(cè)方移動，向健側(cè)、患側(cè)翻身床上坐起訓(xùn)練第四節(jié)康復(fù)治療

圖2-6Bobath握手

圖2-7上肢自助被動運(yùn)動

圖2-8雙側(cè)橋式運(yùn)動

圖2-9單橋訓(xùn)練

圖2-10牽張腘繩肌

圖2-11牽張腘繩肌坐位及平衡訓(xùn)練床上坐位見圖2-12椅上坐位放手的位置處固定一個小立柱，讓患者握住立柱見圖2-13坐位平衡訓(xùn)練。坐-站立及站立平衡訓(xùn)練:患肢負(fù)重、坐-站立、站-坐位、站立平衡訓(xùn)練

第四節(jié)康復(fù)治療

圖2-12床上坐位

圖2-13椅上坐位握小立柱步行訓(xùn)練：踝關(guān)節(jié)選擇性背屈和跖屈運(yùn)動訓(xùn)練加強(qiáng)患側(cè)下肢負(fù)重和平衡功能訓(xùn)練向后方邁步訓(xùn)練骨盆和肩胛帶旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練上下樓梯訓(xùn)練減重步行訓(xùn)練第四節(jié)康復(fù)治療ADL訓(xùn)練：穿衣訓(xùn)練進(jìn)食訓(xùn)練個人衛(wèi)生訓(xùn)練作業(yè)訓(xùn)練：肩、肘、腕的訓(xùn)練前臂旋前或旋后訓(xùn)練手指精細(xì)活動改善協(xié)調(diào)平衡訓(xùn)練第四節(jié)康復(fù)治療支具和器械應(yīng)用：-助行器和輪椅的使用-矯形器的使用-其他:器械助動康復(fù)訓(xùn)練和ADL訓(xùn)練其他康復(fù)治療：-物理因子治療-中國傳統(tǒng)的康復(fù)治療第四節(jié)康復(fù)治療（三）恢復(fù)中后期康復(fù)治療

本期約相當(dāng)于Brunstrom運(yùn)動分期的4～6期，主要治療目標(biāo)是加強(qiáng)協(xié)調(diào)性和選擇性隨意運(yùn)動為主，并結(jié)合日常生活活動進(jìn)行上肢和下肢實(shí)用功能的強(qiáng)化訓(xùn)練，同時注意抑制異常的肌張力。腦卒中患者運(yùn)動功能訓(xùn)練的重點(diǎn)應(yīng)放在正常運(yùn)動模式和運(yùn)動控制能