醫(yī)院培訓(xùn)課件：《惡性淋巴瘤放療》

惡性淋巴瘤放療

(MalignantLymphoma)

內(nèi)容

淋巴瘤總論-流行病學(xué)-病理分類-臨床表現(xiàn)-診斷及鑒別診斷-臨床分期

霍奇金淋巴瘤治療方案

非霍奇金淋巴瘤治療原則掌握內(nèi)容淋巴瘤臨床表現(xiàn)霍奇金淋巴瘤的常用放療技術(shù)幾種常見非霍奇金淋巴瘤治療原則總論

原發(fā)于淋巴結(jié)及其他器官中的淋巴組織的惡性腫瘤，是造血系統(tǒng)惡性疾病之一分為：

1、霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’sLymphomaHLHodgkin’sDisease，HD）

2、非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin’sLymphoma，NHL）流行病學(xué)

在我國常見惡性腫瘤中占第八位。每年發(fā)病2~4/10萬人口。發(fā)病年齡有兩個高峰，20~30和60歲左右。男女之比為2.42~3.7:1。我國淋巴瘤發(fā)病年齡較年青,NHL多于HD。病因?qū)W免疫缺陷

先天性免疫缺陷病獲得性免疫缺陷狀態(tài)（器官移植、骨髓移植、愛滋?。┳陨砻庖呷毕莶「腥疽蛩?/p>

幽門螺桿菌、EBV、HTLV-1、卡波肉瘤皰疹病毒化學(xué)、物理因素

殺蟲劑、化學(xué)藥品（烷化劑）、放射線病理及分類診斷淋巴瘤三大組織學(xué)依據(jù)：1.淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)破壞。2.淋巴結(jié)包膜浸潤。3.細(xì)胞呈異型性?；羝娼鹆馨土觯℉L)細(xì)胞成分復(fù)雜，包括腫瘤細(xì)胞及各種炎癥細(xì)胞具有巨細(xì)胞雙核者稱為R-S細(xì)胞,也稱鏡影細(xì)胞，即HD真正的腫瘤細(xì)胞其它成分如淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞及膠元纖維霍奇金淋巴瘤分類（WHO

2008）結(jié)節(jié)淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤（NLPHD）經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（ClassicalHD）結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤（NSHD）富含淋巴細(xì)胞經(jīng)典的霍奇金淋巴瘤（LRHD）混合細(xì)胞型霍奇金淋巴瘤（MCHD）淋巴細(xì)胞消減型霍奇金淋巴瘤（LDHD）非霍奇金淋巴瘤分類

B細(xì)胞腫瘤

T和NK細(xì)胞腫瘤

惰性淋巴瘤

B-CLL/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤覃樣霉菌?。疭S

淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤成人T細(xì)胞白血病(慢性)

濾泡性淋巴瘤(I，II級)T細(xì)胞顆粒淋巴細(xì)胞白血病

MALT型結(jié)外邊緣區(qū)細(xì)胞淋巴瘤毛細(xì)胞白血病侵襲性淋巴瘤

B細(xì)胞前淋巴細(xì)胞白血病外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特殊型濾泡性淋巴瘤(III級)血管免疫母細(xì)胞性淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤腸道T細(xì)胞淋巴瘤彌漫性大B細(xì)胞型淋巴瘤結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型漿細(xì)胞瘤／骨髓瘤間變性大細(xì)胞淋巴瘤

(T，裸細(xì)胞)

腸病型T細(xì)胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤成人T細(xì)胞白血病(急性)高度侵襲性淋巴瘤前B淋巴母細(xì)胞性前T淋巴母細(xì)胞性伯基特淋巴瘤 2008年WHO淋巴瘤分類（4th版）

中國常見類型淋巴瘤彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)濾泡性淋巴瘤(FL)MALT淋巴瘤(MALT)結(jié)內(nèi)及脾邊緣區(qū)淋巴瘤(MZL/SMZL)套細(xì)胞淋巴瘤(MCL)小淋巴細(xì)胞淋巴瘤/慢性淋巴細(xì)胞白血病(SLL/CLL)前T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤/白血?。═-LBL）外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特殊性（PTCL-N）NK/T細(xì)胞淋巴瘤（NK/T）

蕈樣霉菌病（MF）

間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL）

血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤（AITCL）中國常見類型淋巴瘤臨床表現(xiàn)淋巴結(jié):表淺（頸、耳前、腋、腹股溝、滑車上、腘窩）縱膈、上腔靜脈阻塞綜合征（SVCO）主動脈旁、后腹膜、腸系膜結(jié)外侵犯:扁桃體、咽環(huán)（Waldeyer氏環(huán)）胃腸道（胃、小腸、回盲腸）、肝脾骨髓、骨骼、肺、胸膜其它：乳腺、睪丸、甲狀腺、腦、皮膚（MF）全身癥狀:發(fā)熱、盜汗、消瘦（6個月內(nèi)體重減輕＞10%）

主要淋巴結(jié)分區(qū)

結(jié)外病變肝大肝功能異常神經(jīng)系統(tǒng)顱神經(jīng)癱瘓頭痛癲癇發(fā)作顱內(nèi)壓增高脊髓壓迫及截癱骨骼病變（0-15％）可伴骨痛、病理性骨折等骨髓侵犯

全身癥狀發(fā)熱:體溫>38℃盜汗體重減輕:無特殊原因半年內(nèi)體重減輕10%以上存在三種之一者：B癥狀19

診斷診斷淋巴組織活檢病史體格檢查骨髓穿刺＋活檢

腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查影像學(xué)檢查CT/PET-CT實驗室檢查內(nèi)窺鏡金標(biāo)準(zhǔn)臨床分期鑒別診斷淋巴結(jié)結(jié)核慢性淋巴結(jié)炎結(jié)節(jié)病肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌傳染性單核細(xì)胞增多癥

鑒別診斷凡直經(jīng)＞1CM的淋巴結(jié)腫大，觀察6周以上仍不消退者，應(yīng)作活檢病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)AJCC/UICC臨床分期（2002）I期

單個淋巴結(jié)區(qū)域（I）單個淋巴結(jié)外器官或部位（IE）II期

橫膈同側(cè)兩個或多個淋巴結(jié)區(qū)域（II）局限侵犯一個淋巴結(jié)外器官或部位，并區(qū)域淋巴結(jié)受累，伴或不伴橫隔同側(cè)的其他淋巴結(jié)區(qū)域受累（IIE）

淋巴結(jié)受侵區(qū)域的數(shù)目可用下標(biāo)注明。AJCC臨床分期（2002）III期

病變侵及橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)域（III)可伴有一個結(jié)外器官或部位的局限侵犯（IIIE）或伴有脾臟侵犯（IIIS）或兩者都受侵犯（IIIS+E）

III1：上腹部（腎靜脈以上）受侵III2：中下腹部（腎靜脈以下）受侵或上下腹部均有侵犯者。AJCC臨床分期（2002）IV期彌漫性或播散性侵及一個或多個結(jié)外器官，伴有或不伴有相關(guān)的淋巴結(jié)受侵；或孤立性的結(jié)外器官侵犯，不伴有臨近區(qū)域的淋巴結(jié)受累，但有遠處部位的病變。任何侵及肝臟和骨髓的病變肺的結(jié)節(jié)性侵犯IV期病變的具體部位應(yīng)注明。淋巴瘤放射治療回顧淋巴瘤的放射治療開始于1901年淋巴瘤細(xì)胞對放射敏感：間期死亡/interphasedeath＝凋亡/apoptosis過去半個世紀(jì)中，RT對大多數(shù)淋巴瘤類型起重要的根治作用近10年來，放療的熱情有所下降主要源于以往所用放療技術(shù)和劑量導(dǎo)致的副作用，而不是療效霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’sLymphoma)(Hodgkin’sDisease)（霍奇金氏病）WHO分類

A.結(jié)節(jié)硬化型

B.混合細(xì)胞型

C.淋巴細(xì)胞衰減型

D.富于淋巴細(xì)胞經(jīng)典霍奇金淋巴瘤II.結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HLI.經(jīng)典型HLHL臨床特點年齡雙峰分布連續(xù)性向臨近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極少原發(fā)于結(jié)外，無痛淋巴結(jié)腫大80%-90%原發(fā)于膈上縱隔受侵常見，50-60%B癥狀較少見HL的標(biāo)準(zhǔn)治療方案分組 分期 治療建議預(yù)后極好早期HL

結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HD，單純放療：累及野或局部擴大野

IA-IIＡ期預(yù)后好早期HL

臨床I-IIＡ期，無預(yù)后不良因2-4周期化療a+受累野照射(20-36Gy)預(yù)后不良早期HL

臨床I-II期， 4-6周期化療b+受累野照射(20-40Gy)

有預(yù)后不良因素 晚期HL

臨床III-IV期 6-8周期化療c+放療(20-36Gy)

大腫塊或殘存腫瘤時做放療ABVD是臨床各期HL的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，不同治療分組的化療方案可選擇如下：ABVD,,StanfordV或BEACOPP加強方案。HL放射治療技術(shù)放射治療原則與放射線的選擇

根治劑量：32.5-40Gy。早期HD單純放療時，預(yù)防照射劑量30Gy.

放射線:

主要為高能光子線，高能電子線為補充。

照射野的種類

擴大野（extendedfield，EF）：包括全淋巴結(jié)照射（TNI）和次全淋巴結(jié)照射（STNI）。全淋巴結(jié)照射：包括斗蓬野、鋤形野（腹主動脈旁和脾臟）和盆腔野，后二者又合稱倒“Y”野。次全淋巴結(jié)照射包括斗蓬野和鋤形野。小斗蓬野（mini-mantle）：指在斗蓬野的基礎(chǔ)上不做腋窩或全縱隔照射。累及野（involvedfield，IF）：指照射野僅包括臨床上有腫瘤的淋巴結(jié)區(qū)域（或結(jié)外部位）加或不加鄰近的淋巴引流區(qū)。

斗蓬野治療體位

多采用雙手體側(cè)位，雙上肢略外展，

置于身體兩側(cè)，摸髂前上棘。

治療時，病人仰臥或俯臥，頭盡量后仰，

仰臥時可使用適合的塑料泡沫枕，使下頜

骨和耳垂或乳突尖連線基本垂直于床面。

斗蓬野照射體位及靶區(qū)TNI照射體位及靶區(qū)TNI照射體位及靶區(qū)累及野照射（involvedfield）

指照射野僅包括臨床上有腫瘤的淋巴結(jié)區(qū)域（或結(jié)外部位）。

單頸野雙頸野腋窩野小斗篷野腹主動脈旁野腹股溝野早期(I-II期)HL

的治療預(yù)后分組預(yù)后不良組Unfavorable預(yù)后良好組

FavorableI-II期HD的不良預(yù)后因素

（1）年齡≥50歲（2）大縱膈（3）有B癥狀且ESR>30（4）≥4個淋巴結(jié)區(qū)受侵（5）無B癥狀但ESR>50具有以上1個或多個預(yù)后因素者預(yù)后良好(Favorable)早期HL不符合預(yù)后不良組條件的其它臨床I/II期HL早期HL的綜合治療理想的化療方案有效而最少的化療療程數(shù)最少的照射劑量和最小的照射靶區(qū)目標(biāo)：降低毒副作用預(yù)后好早期HL的治療EvidenceBasedMedicine單純放療和單純化療比較單純化療和綜合治療比較單純放療和綜合治療比較單純放療射野大小和照射劑量單純放療和綜合治療結(jié)果綜合治療(化療加累及野照射)改善10年

DFS10%-15%綜合治療未改善總生存率放療后復(fù)發(fā)比化療后復(fù)發(fā)更易被化療挽救單純化療和綜合治療比較單純化療組復(fù)發(fā)率明顯高于綜合治療組一些研究提示兩者的總生存率無顯著差異單純放療和單純化療比較單純放療療效明顯優(yōu)于單純化療單純化療10年生存率僅為56%？ABVD是標(biāo)準(zhǔn)治療方案而非MOPP放療后失敗容易被化療挽救治療預(yù)后好早期HL綜合治療的證據(jù)化療合并較低劑量受累野照射能取得和單純擴大野放療同樣的療效。綜合治療未能提高總生存率,但改善了無病生存率10-15%。預(yù)后好早期HL的綜合治療減少毒副作用保持高的生存率降低化療周期降低放療靶區(qū)和照射劑量EvidenceBasedMedicine預(yù)后不良臨床I/II期HL的治療預(yù)后不良臨床I/II期綜合治療時射野大小:EFvsIF綜合治療和單化或單放比較綜合治療時最佳化療方案和周期預(yù)后不良早期HL照射野大小足夠強度的化療加上累及野放療的療效等同于化療加擴大野毒副反應(yīng)更輕晚期HL完全緩解后的放療GELA(France)-H89trial：結(jié)論晚期HL化療完全緩解后擴大野照射未改善病人的生存率化療后不應(yīng)做擴大野照射晚期HL部分緩解后的放療晚期HL部分緩解后的放療顯著改善病人的生存率晚期HL的放療原則殘留腫瘤（部分緩解）化療前大腫塊非霍奇金淋巴瘤

(Non-Hodgkin’sLymphoma,NHL)根據(jù)NHL的自然病程、臨床表現(xiàn)和預(yù)后惰性淋巴瘤indolentlymphoma高度侵襲性淋巴瘤highlyaggressive侵襲性淋巴瘤aggressivelymphomalymphoma各類NHL的生存情況

5年生存率

無失敗生存率間變性大T/null細(xì)胞77%58%MALT74%60%濾泡性71%41%淋巴漿細(xì)胞性59%25%淋巴細(xì)胞邊緣區(qū)B細(xì)胞57%29%小淋巴細(xì)胞57%24%縱隔大B細(xì)胞50%48%彌漫大B細(xì)胞

46%41%Burkitt44%44%前體T淋巴母細(xì)胞29%26%套細(xì)胞28%11%外周T細(xì)胞

24%18%

淋巴瘤是一類疾病，每一

種病理亞型都是獨立的疾

病。綜合治療建議根據(jù)病理分類臨床分期發(fā)病部位、預(yù)后指數(shù)、分子生物學(xué)特征綜合應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段NHL的治療原則放射治療為主

I-II期結(jié)外粘膜相關(guān)淋巴瘤

I-II期I-II級濾泡淋巴瘤

I-II期鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤

局限期原發(fā)皮膚淋巴瘤

?蕈樣霉菌病

?皮膚T細(xì)胞淋巴瘤?原發(fā)皮膚濾泡中心細(xì)胞淋巴瘤?原發(fā)皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤NHL的治療原則綜合治療：早期中高度惡性

I-II期彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

I-II期III級濾泡淋巴瘤

I-II期原發(fā)縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤

I-II期大細(xì)胞間變性淋巴瘤NHL的治療原則化療為主：高度惡性

成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病

T/B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤

伯基特淋巴瘤NHL的治療原則化療為主：晚期

晚期彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

晚期濾泡淋巴瘤

晚期鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤

晚期間變性大細(xì)胞淋巴瘤

晚期原發(fā)皮膚淋巴瘤

晚期邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤NHL的治療原則抗感染治療

HP陽性IE期胃MALT淋巴瘤NHL的治療原則靶向治療

彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

濾泡淋巴瘤

套細(xì)胞淋巴瘤皮膚T細(xì)胞淋巴瘤

美羅華

美羅華是一種基因工程、非共軛、嵌合性鼠/人單克隆抗體，針對大多數(shù)（大于90%）B細(xì)胞淋巴瘤表面的CD20抗原單藥治療復(fù)發(fā)性低度惡性濾泡性NHL與聯(lián)合化療方案共同用于濾泡性，套細(xì)胞，和彌漫性NHL也在研究之中放射治療劑量

惰性淋巴瘤：對電離輻射均很敏感。治療部位放射劑量24-30Gy，如為大腫塊則建議加放6Gy侵襲性淋巴瘤：依病理類型不同，單放以及綜合治療等具體情況定照射劑量。胃粘膜相關(guān)淋巴瘤(MALT)胃是MALT最常見部位，屬于邊緣帶淋巴瘤。92%的病人有幽門螺旋菌的感染。胃MALT的發(fā)生和幽門螺旋菌感染引起的抗原刺激使B細(xì)胞增殖、惡性轉(zhuǎn)染有關(guān)。I期胃MALT首選抗菌素和H2受體阻滯劑綜合治療，CR率達77%。CR后復(fù)發(fā)少于10%。惡性程度低，預(yù)后好，5年生存率：90%。胃粘膜相關(guān)淋巴瘤放療適應(yīng)證IIE期抗HP無效或HP陰性T(11,18),T(1,14),T(1,14),(p22,q32)或T(14;18)(q32;q21)易位轉(zhuǎn)化的胃MALT晚期胃MALT或轉(zhuǎn)化成DLBCL放射治療

5年生存率為>90%

5年無病生存率為>80%手術(shù)治療不再是標(biāo)準(zhǔn)治療

5年生存率:IE期90-100%,IIE期82%.

病變廣泛常需做胃全切

部分胃切除后出現(xiàn)殘胃復(fù)發(fā)

全胃切除影響生存質(zhì)量

保存胃功能治療可取得同樣生存率

適應(yīng)證:僅限于合并癥如胃穿孔或胃出血彌漫性大B細(xì)胞（DLBCL）

結(jié)外病變可達40%，最常見部位為胃，其他有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨、腎、睪丸等。原發(fā)性縱隔大B細(xì)胞：女性為主，中位年齡30-40歲，前縱隔腫塊伴氣道及上腔V壓迫癥。復(fù)發(fā)主要在結(jié)外。跳躍轉(zhuǎn)移多見,異質(zhì)性強,臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化（DLBCL）的照射劑量

I/II期化療后放射劑量：根據(jù)化療前腫瘤大小

30.0-30.6Gyfortumors<3.5cm

39.6Gyfortumors3.5-10.0cm

40-45.0Gyfortumors>10cm

化療后達CR者：化療后未達CR者：45-50Gy

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（PCNSL）局限于腦和/或脊髓，不伴有全身其他部位的淋巴瘤（除外HIV繼發(fā)的中樞淋巴瘤）。僅占顱腦腫瘤的1％－6％，在NHL中不足1％發(fā)病率0.48/10萬發(fā)病率還在上升原發(fā)性中樞淋巴瘤中位發(fā)病年齡61歲病理類型B細(xì)胞性96.4%T細(xì)胞性3.6%