【頭頸】腦分水嶺梗死課件

腦分水嶺梗死

cerebralwatershedinfarctionCWSI臨床概念腦分水嶺：腦動(dòng)脈（如ACA、MCA和PCA）交界處毛細(xì)血管吻合網(wǎng)往往呈帶狀分佈，稱為分水嶺、邊緣帶或低壓帶。腦分水嶺梗死：腦內(nèi)相鄰動(dòng)脈供血區(qū)之間的邊緣帶發(fā)生的腦梗死。約占全部腦梗死的10%。近年來，隨著神經(jīng)科學(xué)與影像學(xué)的發(fā)展，臨床對(duì)腦分水嶺梗死的認(rèn)識(shí)日益深入，在病因病機(jī)、分型與臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)及治療等方面產(chǎn)生了一些新的觀點(diǎn)。臨床解剖ACA、MCA和PCA皮質(zhì)支的末梢分支遍佈大腦半球表面，形成廣泛軟腦膜血管網(wǎng)。由軟膜血管網(wǎng)發(fā)出皮質(zhì)動(dòng)脈和髓質(zhì)動(dòng)脈，穿入皮質(zhì)，髓質(zhì)動(dòng)脈還到達(dá)皮質(zhì)下髓質(zhì)（白質(zhì)）。大腦皮質(zhì)血管腦表面血管皮質(zhì)動(dòng)脈和髓質(zhì)動(dòng)脈腦表面動(dòng)脈深穿動(dòng)脈深部微血管臨床解剖ACA、MCA和PCA交界處毛細(xì)血管吻合網(wǎng)往往呈帶狀分佈，為功能上的“終動(dòng)脈”，稱為分水嶺、邊緣帶或低壓帶。病因體循環(huán)低血壓、低血容量、頸動(dòng)脈阻塞、微栓塞、血液流變學(xué)異常及後交通動(dòng)脈的解剖變異是其主要病因，以前3項(xiàng)因素為主，且體循環(huán)低血壓及低血容量是最常見的原因。腦低灌注與微栓塞共同作用可發(fā)生CWI，且與顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄或閉塞密切相關(guān)。病因腦迴圈在體循環(huán)中位置最高，對(duì)缺血缺氧最敏感，腦分水嶺區(qū)側(cè)支迴圈不豐富，易受到體循環(huán)低血壓及有效迴圈血量的影響發(fā)生CWI。暈厥、休克、嚴(yán)重心律失常、心臟驟停、降壓藥使用不當(dāng)、心外科手術(shù)及麻醉藥使用不當(dāng)?shù)染蓪?dǎo)致低血壓。低血壓引起的CWI常是多發(fā)性、雙側(cè)病變。雙側(cè)性皮質(zhì)前、後型CWI病因雙側(cè)性皮質(zhì)前、後型CWI（伴出血）病因頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞所致CWI，多為一側(cè)性，當(dāng)血管橫截面積減少到50％以上時(shí)，血管遠(yuǎn)端壓力便會(huì)受到影響，易致CWI。在嚴(yán)重的頸內(nèi)動(dòng)脈疾病中，CWI的發(fā)生率為19％～64％。粥樣斑塊伴出血?dú)埩艄芮恢鄻影邏KICA狹窄病因頸內(nèi)動(dòng)脈阻塞引起CWI的常見原因有血流動(dòng)力學(xué)紊亂、來自潰瘍殘端的栓子脫落及不健全的側(cè)支迴圈。血栓栓子病因微栓塞：栓子來源於心臟附壁血栓、大動(dòng)脈粥樣硬化斑、膽固醇結(jié)晶、癌瘤栓子等。微栓塞引起的CWI常位於大腦前動(dòng)脈ACA與MCA交界處可選擇性地進(jìn)入與其管徑適合的分水嶺區(qū)軟腦膜血管。附壁血栓脫落栓子ACAMCACWI病因卵圓孔未閉房顫心梗主動(dòng)脈弓粥樣硬化頸動(dòng)脈粥樣硬化常見栓子來源病因後交通動(dòng)脈的解剖變異：若同側(cè)後交通動(dòng)脈直徑≤1mm或缺如，則易發(fā)生CWI。缺失細(xì)小臨床和影像分型腦分水嶺梗死皮質(zhì)型梗死皮質(zhì)下型梗死皮質(zhì)前型梗死皮質(zhì)後型梗死皮質(zhì)上型梗死皮質(zhì)下前型梗死皮質(zhì)下後型梗死皮質(zhì)下上型梗死皮質(zhì)下外型梗死皮質(zhì)下下型梗死皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)頂間溝上下緣中央前後回上1/4額中回上緣頂上小葉後部顳下回上緣月狀溝前皮質(zhì)ACA-MCAACA-MCAACA-MCAMCA-PCAMCA-PCAACA-PCA大腦外側(cè)面主要?jiǎng)用}分水嶺區(qū)示意圖皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)楔前回前2/3與後1/3交界眶回外側(cè)部海馬回溝ACA-MCAMCA-PCAMCA-PCA大腦內(nèi)側(cè)面主要?jiǎng)用}分水嶺區(qū)示意圖皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)海馬回溝眶回外側(cè)ACA-MCAMCA-PCA大腦外側(cè)面主要?jiǎng)用}分水嶺區(qū)示意圖皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)1、皮質(zhì)前型：占16.5%，ACA與MCA皮層支分水嶺區(qū)梗塞，單獨(dú)皮質(zhì)前型分水嶺梗死很少見，大多與腦內(nèi)分水嶺梗死並存。病灶位於額—矢旁區(qū)域（矢狀位），從側(cè)腦室前角到額葉皮質(zhì)（橫斷位），呈帶狀或楔形。上肢為主中樞性偏癱及偏身感覺障礙，一般無面舌癱，可有情感障礙、強(qiáng)握、局灶性癲癇。主側(cè)半球病變可運(yùn)動(dòng)性失語。皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)2、皮質(zhì)後型：占36.6%，此型最常見。病灶楔型，從側(cè)腦室後角到到頂枕皮質(zhì)。分為兩亞型：

後上分水嶺梗死：MCA與PCA皮質(zhì)支的邊緣區(qū)，梗死位於側(cè)腦室體後端扇形區(qū)。

後下分水嶺梗死：ACA、MCA、PCA共同供血的頂顳枕葉三角區(qū)，梗死位於側(cè)腦室三角部外緣。表現(xiàn)為偏盲、皮質(zhì)性感覺障礙，偏癱輕微，累積主側(cè)角回可出現(xiàn)Gerstmann綜合征。

皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)橫斷面腦動(dòng)脈供血區(qū)皮質(zhì)前、後型分水嶺梗死皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)冠狀面腦動(dòng)脈供血區(qū)皮質(zhì)前、後型分水嶺梗死皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死橫斷面腦動(dòng)脈供血區(qū)範(fàn)本皮質(zhì)前型WSIACA額葉梗死豆?fàn)詈斯Ｋ榔べ|(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死皮質(zhì)前型WSIMCA分支梗死皮質(zhì)前型WSI皮質(zhì)下上型WSI皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死雙側(cè)皮質(zhì)後型雙側(cè)皮質(zhì)後型DWIFLAIR皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死左側(cè)皮質(zhì)後型皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死頂間溝上下緣中央前後回上1/4額中回上緣頂上小葉後部顳下回上緣月狀溝前皮質(zhì)ACA-MCAACA-MCAACA-MCAMCA-PCAMCA-PCAACA-PCA3皮質(zhì)上型：ACA/MCA/PCA皮質(zhì)支分水嶺區(qū)，病灶位於額中回，中央前、後回上部，頂上小葉和枕葉上部，呈“C”型。皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死左側(cè)皮質(zhì)上型WSI皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死上一層面：左側(cè)皮質(zhì)上型WSI左側(cè)皮質(zhì)前後型WSI？皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死皮質(zhì)前型WSI皮質(zhì)後型WSI線狀梗死灶處於ACA/MCA/PCA皮質(zhì)分水嶺之間皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死線狀梗死灶處於ACA/MCA皮質(zhì)分水嶺之間皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)皮質(zhì)下分水嶺區(qū)分為兩種：

1、腦動(dòng)脈皮質(zhì)分支與其深穿支之間的分水嶺區(qū)：位於基底節(jié)、內(nèi)囊、放射冠、半卵圓中心。如ACA皮質(zhì)支與Heubner返動(dòng)脈；MCA皮質(zhì)支與豆紋動(dòng)脈。

皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)2、深穿支間分水嶺區(qū)。

Heubner返動(dòng)脈、豆紋動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈(AchA)深穿支、PCA深穿支之間的分水嶺區(qū)。位於基底節(jié)、內(nèi)囊區(qū)。內(nèi)側(cè)、外側(cè)豆紋動(dòng)脈和Heubner返動(dòng)脈皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)供血?jiǎng)用}尾狀核殼核蒼白球內(nèi)囊其他ACA的Heubner返動(dòng)脈和中央短動(dòng)脈頭前外側(cè)部前肢MCA豆紋動(dòng)脈體中間大部膝、內(nèi)囊上3/5屏狀核ACHA的紋狀體內(nèi)囊動(dòng)脈尾後內(nèi)側(cè)部後肢後2/3、內(nèi)囊下2/5基底節(jié)內(nèi)囊血供皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死1、皮層下前型：大腦前動(dòng)脈Heubner回返支與豆紋動(dòng)脈分水嶺梗塞區(qū)。病灶位於側(cè)腦室前角外側(cè)、尾狀核頭部、內(nèi)囊前肢及殼核前部。表現(xiàn)為帕金森綜合征。皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死ACA的Heubner回返支閉塞致尾狀核、內(nèi)囊前肢梗死可能存在皮質(zhì)下前型分水嶺區(qū)梗死皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死2、皮質(zhì)下後型：脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、豆紋動(dòng)脈及丘腦膝狀體動(dòng)脈供血的交界區(qū)。病變位於內(nèi)囊後肢附近。表現(xiàn)為不同程度的偏身感覺與運(yùn)動(dòng)障礙。

皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死3、皮質(zhì)下上型：大腦中動(dòng)脈皮層支與豆紋動(dòng)脈之間的分水嶺梗塞。位於側(cè)腦室體旁的放射冠腦組織。表現(xiàn)為輕偏癱及構(gòu)音障礙。

皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死皮質(zhì)下上型皮質(zhì)前型側(cè)腦室旁放射冠病灶放射冠由上、下行投射纖維組成，即為腦白質(zhì)。半卵圓中心位於胼胝體水準(zhǔn)之上大腦皮質(zhì)下的髓質(zhì)，呈半卵圓形，為腦白質(zhì)。皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死皮質(zhì)下上型皮質(zhì)後型皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死皮質(zhì)後型皮質(zhì)下上型皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死4、皮質(zhì)下外側(cè)型：豆紋動(dòng)脈外側(cè)支、Acha穿支與島葉動(dòng)脈之間的分水嶺梗塞，位於殼核外側(cè)和腦島之間，表現(xiàn)純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱。

皮質(zhì)下外側(cè)型WSI？不排除殼核梗死皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死5、皮質(zhì)下下型：前後脈絡(luò)膜動(dòng)脈交界區(qū)，位於下丘腦、大腦腳前部，靠近第三腦室。表現(xiàn)為精神抑鬱，少數(shù)有輕偏癱及構(gòu)音障礙。皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死串珠樣（逐漸連線）高信號(hào)皮質(zhì)下上型DWI圓點(diǎn)樣（未連線）高信號(hào)皮質(zhì)下上型T2小腦腦幹分水嶺區(qū)梗死後迴圈分水嶺梗死主要發(fā)生在小腦交界區(qū)，多在小腦上和小腦後下動(dòng)脈之間。表現(xiàn)為輕度小腦性共濟(jì)失調(diào)。小腦後下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈小腦腦幹分水嶺區(qū)梗死腦幹的分水嶺梗死常見於腦橋背蓋部和基底部連接處的內(nèi)側(cè)區(qū)可表現(xiàn)為意識(shí)障礙、瞳孔縮小及雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視等。供臨床WSI分析用腦動(dòng)脈供血區(qū)範(fàn)本ArteriacerebrianteriorACA大腦前動(dòng)脈Arteriacerebrimedia