病例討論-病毒性肝炎

病例討論病例介紹——病史（一）患者，男性，30歲，三水人，個(gè)體經(jīng)商因“疲乏、食欲減退、尿黃10天，眼黃2天”于2009年7月30日入院患者于今年7月21日無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱38℃、懶動(dòng)、食欲明顯下降，上腹飽脹，以餐后明顯，自按“感冒”治療兩天后熱退，但乏力、上腹脹等癥狀加重，伴惡心、厭油，見油膩食物即嘔吐，曾嘔吐黃色胃液3次，無咖啡樣物及血液，起病后見尿色逐日加深，呈濃茶樣，無尿頻、尿急、尿痛及醬油樣尿，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院服中藥4劑，上述癥狀略減輕病例介紹——病史（二）入院前2天被家人發(fā)現(xiàn)眼黃，入院治療。近3天來大便1-3次/天，黃稀，無粘液及膿血便，無里急后重感，無腹痛，無排灰白色大便，無皮膚瘙癢，無皮疹及關(guān)節(jié)肌肉疼痛，無鼻衄及牙齦出血既往史：近3年來每年體檢均發(fā)現(xiàn)“HBsAg陽性”，“肝功能正?！?，未予治療，2月前因車禍左下肢外傷大出血，住外院輸血300ml個(gè)人史：間有食海產(chǎn)品史流行病學(xué)史：常與朋友去小食店聚餐，一密切接觸的同事1月前患“黃疸型肝炎”住院病例介紹——體格檢查T36℃，R18次/分，BP15/10kPa急性病容，自主體位，體檢合作，皮膚粘膜輕度黃染，未見皮疹、瘀點(diǎn)及蜘蛛痣，無肝掌，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，鞏膜中度黃染，結(jié)膜無充血水腫，咽無充血，扁桃體不大，頸軟，兩肺呼吸音正常，未聞及干濕羅音，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平，未見腹壁靜脈怒張，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝右肋下1.5cm，質(zhì)軟邊鈍有觸痛，脾未及，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常病例介紹——輔助檢查（一）血常規(guī)：WBC7.3*10^9/L，N60%，L40%，RBC4.3*10^12/L，Hb130g/L，PLT180*10^9/L凝血功能：PT12s↑肝功能：ALT486U/L↑，TB128umol/L↑，DB76umol/L↑血清病原學(xué)標(biāo)記物：HBsAg(+)，抗HBc-IgM(-)，抗HBc-IgG(+)，抗HAVIgG(+)，抗HCV(+)，HDAg(-)，抗HD(-)，抗HEV(-)，鉤體顯凝試驗(yàn)(-)B超：肝內(nèi)密集光點(diǎn)，未見占位性病變，膽囊大小正常，未見結(jié)石，脾不大思考題本病例診斷什么??？試述診斷依據(jù)本病例應(yīng)與哪些引起黃疸的疾病鑒別？鑒別要點(diǎn)有哪些？需要診斷，還要進(jìn)行哪些檢查？病例分析初步診斷：病毒性肝炎診斷依據(jù)癥狀：發(fā)熱、疲乏、納差、腹脹、厭油、黃疸體征：皮膚鞏膜黃染、肝腫大、觸痛輔助檢查：肝功能異常病原學(xué)指標(biāo)既往史流行病學(xué)史病例分析鑒別診斷肝外梗阻性黃疸溶血性黃疸其他病毒所致肝炎（如EB、CMV等）感染中毒性肝炎（如傷寒、鉤體病等）藥物性肝損酒精性肝病自身免疫性肝炎脂肪肝肝豆?fàn)詈俗冃圆±治鲞M(jìn)一步檢查病原學(xué)檢查：肝炎分型、乙肝兩對(duì)半、HBV-DNA、HCV-RNA血清蛋白甲胎蛋白（AFP）肝纖維化指標(biāo)自身免疫性肝病組合肝臟影像學(xué)檢查胃鏡等病例點(diǎn)評(píng)——甲肝病毒病原學(xué)指標(biāo)臨床意義抗HAV-IgM新近感染的證據(jù)，早期診斷甲肝最簡(jiǎn)便而可靠的血清學(xué)標(biāo)志發(fā)病數(shù)天即可陽性，3-6個(gè)月轉(zhuǎn)陰抗HAV-IgG保護(hù)性抗體，具有免疫力的標(biāo)志單份血清陽性提示既往感染，雙份血清滴度增長(zhǎng)4倍以上可診斷甲肝出現(xiàn)稍晚，2-3個(gè)月達(dá)高峰病例點(diǎn)評(píng)——乙肝病毒病原學(xué)指標(biāo)臨床意義乙肝表面抗原-HBSAg現(xiàn)癥感染的指標(biāo)，并不反映病毒有無復(fù)制，復(fù)制程度，傳染性強(qiáng)弱乙肝表面抗原陽性（+）表示協(xié)助早期診斷作為攜帶者指標(biāo)乙肝表面抗原陰性并不能排除感染乙型肝炎病例點(diǎn)評(píng)——乙肝病毒病原學(xué)指標(biāo)臨床意義乙肝表面抗體-HBSAb為中和性抗體指標(biāo)，患者是否康復(fù)或者是否具有抵抗力的主要標(biāo)志乙肝表面抗體陽性（+）表示乙型肝炎的恢復(fù)期乙肝感染期疫苗接種被動(dòng)獲得病例點(diǎn)評(píng)——乙肝病毒病原學(xué)指標(biāo)臨床意義乙肝病毒e抗原-HBeAg現(xiàn)癥感染的指標(biāo)，乙肝病毒的復(fù)制標(biāo)志乙肝病毒e抗原陽性（+）表示表示傳染性較強(qiáng)，持續(xù)三個(gè)月以上陽性，則有慢性化傾向陽性孕婦，新生嬰兒九成是陽性慢性肝炎持續(xù)性陽性表示病情的活動(dòng)情況病例點(diǎn)評(píng)——乙肝病毒病原學(xué)指標(biāo)臨床意義乙肝病毒e抗體-HBeAb為病毒停止復(fù)制的標(biāo)志，病毒復(fù)制減少，傳染性較低弱，但是并非完全沒有傳染性乙肝e抗體陽性（+）表示病情進(jìn)入恢復(fù)期，傳染性較低急性乙肝中該值陽性表示預(yù)后良好，慢性乙肝表示病情靜止肝硬化中該值陽性和AFP升高則表示，可能為早期原發(fā)性肝癌病例點(diǎn)評(píng)——乙肝病毒病原學(xué)指標(biāo)臨床意義乙肝病毒核心抗體-HBcAbHBcAb是HBcAg的對(duì)應(yīng)抗體，它不是一種保護(hù)性抗體，而是反映肝細(xì)胞核心抗體IgG陽性是乙肝病毒急性感染和病毒復(fù)制活躍的指標(biāo)，具有高度的傳染性核心抗體陽性（+）表示有助于確診“窗口期(抗原消失，抗體尚未形成的時(shí)期)”的急性乙肝有助于發(fā)現(xiàn)HBSAg陰性的乙肝感染者和攜帶者高滴度（陽性）表示病毒處于復(fù)制期，低滴度表示無傳染性核心抗體值轉(zhuǎn)為陰性后則表示乙肝治愈病例點(diǎn)評(píng)——乙肝病毒病原學(xué)指標(biāo)臨床意義乙肝病毒DNA（HBV-DNA）乙肝病毒DNA檢測(cè)就是檢測(cè)體內(nèi)的乙肝病毒DNA的含量，反映乙肝病毒DNA的復(fù)制情況，若DNA檢測(cè)的含量過高，表明現(xiàn)在乙肝病毒在體內(nèi)的復(fù)制情況較高，倘若DNA的檢測(cè)含量較低則說明一是，體內(nèi)的病毒含量過低以至于檢測(cè)不出，二是，說明體內(nèi)沒有乙肝病毒判斷HBV存在的金標(biāo)準(zhǔn)HBV感染診斷的最早最可靠的指標(biāo)病例點(diǎn)評(píng)——丙肝病毒病原學(xué)指標(biāo)臨床意義丙肝病毒抗體——HCV感染的標(biāo)志抗HCV-IgM發(fā)病后即可檢測(cè)到，持續(xù)1-3個(gè)月陽性提示現(xiàn)癥感染持續(xù)陽性提示病毒持續(xù)復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性抗HCV-IgG陽性提示現(xiàn)癥感染或既往感染轉(zhuǎn)陰與否不能作為抗病毒療效指標(biāo)丙肝病毒RNA（HCVRNA）HCVRNA陽性是病毒感染和復(fù)制的直接指標(biāo)了解病毒復(fù)制程度抗病毒療效評(píng)估病例點(diǎn)評(píng)——丁肝病毒病原學(xué)指標(biāo)臨床意義丁肝病毒抗原（HDAg）急性HDV感染直接證據(jù)病程早期出現(xiàn)，持續(xù)平均21天丁肝病毒抗體抗HDIgM陽性是現(xiàn)癥感染標(biāo)志抗HDIgG高滴度提示感染持續(xù)存在低滴度提示感染靜止或終止丁肝病毒RNA（HDVRNA）診斷HDV感染最直接依據(jù)病例點(diǎn)評(píng)——戊肝病毒病原學(xué)指標(biāo)臨床意義抗HEV-IgM