小兒腦癱的早期診斷

1小兒(xiǎoér)腦癱的早期診斷

宜陽縣中醫(yī)院康復(fù)科

谷先桃共六十二頁中國(zhōnɡɡuó)腦癱最新定義腦性癱瘓是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致(suǒzhì)。腦性癱瘓的運(yùn)動障礙常伴有感覺、知覺、認(rèn)知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發(fā)性肌肉骨骼問題。共六十二頁3

腦癱的發(fā)病(fābìng)情況

國外患病率1‰~5‰。多集中在2‰~3‰之間。我國調(diào)查1~7歲小兒患病率1.2‰~2.7‰。腦癱的發(fā)病率有逐年增多的趨勢。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，腦癱的就診(jiùzhěn)率增加。北醫(yī)大報道兒童腦癱患病率為1.86‰。共六十二頁4

小兒腦癱的早期(zǎoqī)診斷

生后6個月以內(nèi)診斷—早期診斷只有早期診斷，才能早期治療；只有早期治療，才有好的療效。小兒腦組織在6個月以前發(fā)育(fāyù)最快，腦的可塑性大，易恢復(fù)。嬰兒早期腦損傷后，異常姿勢尚未固定，對其糾正較容易。早期矯治可以避免繼發(fā)性損害（關(guān)節(jié)攣縮、肢體變形）。

Vojta早期診斷207例，經(jīng)治療199例正?；９擦?

小兒(xiǎoér)腦癱的早期診斷

腦癱早期診斷(zhěnduàn)的依據(jù)孕早期、圍產(chǎn)期、新生兒期有無異常因素。早期癥狀。運(yùn)動發(fā)育落后。肌張力異常。姿勢異常。反射異常。共六十二頁6早期診斷1

高危(ɡāowēi)因素

佳木斯醫(yī)學(xué)院總結(jié)(zǒngjié)分析，與腦癱明顯相關(guān)的高危因素依次為：出生窒息、黃疸、早產(chǎn)、妊娠早期用藥、新生兒痙攣、低體重、急產(chǎn)、母體中毒、陰道流血、顱內(nèi)出血、產(chǎn)程過長、前置胎盤、妊娠中毒癥、吸入性肺炎、雙胎、巨大兒、妊娠反應(yīng)重、臍帶繞頸、胎頭吸引、臀位、橫位、硬腫癥。

共六十二頁7共六十二頁8早期診斷(zhěnduàn)2

早期癥狀

腦癱既然是腦在生長發(fā)育過程中受到損傷而引起的，那么在新生兒期和嬰兒期（1--6個月），就一定會有這樣或那樣的臨床癥狀，把這些癥狀叫早期癥狀，對于早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷是十分重要的。

1987年，日本學(xué)者前川在總結(jié)不同月齡的異常(yìcháng)所見時，又對腦損傷兒的早期癥狀進(jìn)行了系統(tǒng)總結(jié)。主要有：共六十二頁9早期診斷(zhěnduàn)2

早期癥狀（1）（1）身體發(fā)軟及自發(fā)(zìfā)運(yùn)動減少1個月時即可見到，持續(xù)4個月以上有意義。（2）身體發(fā)硬1個月可見，持續(xù)4個月以上，可診斷腦癱。（3）反應(yīng)遲鈍及叫名無反應(yīng)4個月反應(yīng)遲鈍，6個月時叫名無反應(yīng)。（4）頭圍異常。共六十二頁10（5）體重增加不良，哺乳無力。（6）固定姿勢如角弓反張(jiǎogōng-fǎnzhāng)，蛙位姿勢，倒U字形。（7）不笑2個月不能微笑，4個月時不能大笑。（8）手握拳4個月不能張開，或拇指內(nèi)收，有意義。（9）身體扭轉(zhuǎn)3～4個月的嬰兒如有身體扭轉(zhuǎn)，往往提示有錐體外系損傷。共六十二頁11（10）頭不穩(wěn)定正常小兒(xiǎoér)4個月抬頭可達(dá)45~90度。（11）斜視3~4個月的嬰兒有斜視及眼球運(yùn)動不良時，可提示有腦損傷的存在。（12）不能伸手抓物正常小兒4~5個月可伸手抓物。共六十二頁12

早期診斷(zhěnduàn)2早期癥狀（2）佳木斯醫(yī)學(xué)院總結(jié)不同時期的最常見和最有意義的癥狀：新生兒期：痙攣發(fā)作，哺乳困難，哭聲微弱，moro反射減弱，自發(fā)運(yùn)動減少，易驚，好打挺。1～3個月：俯臥(fǔwò)位不能抬頭，持續(xù)哭鬧，手緊握，不哭。4～5個月：不伸手抓物。6個月：手、口、眼協(xié)調(diào)不能完成。共六十二頁13

早期(zǎoqī)癥狀（3）

有些腦損傷較輕微，在嬰兒早期無明顯(míngxiǎn)癥狀，但在嬰兒后半期則有一些癥狀，這些癥狀一表現(xiàn)出來，就被發(fā)現(xiàn)，也可看作早期癥狀。常見的癥狀有：（1）不能翻身正常嬰兒3～6個月可翻身，6個月以后還不能翻身，有診斷意義。共六十二頁14（2）不使用下肢3個月嬰兒可用下肢短暫支持體重，5～6個月可立位跳躍，如果6～7個月還不可支持，可提示診斷腦癱、智力低下或肌病。（3）不用單手7～10個月的嬰兒不用單手抓玩的癥狀(zhèngzhuàng)，可提示診斷偏癱。（4）手笨手的精細(xì)動作，如捏小東西、解扣、系腰帶不靈活、不協(xié)調(diào)，7～10個月出現(xiàn)有意義。共六十二頁15（5）不能獨坐5～6個月的嬰兒可弓背坐，是獨坐的開始階段(jiēduàn)，7個月可以直腰獨坐及坐位自由玩，如7個月不能獨坐，可考慮腦癱、智力低下、肌病等。（6）不能扶站正常嬰兒8個月即可扶站，如到10個月不能扶站，有意義。（7）不會與人再見10個月以后有診斷意義。共六十二頁16

（8）使用腳尖站立4～5個月嬰兒可用腳尖站立，但6個月以后應(yīng)全足著地，如10個月還用足尖，可考慮痙攣性腦癱。（9）不能邁步11～12月嬰兒可牽手或獨自邁步，13～15個月以后，還不會(bùhuì)邁步，可考慮發(fā)育遲緩、腦癱等。（10）流口水及吃手12個月以后有診斷價值。共六十二頁17早期診斷3

運(yùn)動發(fā)育(fāyù)落后

運(yùn)動發(fā)育規(guī)律—頭尾規(guī)律、由近及遠(yuǎn)(yóujìnjíyuǎn)、總體運(yùn)動到分離運(yùn)動、由反射向隨意運(yùn)動發(fā)育、由粗大運(yùn)動向精細(xì)運(yùn)動發(fā)育。關(guān)鍵運(yùn)動—抬頭、翻身、抓物、坐、爬、跪、立、走、跑。運(yùn)動落后—較正常同齡兒運(yùn)動落后3個月以上。共六十二頁18早期診斷(zhěnduàn)3

運(yùn)動發(fā)育落后抬頭：1個月俯臥位瞬間抬頭，2～3個月抬頭45度，4個月抬頭90度。翻身(fānshēn)：4個月主動翻身。坐：6個月弓背坐，7個月獨坐，9～10個月自由坐。爬：8個月腹爬，9個月四肢爬，10個月高爬。立：3個月短暫支持體重，4個月尖足支持，5～6個月立位跳躍，7～9個月扶站，10～11個月獨站。走：10～12個月可牽手走，12～13個月可獨走，16～18個月可自己跑。共六十二頁19共六十二頁20共六十二頁21共六十二頁22共六十二頁23共六十二頁24早期診斷(zhěnduàn)4

姿勢異常小兒姿勢是指機(jī)體在靜止時為克服地心引力所采取的自然位置，如仰臥位、俯臥位、坐位、立位等。機(jī)體保持一定的姿勢，是產(chǎn)生(chǎnshēng)自發(fā)運(yùn)動和隨意運(yùn)動的基礎(chǔ)。有正常的姿勢才有正常的運(yùn)動，姿勢異常，運(yùn)動必然發(fā)生障礙。共六十二頁25早期(zǎoqī)診斷4

姿勢異常(1)

肌張力低下的姿勢蛙狀姿勢：軀干、大腿、小腿緊貼床面，無論仰臥位、俯臥位、坐位都如青蛙。W字姿勢：上肢或下肢屈曲少動，緊貼床面，形如W字。折刀姿勢：使小兒坐位時，頭頸、軀干、下頜(xiàhé)抵床，口與足相接，四肢無力，行如折刀狀。（坐位全前傾）。共六十二頁26倒U字姿勢：水平托起時，軀干上凸，頭和四肢下垂，形如倒寫的U字。翼狀肩姿勢：由于肩胛帶肌張力低下，小兒俯臥位以手支撐時，可見兩肩胛突出，形如翼狀。頭后垂姿勢：仰臥位拉起時，頭后垂，不能豎頭。陽性跟耳試驗：下肢肌張力低下。陽性圍巾征：上肢肌張力低下縮頭抬肩征：立位懸垂(xuánchuí)，頭縮回，兩肩抬高，說明頸肌及肩胛帶肌張力低下。共六十二頁27早期(zǎoqī)診斷4

姿勢異常(2)

肌張力亢進(jìn)的姿勢頭背屈：頭頸明顯背屈，無論仰臥、俯臥、坐位。角弓反張：頭頸軀干下肢過度伸展背屈，形如弓狀。上肢(shàngzhī)硬性伸展，手握拳。上肢內(nèi)收內(nèi)旋，向后伸展。下肢內(nèi)收內(nèi)旋，硬性交叉伸展。共六十二頁28尖足姿勢（6個月以后）兩下肢分開角（股角）小于90度。跪坐，硬直伸腿坐。坐位后傾：下肢硬直及軀干過度伸展，一讓小兒(xiǎoér)坐位便向后倒。茶壺狀姿勢：一側(cè)上肢固定伸展，另一側(cè)固定屈曲，形如茶壺。共六十二頁29早期診斷(zhěnduàn)4

姿勢異常(3)

原始反射殘存及非對稱性姿勢TLR姿勢(zīshì)（俯臥位緊張性迷路反射）：股膝關(guān)節(jié)緊張性屈曲于腹下，頭貼床，面向一側(cè)，臀高頭低，6個月以后有意義。ATNR姿勢（非對稱性緊張性頸反射）：仰臥位，面向一側(cè)，額面?zhèn)壬舷轮煺梗箢^側(cè)上下肢屈曲。共六十二頁30對稱性緊張性頸反射：俯臥位，低頭時（頭前屈），上肢屈曲，下肢伸展；抬頭時（頭背屈），上肢伸展，下肢屈曲。手足徐動姿勢：由于肌緊張，屈肌伸肌不協(xié)調(diào)，造成手、足、口及軀干等畸形(jīxíng)怪狀的動作，越緊張越明顯，靜止時可減輕或不出現(xiàn)。共六十二頁31共六十二頁32

共六十二頁33共六十二頁34早期(zǎoqī)診斷4

姿勢異常(4)

步態(tài)異常剪刀步:兩下肢硬直，交叉，步行如剪刀樣，兩膝碰撞，足尖拖地。偏癱步態(tài)：癱瘓側(cè)上肢屈曲，內(nèi)旋，腕關(guān)節(jié)也屈曲，下肢硬直伸展(shēnzhǎn)，骨盆抬高，足尖拖地，畫圈邁步。共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：小腦損傷所致者呈醉酒樣，舉止緩慢，下肢過度抬高，著地過重，并左右搖擺，閉目時加重。共六十二頁35早期診斷5

肌張力(zhānglì)異常

肌張力是肌肉(jīròu)在靜止時或活動時的緊張度，其實質(zhì)是一種反射現(xiàn)象，即牽張反射。當(dāng)肌肉(jīròu)受地心引力（靜止）或外力（活動）作用而拉長時，肌肉(jīròu)中的肌紡錘受到牽拉刺激，經(jīng)Ia傳入神經(jīng)纖維，興奮脊髓前角細(xì)胞，再經(jīng)傳出神經(jīng)纖維，使被拉長的肌肉產(chǎn)生收縮而縮短，進(jìn)而產(chǎn)生一定張力。共六十二頁36早期(zǎoqī)診斷5

肌張力異常

（1）肌肉硬度（2）擺動度

（3）關(guān)節(jié)伸展度肩關(guān)節(jié)伸展度試驗：又稱圍巾征，即將小兒(xiǎoér)一側(cè)上肢拉向?qū)?cè)肩部，肌張力低下時，上肢像圍巾一樣將頸部圍住，并與下頜密接，肌張力亢進(jìn)時，對牽拉有抵抗。共六十二頁37共六十二頁38（4）腘窩角：腘窩的角度，仰臥位使小兒一側(cè)下肢伸直，將另一側(cè)小腿抬高，觀察小腿與大腿構(gòu)成的角度，3個月以上的小兒腘窩角已大于90度，肌張力低下時，腘窩角大于170度。（5）股角：即兩下肢分開(fēnkāi)的角度，仰臥位使小兒兩下肢伸直外展，觀察兩大腿間的角度，3個月以上小兒，股角已大于70度，如還小于70度，并對分開有抵抗，說明內(nèi)收肌張力升高。共六十二頁39共六十二頁40不同月齡小兒下肢(xiàzhī)肌張力的正常范圍―――――――――――――檢查(jiǎnchá)項目１－３個月４－６個月７－９個月１０－１２個月――――――――――――――――――――――――――――――腘角80-10090—120110—160150—170內(nèi)收肌角40—8070—110100—140130—150足背屈角60—7060—7060—7060—70

共六十二頁41早期(zǎoqī)診斷6

反射異常

（1）原始反射嬰兒(yīngér)特有的一過性反射叫原始反射。原始反射中樞位于脊髓、延髓和橋腦。眾多的原始發(fā)射是胎兒得以娩出的動力，是嬰兒(yīngér)初期各種生命現(xiàn)象的基礎(chǔ)，也是后來分節(jié)運(yùn)動和隨意運(yùn)動的基礎(chǔ)。原始發(fā)射在胎兒娩出后逐漸失去實際意義，多于2～6個月內(nèi)消失。原始反射缺如、減弱或殘存，都是疾病的表現(xiàn)。共六十二頁42

（1）擁抱反射（moro反射）：時期：擁抱0～3個月，伸展3～6個月。意義：3個月以內(nèi)減弱或缺如，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能低下；不對稱，提示有偏癱、臂叢神經(jīng)損傷；殘存說明(shuōmíng)有腦損傷?？哼M(jìn)多見于早產(chǎn)兒、低能兒及核黃疸等。（2）吸吮反射：存在時期為0～6個月。該反射缺如，提示有腦干機(jī)能障礙或神經(jīng)肌肉疾病，延遲消失，提示有錐體束損傷。（3）覓食反射：觸碰嬰兒口角或上下唇，嬰兒出現(xiàn)張口尋找乳頭的動作，意義同上。共六十二頁43共六十二頁44

（4）手把握反射(fǎnshè)：檢查者的手放入小兒的手掌時，小兒立即將其握住，當(dāng)輕輕向上方拉時，手握得更緊。0～6個月嬰兒早期手把握反射減弱或消失，見于腦損傷，或上部脊髓損傷，延遲存在（6個月以后），是錐體束損傷及皮層機(jī)能障礙的指標(biāo)。

（5）足把握反射：仰臥位觸碰嬰兒足趾頭部，可見足趾屈曲。1～12個月存在，會走前必須(bìxū)消失。共六十二頁45（6）ATNR（非對稱性緊張性頸反射）：仰臥位，固定胸部，使頭向一側(cè)回旋。可見額面?zhèn)壬舷轮煺?，后頭側(cè)上下肢屈曲。去大腦強(qiáng)直及錐體外系障礙時明顯存在。錐體系障礙時，25%存在，6個月以后的嬰兒，ATNR殘存是重癥腦癱常見癥狀。（7）TLR（俯臥位緊張性迷路(mílù)反射）：又稱前庭脊髓反射，使小兒俯臥位，頭稍前傾，可見四肢屈曲，雙下肢屈于腹下，保持臀高頭低特殊姿勢。共六十二頁46新生兒和嬰兒神經(jīng)(shénjīng)反射出現(xiàn)和消退的時間――――――――――――――――――――反射正常出現(xiàn)的年齡消退的年齡―――――――――――――――――――擁抱反射出生３―６個月吸吮和覓食反射出生４―７個月掌握(zhǎngwò)持反射出生３―４個月交叉伸展反射出生２個月抬軀反射６―１０個月３０個月降落傘反射１０個月持續(xù)平衡反射１０－１２個月持續(xù)――――――――――――――――――――共六十二頁47

共六十二頁48

共六十二頁49共六十二頁50早期診斷(zhěnduàn)6

反射異常

（2）平衡反射平衡反射是身體的位置發(fā)生變化時出現(xiàn)的伸展保護(hù)性反應(yīng)及主動回到原來位置的反應(yīng)。是皮質(zhì)水平的反射。但皮質(zhì)下的基低核、中腦、橋腦、小腦必須是正常的。平衡反射在直立(zhílì)反射出現(xiàn)不久后開始出現(xiàn)，終生存在。共六十二頁51傾斜反射(fǎnshè)：將小兒仰臥或俯臥于平衡板上左右傾斜?？梢婎^直立，上側(cè)上下肢屈曲，下側(cè)上下肢伸直。6個月以后開始出現(xiàn)。6個月以后的陰性反應(yīng)有意義。坐位平衡反射：坐位，向前方、側(cè)方、后方推6個月以后小兒身體，可見小兒上肢主動向前方、側(cè)方、后方伸展支撐。前方平衡6個月、側(cè)方平衡7個月、后方平衡10個月出現(xiàn)。共六十二頁52立位平衡反射：使立位小兒前后(qiánhòu)左右傾斜。左右傾斜時一側(cè)下肢向另一側(cè)伸出，支持身體保持不倒；前后(qiánhòu)傾斜時，主動前后(qiánhòu)邁步。前方平衡12個月、側(cè)方平衡18個月、后方平衡24個月出現(xiàn)。平衡反射出現(xiàn)方可抓站及邁步走，出現(xiàn)延遲有病理意義。共六十二頁53早期(zǎoqī)診斷6

反射異常

（3）病理(bìnglǐ)反射巴氏征踝陣攣霍夫曼征共六十二頁54

腦癱的輔助(fǔzhù)檢查1

（1）顱腦CT、MRI頭顱CT可見腦白質(zhì)減少，腦室擴(kuò)大，腦溝、腦池增寬、增深，腦萎縮及腦發(fā)育畸形等。MRI主要表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔增寬、腦室擴(kuò)大、大腦后縱裂(zònɡliè)、外側(cè)裂增寬、局灶性腦白質(zhì)軟化、囊性變、大腦白質(zhì)髓鞘發(fā)育遲緩、側(cè)腦室周圍白質(zhì)區(qū)域的條帶狀異常MR信號病灶。共六十二頁55

腦癱的輔助(fǔzhù)檢查2

（2）腦電圖