肺部炎癥樣改變的臨床思維課件

肺部炎癥樣改變的臨床思維2025/1/71主要內(nèi)容肺炎概述肺炎樣疾病分類肺炎樣疾病概述常見臨床癥狀和體征常見影像學特征特殊的實驗室輔助檢查診斷和鑒別診斷思路肺部疾病各論感染性肺部疾病的診斷和鑒別診斷非感染性肺部疾病的診斷和鑒別診斷2025/1/72●

肺炎定義：由感染性病原體引起的肺組織炎癥和實變●引起肺炎的感染性病原體包括：細菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、立克次體、寄生蟲等，最常見的是細菌，其次為病毒、支原體、衣原體、真菌肺炎的定義2025/1/73社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎

◆典型肺炎與非典型肺炎醫(yī)院獲得性肺炎

◆HAP、VAP、HCAP◆早發(fā)性肺炎與晚發(fā)性肺炎肺炎的分類2025/1/74

社區(qū)獲得性肺炎

社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）：是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎2025/1/75CAP的臨床診斷依據(jù)

1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛2.發(fā)熱3.肺實變體征和（或）聞及濕性啰音4.WEC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液2025/1/76

CAP的臨床診斷依據(jù)以上1-4項中任何一款加第5項并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等可建立臨床診斷2025/1/77CAP的診斷標準新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛；發(fā)熱；肺實質(zhì)體征和(或）濕性啰音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移胸部X線：片狀、斑片狀或間質(zhì)性影，伴或不伴胸腔積液診斷：1～4任何之一＋5需除外：TB、腫瘤、非感染性ILD、肺水腫、肺栓塞、PIE、肺血管炎等(中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999；22：199）2025/1/78重癥肺炎的診斷標準(1)意識障礙。(2)呼吸頻率≥30次／min(3)PaO2<60mmHg，PaO2／FiO2<300，需行機械通氣治療。(4)動脈收縮壓<90mmHg。2025/1/79(5)并發(fā)膿毒性休克。(6)x線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或人院48h內(nèi)病變擴大≥50％。(7)少尿：尿量<20ml／h，或<80ml／4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療符合以上條件任何一項或以上者可以診斷2025/1/710一、概述2025/1/7111、肺炎樣疾病常見的癥狀和體征癥狀局部癥狀：咳嗽伴或不伴咳痰、吸氣性或呼氣性呼吸困難、咯血、胸痛全身癥狀：發(fā)熱、消瘦、其它系統(tǒng)異常體征肺部體征：實變、濕羅音、支氣管呼吸音、三凹征其他系統(tǒng)：生命體征、皮膚粘膜、心血管、肝脾、胃腸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等2025/1/7122、肺部疾病常見的影像學特征2025/1/7133、肺炎樣疾病常規(guī)實驗室檢查常規(guī)：血、尿、便常規(guī)，血沉血清生化：肝腎功能，血電解質(zhì)血清免疫學：病原菌抗體、自身抗體等病原學：細菌、病毒、真菌、寄生蟲病原學：細胞和病理等特殊檢查：肺功能、ECG2025/1/714免疫功能正常?免疫功能低下?感染性?非感染性?病史、體征、實驗室、影像、肺功能、肺活檢等4、肺部疾病的診斷和鑒別診斷思路胸膜疾病原發(fā)性PAP/EP/AAP限制性腫瘤傳染性非傳染性2025/1/715二、各論2025/1/7161、非傳染感染性呼吸道疾病社區(qū)獲得性肺炎典型病原感染非典型病原感染2025/1/7171）典型病原感染導致的社區(qū)獲得性肺炎病原菌肺炎球菌肺炎流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌肺炎克雷白桿菌2025/1/718病史癥狀體征胸部影像學輔助檢查治療反應(yīng)鑒別診斷：非典型CAP、傳染性肺疾病、非感染性肺疾病診斷---典型病原感染導致的社區(qū)獲得性肺炎2025/1/7192）非典型病原感染導致的社區(qū)獲得性肺炎病原：肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團桿菌流行病學：經(jīng)呼吸道傳播，可有小范圍流行癥狀：呼吸--中度發(fā)熱和干咳，重者ALI/ARDS；肺外--全身、神經(jīng)、消化、腎、心、電解質(zhì)體征：較少實驗室檢查：WBC、血清學抗體、病原培養(yǎng)、分子生物學影像學：多發(fā)階段性病灶、重者發(fā)展為ARDS治療：應(yīng)用細胞內(nèi)抗生素治療有效，如紅霉素、喹喏酮等2025/1/720臨床表現(xiàn)：急性感染+呼吸道表現(xiàn)（伴GI/KD/CNS/ET/HP異常）胸部影像學：肺內(nèi)浸潤病灶病原學—細菌（呼吸道分泌物、血或胸液）病原學—抗原（呼吸道分泌物直接涂片、熒光抗體檢測）病原學—抗體（雙份抗體效價、單份血清）治療反應(yīng)診斷--非典型肺炎(嗜肺軍團菌肺炎）2025/1/7213）免疫功能低下肺內(nèi)感染病毒真菌卡氏肺孢子蟲肺炎2025/1/7222.傳染性感染性呼吸道疾病流行性感冒SARS人禽流感結(jié)核鼠疫炭疽2025/1/7232）流行性感冒20世紀流感3次大流行日期名稱亞型病死人數(shù)1918-1919西班牙流感A(H1N1)500,0001957-1958亞洲流感(中國)A(H2N2)70,0001968-1969香港流感A(H3N2)34,000注：病死人數(shù)為美國國內(nèi)數(shù)字2025/1/724流行性感冒的特點流行病：明確病原：甲型流感病毒臨床：起病急驟，發(fā)熱較高，全身中毒癥狀重如全身酸痛、頭痛、乏力等，而呼吸道局部癥狀輕。單純型流感流感病毒性肺炎中毒性流感胃腸型流感實驗室：血清+病原并發(fā)癥：細菌感染、哮喘、心臟并發(fā)癥、reye綜合征、CNS2025/1/725流行性感冒的診斷和鑒別診斷診斷：流行病群體發(fā)病、接觸史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢測（血清學抗體或抗原）鑒別診斷上呼吸道感染流行性腦脊髓膜炎支原體肺炎鉤端螺旋體病：夏季、眼結(jié)膜充血+腓腸肌壓痛+LN腫大2025/1/7263)SARS-----臨床特征流行病史：2周內(nèi)有SARS患者接觸史，無證據(jù)不充分是必須動態(tài)跟蹤臨床表現(xiàn)：潛伏期：多在2周之內(nèi)，一般2-10天；癥狀：起病急，發(fā)熱+呼吸道癥狀+全身癥狀體征：肺部體征不明顯或?qū)嵶?部分伴小量胸腔積液實驗室檢查：WBC

，淋巴細胞比例

，CD4+和CD8+均下降病原學檢查：抗體和抗原檢測；鼻或氣道脫落細胞免疫熒光檢測胸部影像學：多發(fā)、多樣、迅速抗菌藥物治療無明顯改善2025/1/7274)人禽流感2025/1/7281997年香港人禽流感爆發(fā)后隱性感染狀況2025/1/729中國人感染高致病型人禽流感患者的臨床特征分析2025/1/730數(shù)據(jù)來源:衛(wèi)生部,農(nóng)業(yè)部ChinaCDC

截至2006,3,32005－06年中國人禽流感病例分布圖死亡病例(9)存活病例(5)臨床診斷病例(2)ChinaCDC中國人感染高致病性人禽流感患者分布示意圖（Oct28,2005-May31,2006)2025/1/731臨床癥狀癥狀百分數(shù)發(fā)熱100呼吸困難100咳嗽87.5咳痰68.8膿性或血性痰31.2流感樣癥狀肌肉酸痛43.8寒戰(zhàn)62.5乏力50.0癥狀百分數(shù)消化道癥狀腹瀉31.3嘔吐31.3頭痛37.5咽痛17流涕/鼻塞172025/1/732人禽流感的診斷臨床影像學表現(xiàn)實驗室檢測病原學檢測2025/1/7335）肺結(jié)核

PULMONARYTUBERCULOSIS2025/1/734臨床表現(xiàn)癥狀部位、范圍和程度依賴性體征早期常無任何體征肺尖叩濁吸氣相濕羅音咳嗽后局部胸膜摩擦音胸腔積液全身癥狀:午后低熱、夜間盜汗、乏力、厭食、消瘦、有時高熱呼吸道癥狀:

咳嗽、咳痰，常伴咯血，胸痛、氣短皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎、關(guān)節(jié)炎等2025/1/7356)肺鼠疫2025/1/7366)肺鼠疫SignsandSymptoms:BubonicPlague:fever,chills,malaise,swollen,painfullymphglands(buboes),musclepain,headachesSepticemicPlague:fever,chills,extrememalaise,bleedingintoskinandotherorgans,shock,abdominalpain-vomiting,diarrheaPneumonicPlague:fever,chills,cough,difficultybreathing,bloodysputum,shock2025/1/737診斷和鑒別診斷2025/1/7387)肺炭疽

PulmoanryAnthrax2025/1/739臨床表現(xiàn)吸入含炭疽芽孢病程呈“雙向型”經(jīng)過，病情兇險，24-48h死亡病初：類似感冒—發(fā)熱、全身不適、頭痛、肌痛、干咳、心前區(qū)不適發(fā)病期：病初2-4天后，突發(fā)高熱、寒顫、呼吸急促、咳嗽、咯血、心悸、胸痛并發(fā)癥：感染性休克、中毒性腦病或腦膜炎2025/1/740診斷和鑒別診斷2025/1/7