T-GXAS 614-2023 成人肝移植術(shù)后護(hù)理規(guī)范

GXAST/GXAS614—2023I 4 4 4 4 4 4 T/GXAS614—2023T/GXAS614—20231成人肝移植術(shù)后護(hù)理規(guī)范本文件界定了成人肝移植術(shù)后護(hù)理的縮略語，確立了護(hù)理原則，規(guī)定了ICU階段病情監(jiān)測(cè)、普通病4縮略語ACT:活化凝血時(shí)間（ActivateCoaAKI:急性腎損傷(AcuteKidneyInjury)APTT：活化部分凝血酶時(shí)間(ActivatedPartialThromGHQ-12:一般健康問卷（GeneralHealthQuestionnaireCPOT:重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（Critical-CarePainObservatioCVP:中心靜脈壓(CentralVenousPresHR:心率(HeartRate)INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（InternationaMELD:終末期肝病模型（ModelForEnd-StageNRS:數(shù)字評(píng)定量表（NumericalRatingScale）PHQ-9:患者健康問卷（PatientHealtSpO2:血氧飽和度（SaturationOfperiphTEG:血栓彈力圖（ThromboelastogrVAS:視覺模擬量表（VisualAnalogueScal6.1.1患者麻醉未清醒時(shí)，每小時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄神志和觀察雙側(cè)瞳孔大小及對(duì)T/GXAS614—20232患者麻醉未清醒時(shí)，每15min監(jiān)測(cè)并記錄1次HR、IBP、平均動(dòng)脈壓；麻醉清醒后改為1次/h。每4h6.3.2使用呼吸機(jī)的患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)其氣道壓力、潮氣量、SpO2等。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果、麻醉蘇醒程度注：計(jì)算公式=3.8×ln[膽紅素(mg/dL)]＋11.2×ln(INR)＋9.6×ln[肌酐(m7.4應(yīng)根據(jù)病情密切監(jiān)測(cè)患者肝功能、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能和免疫抑制劑血清藥物濃），8.1.2至少開放2條靜脈通道，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)T/GXAS614—202338.2.1.1確保管道標(biāo)識(shí)清晰、固定穩(wěn)妥、保持通暢、各連接口連接緊密。8.2.2.1插管期間按需吸痰，根據(jù)痰液性狀調(diào)整呼吸機(jī)濕8.2.2.2拔管后觀察呼吸情況，注意有無8.2.5.1保持漂浮導(dǎo)管塑料保護(hù)套的完整性和密閉性，保持氣囊注射器與閥門處于開放狀態(tài)。8.2.6.4保持壓力傳感器位置與零點(diǎn)（腋中線與第四肋間交點(diǎn)）持拔尿管后觀察患者自主排尿及尿液情況，有排尿困難及時(shí)量，患者有惡心、嘔吐、腹脹等時(shí)，回抽胃管觀察胃殘余量。胃殘余量＞200mL時(shí)，繼續(xù)觀察500mL時(shí)，考慮暫停喂養(yǎng)。胃腸功能恢復(fù)后，按流質(zhì)-半流富、高蛋白、高維生素、易消化、無刺激的低脂飲食。避免食用人參、靈芝等上臂肌圍、血清白蛋白、前清蛋白、血紅蛋白等進(jìn)行8.4.2血糖值控制范圍：3.9mmol/L～10T/GXAS614—202348.5.1醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估并制定術(shù)后運(yùn)動(dòng)目標(biāo)，運(yùn)動(dòng)重點(diǎn)包括呼吸功能鍛煉、肢體肌力鍛煉和8.5.2鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，在活動(dòng)過程中，應(yīng)評(píng)估是否有非計(jì)劃性拔管、跌倒等風(fēng)險(xiǎn)，做好安全合理安排用藥順序，注意藥物配伍禁忌，及時(shí)觀察用藥后8.6.3.1定期監(jiān)測(cè)免疫抑制劑的血清藥物濃度，且標(biāo)本采集時(shí)間安排在前1次8.6.3.2免疫抑制劑血清藥物濃度監(jiān)測(cè)方法及注意者有無過度消極的情緒、抑郁及自殺傾向，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)或請(qǐng)心理醫(yī)生8.7.2傾聽患者及家屬的需求和顧8.7.3指導(dǎo)家屬給予患者足夠的情感支持和社會(huì)9并發(fā)癥觀察與護(hù)理9.1原發(fā)性移植肝無功能9.1.1觀察要點(diǎn)9.1.2護(hù)理重點(diǎn)9.1.2.1遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)患者轉(zhuǎn)氨酶、凝血功能及乳酸水平，必要9.1.2.3應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血糖。9.2排斥反應(yīng)9.2.1觀察要點(diǎn)9.2.2護(hù)理重點(diǎn)9.2.2.1應(yīng)監(jiān)測(cè)患者生命體征變化。9.2.2.2應(yīng)監(jiān)測(cè)患者精神狀態(tài)有無好轉(zhuǎn)，皮膚、鞏膜黃染程度有無改善。9.2.2.3應(yīng)觀察患者尿液及大便顏色，若出現(xiàn)陶土樣大便及時(shí)留取標(biāo)本并送檢。9.2.2.4應(yīng)密切監(jiān)測(cè)T管引流液變化，當(dāng)出現(xiàn)膽汁變稀且量少時(shí)T/GXAS614—202359.3肺部感染9.3.1觀察要點(diǎn)9.3.2護(hù)理重點(diǎn)9.3.2.2應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病室內(nèi)環(huán)境和物體表面的消毒工作，9.3.2.3應(yīng)適當(dāng)抬高床頭，保持呼吸道通暢，聽診雙肺呼吸音，按需吸痰，及時(shí)清除口腔及氣道內(nèi)分9.3.2.4應(yīng)根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)难醑煼绞健?.4.1觀察要點(diǎn)9.4.1.1消化道出血9.4.1.2腹腔出血9.4.2護(hù)理重點(diǎn)9.4.2.1應(yīng)監(jiān)測(cè)患者生命體征、血流動(dòng)力學(xué)的變化，觀察患者的神志、瞳孔變化，肢體活動(dòng)情況，尤白下降、面色蒼白等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)高度懷疑有腹腔內(nèi)出血或消化道出血，及時(shí)采用休克指數(shù)（脈搏/收縮9.4.2.2應(yīng)密切觀察患者胃液及腹腔引流液的量、顏色和性質(zhì)，注意有無嘔血、黑便。9.4.2.3應(yīng)監(jiān)測(cè)患者凝血功能指標(biāo)。9.5血管并發(fā)癥9.5.1觀察要點(diǎn)9.5.1.1肝動(dòng)脈并發(fā)癥9.5.1.1.1肝動(dòng)脈血栓、肝動(dòng)脈狹窄9.5.1.1.2肝動(dòng)脈破裂出血9.5.2護(hù)理重點(diǎn)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。應(yīng)用抗凝藥物期間應(yīng)重T/GXAS614—202369.6AKI9.6.1觀察要點(diǎn)觀察患者血清肌酐有無48h內(nèi)增加≥0.3mg/dL(≥26.5u9.6.2護(hù)理重點(diǎn)9.6.2.2應(yīng)每天監(jiān)測(cè)患者尿量變化，記錄生命體征及液體出入量，嚴(yán)格控制入量，維持電解質(zhì)、酸堿9.7肝肺綜合征9.7.1觀察要點(diǎn)觀察患者有無呼吸困難、氣促、胸悶、發(fā)紺、9.7.2護(hù)理重點(diǎn)9.8精神障礙9.8.1觀察要點(diǎn)9.8.2護(hù)理重點(diǎn)9.8.2.1應(yīng)監(jiān)測(cè)患者抑郁、焦慮、譫妄、神志恍惚9.8.2.2應(yīng)謹(jǐn)防患者誤拔管、傷人、自傷、誤吸、跌倒。9.9膽道并發(fā)癥9.9.1觀察要點(diǎn)觀察患者有無腹痛、皮膚及鞏膜黃染、發(fā)熱、腹腔引流管引流液異常9.9.2護(hù)理重點(diǎn)9.9.2.1監(jiān)測(cè)患者腹痛、皮膚及鞏膜黃染、發(fā)熱等癥狀有無改善。9.9.2.2應(yīng)保持腹腔引流管通暢，觀察引流液及大便的顏色、量及性狀。T/GXAS614—20237NRS量表見圖A.1，CPOT量表見表A.1。01201拔管、試圖坐起，肢體亂動(dòng)、翻滾，不聽指令，攻擊床2012012012T/GXAS614—20238溫度23℃±5℃,水蒸氣進(jìn)溫度30℃±7℃,水蒸氣進(jìn)溫度38℃±10℃,水蒸氣T/GXAS614—20239于于腸溶片：180于等2℃~8℃保存T/GXAS614—2023度10點(diǎn)法監(jiān)測(cè)具體時(shí)間點(diǎn)見表D.3，嗎替麥考酚酯膠囊血藥濃度4點(diǎn)法監(jiān)測(cè)具體時(shí)間點(diǎn)見方案一服藥后1h服藥后2h服藥后8hT/GXAS614—2023GHQ-12見表E.1，PHQ-9見表EA.從不B.很少C.有時(shí)D.經(jīng)常A.從不B.很少C.有時(shí)D.經(jīng)常A.從不B.很少C.有時(shí)D.經(jīng)常A.從不B.很少C.有時(shí)D.經(jīng)常A.從不B.很少C.有時(shí)D.經(jīng)常A.從不B.很少C.有時(shí)D.經(jīng)常A.從不B.很少C.有時(shí)D.經(jīng)常A.從不B.很少C.有時(shí)D.經(jīng)常A.從不B.很少C.有時(shí)D.經(jīng)常A.從不B.很少C.有時(shí)D.經(jīng)常A.從不B.很少C.有時(shí)D.經(jīng)常A.從不B.很少C.有時(shí)D.經(jīng)常T/GXAS614—2023A.完全不會(huì)B.好幾天C.超過一周D.幾乎每天A.完全不會(huì)B.好幾天C.超過一周D.幾乎每天A.完全不會(huì)B.好幾天C.超過一周D.幾乎每天A.完全不會(huì)B.好幾天C.超過一周D.幾乎每天A.完全不會(huì)B.好幾天C.超過一周D.幾乎每天A.完全不會(huì)B.好幾天C.超過一周D.幾乎每天A.完全不會(huì)B.好幾天C.超過一周D.幾乎每天A.完全不會(huì)B.好幾天C.超過一周D.幾乎每天A.完全不會(huì)B.好幾天C.超過一周D.幾乎每天T/GXAS614—20232008,37(7):70-72.志,2002,23(4)207-209.志,2006,21(24);11-13.[9]莊莉,劉相艷.肝移植受者圍手術(shù)期管理及并發(fā)癥預(yù)防與治療[J].中華消化外科雜[10]宋慶芳,劉佩獻(xiàn).動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)在門冬胰島素30皮下注射治療2型糖尿病患者中的應(yīng)用分析科手術(shù)學(xué)電子雜志,2017,6(4):275-279.[12]孫勝紅,張玲,趙紅川,黃帆,護(hù)理雜志,2021,20(05):63-66.[13]周曉君.肝移植護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范[J].實(shí)用器29(22):2814-2815.刊,2022,35(04):115-116.[16]李美.不同護(hù)理方法在中心靜脈置管護(hù)理中的應(yīng)用比較[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2020，摘,2019,19(23):280-281.[18]魯涓涓,曾妃,金小娟,等.完[19]孫晶晶.不同動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)血[20]蔡紅.ICU患者中有創(chuàng)橈動(dòng)[22]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