2007-歐洲高血壓指南解讀

2007歐洲高血壓指南解讀

青島內(nèi)分泌糖尿病醫(yī)院

季加明血壓水平的定義和分類

分類收縮壓(SBP)舒張壓(DBP)

理想血壓＜120和＜80

正常血壓120～129和/或80～84

正常高值130～139和/或85～891級(jí)高血壓140～159和/或90～992級(jí)高血壓160～179和/或100～1093級(jí)高血壓≥180和/或≥110

單純收縮期高血壓(ISH)≥140和＜90ISH(DBP＜90mmHg)應(yīng)根據(jù)SBP的數(shù)值進(jìn)行分級(jí)(1、2、3)血壓測(cè)量Ⅰ測(cè)量血壓時(shí)應(yīng)注意：測(cè)量前請(qǐng)患者靜坐幾分鐘至少測(cè)量2次，中間間隔1-2分鐘采用標(biāo)準(zhǔn)的袖帶(長(zhǎng)12-13cm，寬35cm)，但上臂較粗者需采用較大的袖帶，而上臂較細(xì)者和兒童需采用較小的袖帶不論患者處于何種姿勢(shì)，使袖帶與心臟在同一水平袖帶放氣速度為2mmHg/s血壓測(cè)量Ⅱ分別采用KorotkoffⅠ期和Ⅴ期(聲音消失)確定SBP和DBP初診時(shí)同時(shí)測(cè)量雙臂血壓以確定是否存在周圍血管疾病。并以兩者中的高值作為參考對(duì)老年人、糖尿病患者以及頻繁出現(xiàn)或疑似體位性低血壓的患者，于立位1min-5min后測(cè)量BP通過(guò)觸診脈搏測(cè)量心率(至少30s)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量(ABPM)盡管應(yīng)以診室血壓為參考，但ABPM能提高對(duì)治療和未接受治療患者的CV危險(xiǎn)預(yù)測(cè)。在下述情況下應(yīng)考慮使用ABPM：診室血壓差異極大總的CV危險(xiǎn)低而診室血壓高家庭自測(cè)血壓與診室血壓之間有明顯差異藥物療效差懷疑有低血壓、尤其是老年患者和糖尿病患者孕婦診室血壓升高，懷疑子癇前期家庭自測(cè)血壓應(yīng)該鼓勵(lì)家庭自測(cè)血壓，以便：提供更多有關(guān)谷濃度時(shí)降壓治療的療效信息，以及給藥間隔期間的治療情況提高患者對(duì)治療的依從性了解測(cè)量技術(shù)可靠性以及動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)的測(cè)量環(huán)境當(dāng)家庭自測(cè)血壓引起患者的焦慮時(shí)應(yīng)該被禁止引導(dǎo)患者進(jìn)行治療方案的自我調(diào)整根據(jù)不同測(cè)量方法定義

高血壓的血壓閾值(mmHg)SBP(mmHg)DBP(mmHg)診室24小時(shí)白天夜間家庭自測(cè)140125-130130-135120130-1359080857085幾種特殊情況高血壓“單純?cè)\室高血壓”或“白大衣高血壓”：診室血壓升高(≥140或90mmHg)+ABPM或家庭自測(cè)血壓正常“單純動(dòng)態(tài)高血壓”或“隱性高血壓”：診室血壓正常＜140和90mmHg+ABPM或家庭自測(cè)血壓升高繼發(fā)性高血壓的特點(diǎn)病史特點(diǎn)：血壓極度升高高血壓突然惡化血壓對(duì)藥物治療反應(yīng)差查體特點(diǎn)：提示繼發(fā)性高血壓的體征(如：腹部雜音-腎血管性高血壓)器官損害的體征(如：頸動(dòng)脈收縮期雜音)內(nèi)臟性肥胖的證據(jù)(體重、體重指數(shù)、腰圍)常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓原因腎實(shí)質(zhì)病變(最常見(jiàn)的原因)

-腎臟超聲檢查

-尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞所有患者均需檢測(cè)

-血清肌酐濃度腎血管性高血壓(第二位常見(jiàn)原因)-釓增強(qiáng)MRI血管造影是首選診斷方法

-一旦高度懷疑應(yīng)該進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)數(shù)字減影造影檢查新指南強(qiáng)調(diào)高度重視心血管危險(xiǎn)因素

07版指南主張應(yīng)根據(jù)患者高血壓的分級(jí)以及患者的危險(xiǎn)因素,是否有亞臨床器官損害、糖尿病、心血管疾病和腎病等對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。治療方案的選擇根據(jù)患者的初始危險(xiǎn)水平確定。新版指南將總的危險(xiǎn)分層分為低危、中危、高危和極高危?？偽ｋU(xiǎn)通常以10年心血管事件的絕對(duì)危險(xiǎn)表示。高危和極高危患者①SBP≥180mmHg和(或)DBP≥110mmHg;②SBP>160mmHg,但DBP較低(<70mmHg);③糖尿病;④代謝綜合征(MS);⑤≥3個(gè)心血管危險(xiǎn)因素;⑥≥1個(gè)亞臨床器官損害;(微量白蛋白尿或蛋白尿、血清肌酐輕度升高、左室肥厚、頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊、外周動(dòng)脈疾病)⑦明確的心血管或腎臟疾病。

新版指南建議仔細(xì)查找

臨床和亞臨床器官損害器官損害對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要,且與治療策略密切相關(guān),建議密切檢查心、腦、腎臟及血管等器官損害。

歐洲高血壓指南的變化2003指南2007指南CCB擁有最多的推薦組合利尿劑β受體阻滯劑AT1-受體阻滯劑a受體阻滯劑鈣離子拮抗劑ACEIESH/ESC:降壓聯(lián)合治療方案D-CCB無(wú)絕對(duì)禁忌癥（ESC）絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證DU(噻嗪類)痛風(fēng)MS、糖代謝、妊娠B-B哮喘、AVBMS、糖代謝、COPD、外周A病D-CCB快速心律失常心衰N-CCB

AVB/心衰ACEI妊娠／高鉀／雙腎A狹窄／血管神經(jīng)水腫ARB妊娠／高鉀／雙腎A狹窄AS-A(螺內(nèi)酯)腎衰／高鉀利尿劑β受體阻滯劑AT1-受體阻滯劑a受體阻滯劑鈣離子拮抗劑ACEICCB兼容性最好（聯(lián)合基礎(chǔ)）血壓控制與劑量矛盾性

MakesureenoughisenoughACEI&ARB地位明顯提高ACE抑制劑和ARB通過(guò)抑制血管緊張素Ⅱ的作用，一方面能顯著降低血壓；另一方面還能顯著抑制血管和心、腦、腎重要臟器的結(jié)構(gòu)重構(gòu)及其功能變化，減輕胰島素抵抗，改善代謝綜合征，預(yù)防新發(fā)糖尿病，在長(zhǎng)期的抗高血壓治療中，發(fā)揮降壓以外的治療獲益。2007歐洲高血壓指南尤其強(qiáng)調(diào)了ACE抑制劑和ARB在已經(jīng)合并存在明確的心血管疾病、糖尿病、代謝綜合征以及亞臨床器官損害的高血壓患者中的使用。07版指南提出5項(xiàng)有關(guān)ARB類

降壓藥物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù):①LIFE研究:在降壓療效相似的情況下,ARB氯沙坦組心血管事件較阿替洛爾組顯著減少13%,卒中事件減少25%。②SCOPE研究:在老年高血壓患者中,ARB坎地沙坦的降壓效果略優(yōu)于安慰劑加常規(guī)治療,并能顯著降低非致死性卒中發(fā)生率。③MOSES研究:高血壓合并腦血管病史患者分別接受ARB依普沙坦或尼群地平治療。依普沙坦組心血管事件發(fā)生率較低,且卒中再發(fā)率顯著低于尼群地平組。④JIKEIHEART研究:高血壓合并冠心病、心衰、糖尿病或其他高危因素的患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用ARB纈沙坦,患者血壓從139/81mmHg降至131/77mmHg,且卒中發(fā)生率較非ARB常規(guī)治療組顯著降低40%。⑤VALUE研究:高血壓高?；颊唠S機(jī)接受纈沙坦或氨氯地平治療。纈沙坦組心衰發(fā)生率較低。匯總分析表明,ARB類降壓藥可減少心衰事件,尤其對(duì)于糖尿病患者,但觀察數(shù)據(jù)仍較少。ARB類降壓藥的相關(guān)臨床證據(jù)不斷增多,

其適應(yīng)證從03版ESH/ESC指南中的5個(gè)擴(kuò)充到07版指南中的8個(gè),表明ARB適用范圍不斷擴(kuò)展已經(jīng)成為一種趨勢(shì)。ARB具有與安慰劑相似的低副作用發(fā)生率。在長(zhǎng)期的抗高血壓藥物治療過(guò)程中，這樣的低副作用發(fā)生率顯著改善藥物的耐受性和堅(jiān)持治療的依從性。新指南擴(kuò)大了ARB適用范圍

ARB被推薦為某些特殊人群的

首選降壓藥物1.老年患者應(yīng)該結(jié)合危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及老年人常見(jiàn)的心血管和非心血管疾病等情況合理選擇降壓藥物。臨床證據(jù)顯示,單純收縮期老年高血壓患者可從ARB治療中獲益。2.糖尿病患者

ARB可抑制糖尿病腎病進(jìn)展。ARB和ACEI具有明顯減少尿蛋白的作用,應(yīng)為聯(lián)合治療的常規(guī)組分,若此類藥物單藥治療即可達(dá)標(biāo),則作為首選。指南建議:有微量白蛋白尿但最初血壓在正常高值范圍內(nèi)者,也應(yīng)使用降壓藥物,ARB有明顯的降蛋白尿作用,應(yīng)為首選。3.腎功能不全患者為了達(dá)到目標(biāo)血壓,常須聯(lián)用多種降壓藥物。為減少尿蛋白排泄,指南推薦單獨(dú)或聯(lián)用ARB或ACEI。許多證據(jù)表明,降壓治療中加入ARB或ACEI可使腎功能不全者充分獲益。4.卒中患者在有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史的患者中,降壓治療可顯著降低卒中復(fù)發(fā)率及相關(guān)心臟事件風(fēng)險(xiǎn)。指南指出,目前在ACEI或ARB與利尿劑和常規(guī)治療聯(lián)合應(yīng)用方面,以及在利尿劑和常規(guī)治療基礎(chǔ)之上應(yīng)用ACEI或ARB方面獲得了較多臨床資料,但仍需進(jìn)一步研究。5冠心病和心衰患者有慢性冠心病的高血壓患者可使用噻嗪類和袢利尿劑,也可在利尿劑基礎(chǔ)上使用β受體阻滯劑、ACEI、ARB及醛固酮拮抗劑。6.房顫患者高血壓是房顫危險(xiǎn)因素,房顫可使心血管事件發(fā)病率和死亡率增加2~5倍。ARB在指南中被推薦用于高血壓伴房顫患者。薈萃分析表明,ARB和ACEI治療心衰伴突發(fā)房顫患者療效相當(dāng)。7.代謝綜合征患者指南指出:MS患者均首選生活方式干預(yù),起始降壓治療推薦首選ARB或ACEI,如血壓未達(dá)標(biāo)則考慮加用鈣拮抗劑或少量利尿劑。

ARB被推薦為某些特殊人群的

首選降壓藥物鈣拮抗劑的春天又來(lái)了鈣拮抗劑直接阻斷細(xì)胞膜上的鈣通道，抑制鈣離子內(nèi)流，顯著削弱了血管平滑肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)，從而大大降低血管張力，獲得血壓下降。因此，鈣拮抗劑對(duì)各種高血壓患者包括老年單純收縮期高血壓和低腎素活性高血壓均有顯著療效，高鈉攝入及嗜酒亦不影響鈣拮抗劑的降壓效果。2005中國(guó)非洛地平事件減少研究(FEVER),入選9711例，非洛地平組和對(duì)照組比較，致死和非致死性腦卒中事件減少27％，總死亡率降低31％；CCB被新指南推薦為可與ACEI和ARB、β受體阻滯劑、利尿劑聯(lián)合的基礎(chǔ)用藥。新指南將二氫吡啶類CCB的優(yōu)先適應(yīng)證新增加左室肥厚、黑人高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，加上03版優(yōu)先適應(yīng)證老年單純收縮期高血壓、心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、妊娠婦女一共7種優(yōu)先適應(yīng)證；CCB是最有效的抗頸動(dòng)脈粥樣硬化的降壓藥；是唯一具有抗冠脈硬化優(yōu)先適應(yīng)證的降壓藥；二氫吡啶類CCB沒(méi)有任何強(qiáng)制性禁忌證，是最安全的一類降壓藥。1995年少數(shù)專家指責(zé)CCB會(huì)增加冠心病患者的心肌梗死和死亡率，從此刮起一場(chǎng)持續(xù)10余年的“鈣拮抗劑風(fēng)波”，07版歐洲高血壓指南第一次代表權(quán)威機(jī)構(gòu)推翻了CCB對(duì)冠心病不利的指控。但專家認(rèn)為，短效CCB依然不推薦。鈣拮抗劑的春天又來(lái)了2007指南力挺β受體阻滯劑背景：某些試驗(yàn)顯示，普萘洛爾對(duì)人體糖、脂代謝和性功能等均有不良影響；阿替洛爾缺乏心血管保護(hù)作用。2006英國(guó)高血壓指南,將β受體阻滯劑從一線降至四線,在心臟病學(xué)界引起極大的震動(dòng)和困惑。新指南意見(jiàn)：抗高血壓治療的效益主要來(lái)自降低血壓本身；β受體阻滯劑仍然是高血壓治療的一線藥物；β受體阻滯劑有肯定的臨床效益；β受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑聯(lián)合應(yīng)用可能增加代謝異常或新發(fā)糖尿病的危險(xiǎn),故不應(yīng)用于代謝綜合征患者或易患糖尿病的高?；颊摺＆率荏w阻滯劑特別適應(yīng)于合并冠心病、心衰、心率快、快速型心律失常；對(duì)糖尿病和代謝綜合征，推薦應(yīng)用卡維地洛。起始聯(lián)合用藥指征高?；驑O高危的患者，只要血壓高于靶目標(biāo)20/10mmHg，就應(yīng)將聯(lián)合抗高血壓藥物治療作為降壓的初始治療策略。合并3種以上危險(xiǎn)因素；存在1種以上亞臨床器官損害（左心室肥厚，頸動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈彈性減退，中度肌酐升高，腎小球?yàn)V過(guò)率或肌酐清除率降低，微量白蛋白尿/蛋白尿）糖尿??；代謝綜合征；確定的心血管疾病的患者；2007新指南特點(diǎn)

新版指南中降壓的總體目標(biāo)沒(méi)有變化，即大部分患者的目標(biāo)血壓仍為140/90mmHg。但是對(duì)于有共病的高血壓患者則更改了目標(biāo)血壓，其中確診為心血管疾病或糖尿病的高血壓病患者的目標(biāo)血壓為130/80mmHg。新版指南著重強(qiáng)調(diào)沒(méi)有單一的一線治療方案，應(yīng)依據(jù)高血壓病患者的患病情況選擇具體治療方案。新版指南結(jié)合最新臨床證據(jù)，闡述了各類高血壓藥物最適宜的臨床使用情況，高血壓合并左室肥厚:

ACEI/ARB+利尿劑，CCB+ACEI/ARB高血壓合并房顫:ARB/ACEI+β-受體阻滯劑高血壓合并心衰:

利尿劑+β-受體阻滯劑+ACEI/ARB

高血壓合并冠心病:β-受體阻滯劑+CCB+ACEI高血壓合并心梗:ACEI/ARB+β-受體阻滯劑高血壓合并心率快:

β-受體阻滯劑+CCB

高血壓合并代謝綜合癥:

CCB+ACEI適合不同病人的聯(lián)合降壓方案（1）高血壓腎病:

ACEI+ARB+CCB高血壓合并腦中風(fēng):

CCB+利尿劑,CCB+ACEI,

ACEI/ARB+利尿劑高血壓合并糖尿病或動(dòng)脈硬化:

ACEI/ARB+CCB

單純收縮期高血壓:

長(zhǎng)效CCB+利尿劑

急進(jìn)型高血壓:

CCB+ACEI/β阻滯劑+利尿劑難治性高血壓:

利尿劑+β-受體阻滯劑+CCB+

ACEI必要時(shí)加用α-受體阻滯劑

或可樂(lè)定適合不同病人的聯(lián)合降壓方案（2）總結(jié)防治心腦血管病，降壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵聯(lián)合治療是

必由之路CCB擁有最多的聯(lián)合,是降壓方案的核心藥物專家觀點(diǎn)-劉力生教授2003年以前,歐洲一直推行WHO的高血壓治療指南,03年ESH與ESC共同制訂了歐洲高血壓指南,我國(guó)指南吸收了03年歐洲指南的精萃。07指南與03指南的不同在于體現(xiàn)了高血壓預(yù)防陣線的前移，而且對(duì)高血壓導(dǎo)致的靶器官損害的診斷方面有所突破。此次修訂后指南的最大特點(diǎn)是為臨床醫(yī)生提供了詳實(shí)的證據(jù),提出了參考性建議而非強(qiáng)制規(guī)定。據(jù)估計(jì),目前國(guó)內(nèi)的高血壓患者可達(dá)2億,是我國(guó)面臨的最重大公共衛(wèi)生問(wèn)題,從歐洲高血壓指南中我國(guó)可以借鑒的主要有三個(gè)方面：此指南是以醫(yī)生的繼續(xù)教育為主要目的；要從醫(yī)生的角度來(lái)考慮指南的應(yīng)用；要根據(jù)患者個(gè)體差異性應(yīng)用指南。

新指南主要關(guān)注了以下熱點(diǎn)問(wèn)題:新指南對(duì)高血壓及高危人群的降壓目標(biāo)做了新的界定,進(jìn)一步強(qiáng)化了對(duì)高血壓