急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀

中國卒中學(xué)會急性缺血性

卒中再灌注治療指南2024解讀

中國卒中學(xué)

會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀1)

指南形成過程4)

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)2靜脈溶栓治療3

機(jī)械取栓中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀第一部分：指南形成過程卒中是中國乃至全球的主要死亡原因之一，具有高死亡率和高致殘率的特點(diǎn)。我國每年約有

200萬卒中新發(fā)病例，其中缺血性卒中約占

80%,給家庭和社會帶來了巨大負(fù)擔(dān)。>在缺血性卒中的早期階段，包括靜脈溶和機(jī)

械

取栓在內(nèi)的再灌注治療可以恢復(fù)腦血流，顯著

改善患者的神經(jīng)功能殘疾。>近年來，靜脈溶栓和機(jī)械取栓領(lǐng)域的臨床試驗(yàn)

取得了顯著進(jìn)展，新的研究結(jié)果不斷擴(kuò)大靜脈

溶栓和機(jī)械取栓的適應(yīng)證人群。缺血性卒中

出血性卒中中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀指南形成過程指南形成過程邀請我國卒中領(lǐng)域相關(guān)專家，對現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行廣泛討論，依據(jù)《中國卒中學(xué)會指南制定指導(dǎo)手冊》中的推薦分類和證據(jù)級別體系(表1)對證據(jù)進(jìn)行分級，形成《中國

卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024》(以下簡稱指南)。表

1

中國卒中學(xué)會臨床指南制定推薦分類和證據(jù)級別1

類獲

益

>

>

>

風(fēng)

險應(yīng)實(shí)施/給予操作/治療Ⅱa類獲

益

>

>

風(fēng)

險需要有專門目的的研究實(shí)施/給予操作/治療是合理的Ⅱb類獲

益

>

風(fēng)

險需要多個目的的研究，更多

登記數(shù)據(jù)會有用可考慮實(shí)施/給予操作/治療Ⅲ類無益或有害A

級·推薦操作/治療有用/有效·推薦傾向于操作/治療有·關(guān)于有效性/療效的推薦未·推薦操作/治療沒有用/無·

評估多個人群用/有效被廣泛認(rèn)可效，甚至可能有害·證據(jù)來自多項(xiàng)RCT或meta·

多項(xiàng)RCT或meta分析提供了·

多項(xiàng)RCT或meta分析得出·

多項(xiàng)RCT或meta分析得出的·來自多項(xiàng)RCT或meta分析提分析足夠證據(jù)的證據(jù)不一致證據(jù)相當(dāng)不一致供了足夠證據(jù)B級：·推薦操作/治療有用/有效·推薦傾向于操作/治療有·關(guān)于有效性/療效的推薦未·推薦操作/治療沒有用/無·

評估人群有限用/有效被廣泛認(rèn)可效，甚至可能有害·證據(jù)來自單項(xiàng)RCT或非隨·證據(jù)來自單項(xiàng)RCT或非隨機(jī)·單項(xiàng)RCT或非隨機(jī)研究得出·單項(xiàng)RCT或非隨機(jī)研究得出·證據(jù)來自單項(xiàng)RCT或非隨機(jī)機(jī)研究研究的證據(jù)不一致的證據(jù)相當(dāng)不一致研究C

級

：,推薦操作/治療有用/有效·推薦傾向于操作/治療有·關(guān)于有效性/療效的推薦未推薦操作/治療沒有用/無·評估人群非常有限用/有效被廣泛認(rèn)可效，甚至可能有害·專家共識意見，病例研究·專家共識意見，病例研究·專家意見有分歧，病例研究·專家意見有分歧，病例研究·專家的共識意見，病例研或診療標(biāo)準(zhǔn)或診療標(biāo)準(zhǔn)或診療標(biāo)準(zhǔn)或診療標(biāo)準(zhǔn)究或診療標(biāo)準(zhǔn)注：RCT一隨機(jī)對照試驗(yàn)。

中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀本指南概述了靜脈溶栓和機(jī)械取栓的篩選標(biāo)準(zhǔn)，匯總了不同溶栓藥物選擇的證據(jù)，還形成了靜脈溶栓(圖1)與機(jī)械取栓(圖2)綠色通道流程圖，以期對臨床缺血性卒中患者的再灌注治療決策

提供幫助。指南形成過程指南形成過程中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀第二部分：靜脈溶栓治療發(fā)

病

4

.

5h內(nèi)靜脈溶栓治療Q:

對于發(fā)病4.5

h內(nèi)的缺血性卒中患者，靜脈溶栓能否帶來更好的功能結(jié)局?哪些藥物可用于此

類患者的靜脈溶栓治療?現(xiàn)有證據(jù)分析：卒中溶栓試驗(yàn)協(xié)作組織的Cochrane

系統(tǒng)綜述和針對個體患者的薈萃分析證明，對于發(fā)

病4.5h

內(nèi)的急性缺血性卒中患者，通過平掃CT

指導(dǎo)的阿替普酶靜脈溶栓治療能夠顯著提高患者3

個月時良好功能結(jié)局(mRs

評分0~2分)的比例。替奈普酶是僅需單次靜脈推注的溶栓藥物，與阿替普酶相比，其纖維蛋白特異性較高，半

衰

期較

長。MEDLINE

中檢索到的12項(xiàng)比較了替奈普酶和阿替普酶對急性缺血性卒中患者療效的隨

機(jī)對照試驗(yàn)中，沒有任何一項(xiàng)顯示在未經(jīng)選擇的患者中，替奈普酶治療的預(yù)后優(yōu)于阿替普酶。

中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀2019年的一項(xiàng)薈萃分析顯示，在急性缺血性卒中靜脈溶栓治療方面，替奈普酶不劣于阿替普酶，但其中具有較大樣本量的NOR-TEST研究對薈萃分析的

結(jié)果產(chǎn)生了顯著影響，該研究使用了更高劑量(0.4mg/kg)的替奈普酶，并納

入了相當(dāng)比例(18%)的假性卒中患者。NOR-TEST的結(jié)果表明，對于急性缺血性卒中患者，替奈普酶靜脈溶的預(yù)后并

不優(yōu)于阿替普酶，另外，兩者的安全性相似。隨后采用0.4mg/kg

劑量替奈普

酶治療中-重度缺血性卒中患者的臨床研究表明，與阿替普酶相比，較高劑量

的替奈普酶導(dǎo)致了更高的腦出血率，因此不再推薦這一劑量TASTE-A研究中，

與阿替普酶相比，替奈普酶(0.25mg/kg)治療獲得了更好的影像學(xué)再灌注結(jié)

果，但兩組患者3個月時功能殘疾(mRS評分5~6分)率的差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀發(fā)病4

.

5h內(nèi)靜脈溶栓治療發(fā)

病

4

.

5h內(nèi)靜脈溶栓治療AcT

研究和tTRACE2研究表明，在急性缺血性卒中靜脈溶栓治療中，替奈普酶(0.25

mg/kg)

治療在獲得3個月良好功能結(jié)局(mRs

評分0~2分)方面不劣于阿替普酶(0.9mg/kg),且安全性相似。TASTE

研究在有影像半暗帶的缺血性卒中患者中進(jìn)一

步證實(shí)了該結(jié)論。本編寫組進(jìn)行的薈萃分析納入了對比卒中發(fā)病4.5h

內(nèi)替奈普酶與阿替普酶有效性與

安全性的5項(xiàng)山期臨床大型RCT[ACT

、TRACE2

、TASTE、阿替普酶與替奈普酶卒中溶栓評估試驗(yàn)2、中國卒中患者中給予替奈普酶和阿替普酶促進(jìn)活動恢復(fù)的比較研究],結(jié)果顯示，在急性缺血性卒中患者的靜脈溶栓治療中，替奈普酶組與阿替普酶組相比，

中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀研究替奈普酶

阿替普酶

事件數(shù)/例總?cè)藬?shù)/例事件數(shù)/例總?cè)藬?shù)/例權(quán)重/%RR(95%C/)

RR(95%CF)AcT,2022年ATTEST2,2024年ORIGINAL,2024年TASTE,2024年TRACE2,2023年匯總(95%C1)29636953219143918278028327323357053406266352515188405172676583173334069633659.9

1.06(0.93~1.21)14.51.05(0.94~1.17)41.71.03(0.97~1.10)9.81.03(0.90-1.18)24.11.07(0.98~1.17)1001.05(1.00~1.09)0.5

0.7

1

1.5

2阿替普酶更優(yōu)替奈普酶更優(yōu)異質(zhì)性：Tau2=0.00,Chi2=0.49,df=4(P=0.97),I2=0整體效應(yīng)檢驗(yàn)：Z-2.16(P-0.03)ACT—

阿替普酶與替奈普酶治療急性缺血性卒中的比較；ATTEST—

阿替普酶與替奈普酶卒中溶栓評估試驗(yàn)；ORIGINAL—

中國卒中患者中給予替奈普酶和阿替普酶促進(jìn)活動恢復(fù)的比較研究；TASTE—

替奈普酶和阿替普酶卒中溶栓評價；TRACE—

替奈普酶再灌注治療急性缺血性腦血管事件。圖

3

替奈普酶與阿替普酶治療4

.5h

時間窗內(nèi)急性缺血性卒中3個月極好功能結(jié)局(mRS

評分0~1分)RR

中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀發(fā)

病

4

.

5h內(nèi)靜脈溶栓治療3個月時mRS

評分0~1分的患者比例更高(圖3),研究替奈普酶

阿替普酶事件數(shù)/例總?cè)藬?shù)/例事件數(shù)/例總?cè)藬?shù)/例權(quán)重/%RR(95%CI)

RR(95%C/)AcT,2022年

27

8002476332.01.07(0.62~184)ATTEST2,2024年29

884

2189330.51.40(0.80~2.43)ORIGINAL,2024年9

732

973611.11.01(0.40~2.52)TASTE,2024年9

337

63409.0

1.51(0.54~4.20)TRACE2,2023年15

711

1370617.31.15(0.55~2.39)匯總(95%CI)異質(zhì)性：Tau2-0.00,89

3464

73Chi2=0.80,df=4(P=0.94),I=034381001.20(0.89~1.64)0.010.1

1

10100整體效應(yīng)檢驗(yàn)：Z=1.19(P=0.23)替奈普酶更優(yōu)阿替普酶更優(yōu)ACT—阿替普酶與替奈普酶治療急性缺血性卒中的比較；ATTEST—

阿替普酶與替奈普酶卒中溶栓評估試驗(yàn)；ORIGINAL—

中國卒中患者中給予替奈普酶和阿替普酶促進(jìn)活動恢復(fù)的比較研究；TASTE—

替奈普酶和阿替普酶卒中溶栓評價；TRACE—

替奈普酶再灌注治療急性缺血性腦血管事件。圖

4

替奈普酶與阿替普酶治療4

.5h時間窗內(nèi)急性缺血性卒中癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率RR

中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀發(fā)

病

4

.

5h內(nèi)靜脈溶栓治療同時，癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率(圖4)和3個月死亡率(圖5)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。發(fā)

病

4

.

5h內(nèi)靜脈溶栓治療瑞替普酶是一種重組纖溶酶原激活物，應(yīng)用方式為固定劑量的雙次靜脈推注(推注間

隔30

min)。

在一項(xiàng)臨床Ⅱ期RCT

中，2次18

mg劑量瑞替普酶組中達(dá)到良好功

能結(jié)局的患者比例高于2次12

mg

劑量瑞替普酶組和0.9

mg/kg

劑量阿替普酶組，

且較高劑量的瑞替普酶與致死性出血風(fēng)險增加無關(guān)。在RAISE

研究中患者在最后看

起來正常4.5h

內(nèi)接受靜脈溶栓治療，在3個月時的良好功能結(jié)局(mRS

評分0~2分)

方面，瑞替普酶優(yōu)于阿替普酶。但該研究中接受瑞替普酶治療的患者顱內(nèi)出血發(fā)生

率高于接受阿替普酶治療的患者。因此，對于發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性卒中患者，瑞

替普酶靜脈溶栓治療已經(jīng)被證實(shí)優(yōu)于阿替普酶。重組人尿激酶原是一種基因工程制

備藥物，屬于非組織型纖溶酶原激活物，其結(jié)構(gòu)為單肽鏈，半衰期較長，在體內(nèi)可持

續(xù)發(fā)揮溶栓作用。

中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀發(fā)

病

4

.

5h內(nèi)靜脈溶栓治療PROST2

是一項(xiàng)III期臨床研究，對比了rhPro-UK(35mg)與阿替普酶(0.9mg/kg)治療發(fā)病4.5h內(nèi)急性缺血性卒中患者的安全性和有效性。該試驗(yàn)共納入1552例受試者，結(jié)果顯示，在3個月良好功能結(jié)局方面，rhPro-UK

非劣于阿替普酶，同時rhPro-UK組的癥狀性顱內(nèi)出血率較低，兩組的3個月死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀推薦意見急性缺血性卒中患者如NIHSS

評分≥4分，無論年齡，在已知發(fā)病后4.5h內(nèi)可開始治療，均應(yīng)考慮使用

替奈普酶或阿替普酶進(jìn)行靜脈溶栓治療(I類推薦，A級證據(jù))。急性缺血性卒中患者如NIHSS

評分≥4分，無論年齡，在已知發(fā)病后4.5h內(nèi)可開始治療，可以考慮使用

瑞替普酶或rhPro-UK

進(jìn)行靜脈溶栓治療(Ⅱa類

推

薦

，B

級證據(jù))。

中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀灌注成像不匹配可以量化缺血半暗帶組織，并識別出發(fā)病4.5h

后仍可能從靜脈溶栓中獲益的缺血性卒中患者。然而，大多數(shù)關(guān)于超時間窗靜脈溶栓的

RCI中

，

既包含發(fā)病時間超過4.5h

的患者，也包含醒后卒中的患者(實(shí)際發(fā)病時間在隨

機(jī)化前可能<4.5h)以及發(fā)病時間不明的卒中患者。針對這兩種不同的患者人群，本指南將分別提供推薦意見。在已知發(fā)病時間4

.5~9h內(nèi)或發(fā)病時間不明的缺血性卒中患者中，使用阿替普

酶或替奈普酶靜脈溶栓能否比不進(jìn)行溶栓治療獲得更好的功能結(jié)局?現(xiàn)有證據(jù)

分

析

：

中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀發(fā)病4

.

5~24h內(nèi)靜脈溶栓治療EPITHET

試驗(yàn)是一項(xiàng)前瞻性Ⅱ期臨床研究，納入了101例NIHSS

評分>4分的缺血性卒中患者，發(fā)病3~6h內(nèi)將其隨機(jī)分配至阿替普酶組(52例)或安慰劑

組(49例)。研究結(jié)果顯示，與安慰劑相比，接受阿替普酶治療的患者在發(fā)病第

3天時的再灌注率更高，但兩組間的良好功能結(jié)局(mRS

評分0~2分)未見明顯

差

異

。ECASS4

研究探究了發(fā)病后4.5~9h內(nèi)

且MRI

上存在缺血半暗帶的急性缺血性卒中患者使用阿替普酶是否比安慰劑更能獲益，入組患者的NIHSS

評分要求

為4~26分。該研究因入組緩慢被提前終止。

中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀發(fā)病4

.5~24h內(nèi)靜脈溶栓治療發(fā)病4

.

5~24h內(nèi)靜脈溶栓治療在納入的119例(阿替普酶組61例，安慰劑組58例)患者中，37例(31%)已知發(fā)病

時間為4

.5~9h(發(fā)病至治療中位時間為6.9h),82例(69%)為醒后卒中。研究的主

要終點(diǎn)分析顯示，在3個月mRs

評分分布方面，阿替普酶與安慰劑之間的差異未達(dá)

統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。EXTEND

研究對比了阿替普酶與安慰劑治療發(fā)病4.5~9h

內(nèi)的缺血性卒中或醒后卒

中(從睡眠中點(diǎn)計(jì)算不超過9h)患者的效果，入組患者的

NIHSS

評分要求為4~26

分?；颊叩倪x擇基于CTP

或MRIPWI/DWI

序列梗死核心/低灌注不匹配標(biāo)準(zhǔn)，包括梗死核心[CTP

上相對腦血流量(rCBF)<30%

或

DWI

序列中ADC<620

mm2/s的區(qū)域]體積≤70mL,低灌注(CTP

或PWI

上Tmax>6s的區(qū)域)體積與梗死核心體積之間的絕對差>10mL,

以及低灌注與梗死核心比值>1.2。

中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀發(fā)病4

.

5~24h內(nèi)靜脈溶栓治療該研究共納入225例患者，其中146例(65%)為醒后卒中，結(jié)果顯示阿替普酶組3個

月時達(dá)到極好功能結(jié)局(mRS

評分0~1分)的比例高于安慰劑組，但死亡率與安慰劑組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對EPITHET、ECASS4和EXTEND

研究的薈萃分析共納入414例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者(52%使用PWI/DWI

評估，48%使用CTP

評估),發(fā)現(xiàn)對于CTP

或PWI

評

估存在缺血半暗帶的醒后卒中或發(fā)病4.5~9h

內(nèi)的缺血性卒中患者，靜脈注射阿替普酶

與極好功能結(jié)局(mRs

評分0~1分)顯著相關(guān)。值得注意的是，該分析中61%的患者存在近端大血管閉塞，符合機(jī)械取栓的適應(yīng)證，因此，阿替普酶靜脈溶栓推薦僅適用于不接受機(jī)械取栓的患者。

中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀發(fā)病4

.5~24h內(nèi)靜脈溶栓治療WAKE-UP

研究將發(fā)病時間不明的急性缺血性卒中患者隨機(jī)分配接受靜脈注射阿替普酶0.9mg/kg(254例)或安慰劑(249例)治療。入組條件中，患者從最后看起來正常到入院時間必須超過4.5h(無上限),MRI

檢查的

DWI

序列上可見缺血性病灶，但FLAIR

序列上沒有實(shí)質(zhì)性高信號，即DWI-FLAIR

不匹配(提示

卒中大約在過去4.5h內(nèi)發(fā)生)。另外，該研究排除了計(jì)劃進(jìn)行機(jī)械取栓的患者。研究結(jié)果顯示，阿替普酶組的3個月極好功能結(jié)局(mRs評分0~1分)比例更高。THAWS

研究是一項(xiàng)由研究者發(fā)起的多中心、隨機(jī)、

開放標(biāo)簽、盲法終點(diǎn)評價研究。該試驗(yàn)使用了與WAKE-UP

研究相同的患者篩選標(biāo)準(zhǔn)，符合條件的DWI-

FLAIR不匹配患者被1:1隨機(jī)分配接受低劑量阿替普酶(0.6mg/kg)

或標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，結(jié)果顯示，阿替普酶和

標(biāo)準(zhǔn)藥物治療在3個月時極好功能結(jié)局(mRs

評分0~1分)方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀發(fā)病時間不明卒中溶栓評估系統(tǒng)回顧和薈分析對比了阿替普酶靜脈溶栓與標(biāo)準(zhǔn)藥物治療或安慰劑治療對發(fā)病時間不明缺血性卒中患者的療效。該薈萃分析匯總了ECASS

4、EXTEND、WAKE-UP、THAWS

這4項(xiàng)

RCT

中發(fā)病時間不明，采用DWI/PWI、CTP

或MRI(DWI-FLAIR

不匹配)進(jìn)行評估的843例

成年缺血性卒中患者，數(shù)據(jù)分析表明，與標(biāo)準(zhǔn)藥物或安慰劑治療相比，阿替普

酶靜脈溶栓與患者3個月時的極好功能結(jié)局(mRs

評分0~1分)顯著相關(guān)。綜上

所述，通過高級影像學(xué)檢查(CTP、MRI)選擇醒后卒中或發(fā)病時間不明的急性

缺血性卒中患者進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓是有效的。

中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀發(fā)病4

.

5~24h內(nèi)靜脈溶栓治療發(fā)病4

.

5~24h內(nèi)靜脈溶栓治療TWIST

試驗(yàn)納入了578例醒后4

.5h內(nèi)的缺血性卒中患者，患者僅通過NCCT

檢查未見顱內(nèi)

出血，入組后被隨機(jī)分為0.25mg/kg替奈普酶組(288例)或?qū)φ战M(無溶栓治療，29例)。研

究的主要終點(diǎn)(mRs

評分分布)分析顯示，替奈普酶組與對照組的3個月功能結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)

意義。因此，替奈普酶用于醒后卒中或發(fā)病時間不明的急性缺血性卒中患者的溶栓治療效果還

有待進(jìn)一步探索。

中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀推薦意見對于發(fā)病時間明確為4.5~9

h,NIHSS

評

分

4

~

2

6

分

，

且

存

在CT

或MRI

上梗死核心/低灌注不匹配的缺血性卒中患者，推薦對不適合或未計(jì)劃進(jìn)行機(jī)械取栓的患者使用阿替普酶進(jìn)行靜脈溶栓治療(I類推薦，A

級證據(jù))。梗死核心/低灌注不匹配通過自動化軟件評估，定義如下：①梗死核心體積<70

mL;②

低灌注體積/梗死核心體積>1.2;③不匹配體積>10mL。

中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀對于醒后或距最后正常時間已超過4.5h,MRI

檢查提示DWI-FLAIR

不匹配的缺血性卒中患者，推薦對不適合或未計(jì)劃進(jìn)行機(jī)械取栓的患者使用阿替普酶進(jìn)行靜脈溶栓治療(I類

推

薦

，A級證據(jù))。DWI-FLAIR

不匹配定義如下：MRI

的DWI

序列上可見缺血性病變，但FLAIR序列上無實(shí)質(zhì)高信號。對于醒后且在從睡眠中點(diǎn)起時間在9h內(nèi)

，NIHSS

評分

4~

2

6分

，CT

或MRI檢查提示存在梗死核心/低灌注不匹配的缺血性卒中患者，推薦對不適合或未

計(jì)劃進(jìn)行機(jī)械取栓的患者使用阿替普酶進(jìn)行靜脈溶栓治療(I類

推

薦

，B

級證據(jù))。

梗死核心/低灌注不匹配由自動化軟件評估，定義如下：①梗死核心體積<70mL;②低灌注體積/梗死核心體積>1.2;③不匹配體積>10mL。

中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀推薦意見對于醒后或發(fā)病時間不明的急性缺血性卒中患者，如果僅完成

NCCT

檢查未見顱內(nèi)出血，除臨床試驗(yàn)外，不推薦使用替奈普酶進(jìn)行靜脈溶栓治療(III類

推

薦

，B

級證據(jù))。Q:對于中重度卒中伴LVO

且發(fā)病時間在4

.5~24h

的缺血性卒中患者，使用替奈普酶靜脈溶栓治療能否改

善功能結(jié)局?現(xiàn)有證據(jù)分析：目前對發(fā)病24h

內(nèi)，且存在梗死核心/低灌注不匹配的患者進(jìn)行靜脈溶栓的安全性和有效性數(shù)據(jù)尚不充分。

TIMELESS

是一項(xiàng)安慰劑對照的山期臨床研究納入了458例超時間窗(4.5~24h)的急性缺血性卒中患者，

患者隨機(jī)接受0.25mg/kg

替奈普酶(228例)或安慰劑(230例)治療。影像學(xué)納入標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)MRA/CTA

證實(shí)存在頸內(nèi)動脈、大腦中動脈

M1或M2

段閉

塞

，CTP

或PWI

提示存在不匹配(梗死核心體積<70

mL,

不匹配比值≥1.8,不匹配體積≥15mL)。主要療效終點(diǎn)分析顯示，兩組間3個月mRs

評分分布差異無統(tǒng)計(jì)

學(xué)意義。

中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀推薦意見推薦意見TRACE3研究旨在證明對發(fā)病4.5~24h

內(nèi)，且無法進(jìn)行機(jī)械取栓的大動脈閉塞性缺血性卒中患者進(jìn)行替奈普酶靜脈溶栓治療的有效性和安全性。該研究共入516例存在頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1

段或M2段

閉塞的中國患者，NIHSS

評分6~25分，采用istroke

軟件的灌注影像分析提示有梗死核心/低灌注不匹配

(定義同TIMELESS

研究)?；颊弑浑S機(jī)分配接受0.25mg/kg

替奈普酶治療(264例)或標(biāo)準(zhǔn)藥物治療(252例),結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組相比，替奈普酶組的3個月極好功能結(jié)局(mRs

評分0~1分)比例

更高。TRACE3研究與TIMELESS研究相比，入組時排除了計(jì)劃進(jìn)行機(jī)械取栓治療的患者，考慮到在全球范圍

內(nèi)(包括發(fā)達(dá)國家)多數(shù)患者無法在有效治療時間窗內(nèi)到達(dá)有機(jī)械取栓能力的醫(yī)院，與TIMELESS

研究相比，

TRACE3

研究具有較好的適用性。

中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀研究替奈普酶

對照事件數(shù)/例總?cè)藬?shù)/例事件數(shù)/例總?cè)藬?shù)/例權(quán)重/%AR(95%C/)

RR(95%CI)TIMELESS,2024年73

2266122949.31.21(0.91~1.61)TRACE3,2024年

872646125250.71.36(1.03~1.80)匯總(95%CI)

160

490異質(zhì)性：Chi2=0.32,df=1(P=0.57),I2=01224811001.29(1.06~1.57)0.10.20.512510整體效應(yīng)檢驗(yàn)：Z=2.49(P=0.01)對照組更優(yōu)替奈普酶更優(yōu)TIMLESS—卒中患者在4.5~24h接受替奈普酶治療；TRACE—替奈普酶再灌注治療急性缺血性腦血管事件。圖6在4

.5~24h時間窗內(nèi)，替奈普酶組與對照組急性缺血性卒中患者3個月極好功能結(jié)局(mRS評分0~1分)RR

中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀本編寫組對TIMELESS和TRACE3研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果顯示，使用替奈普酶的患者獲得3個月極好功能結(jié)局(mRS

評分0~1分)的比例高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖6),TIMLESS—卒中患者在4.5~24h接受替奈普酶治療；TRACE—

替奈普酶再灌注治療急性缺血性腦血管事件。圖7

在4.5~24h時間窗內(nèi)，替奈普酶組與對照組急性缺血性卒中患者72h內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率RR

中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀推薦意見兩組間72h癥狀性顱內(nèi)出血率(圖7)、TIMELESS,2024年TRACE3,2024年匯總(95%Cl)7815218264482527替奈普酶

對照權(quán)

重

/

%

R

R(

9

5

%

C事件數(shù)/例總?cè)藬?shù)/例事件數(shù)/例總?cè)藬?shù)/例28.93.82(0.82~17.81)

1002.08(0.85~5.06)異質(zhì)性：Chi2=1.11,df=1(P=0.29),F2=10%整體效應(yīng)檢驗(yàn)：Z=1.61(P=0.11)0.010.111010

0

替奈普酶更優(yōu)對照組更優(yōu)214

71.11.37(0.44-4.26)252466RR(95%C)研究研究替奈普酶對照權(quán)重/%RR(95%CI)RR(95%C/)事件數(shù)/例總?cè)藬?shù)/例事件數(shù)/例總?cè)藬?shù)/例TIMELESS,2024年

43

2183921453.81.08(0.73~1.60)TRACE3,2024年

35

2643325246.2101(0.65~1.58)匯總(95%CI)78

482724661001.05(0.78~1.41)異質(zhì)性：Chi2=0.05,df=1(P=0.82),P2=0整體效應(yīng)檢驗(yàn)：Z=0.33(P=0.74)0.10.20.512510替奈普酶更優(yōu)對照組更優(yōu)TIMLESS—卒中患者在4.5~24h接受替奈普酶治療；TRACE—

替奈普酶再灌注治療急性缺血性腦血管事件。圖8

在4.5~24h時間窗內(nèi)，替奈普酶組與對照組急性缺血性卒中患者3個月死亡率RR

中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀3個月死亡率(圖8)等安全性結(jié)局的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推薦意見對于NIHSS

評分≥6分、發(fā)病時間4.5~24h

內(nèi)，前循環(huán)

LVO

且灌注成像提示梗死核心/低灌注不匹配，但無法進(jìn)行機(jī)械取栓的急性缺血性卒中患者，推薦使用替奈普酶0.25mg/kg

進(jìn)

行

靜脈溶栓治療(I類推薦，A級證據(jù))。梗死核心/低灌注不匹配由自動化軟件評估，定義如下：①梗死核心體積<70mL;②

低灌注體積/梗

死核心體積≥1.8;③不匹配體積≥15mL。

中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀推薦意見補(bǔ)充信息：CHABLIS-TⅡ(NCTO4516993)

研究在2024年國際卒中大會上公布了結(jié)果，提示

在發(fā)病4.5~24h內(nèi)，合并LVO

的急性缺血性患者中，0.25mg/kg

替奈普酶相比

非溶栓治療可顯著提高再灌注率。ETERNAL-LVO(NCTO4454788)

研究旨在探索

0.25mg/kg

替奈普酶對比無靜脈溶栓治療或0.9mg/kg

阿替普酶對發(fā)病24h內(nèi)

LVO

急性缺血性卒中的療效及安全性，目前正在進(jìn)行中。RESILIENT研究(NCTO5199662)

將探究替奈普酶在發(fā)病4.5~24h內(nèi)、非LVO卒中

患者中的療效。POST-ETERNAL(NCT05105633)

研究與TRACE5(NCT06196320)研究則側(cè)重于探索后循環(huán)基底動脈閉塞所致卒中的靜脈溶栓效果。這些正在進(jìn)行的

研究將為特定卒中人群的溶栓治療提供更多證據(jù)。

中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀第三部分：機(jī)械取栓Q:對于發(fā)病24h內(nèi)

的

LVO

所致缺血性卒中患者，機(jī)械取栓與最佳藥物治療相比能否帶來更好的結(jié)局?現(xiàn)有證據(jù)分析：前EXTEND-IA研究、ESCAPE

研

究

、REVASCAT研究、SWIFT

PRIME、MRCLEAN

研究等5項(xiàng)RCT

的結(jié)果表明，對于發(fā)病6h內(nèi)的前循環(huán)LO

(包括頸內(nèi)動脈顱內(nèi)

段和大腦中動脈近端閉塞)患者，機(jī)械取栓后3個月功能結(jié)局(mRs

評分0~2分的比例)

優(yōu)于最佳藥物治療。通過血管內(nèi)治療實(shí)現(xiàn)高效再灌注的多項(xiàng)試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫對這5項(xiàng)RCT

的患者個體數(shù)據(jù)進(jìn)行了萃分析，也發(fā)現(xiàn)了相同的結(jié)果。中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀機(jī)械取栓DEFUSE3

發(fā)現(xiàn)，對于發(fā)病6~16h的近端大腦中動脈或頸內(nèi)動脈閉塞，且存在缺血

半暗帶的缺血性卒中患者，機(jī)械取栓的3個月良好功能結(jié)局(mRs

評分0~2分)率優(yōu)于

最佳藥物治療。該研究篩選的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為初始死體積(缺血核心)<70mL,缺血組

織體積與初始梗死體積比值≥1.8,潛在可逆性缺血半暗帶的絕對體積≥15mL。DAWN

研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)病6~24h,

且臨床癥狀與梗死體積不匹配的急性缺血性卒中患者中，機(jī)械取栓組的3個月良好功能結(jié)局(mRs

評分0~2分)率優(yōu)于最佳藥物治療

組。該研究的篩選標(biāo)準(zhǔn)為：①如年齡≥80歲，NIHSS

評分≥10分，梗死體積須<21mL;②

如年齡<80歲，NIHSS

評分≥10分，梗死體積須<31mL;③如年齡<80歲，

NIHSS

評分≥20分，梗死體積須為31~51mL。

中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀對最后正常時間6h以上前循環(huán)卒中取栓試驗(yàn)(AURORA)

數(shù)據(jù)庫的分析證實(shí)，對于符合

DEFUSE3或

DAWN

研究標(biāo)準(zhǔn)的缺血性卒中患者，機(jī)械取栓治療可

顯著提高其3個月時的良好功能結(jié)局(mRs評分0~2分)率。MR

CLEAN

LATE

研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械取栓治療對基于CTA

上是否存在側(cè)支血流

篩選的發(fā)病6~24h內(nèi)前循環(huán)LVO

所致缺血性卒中患者有效且安全。該研究通

過CTA(單相CTA

或多相CTA的動脈期)對患側(cè)大腦中動脈區(qū)域的側(cè)支血流與

對側(cè)進(jìn)行比較，納入存在側(cè)支血流的患者。本研究將存在的側(cè)支血流分為3級：1級為側(cè)支充盈≤50%,但>0;2級為側(cè)支充盈>50%,但<100%;3級為側(cè)

支充盈100%。

中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀機(jī)械取栓對于前循環(huán)LVO

伴大梗死核心的患者，RESCUE-Japan

LIMIT試驗(yàn)：ANGEL-ASPECT

研究、SELECT

2、TENSION

研究、LASTE研究和TESLA

研究等6項(xiàng)RCT的結(jié)果表明，機(jī)械取栓優(yōu)于最佳藥物治療。然而，這6

項(xiàng)研究中大梗死核心的基線影像學(xué)判斷模式不同。RESCUE-JapanLIMIT是

首個證明機(jī)械取栓治療前循環(huán)LVO

伴大梗死核心，與最佳藥物治療相比，可以

改善患者3個月功能獨(dú)立(mRs評分0~3分)的RCT。該研究納入發(fā)病到隨機(jī)化

時間在6h內(nèi)

，DWI

序列或NCCI顯示ASPECTS為3~5分，或從發(fā)病到隨機(jī)

化時間在6~24h內(nèi)，F(xiàn)LAIR

序列未顯示病灶且ASPECTS為3~5分的頸內(nèi)動

脈或大腦中動脈

M1

段閉塞的患者。ANGEL-ASPECT

是另一項(xiàng)針對前循環(huán)

LVO

伴大梗死核心患者的RCT,

中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀機(jī)械取栓納入從發(fā)病到隨機(jī)化24h內(nèi)

，NCCT

提示ASPECTS3~5分

或ASPECTS0~2分且梗死體積為70~100ml

的大梗死核心患者，結(jié)果證實(shí)機(jī)械取栓組的3

個月良好功能結(jié)局(mRs

評分0~2分比例)顯著優(yōu)于最佳藥物治療組。SELECT2發(fā)現(xiàn)，發(fā)病24h內(nèi)

，NCCT

上顯示ASPECTS

為3~5分或梗死核心體

積>50mL

的大梗死核心患者可從機(jī)械取栓治療中獲益，3個月時獲得功能獨(dú)立

(mRS

評分0~3分)的概率可提高約3倍。TENSION

研究證實(shí)，對于發(fā)病12h

內(nèi)

、NCCT

或MRI

的DWI

序列檢查提示ASPECTS3~5分的大梗死核心患

者，機(jī)械取栓可顯著改善3個月時的功能結(jié)局(mRs

評分0~2分的比例)。LASTE研究發(fā)現(xiàn)，

中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀機(jī)械取栓機(jī)械取栓對于發(fā)病6.5h內(nèi)

、NCCI或

DWI序列提示ASPECTS

0~5分的大梗死核心患者，機(jī)械

取栓組的3個月殘疾(mRs

評分24分)率顯著降低。TESLA

研究利用頭顱NCCT

來選ASPECTS2~5分的大核心梗死患者，分析發(fā)現(xiàn)機(jī)械取栓治療3個月時的良好功能結(jié)局

(mRs評分0~2分)率優(yōu)于單純藥物治療。上述

RCT的薈分析也表明，對于大梗死核心

缺血性卒中患者，機(jī)械取栓治療的3個月功能結(jié)局(mRs評分0~2分的比例)優(yōu)于最佳藥

物治療

。

中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀研究機(jī)械取栓

事件總?cè)藬?shù)/例

數(shù)/例最佳藥物治療事

件

總

人

權(quán)

重

/

%

R

R(

9

5

%

C

/

)數(shù)/例

數(shù)/例RR(95%C/)ANGEL

-ASPECT,2023年

69

230

26

22516.32.60(1.72-3.92)DAWN,2018年

52

107

13

9914.83.70(2.15~6.37)DEFUSE

3,2018年41

92

15

9015.12.67(1.60~4.48)MR

CLEAN

LATE,2023年100

255

84

24717.91.15(0.91~1.45)SELECT2,2023年

36

177

12

17114.02.90(1.56~5.38)TENSION,2023年

21

124

3

1228.36.89(2.11~22.49)TESLA,2024年

22

151

13

14613.61.64(0.86~3.12)匯

總

(

9

5

%

C

)

3411136

16611001002.46(1.56~3.88)異質(zhì)性：Tau2=0.29,Chi2=35,df=6(P<0.0001),I2=83%0.01

0.1

1

10100整體效應(yīng)檢驗(yàn)：Z-3.86(P-0.0001)最佳藥物治療更優(yōu)機(jī)械取栓更優(yōu)ANGEL-ASPECT一急性前摘環(huán)大血管閉塞伴大梗死核心的血管內(nèi)治療：DAWN—醒后和超時間窗卒中在DWI或CTP評估聯(lián)合臨床錯配后行神經(jīng)介入治療；DEFUSE—影像評估篩選缺血性卒中血管內(nèi)治療：MR

CLEAN

LATE—荷蘭晚時間窗急性缺血性卒中血管內(nèi)治療；SELECT—優(yōu)化急性缺血性卒中血管內(nèi)治療患者選擇隨機(jī)對照試驗(yàn)；TENSION—

擴(kuò)大病灶組織窗和延長時間窗的卒中取栓有效性和安全性；TESLA—前循環(huán)大核心缺血性卒中急診搶救取栓。圖

9

機(jī)械取栓與最佳藥物治療超時間窗前循環(huán)大血管閉塞急性缺血性卒中3個月良好功能結(jié)局(mRS評分0~2分)RR

中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀本編寫組對目前超時間窗機(jī)械取栓的RCT(DEFUSE3、DAWN、MR

CLEAN

LATE、SELECT2、ANGEL-ASPECT、TENSION、TESLA)

進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果顯示，機(jī)械取栓組獲得3個月良好功能結(jié)

局(mRS

評分0~2分)的比例顯著高于對照組(圖9),ANGEL-ASPECT,2023年

610739911.4185(0.48~720)DEFUSE3,2018年

69249014.8147(0.43~503)MR

CLEAN

LATE,202384.12(1.40-12.06)SELECT2.2023年

117821747.40.49(0.04~534)TENSION,2023年

7128612522.21.14(0.39~330)TESLA,2024年

615121497.32.96(0.61-14.43)匯總(95%CI)

5711412711091002.05(1.31~3.21)ANGEL-ASPECT—急性前循環(huán)大血管閉塞伴大梗死核的血管內(nèi)治療；DAWN—醒后和超時間窗卒中在DWI或CTP評估聯(lián)合臨床錯配后行神經(jīng)介入治療；DEFUSE—

影像評估篩選缺血性卒中血管內(nèi)治療：MR

CLEAN

LATE—荷蘭晚時間窗急性缺血性卒中血管內(nèi)治療；SELECT—

優(yōu)化急性缺血性卒中血管內(nèi)治療患者選擇隨機(jī)對照試驗(yàn)；TENSION—擴(kuò)大病灶組織窗和延長時間窗的卒中取栓有效性和安全性；TESLA—

前循環(huán)大核心缺血性卒中急診搶救取栓。圖10機(jī)械取栓與最佳藥物治療超時間窗前循環(huán)大血管閉塞急性缺血性卒中癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率RR

中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀但同時，機(jī)械取栓組的癥狀性顱內(nèi)出血率也顯著升高(圖10),異質(zhì)性：Ch2=4.74,df=6(P=0.58),I2=0整體效應(yīng)檢驗(yàn)：Z=3.13(P=0.002)

機(jī)

械

取

栓

最

佳

藥

物

治

療

事件總?cè)?/p>

事

件

總

人數(shù)

/

例

數(shù)

/

例

數(shù)

/

例

數(shù)

/

例0,01

0.1

1

10

100機(jī)械取栓更優(yōu)最佳藥物治療更優(yōu)權(quán)重/

%

R

R

(

95

6

C

)

RR(959%C/)研究研究機(jī)械取栓最佳藥物治療

事件總?cè)?/p>

事件總?cè)藬?shù)/例

數(shù)/例

數(shù)/例

數(shù)/例權(quán)重/%RR(959%C/)RR(95%C/)ANGEL-ASPECT,2023年50

230

45DAWN,2018年

20

107

18DEFUSE3,2018年

13

92

23MR

CLEAN

LATE,2023年

62

255

74SELECT2.2023年

68

17771TENSION,2023年

49

122

63TESLA,2024年

53

150

49匯總(95%CI)

3151133

343異質(zhì)性：Chi2-6.20,df=6(P-0.40).I2=3%

整體效應(yīng)檢驗(yàn)：Z=1.70(P=0.09)2259990247171123147110213.1

5.46.7

21.7

20.8

18.114.31001.09(0.76~1.1.03(0.58-1.0.55(0.30~102)0.81(0.61~108)0.93(072-1.20)0.78(0.59~103)106(0.77-1.45)0.90(0.79~102)0

.10.2

0.5

1

2

510機(jī)械取栓更優(yōu)

最佳藥物治療更優(yōu)ANGEL-ASPECT—急性前循環(huán)大血管閉塞伴大梗死核的血管內(nèi)治療；DAWN—醒后和超時間窗卒中在DWI或CTP評估聯(lián)合臨床錯配后行神經(jīng)介入治療；DEFUSE—

影像評估篩選缺血性卒中血管內(nèi)治療：MR

CLEAN

LATE—荷蘭晚時間窗急性缺血性卒中血管內(nèi)治療：SELECT—

優(yōu)化急性缺血性卒中血管內(nèi)治療患者選擇隨機(jī)對照試驗(yàn)；TENSION—

擴(kuò)大病灶組織窗和延長時間窗的卒中取栓有效性和安全性；TESLA—

前循環(huán)大核心缺血性卒中急診搶救取栓。圖11

機(jī)械取栓與最佳藥物治療超時間窗前循環(huán)大血管閉塞急性缺血性卒中3個月死亡率RR中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀不過兩組的3個月死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖11),這表明對于前循環(huán)LVO

患者，在超時間窗內(nèi)

進(jìn)行機(jī)械取栓治療整體是獲益的。推薦意見對于發(fā)病時間在24h

內(nèi)

，CT

或MRI

提

示ASPECTS≥3

分，且NIHSS

評分≥6分

的急性頸內(nèi)動脈或大腦中動脈近端閉塞患者，推薦進(jìn)行機(jī)械取栓治療(I類推薦，A級

證據(jù))對于符合靜脈溶栓治療條件的前循環(huán)LVO

患者，直接進(jìn)行機(jī)械取栓是否不劣于靜脈

溶栓橋接機(jī)械取栓?現(xiàn)有證據(jù)分析：目前共有DEVT研

究

、SKIP

研

究

、SWIFTDIRECT研究、DIRECT-SAFE、MRCLEAN-NOI

研

究

、DIRECT-MT

研究等6項(xiàng)RCT

比較了前循環(huán)LVO患者接受阿替普酶靜脈溶栓橋接機(jī)械取栓對比直接機(jī)械取栓的治療效果。其中DIRECT-MT

和

DEVT

研究發(fā)現(xiàn)直接機(jī)械取栓在改善患者3個月功能結(jié)局(mRs

評分

0~2分的比例)方面不劣于橋接治療，而其他

RCT未發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果。

中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀改善急性缺血性卒中再灌注策略研究對上述6項(xiàng)RCT進(jìn)行了薈萃分析，也未證實(shí)直接取栓的效果非劣于阿替普酶靜脈溶栓橋接機(jī)械取栓治療。EXTEND-IA

TNK

研究結(jié)果顯示，對于計(jì)劃機(jī)械取栓前已證實(shí)存在LVO

的

患

者在發(fā)病后4.5h內(nèi)給予替奈普酶治療(0.25

mg/kg),相比阿替普酶治療，3

個月時具有更好的功能結(jié)局(mRs

評分中位數(shù)更低),且兩種治療的安全性結(jié)

局差無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024解讀推薦意見符合機(jī)械取栓適應(yīng)證的患者應(yīng)盡快接受機(jī)械取栓治療。如果患者符合阿替普酶靜脈溶栓治療適應(yīng)證，應(yīng)首先進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓，同時考慮橋接機(jī)械取治

療(I類

推

薦

，A級證據(jù))。符合機(jī)械取栓適應(yīng)證的患者應(yīng)盡快接受機(jī)械取栓治療。如