經(jīng)皮椎弓根釘置入技術(shù)

經(jīng)皮椎弓根螺釘置入技術(shù)

2021/6/271無需椎旁肌肉的剝離，避免術(shù)后出現(xiàn)椎旁肌的失神經(jīng)失血管化。經(jīng)皮椎弓根螺釘固定（PPSF）的優(yōu)勢：2021/6/27經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的主要適應證:①退行性腰椎間盤突出癥伴節(jié)段腰椎不穩(wěn)者;②Ⅰ、Ⅱ度以內(nèi)的腰椎滑脫癥;③大多數(shù)A型(壓縮型)和部分B型（牽張型）胸腰椎骨折；④以神經(jīng)根管狹窄為主要表現(xiàn)的椎管狹窄癥；⑤部分胸腰椎結(jié)核。2021/6/27相對手術(shù)禁忌證：①嚴重的骨質(zhì)疏松的患者；②中重度的腰椎或胸腰椎脊柱側(cè)凸患者；③椎弓根發(fā)育不良患者；④術(shù)前定位不明確的患者；⑤其他如：峽部裂，椎體滑脫Ⅱ度及以上等。2021/6/27相關的術(shù)前準備：標準的脊柱正側(cè)位片、CT的平掃及矢狀位掃描片，可透視操作節(jié)段正側(cè)位的手術(shù)床及清晰的C臂X光機，術(shù)者有熟練的開放椎弓根螺釘置入技術(shù)經(jīng)驗和基礎。2021/6/27常用的經(jīng)皮椎弓根螺釘產(chǎn)品：DePuy公司的Viper系統(tǒng)1代及2代；Medtronic公司的Sextant系統(tǒng)；Stryke公司的Mantis系統(tǒng)；國產(chǎn)威高公司的UPASSII系統(tǒng)等。2021/6/27患者體位：俯臥位，使用可透視床，軟墊保護鎖骨、胸壁及髂棘。2021/6/27透視定位：首先利用正位和側(cè)位透視辨別和定位正確的節(jié)段；調(diào)整C臂，確保位于目標節(jié)段的正確位置，確認正位上目標節(jié)段的上終板的前后緣重疊成一條線，上下終板保持平行，棘突位于椎弓根連線的中點。用3根細克氏針定位目標節(jié)段的雙側(cè)椎弓根體表投影位置，克氏針交叉點投影位置位于椎弓根體表投影（“貓眼”或“淚滴”）外側(cè)緣中點。2021/6/27切口：標記點旁開至少1cm做1.5cm左右的切口，切開皮膚及深筋膜；（根據(jù)患者肥胖程度及體型調(diào)整旁開距離，皮膚切口可選擇橫行或縱行，深筋膜切開縱向切開）。2021/6/27透視穿刺：引導穿刺針進入上關節(jié)突和橫突相連處的進針點，將穿刺針尖端輕敲入目標節(jié)段的骨性結(jié)構(gòu)，穿破皮質(zhì)即可，切勿過深，正位透視下穿刺針尖位于椎弓根外側(cè)緣中點。行側(cè)位透視見穿刺點及角度無誤，繼續(xù)繼續(xù)擰入穿刺針，使其正位下到達椎弓根中點位置，但是不能超過3/4，繼續(xù)擰入穿刺針，側(cè)位進入椎體后緣，正位透視不能超過椎弓根內(nèi)側(cè)緣。（注意穿刺針刻度，進入2cm后，穿刺針的尖端應該穿過椎弓根，進入了椎體。）2021/6/272021/6/272021/6/27置入導絲:移除穿刺針內(nèi)芯,選擇鈍頭導絲,將導絲插入穿刺針內(nèi)。直至超出穿刺針尖部以獲得骨性固定，持針器固定導絲，再持續(xù)入1cm。正側(cè)位透視確保導絲，沒有穿破椎弓根或椎體前壁。（可選擇帶刻度導絲或在導絲上行5mm一刻度標記，術(shù)中可用這些標記監(jiān)控無意間的導絲擰入或旋轉(zhuǎn)，特別是在骨質(zhì)疏松的患者，多節(jié)段置釘最好置入螺釘前先在所有節(jié)段置入導絲。）2021/6/27擴張及絲攻：先持針器夾持住導絲，邊旋轉(zhuǎn)邊后退移除穿刺針，防止導絲被針管帶出。逐級置入擴張?zhí)淄脖Ｗo軟組織后，保留外擴張?zhí)淄?，開口后置入絲攻進行攻絲，注意查看絲攻上的深度和導絲上的垂直標記，以避免不經(jīng)意的過度擰入和旋轉(zhuǎn)，絲攻上的深度標記，可以用來確定螺釘長度，移除攻絲，操作過程持針器固定導絲防止導絲滑出或隨攻絲深入穿破椎體前壁。建議透視以監(jiān)控絲攻進入的深度，并確保導絲沒有不經(jīng)意前移，使用球探，沿導絲周圍探測椎弓根是否完整。（不要攻絲至導絲尖端，因為骨質(zhì)會擠入絲攻遠端孔內(nèi)，導致導絲無法把持骨質(zhì)后松脫。導絲可能會和絲攻一起不經(jīng)意移位。使用時注意不要折彎或扭曲導絲，個人習慣使用比螺釘直徑細0.5厘米的絲攻）。2021/6/272021/6/27置入螺釘：將裝配好的螺釘使用上釘器順時針擰入至骨面，手感已無法再擰入，側(cè)位透視監(jiān)測螺釘深度，擰入螺釘時仍用持針器夾持導絲固定防止隨螺釘深入，螺釘進入椎體后即可移除導絲。（使用萬向螺釘時擰入無法再進時可回旋螺釘半圈，避免螺釘尾部完全貼合骨面失去萬向功能，單節(jié)段手術(shù)時，確保螺釘尾部一致。多節(jié)段手術(shù)時，螺釘尾曲線要和鈦棒曲線一致）。2021/6/272021/6/272021/6/27安裝連接棒：選擇長度合適的鈦棒可根據(jù)生理弧度進行預彎，持棒器的桿位于螺釘大葉片之間，先置入另一端螺塞并預緊。松開持棒器頂端孔內(nèi)的緊固件，向遠端移動持棒器，使其與連接桿脫離并取走，鎖緊螺帽。（C臂透視正側(cè)位可確定棒的位置）2021/6/272021/6/272021/6/272021/6/27操作技術(shù)注意事項小結(jié)：A、術(shù)前規(guī)劃及準備必須嚴格把握手術(shù)適應證，完善術(shù)前影像學檢查，特別是需治療節(jié)段的CT平掃及矢狀位重建，這樣通過不同影像學的檢查可以在術(shù)前規(guī)劃時預估選用螺釘?shù)闹睆郊伴L度，以及明確患者有無椎弓根變異；B、強調(diào)經(jīng)皮椎弓根螺釘置入必須在透視引導下完成，標準正側(cè)位檢查準確定位螺釘置入點和監(jiān)控螺釘置入軌跡,才能避免錯誤放置導致神經(jīng)損傷，置入螺釘后正位透視螺釘尾部絕對不能超過椎體中線。2021/6/27操