羊水栓塞的診治

羊水栓塞匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)羊水栓塞羊水栓塞（amnioticfluidembolism，AFE）是產(chǎn)科特有的罕見(jiàn)并發(fā)癥。以起病急驟、病情兇險(xiǎn)、預(yù)測(cè)困難為其臨床特點(diǎn)，因在臨產(chǎn)和分娩過(guò)程中羊水及胎兒異體抗原進(jìn)入母體血液循環(huán)，引起肺動(dòng)脈高壓、低氧血癥、循環(huán)衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血以及多器官功能衰竭等一系列病理生理變化及臨床表現(xiàn)，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。全球范圍內(nèi)羊水栓塞的發(fā)病率和死亡率存在很大的差異。根據(jù)目前文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)病率為（1.9～7.7）/10萬(wàn)，病死率為19%～86%。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，羊水栓塞導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率有明顯下降趨勢(shì)。概述羊水栓塞高齡初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)婦、宮頸裂傷、羊水過(guò)多、多胎妊娠、子宮收縮過(guò)強(qiáng)、急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、子宮破裂、剖宮產(chǎn)和刮宮術(shù)等可能是羊水栓塞的誘發(fā)因素。具體原因不明，可能與下列因素有關(guān)：1.羊膜腔內(nèi)壓力過(guò)高臨產(chǎn)后，特別是第二產(chǎn)程子宮收縮時(shí)羊膜腔內(nèi)壓力可高達(dá)100～175mmHg。當(dāng)羊膜腔內(nèi)壓力明顯超過(guò)靜脈壓時(shí)，羊水有可能被擠入破損的微血管而進(jìn)入母體血液循環(huán)。2.血竇開(kāi)放分娩過(guò)程中各種原因引起的宮頸或?qū)m體損傷、血竇破裂，羊水可通過(guò)破損血管或胎盤后血竇進(jìn)入母體血液循環(huán)。3.胎膜破裂大部分羊水栓塞發(fā)生在胎膜破裂以后，羊水可從子宮蛻膜或?qū)m頸管破損的小血管進(jìn)入母體血液循環(huán)中。病因羊水栓塞羊水成分進(jìn)入母體循環(huán)是羊水栓塞發(fā)生的先決條件，可能發(fā)生的病理生理變化見(jiàn)下圖病理生理分娩母胎屏障被破壞羊水成分進(jìn)入母體循環(huán)過(guò)敏樣反應(yīng)；羊水成分栓塞肺血管；血管活性物質(zhì)釋放導(dǎo)致肺血管痙攣急性呼吸衰竭導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥易感母體發(fā)生類似SIRS炎性介質(zhì)的激活急性右心衰竭導(dǎo)致左心輸出量減少繼發(fā)左心衰、低血壓、休克炎性介質(zhì)和內(nèi)源性兒茶酚胺導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活炎性介質(zhì)和缺氧導(dǎo)致心肌、肺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷DIC和出血肺動(dòng)脈高血壓羊水栓塞1.過(guò)敏樣反應(yīng)羊水中的抗原成分可引起Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。在此反應(yīng)中肥大細(xì)胞脫顆粒、異常的花生四烯酸代謝產(chǎn)物包括白三烯、前列腺素、血栓素等進(jìn)入母體血液循環(huán)，出現(xiàn)過(guò)敏樣反應(yīng)。2.肺動(dòng)脈高壓羊水中的有形物質(zhì)刺激肺組織產(chǎn)生和釋放血管活性物質(zhì)，使肺血管反射性痙攣，致使肺動(dòng)脈高壓，直接使右心負(fù)荷加重，導(dǎo)致急性右心擴(kuò)張及充血性右心衰竭，使左心房回心血量減少，左心輸出量明顯減少，引起周圍血液循環(huán)衰竭，使血壓下降產(chǎn)生一系列休克癥狀，產(chǎn)婦可因重要臟器缺血而突然死亡。病理生理羊水栓塞3.炎癥損傷羊水栓塞所致的炎性介質(zhì)系統(tǒng)的突然激活，引起類似于全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）。4.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是羊水栓塞的臨床特點(diǎn)之一，甚至是唯一的臨床表現(xiàn)，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。羊水中含大量促凝物質(zhì)類似于組織凝血活酶，進(jìn)入母血后易在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原；同時(shí)炎性介質(zhì)和內(nèi)源性兒茶酚胺大量釋放，觸發(fā)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致DIC。病理生理羊水栓塞羊水栓塞通常起病急驟、病情兇險(xiǎn)。70%發(fā)生在陰道分娩時(shí)，19%發(fā)生在剖宮產(chǎn)時(shí)。大多發(fā)生在分娩前2小時(shí)至產(chǎn)后30分鐘。極少發(fā)生在中期妊娠引產(chǎn)、羊膜腔穿刺術(shù)中和外傷時(shí)?；颊呖赡茉诙虝r(shí)間內(nèi)因心肺衰竭而猝死。臨床表現(xiàn)羊水栓塞1.典型羊水栓塞以驟然出現(xiàn)的低氧血癥、低血壓（血壓與失血量不符合）和凝血功能障礙為特征，又稱羊水栓塞三聯(lián)征。（1）前驅(qū)癥狀：30%～40%的患者出現(xiàn)非特異性的前驅(qū)癥狀，如呼吸急促、胸痛、憋氣、寒戰(zhàn)、嗆咳、頭暈、乏力、心悸、惡心、嘔吐、麻木、針刺樣感覺(jué)、焦慮、煩躁和瀕死感，胎心減速，胎心基線變異消失等。重視前驅(qū)癥狀有助于及時(shí)識(shí)別羊水栓塞。（2）呼吸循環(huán)功能衰竭：出現(xiàn)突發(fā)的呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、意識(shí)喪失或昏迷；脈搏細(xì)數(shù)、血壓急劇下降、血氧飽和度下降；肺底部濕啰音；心電圖可表現(xiàn)為右心負(fù)荷增加，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)心室顫動(dòng)、無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速及心搏驟停，于數(shù)分鐘內(nèi)猝死。臨床表現(xiàn)羊水栓塞1.典型羊水栓塞（3）凝血功能障礙：出現(xiàn)以子宮出血為主的全身出血傾向，如切口滲血、全身皮膚黏膜出血、針眼滲血、血尿、消化道大出血等。（4）多臟器功能損害：全身臟器均可受損，除心肺衰竭及凝血功能障礙外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟也是常見(jiàn)的受損器官。羊水栓塞臨床表現(xiàn)具有多樣性和復(fù)雜性，有時(shí)可按上述順序出現(xiàn)，有時(shí)也可不按上述順序出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)羊水栓塞2.不典型羊水栓塞臨床癥狀隱匿、較輕，病情發(fā)展緩慢，缺乏急性呼吸、循環(huán)衰竭等癥狀。當(dāng)其他原因不能解釋患者臨床癥狀并作出診斷時(shí)，應(yīng)考慮羊水栓塞的可能性。臨床表現(xiàn)羊水栓塞羊水栓塞的診斷是臨床診斷，以下5條需全部符合：①急性發(fā)生的低血壓或心搏驟停；②急性低氧血癥，呼吸困難、發(fā)紺或呼吸停止；③凝血功能障礙，有血管內(nèi)凝血因子消耗或纖溶亢進(jìn)的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，或臨床上表現(xiàn)為嚴(yán)重的出血，但無(wú)其他可以解釋的原因；④上述癥狀發(fā)生在分娩、剖宮產(chǎn)術(shù)、刮宮術(shù)或產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)（多數(shù)發(fā)生在胎盤娩出后30分鐘內(nèi)）；⑤上述出現(xiàn)的癥狀和體征不能用其他疾病來(lái)解釋。診斷羊水栓塞當(dāng)出現(xiàn)其他原因不能解釋的急性孕產(chǎn)婦心肺衰竭伴以下一種或幾種情況時(shí)，可以考慮羊水栓塞：低血壓、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎兒窘迫、心搏驟停、凝血功能障礙、孕產(chǎn)婦出血，以及乏力、麻木、煩躁、針刺感等前驅(qū)癥狀。診斷羊水栓塞需要注意的是，目前尚無(wú)國(guó)際統(tǒng)一的羊水栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)和有效的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)，母血中找到胎兒或羊水成分不再作為診斷的必須依據(jù)。即使血液或器官組織找到羊水有形物質(zhì)，如果臨床表現(xiàn)不支持，也不能診斷為羊水栓塞；反之，血液或器官組織未找到羊水有形物質(zhì)，但是臨床表現(xiàn)支持，也應(yīng)診斷為羊水栓塞。診斷羊水栓塞羊水栓塞的診斷需要排除其他可能導(dǎo)致心力衰竭、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭的疾病，如肺栓塞、心肌梗死、心律失常、圍產(chǎn)期心肌病、主動(dòng)脈夾層破裂、腦血管意外、藥物過(guò)敏性反應(yīng)、輸血反應(yīng)、麻醉并發(fā)癥、子宮破裂、胎盤早剝、子癇等。此外，還需注意與嚴(yán)重產(chǎn)后出血引起的凝血功能障礙相鑒別。鑒別診斷羊水栓塞一旦懷疑羊水栓塞應(yīng)立刻搶救、分秒必爭(zhēng)，啟動(dòng)包括產(chǎn)科、麻醉科、呼吸科、心血管科、重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科密切協(xié)作，對(duì)于搶救成功及改善預(yù)后至關(guān)重要。治療原則是維持呼吸循環(huán)等生命體征及保護(hù)器官功能，并針對(duì)性進(jìn)行生命支持、抗休克、保護(hù)器官功能及糾正凝血功能障礙的治療。治療羊水栓塞1.呼吸支持治療保持呼吸道通暢，采取對(duì)癥措施和支持治療，盡快根據(jù)患者病情選擇面罩、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)、氣管插管甚至體外膜肺氧合（ECMO）等方式增加患者氧合。2.循環(huán)支持治療羊水栓塞初期表現(xiàn)為肺動(dòng)脈高壓及右心功能不全進(jìn)而造成全身循環(huán)衰竭，因此需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，采用各種措施保證心輸出量及血壓穩(wěn)定。治療羊水栓塞2.循環(huán)支持治療（1）維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：使用血管活性藥物及正性肌力藥物進(jìn)行強(qiáng)心、維持血壓治療。藥物可選用去甲腎上腺素、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑等。（2）解除肺動(dòng)脈高壓：使用特異性舒張肺血管平滑肌的藥物。藥物可選用依前列醇、西地那非、伊洛前列素、曲前列環(huán)素或一氧化氮吸入及內(nèi)皮素受體抑制劑（波生坦）等。其他藥物如罌粟堿、阿托品、氨茶堿、酚妥拉明等作用有限。治療羊水栓塞2.循環(huán)支持治療（3）補(bǔ)充血容量：不管任何原因引起的休克都存在有效血容量不足，應(yīng)盡快恢復(fù)血容量，包括液體復(fù)蘇及成分輸血，以糾正休克；搶救過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者中心靜脈壓，了解心臟負(fù)荷狀況以指導(dǎo)治療。（4）心搏驟停處理：即刻進(jìn)行高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇及高級(jí)生命支持，同時(shí)保持妊娠子宮左傾避免下腔靜脈受壓。心肺復(fù)蘇成功后注意維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，積極防治感染，加強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)，維持肝腎胃腸等器官功能。治療羊水栓塞3.抗過(guò)敏應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素治療羊水栓塞尚存在爭(zhēng)議?；谂R床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，可以嘗試盡早使用大劑量糖皮質(zhì)激素。常用藥物：氫化可的松500～1000mg/d或甲潑尼龍80～160mg/d，靜脈滴注；亦可地塞米松20mg靜脈注射后，再以20mg靜脈滴注。治療羊水栓塞4.糾正凝血功能障礙凝血功能障礙發(fā)生率極高，因此應(yīng)早期進(jìn)行凝血功能評(píng)估，并在治療過(guò)程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能。及時(shí)、快速啟動(dòng)大量輸血方案，包括輸注紅細(xì)胞懸液、大量新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原、血小板等。同時(shí)可進(jìn)行抗纖溶治療，不推薦肝素治療。治療羊水栓塞5.維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、預(yù)防腎衰竭循環(huán)呼吸衰竭常伴有代謝性酸中毒等內(nèi)環(huán)境紊亂及腎功能損害，應(yīng)及時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)測(cè)定，并糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，同時(shí)預(yù)防腎衰竭、預(yù)防感染。治療羊水栓塞6.產(chǎn)科處理（1）如羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前，應(yīng)在搶救孕婦的同時(shí)行陰道助產(chǎn)或緊急剖宮產(chǎn)終止妊娠。心搏驟停患者應(yīng)立即心肺復(fù)蘇，孕周在23周以上時(shí)可考慮實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)，可能有利于后續(xù)復(fù)蘇。（2）應(yīng)積極處理產(chǎn)后出血，加強(qiáng)宮縮，必要時(shí)加用手術(shù)止血措施。若產(chǎn)后出血難以