T-GXAS 614-2023 成人肝移植術后護理規(guī)范

GXAST/GXAS614—2023I 4 4 4 4 4 4 T/GXAS614—2023T/GXAS614—20231成人肝移植術后護理規(guī)范本文件界定了成人肝移植術后護理的縮略語，確立了護理原則，規(guī)定了ICU階段病情監(jiān)測、普通病4縮略語ACT:活化凝血時間（ActivateCoaAKI:急性腎損傷(AcuteKidneyInjury)APTT：活化部分凝血酶時間(ActivatedPartialThromGHQ-12:一般健康問卷（GeneralHealthQuestionnaireCPOT:重癥監(jiān)護疼痛觀察工具（Critical-CarePainObservatioCVP:中心靜脈壓(CentralVenousPresHR:心率(HeartRate)INR：國際標準化比值（InternationaMELD:終末期肝病模型（ModelForEnd-StageNRS:數字評定量表（NumericalRatingScale）PHQ-9:患者健康問卷（PatientHealtSpO2:血氧飽和度（SaturationOfperiphTEG:血栓彈力圖（ThromboelastogrVAS:視覺模擬量表（VisualAnalogueScal6.1.1患者麻醉未清醒時，每小時監(jiān)測并記錄神志和觀察雙側瞳孔大小及對T/GXAS614—20232患者麻醉未清醒時，每15min監(jiān)測并記錄1次HR、IBP、平均動脈壓；麻醉清醒后改為1次/h。每4h6.3.2使用呼吸機的患者，應監(jiān)測其氣道壓力、潮氣量、SpO2等。根據血氣分析結果、麻醉蘇醒程度注：計算公式=3.8×ln[膽紅素(mg/dL)]＋11.2×ln(INR)＋9.6×ln[肌酐(m7.4應根據病情密切監(jiān)測患者肝功能、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能和免疫抑制劑血清藥物濃），8.1.2至少開放2條靜脈通道，根據血流動力學T/GXAS614—202338.2.1.1確保管道標識清晰、固定穩(wěn)妥、保持通暢、各連接口連接緊密。8.2.2.1插管期間按需吸痰，根據痰液性狀調整呼吸機濕8.2.2.2拔管后觀察呼吸情況，注意有無8.2.5.1保持漂浮導管塑料保護套的完整性和密閉性，保持氣囊注射器與閥門處于開放狀態(tài)。8.2.6.4保持壓力傳感器位置與零點（腋中線與第四肋間交點）持拔尿管后觀察患者自主排尿及尿液情況，有排尿困難及時量，患者有惡心、嘔吐、腹脹等時，回抽胃管觀察胃殘余量。胃殘余量＞200mL時，繼續(xù)觀察500mL時，考慮暫停喂養(yǎng)。胃腸功能恢復后，按流質-半流富、高蛋白、高維生素、易消化、無刺激的低脂飲食。避免食用人參、靈芝等上臂肌圍、血清白蛋白、前清蛋白、血紅蛋白等進行8.4.2血糖值控制范圍：3.9mmol/L～10T/GXAS614—202348.5.1醫(yī)護人員對患者進行評估并制定術后運動目標，運動重點包括呼吸功能鍛煉、肢體肌力鍛煉和8.5.2鼓勵患者早期下床活動，在活動過程中，應評估是否有非計劃性拔管、跌倒等風險，做好安全合理安排用藥順序，注意藥物配伍禁忌，及時觀察用藥后8.6.3.1定期監(jiān)測免疫抑制劑的血清藥物濃度，且標本采集時間安排在前1次8.6.3.2免疫抑制劑血清藥物濃度監(jiān)測方法及注意者有無過度消極的情緒、抑郁及自殺傾向，及時給予心理疏導或請心理醫(yī)生8.7.2傾聽患者及家屬的需求和顧8.7.3指導家屬給予患者足夠的情感支持和社會9并發(fā)癥觀察與護理9.1原發(fā)性移植肝無功能9.1.1觀察要點9.1.2護理重點9.1.2.1遵醫(yī)囑監(jiān)測患者轉氨酶、凝血功能及乳酸水平，必要9.1.2.3應監(jiān)測患者血糖。9.2排斥反應9.2.1觀察要點9.2.2護理重點9.2.2.1應監(jiān)測患者生命體征變化。9.2.2.2應監(jiān)測患者精神狀態(tài)有無好轉，皮膚、鞏膜黃染程度有無改善。9.2.2.3應觀察患者尿液及大便顏色，若出現陶土樣大便及時留取標本并送檢。9.2.2.4應密切監(jiān)測T管引流液變化，當出現膽汁變稀且量少時T/GXAS614—202359.3肺部感染9.3.1觀察要點9.3.2護理重點9.3.2.2應加強對病室內環(huán)境和物體表面的消毒工作，9.3.2.3應適當抬高床頭，保持呼吸道通暢，聽診雙肺呼吸音，按需吸痰，及時清除口腔及氣道內分9.3.2.4應根據病情選擇適當的氧療方式。9.4.1觀察要點9.4.1.1消化道出血9.4.1.2腹腔出血9.4.2護理重點9.4.2.1應監(jiān)測患者生命體征、血流動力學的變化，觀察患者的神志、瞳孔變化，肢體活動情況，尤白下降、面色蒼白等表現時，應高度懷疑有腹腔內出血或消化道出血，及時采用休克指數（脈搏/收縮9.4.2.2應密切觀察患者胃液及腹腔引流液的量、顏色和性質，注意有無嘔血、黑便。9.4.2.3應監(jiān)測患者凝血功能指標。9.5血管并發(fā)癥9.5.1觀察要點9.5.1.1肝動脈并發(fā)癥9.5.1.1.1肝動脈血栓、肝動脈狹窄9.5.1.1.2肝動脈破裂出血9.5.2護理重點發(fā)現問題及時報告醫(yī)生。應用抗凝藥物期間應重T/GXAS614—202369.6AKI9.6.1觀察要點觀察患者血清肌酐有無48h內增加≥0.3mg/dL(≥26.5u9.6.2護理重點9.6.2.2應每天監(jiān)測患者尿量變化，記錄生命體征及液體出入量，嚴格控制入量，維持電解質、酸堿9.7肝肺綜合征9.7.1觀察要點觀察患者有無呼吸困難、氣促、胸悶、發(fā)紺、9.7.2護理重點9.8精神障礙9.8.1觀察要點9.8.2護理重點9.8.2.1應監(jiān)測患者抑郁、焦慮、譫妄、神志恍惚9.8.2.2應謹防患者誤拔管、傷人、自傷、誤吸、跌倒。9.9膽道并發(fā)癥9.9.1觀察要點觀察患者有無腹痛、皮膚及鞏膜黃染、發(fā)熱、腹腔引流管引流液異常9.9.2護理重點9.9.2.1監(jiān)測患者腹痛、皮膚及鞏膜黃染、發(fā)熱等癥狀有無改善。9.9.2.2應保持腹腔引流管通暢，觀察引流液及大便的顏色、量及性狀。T/GXAS614—20237NRS量表見圖A.1，CPOT量表見表A.1。01201拔管、試圖坐起，肢體亂動、翻滾，不聽指令，攻擊床2012012012T/GXAS614—20238溫度23℃±5℃,水蒸氣進溫度30℃±7℃,水蒸氣進溫度38℃±10℃,水蒸氣T/GXAS614—20239于于腸溶片：180于等2℃~8℃保存T/GXAS614—2023度10點法監(jiān)測具體時間點見表D.3，嗎替麥考酚酯膠囊血藥濃度4點法監(jiān)測具體時間點見方案一服藥后1h服藥后2h服藥后8hT/GXAS614—2023GHQ-12見表E.1，PHQ-9見表EA.從不B.很少C.有時D.經常A.從不B.很少C.有時D.經常A.從不B.很少C.有時D.經常A.從不B.很少C.有時D.經常A.從不B.很少C.有時D.經常A.從不B.很少C.有時D.經常A.從不B.很少C.有時D.經常A.從不B.很少C.有時D.經常A.從不B.很少C.有時D.經常A.從不B.很少C.有時D.經常A.從不B.很少C.有時D.經常A.從不B.很少C.有時D.經常T/GXAS614—2023A.完全不會B.好幾天C.超過一周D.幾乎每天A.完全不會B.好幾天C.超過一周D.幾乎每天A.完全不會B.好幾天C.超過一周D.幾乎每天A.完全不會B.好幾天C.超過一周D.幾乎每天A.完全不會B.好幾天C.超過一周D.幾乎每天A.完全不會B.好幾天C.超過一周D.幾乎每天A.完全不會B.好幾天C.超過一周D.幾乎每天A.完全不會B.好幾天C.超過一周D.幾乎每天A.完全不會B.好幾天C.超過一周D.幾乎每天T/GXAS614—20232008,37(7):70-72.志,2002,23(4)207-209.志,2006,21(24);11-13.[9]莊莉,劉相艷.肝移植受者圍手術期管理及并發(fā)癥預防與治療[J].中華消化外科雜[10]宋慶芳,劉佩獻.動態(tài)血糖監(jiān)測在門冬胰島素30皮下注射治療2型糖尿病患者中的應用分析科手術學電子雜志,2017,6(4):275-279.[12]孫勝紅,張玲,趙紅川,黃帆,護理雜志,2021,20(05):63-66.[13]周曉君.肝移植護理技術操作規(guī)范[J].實用器29(22):2814-2815.刊,2022,35(04):115-116.[16]李美.不同護理方法在中心靜脈置管護理中的應用比較[J].中外醫(yī)學研究，2020，摘,2019,19(23):280-281.[18]魯涓涓,曾妃,金小娟,等.完[19]孫晶晶.不同動脈置管監(jiān)測血[20]蔡紅.ICU患者中有創(chuàng)橈動[22]張?zhí)?張麗霞,余佳秀,蔣芙蓉,液集束化管理技術的臨床應用[J].全科護理,2023，21(4):518-522.效果探析[J].當代醫(yī)藥論叢,2020,18(1術后的應用[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2020,27(17)討[J].臨床醫(yī)學工程,2017,24(9).[26]鄭亮葵.留置尿管預防尿路感染的護理方法[JT/GXAS614—2023[28]李冬梅,張玉蘭.高齡患者長期留置尿管的護理對策及并發(fā)癥處理[J].中國婦幼健康研[30]鞠衛(wèi)強,何曉順,郭志勇,等.方醫(yī)科大學,2014.[33]中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會glucose