脊柱關(guān)節(jié)炎的診治

脊柱關(guān)節(jié)炎匯報人：醫(yī)學生文獻學習脊柱關(guān)節(jié)炎概念與分型概念：脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA），曾稱血清陰性脊柱關(guān)節(jié)?。ɑ蚣怪P(guān)節(jié)病，是一組主要累及脊柱和/或外周關(guān)節(jié)的慢性炎癥性疾病，可伴肌腱端炎、指/趾炎、前葡萄膜炎、升主動脈炎等其他臨床表現(xiàn)和系統(tǒng)損害。分型：強直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）銀屑病關(guān)節(jié)炎（psoriaticarthritis，PsA）反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（reactivearthritis，ReA）炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎（inflammatoryboweldiseasearthritis，IBDA）幼年型脊柱關(guān)節(jié)炎（juvenile-onsetspondyloarthritis）脊柱關(guān)節(jié)炎流行病學流行病學：調(diào)查顯示SpA患病率為0.9%～1.7%。不同亞型SpA具有相同的臨床及免疫遺傳學特征，主要包括：①常累及中軸關(guān)節(jié)，臨床表現(xiàn)為炎性腰背痛，影像學檢查可顯示不同程度的骶髂關(guān)節(jié)炎改變；②外周關(guān)節(jié)炎常累及下肢大關(guān)節(jié)，多為不對稱性；③常見指/趾炎和附著點炎；④與HLA-B27關(guān)系密切，有家族聚集患病傾向；⑤類風濕因子（rheumatoidfactor，RF）陰性。脊柱關(guān)節(jié)炎國際分型國際脊柱關(guān)節(jié)炎評估協(xié)會（ASAS）在2009年及2011年先后提出了中軸型SpA（表8-5-1）和外周型SpA分類標準。中軸型SpA又分為AS和放射學陰性中軸型SpA（nr-axSpA）。起病年齡＜45歲，腰背痛≥3個月的患者影像學提示骶髂關(guān)節(jié)炎+≥1個SpA臨床特征**或者HLA-B27+≥2個SpA臨床特征ASAS推薦的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎分類標準脊柱關(guān)節(jié)炎國際分型

SpA臨床特征包括：（1）炎性腰背痛：至少存在下列5項中的4項：①腰背痛40歲前發(fā)??；②隱匿發(fā)??；③運動后改善；④休息后無緩解；⑤夜間痛，起床后可緩解。（2）關(guān)節(jié)炎：曾經(jīng)或目前存在由醫(yī)生確診的急性滑膜炎。（3）肌腱附著點炎（跟腱）：曾經(jīng)或目前存在跟腱附著部位或足底筋膜的自發(fā)疼痛或壓痛。（4）前葡萄膜炎：由眼科醫(yī)生確診的前葡萄膜炎。（5）指/趾炎：曾經(jīng)或目前存在由醫(yī)生確診的指/趾炎。（6）銀屑?。涸?jīng)或目前存在由醫(yī)生確診的銀屑病。（7）炎癥性腸?。涸?jīng)或目前存在由醫(yī)生確診的克羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎。（8）對非甾體抗炎藥反應(yīng)良好。（9）SpA家族史：直系或2級親屬中患有AS、銀屑病、葡萄膜炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎或炎癥性腸病等。（10）HLA-B27陽性。（11）C反應(yīng)蛋白升高。ASAS推薦的外周型脊柱關(guān)節(jié)炎分類標準無炎性腰背痛，僅有外周表現(xiàn)(關(guān)節(jié)炎、附著點炎或指/趾炎)加上以下≥1項SpA臨床特征：

1.葡萄膜炎

2.銀屑病

3.克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎

4.前驅(qū)感染史

5.HLA-B27陽性

6.影像學提示骶髂關(guān)節(jié)炎或加上以下≥2項SpA臨床特征：

1.關(guān)節(jié)炎

2.肌腱附著點炎(肌腱端炎)

3.指/趾炎

4.炎性腰背痛既往史

5.SpA家族史脊柱關(guān)節(jié)炎SpA臨床亞型1.強直性關(guān)節(jié)炎2.銀屑病關(guān)節(jié)炎

一種銀屑病相關(guān)的慢性關(guān)節(jié)炎，發(fā)病高峰年齡約40歲，表現(xiàn)為非對稱性關(guān)節(jié)腫痛、附著點炎、指/趾炎及炎性腰背痛等。關(guān)節(jié)炎與皮膚損害的嚴重程度不一定平行，大多數(shù)患者關(guān)節(jié)癥狀在銀屑病發(fā)病后出現(xiàn)，亦有少數(shù)患者關(guān)節(jié)炎先于銀屑病或與銀屑病同時出現(xiàn)。近半數(shù)診斷2年內(nèi)出現(xiàn)關(guān)節(jié)侵蝕破壞，是一種致殘性疾病。脊柱關(guān)節(jié)炎SpA臨床亞型3.炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎克羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為外周關(guān)節(jié)炎、脊柱炎或骶髂關(guān)節(jié)炎。外周關(guān)節(jié)炎常為非對稱性，下肢多發(fā)，約2/3患者累及膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)炎常和腸病活動一致，緩解后不遺留關(guān)節(jié)畸形。約5%～10%患者呈慢性病程，關(guān)節(jié)炎可持續(xù)1年以上。脊柱關(guān)節(jié)炎SpA臨床亞型4.反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎一種關(guān)節(jié)外部位感染繼發(fā)的無菌性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)癥狀開始前1～4周常有前驅(qū)胃腸道或泌尿生殖道感染史。表現(xiàn)為非對稱性寡關(guān)節(jié)炎（2～4個關(guān)節(jié)），常累及下肢。關(guān)節(jié)炎常呈自限性，多在發(fā)作后6～12個月內(nèi)緩解，約15%患者出現(xiàn)慢性關(guān)節(jié)炎。脊柱關(guān)節(jié)炎SpA臨床亞型5.幼年型脊柱關(guān)節(jié)炎幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的一種亞型，診斷平均年齡為12歲，男性居多。病程初期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎和附著點炎，多為寡關(guān)節(jié)且呈非對稱性，主要累及下肢大關(guān)節(jié)，部分患者在疾病后期出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)和脊柱受累。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)包括前葡萄膜炎、銀屑病及炎癥性腸病等。強直性脊柱炎強直性脊柱炎概述強直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）是SpA常見的臨床亞型，是一種以中軸關(guān)節(jié)受累為主的慢性炎癥性疾病，可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴重者可發(fā)生脊柱畸形和強直。強直性脊柱炎流行病學我國AS的患病率初步調(diào)查在0.3%左右，男女之比為（2～4）∶1，女性發(fā)病較緩慢且病情較輕。發(fā)病年齡通常在15～40歲，10%～20%的AS患者在16歲以前發(fā)病，高峰在18～35歲，50歲以上及8歲以下發(fā)病者少見。強直性脊柱炎發(fā)病機制遺傳：AS的發(fā)病存在明顯家族聚集傾向，和HLA-B27密切相關(guān)。健康人群的HLA-B27陽性率因種族和地區(qū)不同差別很大，如歐洲的白種人為4%～13%，我國為6%～8%，而我國AS患者HLA-B27陽性率高達90%左右。環(huán)境因素：與泌尿生殖道沙眼衣原體或某些腸道病原菌（如志賀菌、沙門菌和小腸結(jié)腸炎耶爾森菌）等感染有關(guān)，這些病原體激發(fā)了機體炎癥和免疫應(yīng)答，造成組織損傷而參與疾病的發(fā)生與發(fā)展。強直性脊柱炎病理AS的基本病理變化：附著點炎，即肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊等附著于骨關(guān)節(jié)部位的非特異炎癥、纖維化乃至骨化。初期以淋巴細胞、漿細胞浸潤為主，炎癥過程引起附著點侵蝕、附近骨髓水腫，進而肉芽組織形成，最后受累部位鈣化、新骨形成。在此基礎(chǔ)上又發(fā)生新的附著點炎癥、修復，如此多次反復，最終導致椎體方形變、韌帶鈣化、脊柱竹節(jié)樣變等。骶髂關(guān)節(jié)炎是AS患者最早的病理表現(xiàn)：可出現(xiàn)滑膜炎、軟骨變性、軟骨下骨板破壞、肉芽組織增生和纖維化，最后關(guān)節(jié)間隙消失，出現(xiàn)關(guān)節(jié)融合和骨性強直。AS外周關(guān)節(jié)病理變化：以非特異性滑膜炎為主。關(guān)節(jié)外病理表現(xiàn)：為虹膜睫狀體、主動脈根、主動脈瓣、房室結(jié)和肺間質(zhì)等處的纖維結(jié)締組織炎癥。強直性脊柱炎臨床表現(xiàn)（一）?癥狀A(yù)S全身表現(xiàn)多數(shù)較輕微，少數(shù)重癥患者可有發(fā)熱、貧血、乏力、消瘦、厭食等。1.關(guān)節(jié)表現(xiàn)2.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)強直性脊柱炎臨床表現(xiàn)（一）?癥狀1.關(guān)節(jié)表現(xiàn)中軸關(guān)節(jié)受累：首發(fā)癥狀常為炎性下腰背痛，可有夜間痛醒及晨起腰背部僵硬，也可表現(xiàn)為單側(cè)、雙側(cè)或交替性臀部、腹股溝向下肢放射的酸痛等。癥狀在靜止、休息時加重，活動后可減輕，對非甾體抗炎藥治療反應(yīng)良好。病情持續(xù)進展：脊柱可自下而上發(fā)生強直，并可出現(xiàn)腰椎前凸消失、駝背畸形、頸椎活動受限和擴胸受限。外周關(guān)節(jié)受累：多表現(xiàn)為以下肢大關(guān)節(jié)為主的非對稱性關(guān)節(jié)炎，常累及膝、髖、踝和肩關(guān)節(jié)，較少累及肘及腕關(guān)節(jié)，反復發(fā)作與緩解，關(guān)節(jié)破壞少見。強直性脊柱炎臨床表現(xiàn)（一）?癥狀1.關(guān)節(jié)表現(xiàn)髖關(guān)節(jié)受累：見于25%～35%的AS患者，多出現(xiàn)于發(fā)病前5年內(nèi)，單側(cè)受累多見，表現(xiàn)為腹股溝、髖部疼痛及關(guān)節(jié)屈曲、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收和外展活動受限，負重體位疼痛加重，致殘率高。肌腱附著點炎：多見于足跟、足掌部，也見于膝關(guān)節(jié)、胸肋關(guān)節(jié)、脊椎骨突、髂嵴、大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)等部位，表現(xiàn)為受累部位腫脹。手指或足趾的附著點炎：常引起整個指/趾關(guān)節(jié)彌漫性腫脹，呈臘腸樣，稱為“臘腸指/趾”。強直性脊柱炎臨床表現(xiàn)（一）?癥狀2.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

約30%的患者可在病程中出現(xiàn)眼部癥狀，典型病變?yōu)榧毙郧捌咸涯ぱ?，多為單?cè)發(fā)病，亦可雙側(cè)交替發(fā)作，表現(xiàn)為眼痛、充血、畏光、流淚、視物模糊等；常為自限性，與AS疾病活動無明顯相關(guān)。其他少見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)包括主動脈瓣關(guān)閉不全、心臟傳導阻滯、肺纖維化、腎淀粉樣變性和IgA腎病等。強直性脊柱炎臨床表現(xiàn)（二）?體征常見體征為骶髂關(guān)節(jié)壓痛，Patrick（4字）試驗陽性，脊柱前屈、后伸、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動受限，胸廓活動度減低，枕墻距及指地距＞0等。強直性脊柱炎輔助檢查（一）?實驗室檢查活動期可有血沉增快和血清C反應(yīng)蛋白升高。90%以上患者HLA-B27陽性，HLA-B27陽性增加診斷的可能性，陰性亦不能排除AS。類風濕因子（RF）和抗核抗體（ANA）通常陰性。強直性脊柱炎輔助檢查（二）?影像學檢查1.X線骶髂關(guān)節(jié)X線是診斷AS的重要依據(jù)，主要表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)面模糊，關(guān)節(jié)周圍骨侵蝕破壞，邊緣骨質(zhì)增生硬化，隨著病情進展關(guān)節(jié)間隙狹窄甚至消失。紐約標準，骶髂關(guān)節(jié)X線表現(xiàn)可分為5個等級：0級為正常；Ⅰ級為可疑；Ⅱ級為輕度異常，可見局限性侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)邊緣模糊，但關(guān)節(jié)間隙正常；Ⅲ級為明顯異常，存在侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄、部分強直等1項或1項以上改變；Ⅳ級為嚴重異常，表現(xiàn)為完全性關(guān)節(jié)強直。強直性脊柱炎輔助檢查（二）?影像學檢查1.X線臨床常規(guī)拍攝骨盆正位片，除可觀察骶髂關(guān)節(jié)，還便于了解髖關(guān)節(jié)、坐骨和恥骨聯(lián)合等部位的病變。脊柱的X線表現(xiàn)有椎體骨質(zhì)疏松和方形變，椎小關(guān)節(jié)面模糊，椎旁韌帶鈣化及骨橋形成。疾病晚期可呈特征性“竹節(jié)樣變”。強直性脊柱炎輔助檢查（二）?影像學檢查2.CTCT分辨率高，層面無干擾，能發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)輕微的骨侵蝕、硬化等結(jié)構(gòu)改變，較常規(guī)X線敏感性更高。強直性脊柱炎輔助檢查（二）?影像學檢查3.MRI骶髂關(guān)節(jié)和脊柱MRI檢查可發(fā)現(xiàn)AS中軸關(guān)節(jié)早期炎癥改變。T2壓脂像能顯示骨髓水腫等炎癥改變，T1加權(quán)像可見脂肪沉積、骨侵蝕、韌帶骨贅或骨橋形成等結(jié)構(gòu)改變。但MRI顯示的骨髓水腫特異性不強，一些生理情況、感染或代謝性疾病亦可出現(xiàn)骨髓水腫，須仔細鑒別。強直性脊柱炎診斷目前臨床診斷采用1984年修訂的AS紐約標準，內(nèi)容包括以下方面：1.臨床標準①腰背痛、晨僵3個月以上，疼痛隨活動改善，休息后無緩解；②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限；③胸廓活動度小于同年齡和性別的正常參考值。2.放射學標準骶髂關(guān)節(jié)炎雙側(cè)Ⅱ～Ⅳ級或單側(cè)Ⅲ～Ⅳ級。3.診斷①肯定AS：符合放射學標準和1項（及以上）臨床標準者；②可能AS：符合3項臨床標強直性脊柱炎鑒別診斷需與以下疾病鑒別：椎間盤突出脊柱或骶髂關(guān)節(jié)感染彌漫性特發(fā)性骨肥厚致密性骨炎類風濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎-痤瘡-膿皰疹-骨肥厚-骨髓炎綜合征（SAPHO）骨關(guān)節(jié)炎強直性脊柱炎治療治療目標：AS主要治療目標是通過控制炎癥和癥狀，防止或延緩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)進行性破壞，最大程度恢復軀體功能，避免遠期關(guān)節(jié)畸形，提高生活質(zhì)量。治療原則：多學科聯(lián)合治療緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量需要藥物與非藥物相結(jié)合強直性脊柱炎治療（一）?非藥物治療AS患者非藥物治療患者教育：AS患者應(yīng)睡稍硬的床墊，多取低枕仰臥位，保持良好姿勢，嚴格戒煙。規(guī)律鍛煉：合理堅持體育鍛煉，針對脊柱、胸廓、髖關(guān)節(jié)的鍛煉更為有效，但須避免過度負重和劇烈運動。其中游泳作為一種非負重運動，對疼痛、社會功能和精神健康方面的改善優(yōu)于陸地運動。物理治療：超聲波、磁療、熱療、電療等對緩解關(guān)節(jié)腫痛有一定效果，可選擇性使用。強直性脊柱炎治療（二）?藥物治療1.非甾體抗炎藥（NSAIDs）2.傳統(tǒng)改善病情抗風濕藥（DMARDs）3.生物制劑4.JAK抑制劑5.糖皮質(zhì)激素強直性脊柱炎治療（二）?藥物治療1.非甾體抗炎藥（NSAIDs）NSAIDs可迅速改善AS患者腰背部疼痛和晨僵癥狀，減輕關(guān)節(jié)腫痛，是AS藥物治療的一線用藥。選用NSAIDs應(yīng)個體化，使用某一種NSAIDs以最大劑量治療2～4周，如療效不明顯則應(yīng)改用其他不同類別的NSAIDs。不推薦聯(lián)用多種NSAIDs。有高胃腸道風險的患者可選用選擇性COX-2抑制類NSAIDs。強直性脊柱炎治療（二）?藥物治療2.傳統(tǒng)改善病情抗風濕藥（DMARDs）外周關(guān)節(jié)受累患者可考慮使用傳統(tǒng)DMARDs如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等，目前未證實此類藥物對AS中軸病變有效。強直性脊柱炎治療（二）?藥物治療3.生物制劑經(jīng)NSAIDs治療病情仍持續(xù)活動者可考慮使用生物