護理應急預案及工作流程

目錄TOC\o"1-3"\h\u7321目錄 126264第一章護理管理制度 225820一、護理安全管理制度 31145二、護理風險評估管理制度 42262第二章護理應急預案及處理流程 831447第一節(jié)急診重點患者搶救流程 828025一、重點疾病急診服務流程 810707二、創(chuàng)傷病人急救流程 1011640三、急性心機梗塞的急救流 1122557四、急性心功能衰竭搶救流程 1222628五、急性腦卒中急救流程 1313340六、急性呼吸衰竭搶救流程 1413238第二節(jié)護理緊急事件危險因素/應急預案及處理流程 1517235一、緊急狀態(tài)下護理人力資源調配方案 1522971二、藥物不良反應危險因素、防范預案及處理流程 1726926三、用藥錯誤危險因素、應急預案、處理流程 1816689四、青霉素注射差錯危險因素、防范預案及處理流程 1919715五、胰島素注射差錯危險因素、應急預案及處理流程 2114640六、TAT注射差錯危險因素、防范預案及處理流程 239258七、輸液反應應急預案及處理流程 2431081八、輸液差錯危險因素、防范預案及處理流程 252330九、輸血應急預案及處理流程 2630191十、輸血差錯危險因素、防范預案及處理流程 2815650十一、導管異常脫落的危險因素、防范預案及處理流程 3023073十二、留置導尿管脫落危險因素、防范預案及處理流程 326224十三、患者跌倒/墜床防范預案及處理流程 345999十四、壓瘡的防范預案及處理流程 3616770十五、生活不能自理患者的危險因素防范預案及處理流程 384007十六、危重患者的護理危險因素，防范預案及處理流程 3914351十七、圍手術期護理危險因素、防范預案及處理流程 4124190十八、患者失蹤的管理預案及處理流程 4317324十九、患者自傷的危險因素、防范預案及處理流程 449312二十、患者燙傷的危險因素、防范預案及處理流程 4517525二十一、抱錯嬰兒危險因素、防范預案及處理流程 461239二十二、接錯患者和開錯手術部位防范預案及處理流程 4827713二十三、突發(fā)緊急事件及公共衛(wèi)生事件應急預案（護理部） 4923810二十四、消防緊急疏散應急預案及流程 5029618二十五、發(fā)生火災處理流程 516902二十六、發(fā)生突然停電處理流程 5212445二十七、計劃停水和突然停水的應急預案 539475二十八、泛水的應急預案 5424754第三節(jié)設施、設備危險因素評估、防范措施 5530763一、中心供氧異常、突停應急預案 5521152二、中心負壓吸引突然中斷應急處理（見附圖） 568018三、醫(yī)用易燃易爆化學物品管理制度 5710493四、儀器設備意外情況應急預案及處理流程 5828910五、電插銷板風險評估、防范措施 593508六、體溫計危險因素評估、防范措施 5912100七、血壓計危險因素評估、防范措施 598667八、氧氣筒危險因素評估、防范措施 6018290九、除顫儀危險因素評估、防范措施 605387十、心電監(jiān)護儀危險因素評估、防范措施 603537十一、輸液泵危險因素評估、防范措施 6126811十二、推注泵危險因素評估、防范措施 612685十三、洗胄機危險因素評估、防范措施 6218217十四、嬰兒暖箱危險因素評估、應對措施 6216128十五、藍光箱危險因素評估、應對措施 6421205十六、電氣設備危險因素評估、防范措施 6522134十七、開水器危險因素評估、防范措施 6515011十八、開水瓶危險因素評估、防范措施 6531648十九、熱水袋危險因素評估、防范措施 6515二十、冰袋危險因素評估、防范措施 6611456二十一、地面危險因素評估、防范措施 662086二十二、病床、床旁桌危險因素評估、防范措施 6725401二十三、床旁椅危險因素評估、防范措施 675405二十四、呼叫器危險因素評估、防范措施 6721830二十五、手術室安全十四防 67第一章護理管理制度一、護理安全管理制度（一）建立健全安全管理制度、重點環(huán)節(jié)的應急預案和病人的告知制度，實施監(jiān)督、檢查、評價和整改。（二）將安全管理納入二級質量管理中，加強關鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，確保病人安全。護理部每月組織一次全院護理質量講評，每季度作1次護理差錯分析。（三）嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作流程，按時巡視病房，嚴密觀察病情變化，杜絕差錯事故發(fā)生。（四）嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，認真落實消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院感染發(fā)生。（五）制定護理人員職業(yè)安全防護措施，完善防護設施，督促落實，定期總結。（六）組織對護理人員進行安全知識和技能的培訓，護理部每年至少1次，科室每年至少2次。對新職工、進修護士和實習護生進行上崗前護理安全教育并考核。（七）對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應加強護理，預防墜床、跌倒、導管脫落、自傷等發(fā)生。（八）嚴格執(zhí)行藥品管理規(guī)定，劇毒、麻醉藥品加鎖專人保管，每班交接，做好登記。（九）急救器材、藥品齊備完好，做好“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚?。（十）落實“四防”（防火、防盜、防突發(fā)事件及自然災害、防意外事故）措施，定期檢查非醫(yī)療護理的不安全因素，采取防范措施。（十一）值班護士如發(fā)現(xiàn)可疑人員在病區(qū)內走動，應有禮貌地主動詢問，必要時報告保衛(wèi)科。制定日期2010年6月修訂次數(shù)123修訂日期2012年9月2015年2月2017年1月審批人楊宏麗楊宏麗王洪霞（十二）采用多種形式對患者和家屬實施安全知識宣教，配合做好病區(qū)安全防范工作。二、護理風險評估管理制度定義：護理風險評估：是在風險識的基礎上進行定量分析和描述，通過對這些資料和數(shù)據(jù)的處理，發(fā)現(xiàn)可能存在的風臉因素，確認風險的性質、損失程度和發(fā)生概率，為選擇處理方法和正確的風險管理決策提供儂據(jù)。風險評估一般運用概率論和數(shù)理統(tǒng)計方法來完成，其中期望值和標準差是描述某個特定風險損失概率分布特征的重要指標。一般來說，頻率高、幅度小的損失標準差小，頻率低、幅度大的損失標準差大。護理風險定量分析，常采用風險量化風險來評價，加風除的危險性=風險嚴重程度x風險頻率。（二）護理風險預防及評估制度 、1、依法執(zhí)業(yè)，嚴禁無證人員從事護士工作和超范圍執(zhí)業(yè)；嚴格護士準入和特殊科室護士的準入管理。2、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度，工作流程及護理技術操作規(guī)程。3、認真履行護士職責，吿知患者的權利和醫(yī)務，鼓勵患者參與安全管理。4、定期組織培訓和考核，如護理常規(guī)，相關法律、法規(guī)、診療護理操作規(guī)范，護理安全知識、?？评碚撝R。5、為確保護理質量，當工作量超負荷，經(jīng)科內協(xié)調未能解決，應及時報吿護理部，進行科間人員調配。6、嚴格落實專項護理管理制度，加強對關鍵環(huán)節(jié)（輸液反應、輸血反應、導管脫落、給藥以及人員超負荷、跌到、壓瘡、）的預警、預案管理。7、及時評估發(fā)現(xiàn)有不安全因素，科室應及時釆取有效措施，預防不安全事件的發(fā)生或防止事態(tài)擴大。（三）護理工作中的風險因素主要有患者因素、護士因素、管理因素、醫(yī)生因素及其它因素。1、患者因素（1）危重患者、病情變化快、合并癥多、損傷重、或病變復雜、手術難度大、手術風險高的患者存在著高護理風險。（2）患者個體差異，如高度過敏體質患者，有應用其他藥物發(fā)生過敏反應的危險。（3）患者在出現(xiàn)健康問題后很容易出現(xiàn)認知與情感的心理危機，出現(xiàn)心理危機后如沒有及時得到護理人員的有效心理支持，即可產(chǎn)生護患矛盾，甚至演變成糾紛。2、護士因素（1）專業(yè)知識：因為對疾病的治療、護理知識缺乏，護理患者時不懂應該觀察什么、應該做什么，盲目地執(zhí)行醫(yī)囑，如此工作存在著很大的護理風險。（2）工作方法：因為沒有按照護理常規(guī)、規(guī)程執(zhí)行，工作缺乏計劃性，對患者病情不了解，缺乏對患者病情變化的觀察、判斷。（3）共作態(tài)度：個別護士因責任強，缺乏嚴謹發(fā)嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，發(fā)現(xiàn)問題事不關己，高高掛起，明知存在問題而不匯報，不處理：存在饒幸、畏難心理，工作能少干九少于，巡視病房，觀察病情不細致，甚至對患者的傾訴漠不關心，以致忽略重要病史，延誤患者治療或搶救。（4）工作經(jīng)驗：低年資護士缺乏臨床經(jīng)驗及正確判斷能力，面對病情復雜的患者，易產(chǎn)生工作失誤。（5）心理因素：護理人員因承受家庭與工作的多重壓力，)造成護士身體疲勞、精神緊張或思想渙散，此時，較易出現(xiàn)身心損害和護埋工作質量滑坡。（6）缺乏自我保護意識，法律意識淡薄，沒有及時轉變觀念，重治療，輕記錄，護理記錄書寫水平不足，存在著安全隱患。3、管理因素：主要包括人員因素、物質因素、環(huán)境因素、時間因素。（1）人員因素：①規(guī)章制度不健全，工作人員職責界限不清。②規(guī)章制度落實不到位，制度執(zhí)行為歹足。③實習護生安排與管理不善，使護生在無指導狀態(tài)下工作。④護士長對新護士業(yè)務培訓及新業(yè)務、新技術開展等方面的訓練未能及時跟上。（2）物質因素：物質因素主要包括物品、藥品、環(huán)境三個方面。.①物品不齊或物品不符合安全標準，存在使用技術安全與醫(yī)院感染問題等。急救物品、設備不到位或使用中發(fā)生故障，都會影響護理技術的正常發(fā)揮，影響搶救、治療工作。②藥物管理不輝范，如無包裝的散支藥品任意擺放，過期藥品不清理，肌肉法射和靜脈注射藥品不分開放置，也無明顯標，高危危藥品標識不清、存放不規(guī)范等。環(huán)境因素①基礎設施配備及布局不當，存在著不安全因素，如地面過滑導致跌傷、床旁無護欄造成墜床、熱水瓶放置不當導致燙傷等。②噪音：影響患者康復。③空氣：有毒有害氣體造成患者的損害，如病房裝修、消毒液濃度過大等。時間因素：忙時、閑時均是高風險時段。①護士超負荷工作，護士處于疲勞的工作狀態(tài)，致使在工作中注意力松散、判斷失誤而出現(xiàn)護理缺陷甚至出現(xiàn)護理事故。②護理人員在過于輕松時容易放松警惕同樣是高護理風險時間。4、醫(yī)生因素（1）患者病情復雜.超出醫(yī)生能力范圍.（2）醫(yī)生貴任心不強.忽視對患者的管理r（3）新技術、新項目引進、開展醫(yī)療科研項目時。（4）醫(yī)生知識、技能不足時。（5）醫(yī)生對待患者缺乏耐心造成患者及家屬不滿容易將矛盾轉嫁于護理人員，增加護理風險。5、其他因素（1）醫(yī)用危險品管理及使用不當也是潛在的不安全因素.如氧氣等。（2）病區(qū)防火、防盜措施不力等。護士只有做好風險評估.才能在工作中有效地規(guī)避風險.針對評估結果做好環(huán)節(jié)控制，有效提高護理人員風險預防意識.在亊情可能發(fā)生之前采取積極的前瞻性護理干預措施.提高風險預防能力。(四）護理風險報告、處理程序1、鼓勵護理風險報告，對發(fā)現(xiàn)護理風險隱患，及時報告護士長、科主任，進行評估、排査。及時消除隱患的科室給以獎勵5分。2、科室發(fā)生護理不良事件或可能引起醫(yī)療亊故的過失行為或可能發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，當事人應立即報吿科主任、護士長，并根據(jù)情況分別上報護理部、醫(yī)務科、總值班或值班院領導。并立即采取有效措施避免或減輕對患者身心健康的損軎，防止損害進一步擴大.3、如果發(fā)生輸血、輸液反應，用藥錯誤、用藥后不良反應等情況，應按照不良事件報告流程，分別進行口頭或書面上報護理部及相關部門，必要時醫(yī)患雙方共同對現(xiàn)場實物進行封存和啟封。4、護理部接到報告后，應到達報告科室，了解情況并協(xié)助處理。將事情發(fā)生經(jīng)過、處理結果向分管院長匯報。需其它科室協(xié)助處理的相關科室在接到通知后應積極配合處理。5、應急處理結束，科室護士長應當將嚴重事件發(fā)生原因、經(jīng)過（個人認識材料）、提出的改進措施.處理結果等報護理部及相關科室，護理部定期組織討論、分析，總結經(jīng)驗教訓。 三、護理風險預警為了提高護理服務質量、最大限度的防范護理風險，保障護理安全，應加強護理關鍵環(huán)節(jié)風險預警、預案管理。（一）健全組織機構，明確職責實行以分管院長為組長的預警管理機制，護士長及質控人員分別為本科風險的負責人、報告人。（二）醫(yī)療護理風險防范基本要求：1、在醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員應將患者的病情、治療、護理措施，醫(yī)療風險等如實告知患者，但應避免對患者產(chǎn)生不利后果。2、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度，工作流程及護理技術操作規(guī)程。嚴禁違法、違規(guī)操作。3、定期組織護士學習護理常規(guī)，相關法律、法規(guī)、診療護理操作規(guī)范，護理安全知識、?？评碚撝R，并定期考核。4、嚴禁非法執(zhí)業(yè)及超范圍執(zhí)業(yè)。重點科室嚴格護士的資質準入管理。5、為確保護理質量，當工作量超負荷，經(jīng)科內協(xié)調未能妥善解決，影響工作正常運轉及時報告護理部，視科室具體情況行科間人員調配。6、嚴格落實專項護理管理制度，加強對關鍵環(huán)節(jié)（跌倒、壓瘡、人員超負荷及輸液反應、輸血反應、導管脫落、給藥）的預警、預案管理。7、發(fā)現(xiàn)有不安全因素，科室應及時采取有效措施，防范不安全事件的發(fā)生或防止事態(tài)擴大。（三）護理風險報告、處理程序1、科室發(fā)生護理不良事件或可能發(fā)生醫(yī)療爭議的，當事人應立即報告科主任、護士長，科室視其情況上報護理部，并立即采取有效措施避免或減輕對患者身心健康的損害，防止損害進一步擴大。2.、如果發(fā)生輸血、輸液反應，用藥錯誤、用藥后不良反應等情況，科室應視情節(jié)輕重以口頭或書面形式上報護理部及相關部門，必要時醫(yī)患雙方共同對現(xiàn)場實物進行封存和啟封。3、護理部接到報告后，根據(jù)事件發(fā)生情況及影響范圍啟用應急預案，將事件發(fā)生經(jīng)過、處理結果向分管院長匯報。需其他科室協(xié)助處理的相關科室在接到通知后應積極配合處理。4、應急處理結束，科室護士長應當將嚴重事件發(fā)生原因、經(jīng)過（個人認識材料）、提出的改進措施、處理結果等報護理部及相關科室。護理部定期組織討論、分析，總結經(jīng)驗教訓，防范不安全事件的發(fā)生。 制定日期2010年6月修訂次數(shù)12修訂日期2012年9月2017年1月審批人楊宏麗王洪霞第二章護理應急預案及處理流程第一節(jié)急診重點患者搶救流程一、重點疾病急診服務流程重點病重包括：急性創(chuàng)傷、急性心肌梗塞、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭等。急診重點病種患者（自行來院或120急救送來的患者）有急診室時急診重點病種患者（自行來院或120急救送來的患者）急診進入急診急診護士立即提供平車或輪椅護送工具急診護士立即提供平車或輪椅護送工具急診搶救室送至急診搶救室急診接診急診護士立即測T、P、R、BP，觀察神志，通知急診醫(yī)生急診護士立即測T、P、R、BP，觀察神志，通知急診醫(yī)生醫(yī)生立即接診，查看患者，處置、評估、下達醫(yī)囑，護士核對（以上流程要求在10分鐘內完成）醫(yī)生立即接診，查看患者，處置、評估、下達醫(yī)囑，護士核對（以上流程要求在10分鐘內完成）經(jīng)評估患者危重經(jīng)評估生命體征平穩(wěn)者經(jīng)評估患者危重經(jīng)評估生命體征平穩(wěn)者護送入急診搶救室搶救，護士通知相關科室急會診急診搶救室搶救，護士通知相關科室急會診急診綠色通道人員護送至相關醫(yī)技科室優(yōu)先檢查檢查結果送至視病情入病房、手術室急診首診醫(yī)生病房、手術室急診首診醫(yī)生醫(yī)生給予必要處理后，根據(jù)醫(yī)院和患者情況決定去向，做好記錄、簽字等。醫(yī)生給予必要處理后，根據(jù)醫(yī)院和患者情況決定去向，做好記錄、簽字等。離院觀察，隨時復診急診留院觀察相關?？谱≡褐委熾x院觀察，隨時復診急診留院觀察相關?？谱≡褐委煙o急診室時急診重點病種患者（自行來院或120急救送來的患者）急診重點病種患者（自行來院或120急救送來的患者）住院部進入住院部護士立即提供平車或輪椅護士立即提供平車或輪椅科室搶救室送至科室搶救室急診接診護士立即測T、P、R、BP，觀察神志，通知急診醫(yī)生,同時做應急處理護士立即測T、P、R、BP，觀察神志，通知急診醫(yī)生,同時做應急處理醫(yī)生立即接診，查看患者，處置、評估、下達醫(yī)囑，護士核對（以上流程要求在10分鐘內完成）醫(yī)生立即接診，查看患者，處置、評估、下達醫(yī)囑，護士核對（以上流程要求在10分鐘內完成）經(jīng)評估患者危重經(jīng)評估生命體征平穩(wěn)者經(jīng)評估患者危重經(jīng)評估生命體征平穩(wěn)者護送入科室搶救室搶救，護士通知相關科室急會診科室搶救室搶救，護士通知相關科室急會診急診綠色通道至相關醫(yī)技科室優(yōu)先檢查檢查結果送至視病情入手術室急診首診醫(yī)生手術室急診首診醫(yī)生醫(yī)生給予必要處理后，根據(jù)醫(yī)院和患者情況決定去向，做好記錄、簽字等。醫(yī)生給予必要處理后，根據(jù)醫(yī)院和患者情況決定去向，做好記錄、簽字等。離院觀察，隨時復診相關?？谱≡褐委熾x院觀察，隨時復診相關?？谱≡褐委?二、創(chuàng)傷病人急救流程在接收創(chuàng)傷患者的第1分鐘內，完成意識狀態(tài)的判斷，依據(jù)足背動脈、股動脈、橈動脈、頸內動脈的搏動和張力初步判斷血壓的大致范圍在接收創(chuàng)傷患者的第1分鐘內，完成意識狀態(tài)的判斷，依據(jù)足背動脈、股動脈、橈動脈、頸內動脈的搏動和張力初步判斷血壓的大致范圍護士完成靜脈通道的建立嚴保持氣道通暢，開放氣道，有呼吸減弱或呼吸消失給予呼吸支持靜脈通道的建立嚴保持氣道通暢，開放氣道，有呼吸減弱或呼吸消失給予呼吸支持通過病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按照如下四個步驟完成救治流程（1-3分鐘內完成）通過病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按照如下四個步驟完成救治流程（1-3分鐘內完成）D基礎情況（年齡、心臟疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病態(tài)肥胖、妊娠等）A檢查生命體征和意識狀態(tài)B評價解剖創(chuàng)傷：特別是頸椎C評價有證據(jù)的損傷機制和高能因素（汽車一同甩出或同一環(huán)境有死亡者）D基礎情況（年齡、心臟疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病態(tài)肥胖、妊娠等）A檢查生命體征和意識狀態(tài)B評價解剖創(chuàng)傷：特別是頸椎C評價有證據(jù)的損傷機制和高能因素（汽車一同甩出或同一環(huán)境有死亡者）系統(tǒng)查體三步驟進行快速傷情判斷，按照（CRASHPLAN方法進行）3-7分鐘內完成簡單的骨折固定、包扎、止血系統(tǒng)查體三步驟進行快速傷情判斷，按照（CRASHPLAN方法進行）3-7分鐘內完成簡單的骨折固定、包扎、止血附：CRASHPLAN中每一個字母代替一個臟器或解剖位置，C為心臟，R為呼吸，A為副腹部，S為脊柱，H為頭顱，P為骨盆，L為四肢，A為血管，N為神經(jīng)附：CRASHPLAN中每一個字母代替一個臟器或解剖位置，C為心臟，R為呼吸，A為副腹部，S為脊柱，H為頭顱，P為骨盆，L為四肢，A為血管，N為神經(jīng)生命體征平穩(wěn)生命體征不平穩(wěn)相關檢查呼吸和循環(huán)支持相關檢查呼吸和循環(huán)支持術前準備、血常規(guī)和血型，凝血功能等，請相關科室會診，通知手術室，送手術術前準備、血常規(guī)和血型，凝血功能等，請相關科室會診，通知手術室，送手術三、急性心機梗塞的急救流1懷疑缺血性胸痛1懷疑缺血性胸痛22清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰氣管切開或者插管氣道阻塞緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚 呼吸異常呼吸異常呼之無反應，無脈搏呼之無反應，無脈搏心肺復蘇無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后心肺復蘇無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后3穩(wěn)定后3穩(wěn)定后介入治療（有無溶栓禁忌癥）早期PCI：入院-球囊介入≤90分鐘CABG：（冠狀動脈搭橋手術）如無心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院早期介入治療的適應癥和時機存在爭議。給予最理想藥物治療后仍有明顯進行性的或反復發(fā)生缺血才介入治療停止活動，絕對臥床休息，拒探視大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上阿司匹林160～325mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無效5～20μg/min靜脈滴注胸痛不能緩解則給予嗎啡2～4mg靜脈注射，必要時重復建立大靜脈通道、監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸90分鐘內30分鐘內是是否否21191612102218151420171391187654溶栓治療入院溶栓針劑至血管的時間≤30分鐘收住急診或者監(jiān)護病房：連續(xù)心肌標志物檢測反復查心電圖，持續(xù)ST段監(jiān)護精神應急評估診斷性冠脈造影是否進展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉為陽性收住監(jiān)護室進行危險分層，高危：頑固性缺血性胸痛反復或繼續(xù)ST段抬高介入治療（有無溶栓禁忌癥）早期PCI：入院-球囊介入≤90分鐘CABG：（冠狀動脈搭橋手術）如無心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院早期介入治療的適應癥和時機存在爭議。給予最理想藥物治療后仍有明顯進行性的或反復發(fā)生缺血才介入治療停止活動，絕對臥床休息，拒探視大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上阿司匹林160～325mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無效5～20μg/min靜脈滴注胸痛不能緩解則給予嗎啡2～4mg靜脈注射，必要時重復建立大靜脈通道、監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸90分鐘內30分鐘內是是否否21191612102218151420171391187654溶栓治療入院溶栓針劑至血管的時間≤30分鐘收住急診或者監(jiān)護病房：連續(xù)心肌標志物檢測反復查心電圖，持續(xù)ST段監(jiān)護精神應急評估診斷性冠脈造影是否進展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉為陽性收住監(jiān)護室進行危險分層，高危：頑固性缺血性胸痛反復或繼續(xù)ST段抬高室性心動過速血流動力學不穩(wěn)定左心衰竭征象（如氣緊、咯血、肺啰音）胸痛發(fā)作時間≤12小時輔助治療**（根據(jù)禁忌癥調整）硝酸甘油β-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗劑輔助治療**（根據(jù)禁忌癥調整）硝酸甘油β-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素GPⅡb/Ⅲa拮抗劑血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）他汀類輔助治療**（根據(jù)禁忌癥調節(jié)）β-受體阻滯劑（禁忌時改用鈣離子拮抗劑如地爾硫卓15～20mg緩慢靜脈推注）氯吡格雷普通肝素/低分子肝素血管緊張素酶抑制劑（ACEI）他汀類不能延遲心肌再灌注治療ST段抬高性心肌梗死（STEMI）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）中低危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）ST段和T波正?；蜃兓療o意義ST段壓低或T波倒置ST段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）的LBBB*回顧初次的12導聯(lián)心電圖快速評估（<10分鐘）迅速完成12導聯(lián)的心電圖簡捷而有目的詢問病史和體格檢查審核完整的溶栓清單（參見《急救流程》一書）、核查禁忌證檢查心肌標志物水平、電解質和凝血功能必要時床邊X線檢查10分鐘內10分鐘內20分鐘內20分鐘內LBBB：左房室束支傳導阻滯LBBB：左房室束支傳導阻滯輔助治療藥物：β-受體阻滯劑：普奈洛爾10～30mg/次，3～4次/日或1～3mg緩慢靜脈注射；美托洛爾6.25～25mgTid氯吡格雷：首劑300mg，此后75mg/d，連續(xù)8天普通肝素60U/kg靜脈注射，后繼12U/（kg·h）靜脈滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，BidGPⅡb/Ⅲa拮抗劑：阿昔單抗0.25mg/kg靜脈推注，繼以10μg/（kg·h）靜脈滴注12小時；替羅非班10μg/kg靜脈推注，繼以0.15μg/（kg·min）維持48小時ACEI/ARB：卡托普利6.25～50mgTid，氯沙坦50～100mgQd，厄貝沙坦150～300mgQd他汀類：洛伐他汀20～40mgQn，普伐他汀10～20mgQn，辛伐他汀20～40mgQn；也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀四、急性心功能衰竭搶救流程患者出現(xiàn)周圍灌注不足和（或）肺水腫現(xiàn)象，考慮為急性左心功能衰竭：呼吸困難、粉紅色泡沫痰、強迫體位、口唇紫紺、面色蒼白、大汗、煩躁、少尿、皮膚濕冷、雙肺干濕羅音、脈搏細數(shù)、血壓變化、意識障礙?；颊叱霈F(xiàn)周圍灌注不足和（或）肺水腫現(xiàn)象，考慮為急性左心功能衰竭：呼吸困難、粉紅色泡沫痰、強迫體位、口唇紫紺、面色蒼白、大汗、煩躁、少尿、皮膚濕冷、雙肺干濕羅音、脈搏細數(shù)、血壓變化、意識障礙。緊急評估：有無氣道阻塞緊急評估：有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰氣管切開或插管氣道阻塞清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰氣管切開或插管氣道阻塞呼吸異常呼吸異常心肺復蘇呼之無反應，無脈搏心肺復蘇呼之無反應，無脈搏無上述情況或經(jīng)處理 穩(wěn)定后解除危及生命的情況后取坐位，雙腿下垂；大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上；建立靜脈通道，控制液體入量；取坐位，雙腿下垂；大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上；建立靜脈通道，控制液體入量；進一步監(jiān)護心電、血壓、脈搏、呼吸；心理安慰和輔導鎮(zhèn)靜：嗎啡3~10mg靜脈注射或肌肉注射，必要時15分鐘后重復利利尿劑：呋塞米，液體潴留量少者20~40mg靜脈推注，重度液體潴留者40~100mg靜脈推注或5~40mg/h靜脈滴注，持續(xù)滴注呋塞米達到靶劑量比單獨大劑量應用更有效擴血管藥物（平均血壓﹥70mmhg）：硝酸異山利酯醇20mg靜脈滴注（﹥6h）正性肌力藥物正性肌力藥物（有外周低灌注的表現(xiàn)或肺水腫者適用，根據(jù)平均血壓使用）多巴胺：3~5μg/(kg.min)靜脈滴注具有正性肌力作用，過大或過小均無效，反而有害米力農(nóng)：25~75ug/kg，緩慢靜脈注射，繼以0.25~1.0μg/(kg.min)靜脈滴注去甲腎上腺素：0.2~1.0μg/(kg.min)靜脈滴注洋地黃（適用于伴有快速心室率的心房纖顫患者發(fā)生的左室收縮性心衰）西地蘭：0.2~0.4mg靜脈緩推或靜脈滴注，2小時后可重復一次病情不能緩解者，向家屬告知病情，及時聯(lián)系行政總值班人員，聯(lián)系相關科室會診、協(xié)助治療或轉科病情不能緩解者，向家屬告知病情，及時聯(lián)系行政總值班人員，聯(lián)系相關科室會診、協(xié)助治療或轉科五、急性腦卒中急救流程可疑腦卒中：頭痛、嘔吐、偏癱、意識障礙院前急救監(jiān)測和維持生命體征、吸氧、建立靜脈通道及心電監(jiān)護，檢測血糖保持呼吸道通暢昏迷患者應側臥位盡快通知急診科做好準備及時搶救注意車速平穩(wěn)，保護患者頭部面授震蕩轉運至院內，評估生命體征生命體征不平穩(wěn)者進行搶救，必要時心肺復蘇院內救治維持靜脈通道通暢，吸氧完善血液及生化檢查頭顱CT檢查，必要時頭顱MR檢查確定腦卒中急性缺血性腦卒中腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血一般治療符合溶栓指征應溶栓抗血小板聚集必要時抗凝神經(jīng)保護劑調控血壓活血化瘀中藥處理并發(fā)癥血管內介入外科手術一般治療調控血壓止血藥物處理并發(fā)癥外科手術一般治療止血抗腦血管破裂必要時鎮(zhèn)靜調控血壓血管內介入外科手術六、急性呼吸衰竭搶救流程 明確診斷明確診斷急性呼吸衰竭積極治療原發(fā)病積極治療原發(fā)病維持循環(huán)穩(wěn)定防治并發(fā)癥中成藥針劑選用氧療建立靜脈通道氧療建立靜脈通道呼吸監(jiān)護迅速通暢氣道呼吸監(jiān)護迅速通暢氣道氣管插管術排痰吸痰SaO2、呼吸頻率呼吸深淺、節(jié)律氣管插管術排痰吸痰SaO2、呼吸頻率呼吸深淺、節(jié)律血氣分析體位排痰吸痰機吸痰呼吸氣囊輔助通氣吸痰體位排痰吸痰機吸痰呼吸氣囊輔助通氣吸痰氣管內吸痰連接呼吸機連接呼吸機吸痰器（復查血氣分析）調整呼吸機參數(shù)吸痰第二節(jié)護理緊急事件危險因素/應急預案及處理流程一、緊急狀態(tài)下護理人力資源調配方案(一）緊急狀態(tài)下應急方案啟動的指征：1、醫(yī)院承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件的救治任務；2、護理單元收治成批傷病員（同一時間集中收治同種傷病員>4人）；3、護理單元承擔特（重）大搶救任務且工作量超負荷：4、一定時期內（多3天），護理單元床位使用率、危重患者人數(shù)驟增，且經(jīng)科內抽調人力資源無法緩解壓力。(二）調配領導小組：組長：業(yè)務副院長副組長：護理部主任成員：護士長、小組長(三）緊急狀態(tài)下護理人力資源調配規(guī)定1、有本方案啟動指征時啟動緊急狀態(tài)下護理人力資源調配。2、護理部定期組織應急隊員進行培訓、學習。3、應急值班采取值班排班模式，如遇緊急情況及突發(fā)事件全體應急隊員必須服從調配。4、應急值班期間不得離開城區(qū)，如有特殊情況需提前向領導小組副組長請假，并安排其他應急隊員代替。5、所有應急隊員必需保持24小時通訊暢通并有義務服從人員調配、團結協(xié)作完成緊急狀態(tài)下的護理應急任務。6、應急隊員當接到應急任務時，必須按要求在30分鐘內到達指定地點，認真完成工作任務。7、對科室抽調的人員，科室應從醫(yī)院大局出發(fā)，給予支持。(四）緊急狀態(tài)下護理人力資源調配工作安排及流程1、調配領導小組及隊員名單、聯(lián)系電話、值班安排2、緊急狀態(tài)下護理人力資源調配流程圖姓名電話值班（每月）姓名電話值班（每月）王洪霞（組長）189820208761-10號高敏（隊員）189904853001-10號陳明秀（副組長）1535149494911-20號何動護士曹平蓮（副組長）1535149490021-31號李文動護士李文莉（隊員）1899048531211-20號陳福動護士包雪梅（隊員）1878364550521-31號胡雪動護士附：緊急狀態(tài)下人力資源調配圖突發(fā)緊急事件突發(fā)緊急事件突發(fā)緊急事件（院內）突發(fā)公共衛(wèi)生事件突發(fā)緊急事件（院內）突發(fā)公共衛(wèi)生事件逐級上報護士長、護理部逐級上報護士長、護理部（雙休日、節(jié)假日、工作日夜間同時上報總值班）護士長組織病區(qū)內增援護士長組織病區(qū)內增援通知護理部準備增援通知護理部準備增援啟動緊急狀態(tài)下護理人力資源調配方案啟動緊急狀態(tài)下護理人力資源調配方案護理部按緊急狀態(tài)持續(xù)時間、發(fā)展進程，病人危重程度及實際工作量，及時啟動應急隊員增援護理部按緊急狀態(tài)持續(xù)時間、發(fā)展進程，病人危重程度及實際工作量，及時啟動應急隊員增援突發(fā)緊急事件終止突發(fā)緊急事件終止 二、藥物不良反應危險因素、防范預案及處理流程(一） 危險因素1、 未正確錄入醫(yī)囑2、 未規(guī)范使用藥物3、 未認真落實護理缺陷管理相關制度4、 患者自身因素對所用藥物產(chǎn)生不良反應(二） 防范預案1、 加強護理安全教育和培訓2、 嚴格執(zhí)行藥物治療規(guī)程3、 嚴格執(zhí)行查對制度及無菌技術操作(三） 發(fā)生藥物不良反應的處理流程（見附圖）附：發(fā)生藥物不良反應的處理流患者用藥與治療患者用藥與治療護士告示患者相關注意事項并觀察療效及不良反應護士告示患者相關注意事項并觀察療效及不良反應如出現(xiàn)不良反應如出現(xiàn)不良反應穩(wěn)定病人情緒加強病情觀察按需求實施相關實物封存穩(wěn)定病人情緒加強病情觀察按需求實施相關實物封存立即停止用藥或尋找相關原因通知醫(yī)師、護士長通知醫(yī)師、護士長遵醫(yī)囑落實相關措施遵醫(yī)囑落實相關措施做好記錄做好記錄交接班交接班按相關流程上報按相關流程上報三、用藥錯誤危險因素、應急預案、處理流程（一）危險因素1、為正確錄入醫(yī)囑2、未認真執(zhí)行相關制度（査對制度、住院患者身份識別及手腕帶使用制度及醫(yī)囑執(zhí)行制度等）(二）應急預案1、發(fā)現(xiàn)用藥錯誤時應立即撤除所用藥物。2、立即通知醫(yī)生和護士長，遵醫(yī)囑做相應處理。3、積極配合醫(yī)生進行緊急救治并報告科主任、護士長。4、加強巡視及病情觀察，嚴密監(jiān)測患者生命體征，做好病情及搶救記錄。5、必要時封存實物，填報《護理不良事件報告單》并報告相關科室（醫(yī)務科、護理部、藥劑科、)。處理流程（見流程圖）附：用藥錯誤危險因素、應急預案及處理流程圖必要時封存實物，并報告相關科室做好病情及將就記錄嚴密監(jiān)測患者生命體征及病情觀察遵醫(yī)囑相應處理進行緊急救治填寫不良事件報告單上報報告護理部立即通知醫(yī)生、護士長、科主任立即撤除所用藥物發(fā)生用藥錯誤必要時封存實物，并報告相關科室做好病情及將就記錄嚴密監(jiān)測患者生命體征及病情觀察遵醫(yī)囑相應處理進行緊急救治填寫不良事件報告單上報報告護理部立即通知醫(yī)生、護士長、科主任立即撤除所用藥物發(fā)生用藥錯誤四、青霉素注射差錯危險因素、防范預案及處理流程(一）危險因素1、未做青霉素皮試而使用青霉素類藥物。2、護士操作不規(guī)范：如配制，消毒等。3、患者空腹做青霉素皮試或使用青霉素。4、再給患者做青霉素皮試或使用青霉素前，未詢問青霉素過敏史或皮試結果。5、未核對患者最后使用青霉素時間。6、皮試結果判斷不正確。7、未遵循青霉素使用的規(guī)范操作流程。8、未認真執(zhí)行相關制度（査對制度、住院患者身份識別及手腕帶使用制度及醫(yī)囑執(zhí)行制度等）(二）防范預案1、加強護理安全教育和培訓。2、醫(yī)生開出青霉素類藥物及青霉素皮試醫(yī)囑后，護士做青霉素皮試前一定要詳細詢問患者有無過敏史、家族史、近期使用史，無誤后，方可做皮試。如有青霉素過敏史者，禁止行青霉素過敏試驗。3、若患者告知己連續(xù)使用青霉素，護士務必核對最后使用青霉素的時間，停用3天以上或使用途中更換批號者必須重新做皮試。4、若對患者先前的青霉素陽性史有懷疑，須在有醫(yī)囑和醫(yī)師在場，備好急救藥物、嚴密觀察的情況下重新做皮試。5、告知患者做青霉素皮試前或使用青霉素前不可空腹。6、告訴患者等待青霉素皮試結果時間為20分鐘，自此期間不可隨意外出或劇烈運動。7、患者在門、急診注射室肌肉注射青霉素后必須觀察30分鐘，（記錄本上注明注射時間及告知內容，并請患者簽名）無異常主訴和情況時方可準予離院。8、判斷青霉素皮試結果并準確記錄。使用青霉素前先查看有無青霉素皮試陰性（-)標識，在確認無誤情況下方可使用。9、對青霉素皮試陽性的患者按規(guī)范注明陽性標識及交接班。10、每次注射青霉素制劑前要做好詢問過敏史和做好“三查八對”，靜脈使用青霉素時做到現(xiàn)用現(xiàn)配。11、患者外出檢査或轉送時，護士應將其使用的青霉素補液更換為其他補液。12、使用青霉素期間護士應密切加強觀察，一旦患者出現(xiàn)不適，立即停藥，及時通知醫(yī)師對癥處理，加強觀察，并配合搶救和做好記錄。(三）青霉素注射差錯的處理流程（見附圖）附：青霉素差錯應急處理用錯青霉素用錯青霉素按照不良事件上報流程上報發(fā)生異常情況按照不良事件上報流程上報發(fā)生異常情況無反應無反應加強觀察和護理通知醫(yī)生的同時就地搶救或配合搶救加強觀察加強觀察和護理通知醫(yī)生的同時就地搶救或配合搶救加強觀察做好記錄做好記錄交接班交接班 五、胰島素注射差錯危險因素、應急預案及處理流程（一）危險因素1、護士不了解胰島素的種類、通用名（商品名），作用時間及注射器的種類等。2、護士未按規(guī)范流程操作。3、給禁食患者注射胰島素。4、未認真執(zhí)行相關制度（査對制度、住院患者身份識別及手腕帶使用制度及醫(yī)囑執(zhí)行制度等）(二）防范預案1、護士應了解各種胰島素的劑型，通用名（商品名）、作用時間、保存條件、有效期及注射器的品并分類存放，掌握胰島素注射注意事項。2、胰島素注射劑量必須準確，用胰島素專用注射器或0T針筒（lml)抽吸，禁忌使用普通注射器!吸注射筆芯胰島素，以免造成胰島素藥液劑量的抽吸錯誤。3、根據(jù)醫(yī)囑及胰島素種類正確選擇注射時間，提醒患者準備食品防止低血糖反應，如注射超短效咦島素后應立即就餐。外出時攜帶識別卡，卡上應注明姓名、住址、疾病名、是否使用胰島素及其家屬表系方式等，以備急用。4、胰島素注射前，應檢查藥液有效期及顏色、性狀，如發(fā)現(xiàn)藥物有異常，切忌使用。除常規(guī)胰島素外，其它混合制劑，使用前應小心混勻藥液。5、胰島素注射后，重視患者主訴，患者一旦出現(xiàn)頭暈、大汗淋漓、四肢乏力、面色蒼白心率加快，視物模糊等低血糖征象時，積極采取措施，配合搶救。6、接到注射胰島素醫(yī)囑時，護士應先了解各種類型胰島素的作用時間及每ml所含的劑量。7、注射劑量必須準確，采用lml注射器或胰島素專用注射器抽吸藥液。8、注射時間準確。正規(guī)胰島素須在飯前30分鐘皮下注射，魚精蛋白鋅胰島素須在飯前1小時皮下注射。9、兩種胰島素混合使用時，應先抽吸正規(guī)胰島素，后抽吸魚精蛋白鋅胰島素，抽吸后者前必須搖動瓶子，使其均勻，然后搖動針管，使兩種藥液混勻。10、注射部位應經(jīng)常更換。可在大腿上部、臀部、腹壁、上肢等處的皮下輪流注射，以防注射部位適織硬化、脂肪萎縮及胰島素吸收不良。11、胰島素用后應冷藏，冷藏時應注明床號、姓名。12、局部消毒應嚴格，以防感染。13、護士應囑患者正確留取尿標本進行四段尿檢測或毛細血糖檢測，根據(jù)監(jiān)測結果遵醫(yī)囑正確注射绔島素的用量。14、注意低血糖反應。密切重視患者的主訴，一旦出現(xiàn)盜汗、四肢乏力、心率加快、視物模糊等低二糖反應征象時，應立即采取措施：患者平臥、及時通知值班醫(yī)師，遵醫(yī)囑配合搶救。15、告知接受胰島素治療的糖尿病患者應隨身攜帶糖果，以便發(fā)生低血糖時使用。外出時攜帶識別卡。附：胰島素注射差錯處理流程附：胰島素注射差錯的處理流程圖胰島素注射差錯胰島素注射差錯立即通知醫(yī)生立即通知醫(yī)生立即監(jiān)測患者毛細血管血糖立即監(jiān)測患者毛細血管血糖血糖正常高血糖低血糖血糖正常高血糖低血糖遵醫(yī)囑處理追蹤血糖情況，根據(jù)醫(yī)囑調整治療加強觀察遵醫(yī)囑處理追蹤血糖情況，根據(jù)醫(yī)囑調整治療加強觀察必要時監(jiān)測毛細血管血糖必要時監(jiān)測毛細血管血糖加強觀察并記錄加強觀察并記錄按照不良事件上報流程上報按照不良事件上報流程上報交接班交接班六、TAT注射差錯危險因素、防范預案及處理流程(一）危險因素1、TAT注射陽性者作皮試(二）防范預案1、接到TAT試驗醫(yī)囑時，護士必須先詢問患者是否有TAT過敏史，試驗結果陰性者可注射TAT。2、嚴格遵守TAT試驗操作規(guī)范。3、皮試陽性或主訴過敏史者，護士必須將結果通知醫(yī)師，并落實陽性標記。若需行TAT脫敏注射者，必須先由醫(yī)師開具醫(yī)囑后，護士方可執(zhí)行，嚴格遵守TAT脫敏注射操作規(guī)范。(三）TAT注射差錯處理流程（見附圖）附：TAT注射差錯處理流程圖如發(fā)生TAT注射差錯如發(fā)生TAT注射差錯 交接班記錄加強觀察護理通知醫(yī)生配合對癥處理按不良事件上報流程上報就地搶救立即停藥有反應無反應交接班記錄加強觀察護理通知醫(yī)生配合對癥處理按不良事件上報流程上報就地搶救立即停藥有反應無反應七、輸液反應應急預案及處理流程1、 患者發(fā)生輸液反應時，應立即停止輸液，保留靜脈通路，更換液體及輸液器。2、 立即報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。3、 情況嚴重者就地搶救，必要時行心肺復蘇。4、 記錄患者生命體征、一般情況和搶救過程。5、 及時報告醫(yī)院感染科、藥劑科、物資部、護理部、。6、 患者家屬有異議時，立即按有關程序對輸液器具和藥液進行封存，作好記錄，必要時送檢。7、 保留輸液器和藥液并取同批號的液體、輸液器和注射器分別送檢。(二）處理流程（見附圖）發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)輸液反應附：輸液反應處理流程圖發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)輸液反應報告醫(yī)生、護士長立即更換輸液器及液體，保持靜脈通暢報告醫(yī)生、護士長立即更換輸液器及液體，保持靜脈通暢遵醫(yī)囑進行處理遵醫(yī)囑給藥，就地搶救遵醫(yī)囑進行處理遵醫(yī)囑給藥，就地搶救按不良事件上報按不良事件上報觀察什么體征，記錄搶救過程觀察什么體征，記錄搶救過程保留輸液器和藥液并送檢保留輸液器和藥液并送檢八、輸液差錯危險因素、防范預案及處理流程(一）危險因素：1、未認真執(zhí)行相關制度（査對制度、住院患者身份識別及手腕帶使用制度及醫(yī)囑執(zhí)行制度等）2、未落實輸液操作規(guī)范(二）防范預案：1、護士必須熟練掌握輸液的操作流程和本科室常用藥物的相關知識（用法、常用劑量、作用、副作用等護士必須遵醫(yī)囑實施配藥和輸液工作。.3、護士核實并打印輸液醫(yī)囑，經(jīng)2人查對后方可執(zhí)行。如果有皮試藥物，必須按皮試藥物的操作進行皮試，待藥物皮試陰性后方可用藥。對過敏患者應配合醫(yī)生安全用藥，做好相關告知并嚴密觀察用藥反應。4、配藥和輸液過程中應嚴格執(zhí)行無菌技術和“三查八對一注意”制度（“三查”：操作前、操作中、操作后；“八對“”床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、效期；“一注意”：注意觀察用藥后反應。5、認真檢査藥液（名稱、濃度、劑量、用法、失效期），對光檢查有無沉淀、渾濁。如有異常，立即停止使用并報告主管醫(yī)生或相關部門。6、檢查輸液器具，如有異常立即停止使用并報告護士長和相關部門（物資部、護理部）。7、輸注2種以上的藥液時，注意藥物的配伍禁忌。8、遵醫(yī)囑準確、及時用藥，嚴格控制輸液滴速，并告知患者相關注意事項。輸液差錯處理流程（見附圖）靜脈輸液差錯靜脈輸液差錯停止用藥穩(wěn)定患者情緒加強病情觀察停止用藥穩(wěn)定患者情緒加強病情觀察按規(guī)定實施輸液相關實物封存通知醫(yī)生、護士長通知醫(yī)生、護士長遵醫(yī)囑對癥處理遵醫(yī)囑對癥處理嚴密觀察生命體征，加強護理并按要求在規(guī)定時間內按護理不良事件上報流程逐級上報嚴密觀察生命體征，加強護理并按要求在規(guī)定時間內按護理不良事件上報流程逐級上報正確記錄事件及處理過程，做好交接班正確記錄事件及處理過程，做好交接班九、輸血應急預案及處理流程應急預案1、立即停止輸血，更換輸液器，改輸入生理鹽水。2、報告醫(yī)生及護士長，并遵醫(yī)囑用藥。3、若為一般性過敏反應，應嚴密觀察病情變化并做好記錄。4、病情危重的患者準備好搶救藥物和物品配合醫(yī)生進行緊急搶救。5、懷疑溶血等嚴重反應時，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫(yī)生，在積極做好搶救的同時，做好以下信息核對。核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血實驗記錄。核對供血者、受血者的ABO血型，Rh血型。6、剩余血液制品及輸血用具教檢驗科進一步檢查。7、積極配合醫(yī)生或檢驗科進行輸血不良反應的各項監(jiān)測，并抽取患者血樣一起送檢驗科。8、患者家屬有異議時，立即按有關程序對輸血用具進行封存，并做記錄。9、按照要求填寫輸血反應報告卡，上報檢驗科、醫(yī)務科、護理部。處理流程（見附圖）附：輸血反應處理流程圖發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)輸血反應立即停止輸血，更換輸血器，保留靜脈通路，改用生理鹽水處理立即停止輸血，更換輸血器，保留靜脈通路，改用生理鹽水處理填寫輸血反應上報卡，報檢驗科、護理部報告醫(yī)生、護士長報告醫(yī)生、護士長保留血袋，并抽取患者血樣送檢驗科觀察搶救觀察搶救患者家屬有異議時，對輸血器具進行封存患者家屬有異議時，對輸血器具進行封存一般反應一般反應嚴重反應做好患者護理準備好搶救物品及藥品，配合醫(yī)生緊急救治準備好搶救物品及藥品，配合醫(yī)生緊急救治嚴密觀察患者病情變化，并做好記錄、交接班嚴密觀察患者病情變化，并做好記錄、交接班加強基礎護理，防止并發(fā)癥上報護理部上報護理部 十、輸血差錯危險因素、防范預案及處理流程(―)危險因素：1、采血時同時采集2個患者的血標本，發(fā)生混淆；2、先采集血標本，后粘貼血標簽，造成患者的血標本標簽粘貼錯誤。3、采集血標本時，雖規(guī)范粘貼標簽，但護士床旁采血時，未嚴格執(zhí)行查對制度，查對錯誤（如未使用兩種以上的方法對患者進行身份確認等）4、檢驗科未認真做好血型鑒定及交叉配血實驗。5、輸血前護士未嚴格執(zhí)行查對制度，造成輸血差錯。(二）防范預案1、護士必須嚴格執(zhí)行采血標準流程。(1)采血前：審核并執(zhí)行輸血醫(yī)囑，應兩人認真核對醫(yī)師己填寫的輸血申請單和配血單，將正確的標簽，帖于采血管上。⑵釆血時：應兩人一起到患者床邊進行核對（姓名、性別、年齡、科室、床號、血型、診斷）后采集血樣。做到“血管”、“受血者”三者無誤后方可采集配血標本。有兩個以上患者需同時時，禁止同時采集標本。⑶釆血后：再人核對，兩人分別在配血單上及配血管上簽全名，并將受血者血樣與《臨床輸血申請單》、《配血單》、《輸血治療知情同意書》乏交醫(yī)務科（或檢驗科）。2、嚴格血液發(fā)放交接管理，配血后由檢驗科人員送血到科室后與病房護士雙方共同做好“三查八對”即查對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容；査對血袋有無破損滲漏：查血液顏色、質量是否正常；患者姓名、性別、年齡、住院號、病區(qū)、床號、血液有效期及配血試驗結果無誤，雙方共同簽字后方可交接。3、輸血時，嚴格執(zhí)行輸血標準流程。(1)護士執(zhí)行輸血醫(yī)囑時，先由兩人在治療室進行“三查八對”，相關信息無誤后，再由兩人同時，攜病歷牌、《配血單》和血液到患者床邊核對姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號、住院號及血型準確后輸注：輸血時做到一次一人一份，輸血后操作者與核對者均在配血單上簽全名及輸血日期、時間。（2）血制品如：全血、血漿、血球、血小板均要執(zhí)行輸血“三查八對”。（3）輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時、前一袋血輸盡后，更換輸血器再接下一袋血繼續(xù)輸注，每袋血液輸注均應按照輸血操作規(guī)程執(zhí)行。（4）輸血時密切觀察患者反應，發(fā)現(xiàn)有輸血反應應按照輸血反應的應急預案及處理流程處理，并做好記錄。4、護士必須掌握輸血不良反應應急預案及處理流程。（三）應急預案1、即停止輸血，更換輸液器，改輸入注射用生理鹽水。2、報告醫(yī)生及護士長并遵醫(yī)囑用藥。3、病情危重的患者準備好搶救藥物及物品，配合醫(yī)生進行緊急救治。4、懷疑溶血等嚴重反應時，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：⑴核對用血申請單，血袋標簽、交叉配血試驗記錄；(2)核對受血者及供血者ABO血型血型；⑶剩余血制品及輸血用具均需交檢驗科進一步檢驗；⑷積極配合醫(yī)師或檢驗科進行輸血不良反應的各項檢測，保留血袋并抽取患者血樣一起送輸血科。5、患者家屬有異議時，立即按有關程序對輸血器具進行封存，并作好記錄。（四）輸血差錯處理流程（見附圖）發(fā)生輸血差錯發(fā)生輸血差錯保留血袋并抽取患者血樣和尿標本一起送檢驗科立即停止輸血、更換輸血器保留靜脈通道、改輸生理鹽水保留血袋并抽取患者血樣和尿標本一起送檢驗科立即停止輸血、更換輸血器保留靜脈通道、改輸生理鹽水給予氧氣吸入，通知醫(yī)生處理量填寫輸血反應報告卡，上報檢驗科，填寫不良事件報告單，上報報告科室醫(yī)生、主任、護士長填寫輸血反應報告卡，上報檢驗科，填寫不良事件報告單，上報報告科室醫(yī)生、主任、護士長緊急搶救緊急搶救遵醫(yī)囑用升壓藥或其他藥物遵醫(yī)囑用升壓藥或其他藥物熱水袋熱敷雙側腎區(qū)等熱水袋熱敷雙側腎區(qū)等堿化尿液，靜脈用碳酸氫鈉等堿化尿液，靜脈用碳酸氫鈉等嚴密觀察生命體征和尿量，檢測并記錄每小時尿量，若腎衰竭、立即轉院治療嚴密觀察生命體征和尿量，檢測并記錄每小時尿量，若腎衰竭、立即轉院治療若出現(xiàn)休克，立即抗休克治療若出現(xiàn)休克，立即抗休克治療心理護理心理護理十一、導管異常脫落的危險因素、防范預案及處理流程(一）危險因素1、患者意識不清2、躁動患者未使用鎮(zhèn)靜劑3、自我照護能力差4、固定不妥善5、宣教不到位6、醫(yī)務人員操作不當7、患者遵醫(yī)依從性差(二）防范預案1、加強責任心，加強巡視，做好床邊交接班，積極尋找并防范導管脫落的危險因素，做到防患于未然。2、對意識不清、躁動的患者，應給予適當約束，防止引流導管牽拉脫出。下床活動或搬運患者作檢查時，護士按操作規(guī)程固定，保護好引流管。3、經(jīng)常巡視檢查皮膚切口處引流導管固定情況，如發(fā)現(xiàn)有松脫，應立即報告醫(yī)生盡早處理。4、妥善和規(guī)范固定各類導管，防止牽拉、扭曲、阻塞，各類置管應保持充分長度，防止翻身或作其它治療、護理時牽拉引流管而導致脫落，更換引流管時動作應輕柔且方法正確。5、加強患者健康教育，應告知患者置管目的及意義，重要性及注意事項。并告知病員翻身或更換體位時應注意保護導管，以免導管脫落，取得患者的配合。6、胸腔閉式引流瓶置于安全處，防止踢倒。7、胃管妥善固定、每班檢查外露長度及固定是否穩(wěn)妥。8、各科室應根據(jù)?？铺攸c制定制定相關導管異常脫落的應急預案及處理流程（三）附導管異常脫落處理流程圖附：導管異常脫落處理流程導管異常脫落導管異常脫落立即到床旁并通知醫(yī)生、做好患者安撫及解釋工作根據(jù)醫(yī)囑重新安置并妥善固定、保持床單元的清潔查找原因，加強宣教及巡視記錄密切觀察病情，做好護理記錄上報病區(qū)護士長立即電話上報安全管理小組、3個工作日內交書面（手工或網(wǎng)絡）護理安全小組跟蹤隨訪整改措施十二、留置導尿管脫落危險因素、防范預案及處理流程(一）危險因素1、尿管本身材質問題，氣囊內注入氣體或液體過多所至導尿管氣囊破裂；2、患者離床活動或護士為患者更換衣褲或床單時未及時松解固定；3、尿管固定方法不正確或預留長度不適宜；4、護士對更換集尿袋操作不熟練或操作流程不規(guī)范，對留置導尿管期間的相關注意事項不了解；5、健康教育不到位，患者缺乏導尿管護理的相關知識；6、患者意識障礙、異常躁動等。(二）防范措施1、嚴格操作流程的培訓，認真執(zhí)行操作規(guī)程。2、操作前應先對導尿管氣囊進行檢査，檢查時氣囊內注入適量的氣體或水。3、妥善固定導尿管，固定時應預留足夠長度，便于患者翻身或坐起。4、患者結束各項治療或離床活動回床位后，當班護士應及時為其妥善固定導尿管。5、護士為患者更換床單元或衣褲、患者離床活動時，當班^^士要先為患者松解導尿管的固定后適當固定在患者衣、褲上，注意集尿袋需低于膀胱位置。6、加強對患者健康宣教，講解留置導尿管的重要性，導尿管固定的方法和注意事項。7、在導尿管留置期間一旦出現(xiàn)尿液外滲或膀胱充盈，應及時查找原因并報告醫(yī)師和護士長。8、遵醫(yī)行為不良者應進一步做好家屬宣教，并加強巡視及時檢査。留置導尿管脫落的處理流程（見附圖）附：留置尿管滑脫處理流程留置尿管滑脫安撫患者通知醫(yī)生需再次留置導管者需再次留置導管者無需再留置導管者重新置入導尿管并妥善固定重新置入導尿管并妥善固定觀察患者拔出尿管后第一次解尿情況，定時評估患者膀胱充盈情況聽取患者主訴，觀察患者尿顏色、質、量交接班、上報加強觀察和護理正確記錄導管滑脫時間和處理過程聽取患者主訴，觀察患者尿顏色、質、量交接班、上報加強觀察和護理正確記錄導管滑脫時間和處理過程 十三、患者跌倒/墜床防范預案及處理流程(一）跌倒/墜床防范預案1、新患者入院時，應做好評估，對存在發(fā)生跌倒、墜床危險因素的患者，采取相應防范措施。2、護士在護理意識不清、躁動不安、癲癇發(fā)作、老年癡呆、精神異常的患者及無陪伴的3歲以下嬰幼兒時必須用床欄或約束帶保護，并做好交班。3、對長期臥床的體質虛弱者，護士應告知其起床時應由家屬或護士陪伴，防止因虛脫或體位性低血壓而致摔倒或墜床。4、給嬰兒測體重和沐浴時，護士必須守護在旁，不得擅自離開。5、必要時告知家屬留院陪護。6、做好宣教工作，告知患者住院期間、起床活動時穿防滑鞋，年老體弱者不要隨意走動，如有需要可以按鈴呼叫護士。外出檢查有專人陪同。檢查前更換外出鞋，行動不便者準備輪椅。7、夜間應開啟地燈，保持病室、走廊和地面清潔、千燥、平整、完好、通道內不隨便堆放物品，以免影響人、車通行。工勤人員拖地或打蠟后應放置“小心地滑”的警示牌。8、夜班加強巡視，必要時為患者固定好床欄。9、對服用特殊藥物者（如安眠藥、降糖藥、降壓藥等），加強觀察。(二）患者跌倒/墜床處理、報告流程1、發(fā)生患者墜床、跌倒事件，應立即報告醫(yī)師、護士長，遵醫(yī)囑進行處理和搶救，做好跌倒/墜床傷情評估。2、責任護士應作好記錄，與醫(yī)療記錄一致。3、根據(jù)受傷情況（傷情評估），按照護理不良事件及時分級進行口頭上報（護士長一護理部）和書面（網(wǎng)絡/手工）上報，護理安全管理小組接到報告后24小時內安排人員隨訪，協(xié)助處理。4、患者跌倒/墜床處理、報告及傷情認定流程（見附圖）。(三）跌倒/墜床損傷嚴重程度分級無傷害1級：不需或只需稍微治療與觀察傷害程度，如：擦傷\挫傷\不需縫合之皮膚小撕裂傷等。2級:需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護理處置觀察傷害程度，如：扭傷、大或深的撕裂傷、或皮膚撕裂、小挫傷等。3級：需要醫(yī)療處置及會診的傷害，如骨折、意識喪失、精神或身體狀態(tài)（四）附：跌倒/墜床處理流程 附：跌倒/墜床處理流程發(fā)現(xiàn)患者墜床或跌倒發(fā)現(xiàn)患者墜床或跌倒報告護士長或夜間總值班，協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬立即通知醫(yī)生，守護在患者旁邊，進行病情初步判斷及進行緊急搶救措施報告護士長或夜間總值班，協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬立即通知醫(yī)生，守護在患者旁邊，進行病情初步判斷及進行緊急搶救措施立即電話上報護理安全小組，3個工作日內膠書面（手工或網(wǎng)絡）如病情允許，采取準確的搬運方法將患者移至搶救室或床上立即電話上報護理安全小組，3個工作日內膠書面（手工或網(wǎng)絡）如病情允許，采取準確的搬運方法將患者移至搶救室或床上護理安全小組跟蹤隨訪制定整改措施護理安全小組跟蹤隨訪制定整改措施做必要的檢查與治療及病情觀察做必要的檢查與治療及病情觀察認真記錄患者墜床/跌倒的經(jīng)過及搶救過程認真記錄患者墜床/跌倒的經(jīng)過及搶救過程加強防范意識及防護措施加強防范意識及防護措施十四、壓瘡的防范預案及處理流程(一）防范預案：1、對新入院患者應進行入院評估，并根據(jù)評估結果，對具有壓瘡危險因素的患者，采取如下防范措施：（1）保護皮膚，避免局部長期受壓建立翻身卡，鼓勵和協(xié)助患者Q2h翻身；保護骨隆突處和支持身體空隙處；避免患者翻身、搬運時避免拖、拉、推，防止皮膚損傷；使用便器時禁止硬塞、硬拉。對長期臥床患者，床頭抬高<30°(病情允許的情況下），以減少剪切力的發(fā)生，對使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應平整、松軟。（2）保持患者皮膚清潔、避免局部刺激及時清除患者尿液、糞便、汗液等機體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、千燥、平整。（3）促進皮膚血液循環(huán)可采用溫水浴和適當按摩，應避免對骨骼隆起處皮膚和己發(fā)紅皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。（4）改善機體營養(yǎng)狀況對病情允許的患者，鼓勵其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時協(xié)助胃腸外營養(yǎng)。（5）健康教育2、對家屬和患者開展壓瘡防范宣教，提高患者依從行為。對于高危壓瘡的患者，應實施壓瘡預報、登記、隨訪。(二）壓瘡的預報制度1、壓瘡預報指征：（1）危險因素評分達到同意預報分值（詳見《康定市第二人民醫(yī)院住院患者壓瘡高危因素評估及護理措施計劃》，危險因素評估<12分予以預報。（2）帶入壓瘡。2、壓瘡發(fā)生的界定標準：難免壓瘡及時預報：指符合難免壓瘡預報范圍，且及時預報。難免壓瘡未及時預報：指符合難免壓瘡預報范圍，但未及時預報而發(fā)生壓瘡。非難免壓瘡院內發(fā)生：指不符合難免壓瘡預報范圍，但在院內發(fā)生。3、壓瘡防范、預報流程及職貴：護士在接收入院、轉入，及手術后患者時，針對危重、生活不能自理及需要重點護理的患者，護士應仔細交接和認真評估患者皮膚情況，當發(fā)現(xiàn)患者有壓瘡預報指征時：（1）在護理記錄上詳細記錄患者目前皮膚或皮損狀況，如部位、范圍、程度、深度等（轉入、大手術患者.需陪送護士確認簽字）及創(chuàng)面處理方法。（2）采取適當護理措施并做好相應記錄：保持床單位清潔、干燥、平整；保持皮膚清潔干燥，落實局部減壓措施，如翻身、抬臀等，并建立翻身卡（若患者或家屬拒絕配合翻身或按摩，護士應做好相應記錄）翻身記錄應體現(xiàn)Q2h翻身，按摩和抬臀情況，正確處理創(chuàng)面。（3）填寫《康定市第二人民醫(yī)院住院患者壓瘡高危因素評估及護理措施計劃》、《難免壓瘡上報表》或《壓瘡上報表》，由護士長（節(jié)假日由科室護理臨時負責人）評估并簽名后，24小時內上報護理部。（4）做好皮膚情況交接班①記錄頻率Ⅰ級護理和危重患者皮膚情況隨患者