臨床內(nèi)瘺狹窄也有分型及透析患者PTA術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)

臨床內(nèi)瘺狹窄也有分型及透析患者PTA術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄分型AVF的狹窄按照不同的標(biāo)準(zhǔn)可以分為不同的類(lèi)型。常見(jiàn)的分類(lèi)主要根據(jù)病變的位置，根據(jù)狹窄部位不同可分為I、II、III、IV型四個(gè)類(lèi)型。根據(jù)狹窄的原因不同可分為纖維化狹窄、粥樣硬化狹窄及炎性狹窄。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管提示有狹窄的癥狀（1）血流量：在全身血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，自體AVF自然血流量<500ml/min，AVG自然血流量<600ml/min。（2）血管內(nèi)徑：靜脈局部血管內(nèi)徑≤1.7mm或長(zhǎng)段血管內(nèi)徑≤2.0mm，長(zhǎng)度≥20mm；動(dòng)脈血管內(nèi)徑≤2.0mm；靜脈局部血管內(nèi)徑在1.8～2.0mm之間或動(dòng)脈血管內(nèi)徑在2.0～2.5mm之間者需要結(jié)合患者臨床癥狀、異常體征和能否有效HD來(lái)綜合判斷。（3）下游血管狹窄（RI）：RI>0.5，收縮期峰值流速的比值（PSVR）：PSVR>4，以此判斷靜脈流出道的狹窄程度。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA)干預(yù)指征與時(shí)機(jī)干預(yù)指征：根據(jù)物理檢查、影像學(xué)檢查以及透析使用狀況綜合判斷。超聲評(píng)估顯示自體AVF或AVG存在一個(gè)或多個(gè)部位的狹窄、閉塞或血栓，且患者出現(xiàn)以下任意一條或多條指征，建議考慮進(jìn)行PTA干預(yù)。①血流量降低：透析泵控血流量低于200ml/min，無(wú)法滿(mǎn)足透析所需血流量；②靜脈壓異常升高：靜脈壓≥200mmHg，或透析期間動(dòng)態(tài)靜脈壓持續(xù)≥160mmHg；③高再循環(huán)率：再循環(huán)率≥15%；④透析充分性下降：透析充分性指標(biāo)（Kt/V）不明原因下降超過(guò)0.2；⑤穿刺點(diǎn)止血時(shí)間延長(zhǎng)：透析結(jié)束后，穿刺點(diǎn)的壓迫止血時(shí)間顯著延長(zhǎng)（超過(guò)20min），并排除凝血功能及抗凝劑影響；⑥血管通路體征變化：如震顫明顯減弱或消失，搏動(dòng)異常增強(qiáng)；舉臂試驗(yàn)陽(yáng)性、搏動(dòng)增強(qiáng)試驗(yàn)陰性等。⑦穿刺困難：由靜脈充盈不良導(dǎo)致的穿刺難度增加。2、干預(yù)時(shí)機(jī)：符合PTA指征的按限期手術(shù)管理，在患者生命體征穩(wěn)定且無(wú)手術(shù)禁忌證的情況下，盡量在一個(gè)透析間期內(nèi)完成PTA手術(shù)。PTA術(shù)后患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）穿刺與維護(hù)要點(diǎn)1、術(shù)后的AVF能立即用于HD，介入穿刺點(diǎn)行縫合處理的患者應(yīng)在手術(shù)后24～48小時(shí)進(jìn)行拆線；2、推薦醫(yī)護(hù)人員借助超聲波成像為患者建立AVF穿刺計(jì)劃圖，詳細(xì)標(biāo)明擴(kuò)張段血管走行、相應(yīng)狹窄部位，以及穿刺區(qū)域、進(jìn)針?lè)较颉⒀苌疃?、穿刺區(qū)域長(zhǎng)度等，并留下圖片或影像資料；3、推薦為手術(shù)后患者建立AVF穿刺計(jì)劃，并由血管通路護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)及血管通路醫(yī)師共同審核；4、手術(shù)后初次使用AVF由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行穿刺，對(duì)于疑難血管可采用B超定位引導(dǎo)穿刺，避免穿刺失敗造成AVF二次傷害。術(shù)后初期選用小號(hào)(17～18G)穿刺針或留置針，推薦穿刺前使用生理鹽水預(yù)充穿刺針，從遠(yuǎn)心端向近心端進(jìn)行繩梯式或扣眼法穿刺，不推薦定點(diǎn)穿刺，避開(kāi)擴(kuò)張段穿刺；

5、拔針時(shí)避免穿刺動(dòng)脈應(yīng)用止血帶或動(dòng)脈壓迫止血器，可降低穿刺點(diǎn)血腫；穿刺針完全拔出后再立即按壓，按壓力度適宜，以不出血且能觸摸到血管震顫為宜；拔針后壓迫穿刺點(diǎn)15～30分鐘；

6、如遇穿刺區(qū)域出現(xiàn)血腫，24小時(shí)內(nèi)適當(dāng)間斷冷敷，并觀察內(nèi)瘺顫情況，24小時(shí)后確認(rèn)不再滲血可熱敷或涂抹消腫類(lèi)軟膏，或采用理等方式消腫；7、每次HD穿刺前均進(jìn)行物理檢查，包括視診、觸診、聽(tīng)診，如內(nèi)瘺雜音及震顫強(qiáng)弱與性質(zhì)、有無(wú)感染、肢體水腫情況、有無(wú)瘤樣擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤、有無(wú)胸壁靜脈曲張、拔針后出血時(shí)間是否延長(zhǎng)等，以及舉臂實(shí)驗(yàn)、搏動(dòng)增強(qiáng)實(shí)驗(yàn)等。PTA術(shù)后患者檔案建立完善的血管通路檔案對(duì)于臨床管理和科研具有重要意義。PTA檔案應(yīng)包括完整的手術(shù)記錄、人口學(xué)資料、通路史、主要用藥及手術(shù)后隨訪資料等。手術(shù)記錄應(yīng)詳細(xì)記錄手術(shù)過(guò)程、病變特點(diǎn)、器材使用情況及手術(shù)中特殊情況等。同時(shí)，透析中心應(yīng)建立AVF評(píng)估與監(jiān)測(cè)檔案數(shù)據(jù)庫(kù)，評(píng)估結(jié)果記入檔案，對(duì)血管通路進(jìn)行動(dòng)態(tài)信息化管理，隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)AVF病變?cè)侔l(fā)，應(yīng)及時(shí)處理。隨著超聲技術(shù)和介入技術(shù)的不斷發(fā)展，PTA在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺治療中的應(yīng)用前景將更加廣闊。未來(lái)，我們可以期待通過(guò)更加精準(zhǔn)的操作和個(gè)性化的治療方案，進(jìn)一步提高PTA的成功率和患者的生存質(zhì)量。相關(guān)知識(shí)點(diǎn)擴(kuò)展：血管通路建立前后相關(guān)物理實(shí)驗(yàn)篩查具體做法（1）穿刺前舉臂實(shí)驗(yàn)舉臂實(shí)驗(yàn)：是評(píng)估瘺體、流出段、中心靜脈段血管狹窄的重要檢查方法，關(guān)注內(nèi)瘺血管是否存在狹窄。具體做法是：穿刺前，做完體格檢查后，舉起內(nèi)瘺側(cè)上肢，與身體呈90°，觀察瘺體及流出段血管塌陷情況。正常表現(xiàn)：隨著內(nèi)瘺側(cè)上肢的抬高，內(nèi)瘺瘺體及流出段血管塌陷。意義：反映了內(nèi)瘺瘺體、流出段以及中心靜脈段回流是否通暢。（2）穿刺后搏動(dòng)增強(qiáng)實(shí)驗(yàn)搏動(dòng)增強(qiáng)實(shí)驗(yàn)：關(guān)注內(nèi)瘺搏動(dòng)是否增強(qiáng)。具體做法是：按壓內(nèi)瘺近心端前后，自吻合口至按壓部位之間的區(qū)域，觸診同一部位是否增強(qiáng)。正常表現(xiàn)：正常在近心端內(nèi)瘺按壓后搏動(dòng)會(huì)增強(qiáng)，若無(wú)明顯增強(qiáng)，提示吻合口至該觸診部位之間存在狹窄。意義：反映了內(nèi)瘺吻合口至該觸診部位之間是否存在狹窄，搏動(dòng)增強(qiáng)的強(qiáng)度常提示狹窄的嚴(yán)重程度，可用于判斷通路狹窄的嚴(yán)重性。（3）阻斷實(shí)驗(yàn)