產(chǎn)后出血的診治

產(chǎn)后出血匯報人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)產(chǎn)后出血概念：產(chǎn)后出血（postpartumhemorrhage，PPH）指胎兒娩出后24小時內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500ml，剖宮產(chǎn)者≥1000ml，或者失血后伴有低血容量的癥狀或體征。嚴(yán)重產(chǎn)后出血：指胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量≥1000ml。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道產(chǎn)后出血的發(fā)病率為5%～10%，但由于臨床上估計的產(chǎn)后出血量往往比實(shí)際出血量低，因此產(chǎn)后出血的實(shí)際發(fā)病率更高。產(chǎn)后出血是分娩期常見并發(fā)癥，是導(dǎo)致我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。近年來，隨著對產(chǎn)后出血疾病認(rèn)識的深入以及國家政策的扶持，產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率明顯下降，女性健康權(quán)益得到了有效保障。概述產(chǎn)后出血子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙是產(chǎn)后出血的主要原因。這些原因可共存、相互影響或互為因果。病因產(chǎn)后出血1.子宮收縮乏力（uterineinertia）

是產(chǎn)后出血最常見的原因。胎兒娩出后，子宮肌纖維收縮和縮復(fù)使胎盤剝離面迅速縮小，血竇關(guān)閉，出血控制。任何影響子宮肌纖維收縮和縮復(fù)功能的因素，均可引起子宮收縮乏力性出血。常見因素有以下幾種：（1）全身因素：產(chǎn)婦精神過度緊張、疲乏、體質(zhì)虛弱、高齡、肥胖或合并慢性全身性疾病。（2）產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長、急產(chǎn)以及前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、宮腔感染等。（3）子宮因素：①子宮過度膨脹（如多胎妊娠、羊水過多、巨大胎兒）；②子宮肌壁損傷（剖宮產(chǎn)史、肌瘤切除術(shù)后、產(chǎn)次過多等）；③子宮病變（子宮肌瘤、子宮畸形、子宮肌纖維變性）等。（4）藥物因素：臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑等。病因產(chǎn)后出血2.胎盤因素（1）胎盤滯留（retainedplacenta）：胎盤多在胎兒娩出后15分鐘內(nèi)娩出，若30分鐘后仍不排出，將導(dǎo)致出血。常見原因有：①膀胱充盈：使已剝離胎盤滯留宮腔；②胎盤嵌頓：宮頸內(nèi)口肌纖維出現(xiàn)環(huán)形收縮，使已剝離的胎盤嵌頓于宮腔；③胎盤剝離不全。（2）胎盤植入：根據(jù)侵入深度分為粘連性、植入性和穿透性胎盤植入。根據(jù)胎盤粘連或植入的面積分為部分性或完全性，部分性胎盤粘連或植入表現(xiàn)為胎盤部分剝離，部分未剝離，已剝離面血竇開放發(fā)生嚴(yán)重出血。完全性胎盤粘連或植入因胎盤未剝離而出血不多。胎盤植入可導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)后出血，甚至子宮破裂等，穿透性胎盤植入還可導(dǎo)致膀胱或直腸損傷。（3）胎盤部分殘留：指部分胎盤小葉、副胎盤或部分胎膜殘留于宮腔，影響子宮收縮而出血。病因產(chǎn)后出血3.軟產(chǎn)道裂傷分娩過程中可能出現(xiàn)軟產(chǎn)道裂傷而導(dǎo)致產(chǎn)后出血，軟產(chǎn)道裂傷包括會陰、陰道和宮頸裂傷，嚴(yán)重裂傷者可達(dá)陰道穹隆、子宮下段甚至盆壁，導(dǎo)致腹膜后或闊韌帶內(nèi)血腫，甚至子宮破裂。導(dǎo)致軟產(chǎn)道裂傷的原因有陰道手術(shù)助產(chǎn)、巨大胎兒分娩、急產(chǎn)、軟產(chǎn)道靜脈曲張、外陰水腫、軟產(chǎn)道組織彈性差等。病因產(chǎn)后出血4.凝血功能障礙任何原發(fā)或繼發(fā)的凝血功能異常均能造成產(chǎn)后出血。原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血、肝臟疾病等，因凝血功能障礙可引起手術(shù)創(chuàng)面及子宮的胎盤剝離面出血。胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等產(chǎn)科并發(fā)癥，可引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），從而導(dǎo)致子宮大量出血。病因產(chǎn)后出血胎兒娩出后陰道流血，嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克、重度貧血等相應(yīng)表現(xiàn)。1.陰道流血胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，鮮紅色，應(yīng)考慮軟產(chǎn)道裂傷；胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血，暗紅色，應(yīng)考慮胎盤因素；胎盤娩出后陰道流血較多，應(yīng)考慮子宮收縮乏力或胎盤、胎膜殘留；胎兒或胎盤娩出后陰道持續(xù)流血，且血液不凝，應(yīng)考慮凝血功能障礙；低血容量癥狀表現(xiàn)明顯，伴陰道疼痛而陰道流血不多，應(yīng)考慮隱匿性軟產(chǎn)道損傷，如陰道血腫。剖宮產(chǎn)時主要表現(xiàn)為胎兒胎盤娩出后胎盤剝離面的廣泛出血，亦有子宮切口出血嚴(yán)重者。2.低血壓癥狀頭暈、面色蒼白、呼吸加快、脈搏細(xì)數(shù)、皮膚濕冷、煩躁等。臨床表現(xiàn)產(chǎn)后出血診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對出血量的正確測量和估計，低估出血量將會喪失搶救時機(jī)。應(yīng)準(zhǔn)確估計出血量以明確診斷并判斷原因，及早處理。診斷產(chǎn)后出血1.估測失血量

有以下幾種方法。（1）稱重法：失血量（ml）=［胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）］/1.05（血液比重g/ml）。（2）容積法：用接血容器收集血液后，放入量杯測量失血量。（3）面積法：可按紗布浸血面積估計失血量。（4）休克指數(shù)法（shockindex，SI）：休克指數(shù)=脈率/收縮壓。產(chǎn)婦SI正常范圍為0.7～0.9，提示血容量正常；當(dāng)SI=1.0，失血量為20%（1000ml）；SI=1.5，失血量為30%（1500ml）；SI=2.0，失血量≥50%（≥2500ml）。（5）血紅蛋白測定：血紅蛋白每下降10g/L，估計失血量為400～500ml。但需注意在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值并不準(zhǔn)確，故不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。診斷產(chǎn)后出血1.估測失血量

需要注意的是，任何單一方法估計出血量都存在一定的缺陷，容易低估出血量，可以采用多種方法綜合評估失血情況。此外，出血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)。診斷產(chǎn)后出血2.失血原因的診斷根據(jù)陰道流血發(fā)生時間、出血量與胎兒、胎盤娩出之間的關(guān)系，能初步判斷引起產(chǎn)后出血的原因。產(chǎn)后出血原因常互為因果。診斷產(chǎn)后出血2.失血原因的診斷（1）子宮收縮乏力：正常情況下胎盤娩出后，宮底平臍或臍下一橫指，子宮收縮呈球狀、質(zhì)硬。子宮收縮乏力時，宮底升高，子宮質(zhì)軟、輪廓不清，陰道流血多。按摩子宮及應(yīng)用宮縮劑后，子宮變硬，陰道流血減少或停止，可確診為子宮收縮乏力。（2）胎盤因素：胎兒娩出后胎盤未娩出，陰道大量流血，應(yīng)考慮胎盤因素，胎盤部分剝離、嵌頓、胎盤部分粘連或植入、胎盤殘留等是引起產(chǎn)后出血的常見原因。胎盤娩出后應(yīng)常規(guī)檢查胎盤及胎膜是否完整，確定有無殘留。胎盤胎兒面如有斷裂血管，應(yīng)想到副胎盤殘留的可能。徒手剝離胎盤時如發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁難以剝離，牽拉臍帶時子宮壁與胎盤一起內(nèi)陷，可能為胎盤植入，應(yīng)立即停止剝離。診斷產(chǎn)后出血2.失血原因的診斷（3）軟產(chǎn)道裂傷：疑有軟產(chǎn)道裂傷時，應(yīng)立即仔細(xì)檢查宮頸、陰道及會陰處是否有裂傷。1）宮頸裂傷：巨大胎兒、手術(shù)助產(chǎn)、臀牽引等分娩后，常規(guī)檢查宮頸。裂傷常發(fā)生在宮頸3點(diǎn)與9點(diǎn)處，有時可上延至子宮下段、陰道穹隆。2）陰道裂傷：檢查者用中指、示指壓迫會陰切口兩側(cè)，仔細(xì)查看會陰切口頂端及陰道壁有無損傷及損傷程度，有無活動性出血。若觸及張力大、壓痛明顯、有波動感的包塊且表面皮膚顏色有改變者為陰道壁血腫。3）會陰裂傷：按損傷程度分為4度。Ⅰ度裂傷指會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多；Ⅱ度裂傷指裂傷已達(dá)會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜甚至向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，出血較多；Ⅲ度裂傷指裂傷向會陰深部擴(kuò)展，肛門外括約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整；Ⅳ度裂傷指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴(yán)重，出血量可不多。診斷產(chǎn)后出血2.失血原因的診斷（4）凝血功能障礙：主要因?yàn)槭а^多引起繼發(fā)性凝血功能障礙，亦有極少數(shù)患者是原發(fā)性疾病所導(dǎo)致，表現(xiàn)為持續(xù)陰道流血，血液不凝；全身多部位出血、身體瘀斑。根據(jù)臨床表現(xiàn)及血小板計數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時間等凝血功能檢測結(jié)果可作出診斷。診斷產(chǎn)后出血處理原則：針對出血原因，迅速止血；補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克；防止感染。1.一般處理

在尋找產(chǎn)后出血原因的同時需要進(jìn)行一般處理。包括調(diào)集醫(yī)護(hù)資源；交叉配血；建立雙靜脈通道，積極補(bǔ)充血容量；保持氣道通暢，必要時給氧；監(jiān)測生命體征和出血量；留置尿管，記錄尿量；進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能等）并動態(tài)監(jiān)測。處理產(chǎn)后出血2.氨甲環(huán)酸的使用氨甲環(huán)酸具有抗纖維蛋白溶解的作用，適用于各種病因的產(chǎn)后出血患者。一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，應(yīng)在產(chǎn)后3小時內(nèi)盡早使用。使用方法：1g靜脈滴注，滴注時間不少于10分鐘，如果30分鐘后出血仍未控制或24小時后再次出血，可重復(fù)使用1次。處理產(chǎn)后出血3.針對產(chǎn)后出血原因的處理（1）子宮收縮乏力：加強(qiáng)宮縮能迅速止血。導(dǎo)尿排空膀胱后可采用以下方法。1）按摩或按壓子宮：①腹部子宮按摩法：胎盤娩出后，術(shù)者一手的拇指在前、其余四指在后，在下腹部按摩并壓迫宮底，擠出宮腔內(nèi)積血，按摩子宮應(yīng)均勻而有節(jié)律。②腹部-陰道雙手壓迫子宮法：一手戴無菌手套伸入陰道，握拳置于陰道前穹隆，頂住子宮前壁，另一手在腹部按壓子宮后壁，使宮體前屈，兩手相對緊壓并均勻有節(jié)律地按摩子宮或按壓子宮。需要注意按摩子宮一定要有效，評價有效的標(biāo)準(zhǔn)是子宮輪廓清楚、子宮收縮有皺褶、陰道或子宮切口出血減少。按壓時間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，按摩時配合使用宮縮劑處理產(chǎn)后出血處理腹部子宮按摩法與腹部-陰道子宮按摩法產(chǎn)后出血3.針對產(chǎn)后出血原因的處理（1）子宮收縮乏力：加強(qiáng)宮縮能迅速止血。導(dǎo)尿排空膀胱后可采用以下方法。2）應(yīng)用宮縮劑：縮宮素是預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物，其他藥物應(yīng)根據(jù)情況個體化選擇。①縮宮素（oxytocin）。稀釋后持續(xù)靜脈滴注（5～10U/h），也可縮宮素10U肌內(nèi)注射或子宮肌層注射或?qū)m頸注射，但24小時內(nèi)總量應(yīng)控制在60U內(nèi)?？ㄘ惪s宮素，100μg緩慢靜脈注射或肌內(nèi)注射，2分鐘起效，半衰期40～50分鐘。②麥角新堿。0.2mg直接肌內(nèi)注射，必要時可以每隔2～4小時重復(fù)給藥，最多不超過5次。但禁用于妊娠期高血壓疾病及某些特殊的心血管病變者。③前列腺素類藥物。主要包括卡前列素氨丁三醇、米索前列醇和卡前列甲酯等，首選肌內(nèi)注射。處理產(chǎn)后出血3.針對產(chǎn)后出血原因的處理（1）子宮收縮乏力：加強(qiáng)宮縮能迅速止血。導(dǎo)尿排空膀胱后可采用以下方法。3）宮腔填塞：包括宮腔紗條填塞和宮腔球囊填塞，需排除宮腔妊娠組織殘留和子宮破裂。陰道分娩后宜使用球囊填塞，剖宮產(chǎn)術(shù)中可選用球囊填塞或紗條填塞。宮腔填塞后應(yīng)密切觀察出血量、宮底高度及患者生命體征，動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)及凝血功能。填塞后一般24小時內(nèi)取出，注意預(yù)防感染，同時聯(lián)合使用宮縮劑。取出紗條或球囊時亦應(yīng)聯(lián)合使用宮縮劑。處理產(chǎn)后出血處理

宮腔紗條填塞宮腔球囊填塞產(chǎn)后出血3.針對產(chǎn)后出血原因的處理（1）子宮收縮乏力：加強(qiáng)宮縮能迅速止血。導(dǎo)尿排空膀胱后可采用以下方法。4）子宮壓縮縫合術(shù)（uterinecompressionsutures）：適用于經(jīng)宮縮劑和按壓子宮無效者，尤其適用于宮縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。常用B-Lynch縫合法，近年來出現(xiàn)了多種改良的子宮縫合技術(shù)，如Hayman縫合術(shù)、Cho縫合術(shù)及Pereira縫合術(shù)等，可根據(jù)不同的情況選擇不同術(shù)式。5）結(jié)扎盆腔血管：以上治療無效時，可行子宮動脈上、下行支結(jié)扎，必要時行髂內(nèi)動脈結(jié)扎。處理產(chǎn)后出血處理子宮壓縮縫合術(shù)產(chǎn)后出血3.針對產(chǎn)后出血原因的處理（1）子宮收縮乏力：加強(qiáng)宮縮能迅速止血。導(dǎo)尿排空膀胱后可采用以下方法。6）經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)（transcatheterarterialembolization，TAE）：此方法在有介入條件的醫(yī)院使用。適用于保守治療無效的產(chǎn)后出血且生命體征平穩(wěn)患者。經(jīng)股動脈穿刺插入導(dǎo)管至髂內(nèi)動脈或子宮動脈，注入明膠海綿顆粒栓塞動脈。栓塞劑可于2～3周后吸收，血管復(fù)通。7）切除子宮：經(jīng)積極搶救無效、危及產(chǎn)婦生命時，應(yīng)盡早行次全子宮切除術(shù)或全子宮切除術(shù)，以挽救產(chǎn)婦生命。處理產(chǎn)后出血3.針對產(chǎn)后出血原因的處理（2）胎盤因素：胎兒娩出后，疑有胎盤滯留時，立即做宮腔檢查。若胎盤已剝離則應(yīng)立即取出胎盤；若胎盤粘連，可試行徒手剝離胎盤后取出。若剝離困難疑有胎盤植入，停止剝離，根據(jù)患者出血情況及胎盤剝離面積行保守治療或子宮切除術(shù)。處理產(chǎn)后出血3.針對產(chǎn)后出血原因的處理（2）胎盤因素：1）保守治療：適用于孕產(chǎn)婦一般情況良好，無活動性出血；胎盤植入面積小、子宮收縮好、出血量少者?？刹捎镁植壳谐?、經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)、米非司酮、甲氨蝶呤等治療。保守治療過程中應(yīng)用彩色多普勒超聲監(jiān)測胎盤周圍血流變化，觀察陰道流血量，若出血增多，應(yīng)行清宮術(shù)，必要時行子宮切除術(shù)。處理產(chǎn)后出血3.針對產(chǎn)后出血原因的處理（2）胎盤因素：2）切除子宮：若有活動性出血、病情加重或惡化、穿透性胎盤植入時應(yīng)切除子宮。完全性胎盤植入可無活動性出血或出血較少，此時切忌強(qiáng)行剝離胎盤而造成大量出血，可直接切除子宮。特別強(qiáng)調(diào)瘢痕子宮合并前置胎盤，尤其胎盤附著于子宮瘢痕處時，臨床處理較為棘手，必要時及時轉(zhuǎn)診至有條件的醫(yī)院。處理產(chǎn)后出血3.針對產(chǎn)后出血原因的處理（3）軟產(chǎn)道損傷：應(yīng)徹底止血，縫合裂傷。宮頸裂傷淺，無活動性出血，不需要縫合；若裂傷深，有活動性出血應(yīng)予縫合?？p合第一針應(yīng)超過裂口頂端0.5cm，常用間斷縫合；若裂傷累及子宮下段，可經(jīng)腹修補(bǔ)，縫合時應(yīng)避免損傷膀胱和輸尿管。修補(bǔ)陰道和會陰裂傷時，需按解剖層次縫合各層，不留死腔，避免縫線穿透直腸黏膜。軟產(chǎn)道血腫應(yīng)切開血腫、清除積血，徹底止血、縫合，必要時可置橡皮片引流。處理產(chǎn)后出血3.針對產(chǎn)后出血原因的處理（4）凝血功能障礙：盡快補(bǔ)充凝血因子，并糾正休克。常用的血液制品包括新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板等，以及纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物、凝血因子等。若并發(fā)DIC應(yīng)按DIC處理。處理產(chǎn)后出血3.針對產(chǎn)后出血原因的處理（5）失血性休克1）密切觀察生命體征，保暖、吸氧、呼救，做好記錄。2）及時快速補(bǔ)充血容量，有條件的醫(yī)院應(yīng)測中心靜脈壓指導(dǎo)輸血輸液。3）血壓低時臨時應(yīng)用升壓藥物及腎上腺皮質(zhì)激素，改善心、腎功能。4）搶救過程中隨時做血?dú)鈾z查，及時糾正酸中毒。5）防治腎衰竭，如尿量少于25ml/h，應(yīng)積極快速補(bǔ)充液體，監(jiān)測尿量。6）保護(hù)心臟，出現(xiàn)心力衰竭時應(yīng)用強(qiáng)