病歷書寫與規(guī)范管理制度

病歷書寫與規(guī)范管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為了規(guī)范病歷的書寫，確保醫(yī)療文書的準確性和科學性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者的權(quán)益，訂立本制度。本制度依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，遵從醫(yī)療倫理的基本原則，并結(jié)合我院的實際情況訂立。第二條適用范圍本制度適用于我院全部醫(yī)務(wù)人員，包含全院各科室、各級別的醫(yī)生、護士和其他相關(guān)工作人員。第三條定義病歷：指醫(yī)生或其他醫(yī)護人員在患者就診期間，對患者病情、治療方案以及醫(yī)療過程進行書寫的一種醫(yī)療文件。病歷書寫：指醫(yī)務(wù)人員依據(jù)患者的實際情況進行記錄、整理和書寫的過程。第二章病歷書寫的基本要求第四條完整性患者的每一次就診都應(yīng)編寫一份病歷，而且要求病歷必需完整、準確、規(guī)范、清楚、易讀。病歷應(yīng)包含病史、體格檢查、試驗室檢查、診斷、治療方案、醫(yī)囑等內(nèi)容。第五條準確性病歷中的記錄必需真實可靠，準確地反映患者的病情、治療過程和醫(yī)生的推斷。病歷中的信息應(yīng)與其他相關(guān)醫(yī)療文件相互印證，確保全都性。第六條規(guī)范性病歷的書寫應(yīng)遵從統(tǒng)一的規(guī)范，包含病歷的命名、頁面設(shè)置、字跡規(guī)范等。病歷中的術(shù)語應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語或公認縮略語，不得使用不規(guī)范或易混淆的術(shù)語。第七條時效性病歷應(yīng)及時進行書寫，不得拖延。查房病歷應(yīng)在當天結(jié)束后的24小時內(nèi)完成。第三章病歷書寫的具體要求第八條病歷的命名每份病歷必需標明患者的姓名、性別、年齡、住院號、科室和病床號。病歷的命名格式為“患者姓名_性別_年齡_住院號_科室_病床號”。第九條病史的記錄病史記錄應(yīng)包含患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等內(nèi)容。病史必需詳盡完整，遺漏緊要信息可能導致診斷錯誤。第十條體格檢查的記錄體格檢查記錄應(yīng)包含患者的一般情況、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心臟系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等相關(guān)檢查。體格檢查的異常情況必需認真描述，并結(jié)合其他檢查結(jié)果進行分析和推斷。第十一條試驗室檢查的記錄試驗室檢查記錄應(yīng)包含患者的各項試驗室檢查結(jié)果，如血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、影像學檢查等。試驗室檢查結(jié)果必需準確無誤，并結(jié)合患者的病情進行綜合推斷。第十二條診斷和治療方案的記錄診斷記錄應(yīng)包含對患者疾病的明確診斷，必需時應(yīng)注明病情的分型、病因、病理等信息。治療方案應(yīng)依據(jù)患者的具體情況訂立，包含藥物治療、手術(shù)治療、病愈治療等內(nèi)容。第十三條醫(yī)囑的記錄醫(yī)囑應(yīng)包含患者的用藥、用量、用法、療程等認真信息。醫(yī)囑應(yīng)依據(jù)患者的病情進行調(diào)整，必需時應(yīng)進行說明和解釋。第四章病歷書寫的管理要求第十四條病歷的歸檔患者出院后，病歷必需依照規(guī)定進行歸檔。病歷歸檔應(yīng)依照科室和時間進行分類，確保病歷的查找和復(fù)查。第十五條病歷的保密醫(yī)務(wù)人員必需嚴格保護患者的隱私和個人信息，不得將病歷外借或泄露。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對查閱病歷進行登記，記錄查閱的時間和目的。第十六條病歷的質(zhì)量把關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)相互監(jiān)督，確保病歷的準確性和規(guī)范性。醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)病歷不規(guī)范或存在問題時，應(yīng)及時矯正或向上級匯報。第十七條病歷的教育和培訓醫(yī)院應(yīng)定期組織病歷書寫的教育和培訓活動，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫水平。新進醫(yī)務(wù)人員必需參加病歷書寫的培訓，并通過考核才略獨立書寫病歷。第五章罰則和監(jiān)督第十八條違反規(guī)定的處理對于病歷書寫不規(guī)范、不準確的行為，醫(yī)院將依法依規(guī)進行處理。違反規(guī)定者，應(yīng)依據(jù)違規(guī)程度輕重，予以警告、罰款、扣款、停職、開除等相應(yīng)的懲罰。第十九條監(jiān)督和檢查醫(yī)院將定期對病歷的書寫進行監(jiān)督和檢查，確保規(guī)范執(zhí)行。監(jiān)督和檢查應(yīng)包含對病歷的內(nèi)容、書寫質(zhì)量、保密措施等方面的全面把關(guān)。第六章附則第二十條本制度的解釋