臨床神經(jīng)病理性疼痛病理機(jī)制、臨床特點(diǎn)及治療要點(diǎn)

臨床神經(jīng)病理性疼痛病理機(jī)制、臨床特點(diǎn)及治療要點(diǎn)神經(jīng)病理性疼痛是臨床常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，但神經(jīng)病理性疼痛治療是臨床難點(diǎn)。神經(jīng)病理性疼痛（NP）是指損傷或疾病影響到軀體感覺神經(jīng)系統(tǒng)引起的疼痛。NP通常是慢性的，疼痛持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作，給患者帶來極大痛苦并造成功能障礙。多種影響外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，如神經(jīng)退行性病變、自身免疫性疾病、代謝性疾病、血管性疾病、腫瘤、感染、中毒、創(chuàng)傷、遺傳性疾病、不明原因的神經(jīng)病變等，都有可能誘發(fā)NP。NP在普通人群中患病率為3.0%～17.0%。NP的治療充滿著挑戰(zhàn)，是臨床難點(diǎn)。提出“關(guān)口前移，早期干預(yù)，預(yù)防敏化，防治慢痛”的原則，對(duì)提高臨床NP診療水平，起到了積極的促進(jìn)作用。

病理機(jī)制NP機(jī)制復(fù)雜，至今尚未完全明了。損傷和疾病導(dǎo)致的痛覺傳導(dǎo)、調(diào)制通路和認(rèn)知與情感相關(guān)腦區(qū)的病理可塑性改變?cè)谄渲邪l(fā)揮重要作用。在外周感覺神經(jīng)，病理可塑性改變表現(xiàn)為背根神經(jīng)節(jié)和三叉神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元多種離子通道異常表達(dá)，如鈉通道和鈣通道上調(diào)，而鉀通道下調(diào)，引起興奮性異常升高和異位放電，導(dǎo)致痛覺超敏、痛覺過敏和自發(fā)性疼痛；在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從脊髓背角到感覺皮層各級(jí)水平痛覺傳遞都出現(xiàn)可塑性改變。初期為功能性改變，表現(xiàn)為興奮性突觸傳遞效率增強(qiáng)，即長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)（LTP），在后期出現(xiàn)形態(tài)學(xué)改變，即興奮性突觸數(shù)量增多，而抑制性突觸數(shù)量減少，神經(jīng)環(huán)路重塑；痛覺調(diào)制系統(tǒng)可塑性改變導(dǎo)致下行抑制系統(tǒng)功能減弱，而下行易化系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)；認(rèn)知和情感相關(guān)腦區(qū)（如海馬和前額葉等）的功能和結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致認(rèn)知和情感障礙，而認(rèn)知功能的改變又通過干擾痛覺調(diào)制系統(tǒng)，增強(qiáng)痛覺感受。神經(jīng)炎癥，即神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞活化和致炎細(xì)胞因子（如TNFα和IL1β）過表達(dá)，介導(dǎo)慢性疼痛。致炎細(xì)胞因子通過調(diào)控多種離子通道的表達(dá)，引起神經(jīng)元興奮性異常升高，通過差異性調(diào)控不同腦區(qū)的突觸可塑性，如分別上調(diào)和下調(diào)脊髓背角和海馬體的興奮性突觸數(shù)量，引起慢性疼痛和認(rèn)知/情感障礙。外周和中樞神經(jīng)損傷引起的血神經(jīng)屏障和血腦屏障的破壞，導(dǎo)致外周免疫細(xì)胞浸潤(rùn)到外周神經(jīng)和腦實(shí)質(zhì)是引起神經(jīng)炎癥的重要原因。常見疾病臨床特點(diǎn)

一、外周神經(jīng)病理性疼痛1.三叉神經(jīng)痛

(1)概述三叉神經(jīng)痛（TN）分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性TN是臨床上最常見的類型，又分為經(jīng)典的TN（存在神經(jīng)血管壓迫）和特發(fā)性TN（未發(fā)現(xiàn)潛在原因）。繼發(fā)性TN（存在潛在病理），又稱癥狀性TN，是指由顱內(nèi)外各種器質(zhì)性病變引起的三叉神經(jīng)繼發(fā)性損害而致的TN。TN患病率為182/10萬，年發(fā)病率為3～5/10萬，多發(fā)生于成年及老年人。

(2)臨床特點(diǎn)

發(fā)生在三叉神經(jīng)分布區(qū)的陣發(fā)性劇烈疼痛，多為電擊樣、針刺樣，歷時(shí)數(shù)秒至數(shù)分鐘，疼痛呈周期性，間歇期無癥狀。疼痛常由觸及扳機(jī)點(diǎn)而誘發(fā)，且多發(fā)生于單側(cè)，常見于上頜支和下頜支。發(fā)作嚴(yán)重時(shí)可伴有同側(cè)面肌抽搐、面部潮紅、流淚和流涎。

(3)診斷

典型原發(fā)性TNICHD3β版診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。

①三叉神經(jīng)1支或多支發(fā)作，無三叉神經(jīng)外放射痛。

②至少包含下列4項(xiàng)中的3項(xiàng)。A.發(fā)作性疼痛持續(xù)1s～2min。B.疼痛劇烈。C.電擊樣、閃電樣、針刺樣銳痛。D.患側(cè)觸發(fā)痛。

③無臨床明顯神經(jīng)功能缺失。

④排除ICHD3所列的其他診斷。

需符合①和②且至少3次以上單側(cè)發(fā)作。

(4)鑒別診斷

需與舌咽神經(jīng)痛、牙痛、叢集性頭痛、非典型性面痛、蝶腭神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)區(qū)帶狀皰疹后神經(jīng)痛、顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征、痛性眼肌麻痹綜合征、冠心病等疾病相鑒別。2.帶狀皰疹后神經(jīng)痛

(1)概述帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）是指帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)1個(gè)月及以上的疼痛，是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥。PHN多見于老年人，隨年齡增加患病率增高。

(2)臨床特點(diǎn)

PHN最常見的部位為胸背部，其次為頭面部、頸部和腰背部，腰骶部發(fā)生率最低?；颊咛弁捶秶c皰疹區(qū)域一致或擴(kuò)大。PHN患者呈持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，疼痛性質(zhì)多樣，包括電擊樣、針刺樣、燒灼樣或刀割樣痛。常出現(xiàn)自發(fā)痛、痛覺過敏、痛覺超敏、異常感覺等。

PHN患者常有焦慮、抑郁、睡眠差、生活質(zhì)量下降等伴隨癥狀。

(3)診斷及鑒別診斷

診斷主要依據(jù)患者病史及臨床表現(xiàn)，一般不需要其他特殊檢查。PHN需與原發(fā)性TN、舌咽神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛、原發(fā)腫瘤壓迫引起的疼痛等進(jìn)行鑒別。3.痛性多神經(jīng)病變

(1)概述痛性多神經(jīng)病變是指由多種原因，如代謝異常、自身免疫反應(yīng)、家族遺傳、感染性疾病引起，也可能是暴露于環(huán)境或職業(yè)毒素，或接受神經(jīng)毒性藥物治療所致的多神經(jīng)病變，并伴有疼痛癥狀的一類疾病。

常見的痛性多神經(jīng)病變有痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變（PDPN）、化療致周圍神經(jīng)病變（CIPN）、放療后疼痛、術(shù)后/創(chuàng)傷后疼痛、HIV感染性痛性多神經(jīng)病變等。PDPN患病率為8.0%～26.0%，在2型糖尿病中更容易慢性化。CIPN患病率約為40.0%。13.0%～50.0%的HIV患者可發(fā)生HIV感染性痛性多神經(jīng)病變。

(2)臨床特點(diǎn)

①PDPN常發(fā)生于四肢末端，足部多見，多呈持續(xù)性疼痛，常表現(xiàn)為針刺樣、燒灼樣、電擊樣疼痛，以靜息痛和夜間痛為著。

②CIPN臨床癥狀包括感覺障礙和神經(jīng)性疼痛，如手腳對(duì)稱性的痛感和麻木；刺痛感、燒灼感或電擊樣感覺，夜間為甚；常伴有肌肉無力，后期出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能受損，如肌肉萎縮或協(xié)調(diào)障礙。

③放療后疼痛是指對(duì)原發(fā)腫瘤或腫瘤轉(zhuǎn)移進(jìn)行放射治療時(shí)，照射范圍內(nèi)神經(jīng)、骨骼或軟組織的直接或延遲性損害所致的疼痛，最常見的形式是輻射引起的慢性神經(jīng)病變。

④術(shù)后或創(chuàng)傷后疼痛是指因手術(shù)或組織損傷（包括燒傷在內(nèi)的各種創(chuàng)傷）而產(chǎn)生或加劇的疼痛。疼痛部位常位于手術(shù)范圍或組織損傷區(qū)域之內(nèi)，或相對(duì)應(yīng)的神經(jīng)支配區(qū)域，以及由軀體深部或內(nèi)臟組織手術(shù)或損傷對(duì)應(yīng)的皮節(jié)區(qū)域。

⑤其他痛性多神經(jīng)病變，如HIV感染性痛性多神經(jīng)病變，通常表現(xiàn)為長(zhǎng)筒手襪套分布區(qū)域內(nèi)的感覺異常性疼痛，主要影響腳和手部。維生素B族缺乏痛性多神經(jīng)病變，臨床表現(xiàn)主要是下肢燒灼樣疼痛或麻木感，進(jìn)行性加重，肌力下降甚至出現(xiàn)肌萎縮，嚴(yán)重影響行走。酒精性多神經(jīng)病變患者常訴足底灼痛或麻木、發(fā)熱感及腓腸肌痙攣性疼痛。

(3)診斷標(biāo)準(zhǔn)

①PDPN主要根據(jù)多倫多糖尿病神經(jīng)病變專家組的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

A.可能存在PDPN糖尿病病史，PDPN相關(guān)癥狀，如肢體末端襪套樣改變并伴疼痛。

B.較大可能性PDPN綜合考慮了兩個(gè)或更多以下情況：神經(jīng)性疼痛癥狀、遠(yuǎn)端感覺減退或踝腱反射減弱/消失。

C.確診為PDPN存在異常的神經(jīng)傳導(dǎo)檢查。如果神經(jīng)傳導(dǎo)正常，則可行小纖維神經(jīng)功能檢查協(xié)助診斷。

②CIPN沒有特別明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，使用化療藥物，尤其以奧沙利鉑或紫杉醇為主的化療方案，更容易導(dǎo)致神經(jīng)性疼痛，疼痛更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。建議使用棉簽或木棒評(píng)估觸覺，使用冷熱物體評(píng)估溫感，使用音叉試驗(yàn)評(píng)估振感。

③其他無特殊標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)病史和臨床特點(diǎn)進(jìn)行診斷。如B族維生素缺乏常見于肥胖癥、腫瘤等胃腸手術(shù)后以及長(zhǎng)期慢性胃腸炎癥等。酒精性多神經(jīng)病變多見于慢性酗酒10年以上。4.外周神經(jīng)損傷后神經(jīng)病理性疼痛變(1)定義外周神經(jīng)損傷后NP是由周圍神經(jīng)病變引起的持續(xù)性或復(fù)發(fā)性NP。

外周神經(jīng)損傷多由牽拉損傷、卡壓傷、切割傷等創(chuàng)傷引起，神經(jīng)受損后的功能恢復(fù)不完全或恢復(fù)不良會(huì)導(dǎo)致NP。

根據(jù)累及部位不同，外周神經(jīng)損傷后NP分為幻肢痛、殘肢痛、卡壓綜合征、臂叢神經(jīng)損傷及其他神經(jīng)干損傷等。其中殘肢痛是截肢后肢體殘端發(fā)生的疼痛，而幻肢痛是指患者肢體被截除后,仍感覺到被截除的肢體所發(fā)生的疼痛。外周神經(jīng)損傷后NP的發(fā)病率為8.0%～26.0%。

(2)臨床特點(diǎn)

外周神經(jīng)發(fā)生損傷后導(dǎo)致的NP，病程持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，如感覺受損、運(yùn)動(dòng)障礙、自主神經(jīng)功能紊亂等。臨床上多表現(xiàn)為神經(jīng)支配區(qū)域的自發(fā)性疼痛、痛覺超敏、痛覺過敏、持續(xù)性疼痛或感覺異常。

疼痛可表現(xiàn)為刀割樣、閃電樣、燒灼樣、撕裂樣、射擊樣、電擊樣、針刺樣，表現(xiàn)各異，可為深在的或表淺的，多出現(xiàn)兩種以上的疼痛性質(zhì)。隨活動(dòng)、疲勞、精神緊張、環(huán)境或氣候改變而加重。

患者可出現(xiàn)肌肉痙攣、僵硬、無力、萎縮等癥狀。查體可見肌張力下降、肌肉萎縮以及腱反射減弱、消失、感覺異常等。即使原有病因去除、損傷愈合或得到有效控制，但疼痛仍遷延持續(xù)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，伴發(fā)情感障礙。

(3)診斷

外周神經(jīng)損傷后NP診斷主要依賴于詳盡了解病史、系統(tǒng)的體格檢查及必要的神經(jīng)電生理檢查等，尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

目前主要采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。①病史明確提示周圍神經(jīng)系統(tǒng)存在相關(guān)創(chuàng)傷史或疾病。②疼痛發(fā)作與創(chuàng)傷發(fā)生有明確的時(shí)間關(guān)聯(lián)。③疼痛區(qū)域符合軀體感覺神經(jīng)的解剖分布。④神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查證實(shí)存在體征與神經(jīng)損害或疾病相關(guān)。⑤至少1項(xiàng)輔助檢查證實(shí)軀體感覺系統(tǒng)存在相關(guān)損害或疾病。5.痛性神經(jīng)根病(1)定義痛性神經(jīng)根病是一種以神經(jīng)根病變引起周圍神經(jīng)病理性疼痛的疾病，由累及頸、胸、腰或骶神經(jīng)根的病變或疾病引起的持續(xù)性或復(fù)發(fā)性疼痛，屬于周圍神經(jīng)病理性疼痛。

脊柱退行性改變是痛性神經(jīng)根病最常見的原因，創(chuàng)傷、腫瘤、腫瘤性腦膜炎、感染、出血或缺血、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、醫(yī)源性病變等也可引起痛性神經(jīng)根病。

(2)臨床特點(diǎn)

主要表現(xiàn)為相應(yīng)的神經(jīng)根支配區(qū)域自發(fā)痛、痛覺過敏、感覺異常，疼痛性質(zhì)可為持續(xù)性或陣發(fā)性刀割樣、燒灼樣、撕裂樣、電擊樣、針刺樣，常引起功能紊亂。

(3)診斷

診斷多依據(jù)病史、體格檢查、評(píng)估量表、影像學(xué)、神經(jīng)電生理等輔助檢查以及診斷性治療。舌咽神經(jīng)痛(1)定義

舌咽神經(jīng)痛（GN）是一種以短暫的發(fā)作性單側(cè)疼痛為特征的疾病，疼痛性質(zhì)為尖銳痛和刺痛，突然發(fā)作和停止，發(fā)生在舌咽神經(jīng)分布區(qū)（下頜、耳朵、扁桃體窩和舌根）。有時(shí)累及迷走神經(jīng)的咽支和耳支，疼痛主要由吞咽引發(fā)。舌咽神經(jīng)痛年發(fā)病率約為0.7/100000，隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。

(2)診斷標(biāo)準(zhǔn)

ICHD3關(guān)于舌咽神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。

①單側(cè)舌咽神經(jīng)分布區(qū)域的復(fù)發(fā)性、陣發(fā)性疼痛發(fā)作，應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)。

②疼痛應(yīng)具備以下所有特征。A.持續(xù)時(shí)間：疼痛持續(xù)幾秒鐘至約2min。B.強(qiáng)度：重度。C.疼痛類型：尖銳痛、刺痛、射擊或電擊樣感覺。D.誘發(fā)因素：咳嗽、打哈欠、吞咽或說話會(huì)誘發(fā)或加重疼痛。

③疼痛不能用任何其他ICHD3診斷來解釋。

(3)鑒別診斷

診斷需要排除其他可能導(dǎo)致類似癥狀的疾病，如TN、顳動(dòng)脈炎、顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙等。臨床上常應(yīng)用咽部噴入局麻藥診斷性阻滯協(xié)助鑒別診斷。

二、中樞性神經(jīng)病理性疼痛1.脊髓損傷相關(guān)的中樞性神經(jīng)病理性疼痛

(1)定義脊髓損傷相關(guān)的中樞性NP，簡(jiǎn)稱為脊髓損傷后疼痛（SCIP），是脊髓損傷常見的后遺癥之一。SCIP分為兩大類。

①傷害感受性疼痛，又可分為肌肉骨骼疼痛和內(nèi)臟疼痛。

②神經(jīng)病理性疼痛，又可分為損傷平面以上疼痛、損傷平面疼痛及損傷平面以下疼痛。大量研究表明大約2/3的脊髓損傷患者會(huì)發(fā)生SCIP。除了運(yùn)動(dòng)功能障礙、括約肌功能障礙，SCIP往往是脊髓損傷患者的最大痛苦。

(2)臨床特點(diǎn)

①肌肉骨骼疼痛是脊髓損傷后急性期最常出現(xiàn)的疼痛，疼痛發(fā)作多與肌肉收縮、肢體活動(dòng)、體位變化有關(guān)，疼痛可放射傳導(dǎo)至四肢和軀干。

②脊髓損傷后的內(nèi)臟疼痛主要表現(xiàn)為胸腔、腹腔或盆腔的疼痛，范圍較彌散，定位不精確，性質(zhì)多為鈍痛、絞痛、隱痛等。多在脊髓損傷后數(shù)月或數(shù)年才出現(xiàn)，常呈間斷性發(fā)生。

③脊髓損傷后引起的NP，常為劇烈的電擊樣、燒灼樣、刀割樣、針刺樣疼痛，常合并束帶樣感覺異常。

(3)診斷標(biāo)準(zhǔn)

①既往有明確的脊髓損傷史，脊髓外傷、脊髓醫(yī)源性損傷等。②至少1項(xiàng)輔助檢查證實(shí)疼痛符合神經(jīng)解剖范圍。③至少1項(xiàng)輔助檢查證實(shí)存在相關(guān)的損害或疾病。大腦損傷相關(guān)的中樞性神經(jīng)病理性疼痛(1)定義慢性疼痛是創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）患者的常見后遺癥，同時(shí)也是最常見的主訴之一。TBI患者慢性疼痛患病率超過50.0%，輕度TBI患者高達(dá)75.0%。大多數(shù)情況下，慢性疼痛位于組織損傷的身體區(qū)域。

有一些慢性疼痛位于非創(chuàng)傷部位或者與任何病理無關(guān)的身體某一部位，有可能是由中樞引起的，即“中樞性疼痛”。TBI后慢性疼痛包括頭痛、肌肉骨骼疼痛、中樞性疼痛等。

(2)臨床特點(diǎn)

大腦損傷后慢性頭痛有3種類型最為常見，即緊張性頭痛、偏頭痛及兩者混合癥狀。

頭痛通常為中度疼痛，65.0%患者描述為雙側(cè)疼痛，限于額部，呈搏動(dòng)性和壓迫性的混合性頭痛。

中重度TBI患者中，約有12.0%可能出現(xiàn)復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合征，主要表現(xiàn)為肢體痙攣。一些TBI患者會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)性疼痛綜合征，常在受傷后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，多限于一側(cè)身體，疼痛呈持續(xù)性、且陣發(fā)性加重。

(3)診斷

依據(jù)腦外傷病史，結(jié)合典型的癥狀、體格檢查及相關(guān)影像學(xué)檢查即可診斷。卒中后中樞性疼痛(1)概述卒中后中樞性疼痛（CPSP）是指缺血性或出血性腦卒中后出現(xiàn)的與病灶有關(guān)的軀體疼痛與感覺異常。

CPSP發(fā)生率為1.0%～12.0%。CPSP多在腦卒中后3～6個(gè)月內(nèi)發(fā)生。CPSP發(fā)展與感覺障礙密切相關(guān)。年輕、吸煙、抑郁及卒中的嚴(yán)重性是發(fā)生CPSP的高危因素。

(2)臨床特點(diǎn)

疼痛部位常在中樞病變對(duì)側(cè)肢體、面部或軀干，也會(huì)出現(xiàn)同側(cè)偏身疼痛，但疼痛癥狀輕于對(duì)側(cè)。疼痛性質(zhì)呈燒灼樣、針刺樣、閃電樣、壓榨樣、冰凍樣、撕裂樣。疼痛部位基本上與感覺異常分布一致。

(3)診斷

主要根據(jù)卒中病史、疼痛史和異常感覺的癥狀，并排除其它疾病進(jìn)行診斷。

推薦的CPSP診斷標(biāo)準(zhǔn)。①疼痛位于與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶相符的受累軀體部位。②有卒中病史，疼痛在卒中發(fā)生時(shí)或發(fā)生后出現(xiàn)。③臨床檢查發(fā)現(xiàn)有與病灶相符的感覺障礙體征。④神經(jīng)影像顯示相關(guān)病灶。⑤排除其他可能疼痛的原因。4.多發(fā)性硬化相關(guān)的中樞性神經(jīng)病理性疼痛(1)定義多發(fā)性硬化（MS）相關(guān)的中樞性NP是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的慢性炎癥脫髓鞘性疾病。疼痛在MS中很常見，通常是由神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的，多數(shù)為中樞性NP，少數(shù)為外周神經(jīng)病理性疼痛或肌肉骨骼疼痛。

50.0%～75.0%MS患者在病程的某個(gè)時(shí)間會(huì)出現(xiàn)慢性疼痛，有時(shí)疼痛可能是MS的首發(fā)癥狀。MS患者出現(xiàn)的疼痛類型通常與所受累及的神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。

(2)臨床特點(diǎn)

痛性麻木是MS中最常見的疼痛類型，45.0%患者存在這種類型的疼痛，常表現(xiàn)為持續(xù)燒灼樣疼痛，高溫或天氣變化時(shí)加重，可伴有觸誘發(fā)痛和痛覺過敏。疼痛通常為雙側(cè)，影響腿和足部，夜間更為嚴(yán)重，體力活動(dòng)可加劇疼痛。

原發(fā)進(jìn)展性MS患者還會(huì)出現(xiàn)頸后、下背部或身體其他部位與頸部運(yùn)動(dòng)相關(guān)的短暫的電擊樣、放射樣疼痛，持續(xù)時(shí)間一般不到2s，由彎曲頸部誘發(fā)，停止彎曲后可立即緩解。

(3)診斷標(biāo)準(zhǔn)

MS診斷主要依據(jù)臨床癥狀及輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，并需要排除其他可能的疾病。

治療

一、治療原則

NP是一個(gè)持續(xù)的過程，病情可能出現(xiàn)反復(fù)，需要長(zhǎng)期治療。NP治療在安全、有效、經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)上，應(yīng)遵循“關(guān)口前移、早期干預(yù)、預(yù)防敏化、防治慢痛”的原則，一般首選藥物治療，適時(shí)進(jìn)行微創(chuàng)介入治療，酌情配合一般治療、物理治療、中醫(yī)治療、心理治療等。

二、治療方法1.一般治療環(huán)境因素、情緒變化等均可加重NP，患者健康教育和自我管理很重要。教育患者要保持良好的生活習(xí)慣，避免熬夜和過度勞累，避免暴飲暴食、過度煙酒、過度辛辣食物等。

指導(dǎo)患者自我調(diào)節(jié)情緒。堅(jiān)持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，參加各種有益的社交活動(dòng)，與醫(yī)師建立良好的醫(yī)患關(guān)系，加強(qiáng)醫(yī)患的信任和尊重，鼓勵(lì)患者參與治療決策，更好地理解和接受治療，使得治療的依從性更好，有助于提高治療效果。2.藥物治療藥物治療是基礎(chǔ)，應(yīng)使用有效劑量的推薦藥物。聯(lián)合治療耐受性良好，可改善單藥治療疼痛控制欠佳患者的鎮(zhèn)痛效果。藥物有效緩解疼痛后應(yīng)避免立即停藥，仍要維持治療至少2周。

(1)常見藥物分類

①鈣離子通道藥物主要代表藥物有普瑞巴林（pregabalin）、加巴噴?。╣abapentin）、克利加巴林（crisugabalin）、美洛加巴林（mirogabalin）等。

②鈉離子通道藥物主要代表藥物有卡馬西平（carbamazepine）、奧卡西平（oxcarbazepine）、利多卡因（lidocaine）、草烏甲素（bulleyaconitineA）等。

③三環(huán)類抗抑郁藥主要代表藥物有阿米替林（amitriptyline）、丙咪嗪、去甲丙咪嗪、去甲替林等，但幾乎沒有證據(jù)支持使用丙咪嗪、去甲丙咪嗪及去甲替林治療NP。

④五羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）主要代表藥物有度洛西?。╠uloxetine）、文拉法辛（venlafaxine）等。

⑤阿片類藥物主要代表藥物有嗎啡（morphine）、羥考酮（oxycodone）、芬太尼（fentanyl）、丁丙諾啡（buprenorphine）、他噴他多（tapentadol）、美沙酮（methadone）、氫嗎啡酮（hydromorphone）等，但沒有足夠的證據(jù)支持或反駁嗎啡、芬太尼、氫嗎啡酮對(duì)NP治療有效。

⑥A型肉毒桿菌毒素（BTXA）和新型抗炎藥漢防己甲素（tetrandrine）可有效應(yīng)用于NP的綜合治療。

⑦富血小板血漿（PRP）神經(jīng)周圍PRP注射是緩解PDPN疼痛和麻木以及增強(qiáng)周圍神經(jīng)功能的有效療法。

⑧其它藥物如曲馬多（tramadol）、辣椒素貼劑（capsaicinpatch）、NMDA受體拮抗劑（如氯胺酮、美金剛、美沙芬等）、大麻素（cannabinoids）、抗癲癇藥（如拉莫三嗪、托吡酯等）、牛痘疫苗接種家兔皮膚炎癥提取物、中成藥（如頸舒顆粒等）、糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids）、維生素、肌松藥（如巴氯芬等）等。

(2)常見NP治療藥物循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)及推薦強(qiáng)度。3.物理治療

物理治療是一種常見的非侵入性、非藥物性的治療手段，在NP治療中有廣泛應(yīng)用，主要包括光生物調(diào)節(jié)療法（PBMT）