惡性胸腔積液治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

惡性胸腔積液治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

（2023年版）演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)引言01一、MPE概述定義：惡性胸腔積液（MPE）是胸膜原發(fā)惡性腫瘤，或是其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引發(fā)的胸腔積液，確診依靠胸腔積液樣本或胸膜活檢組織中的惡性腫瘤細(xì)胞

。常見(jiàn)病因：肺癌、乳腺癌、血液系統(tǒng)腫瘤、胃腸道腫瘤、婦科惡性腫瘤以及惡性胸膜間皮瘤等，肺癌與乳腺癌相關(guān)的MPE超總數(shù)50%。美國(guó)每年超12.5萬(wàn)人因MPE住院，國(guó)內(nèi)MPE占全部胸腔積液病因23.7%。預(yù)后：MPE患者預(yù)后差，中位生存時(shí)間一般3-12個(gè)月，以往多以姑息性治療為主，近年治療理念隨新技術(shù)、新方案有所變更。二、共識(shí)制定背景與適用范圍背景：中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)胸膜與縱隔疾病學(xué)組（籌）為規(guī)范國(guó)內(nèi)醫(yī)師臨床實(shí)踐，結(jié)合國(guó)情與國(guó)內(nèi)外成果組織專(zhuān)家制定本共識(shí)。適用范圍：年齡≥18周歲，除惡性胸膜間皮瘤外各種惡性腫瘤導(dǎo)致的MPE，惡性胸膜間皮瘤診療參考其他指南。三、共識(shí)框架與制定流程框架：分四章，涵蓋MPE的發(fā)病機(jī)制、預(yù)后評(píng)估、胸腔局部治療、全身抗腫瘤治療。流程：先確定框架，再系統(tǒng)檢索、篩選、評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，經(jīng)專(zhuān)家反復(fù)討論、征求意見(jiàn)、多次修改，由中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心提供方法學(xué)支持，評(píng)價(jià)與GRADE分級(jí)原則一致。四、主要推薦意見(jiàn)預(yù)后評(píng)估：對(duì)治療方案制定有參考價(jià)值，建議綜合患者體力狀態(tài)評(píng)分、腫瘤類(lèi)型、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)估預(yù)后。胸腔局部治療：有癥狀MPE盡早治，治療性胸腔穿刺術(shù)作初始措施，穿刺后看肺能否復(fù)張定后續(xù)方案。

胸腔置管引流是一線方法，盡量每日引流。肺可復(fù)張時(shí)，有條件單位行滑石粉胸膜固定術(shù)（胸腔鏡或置管方式），沒(méi)條件可選聚維酮碘等胸膜硬化劑。置管引流后，可酌情胸腔內(nèi)注入鉑類(lèi)藥化療，或抗血管生成藥物單藥/聯(lián)合化療；部分患者能從胸腔介入治療獲益，有條件單位酌情開(kāi)展或做臨床研究；分隔性MPE胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑促積液排出。全身抗腫瘤治療：不同惡性腫瘤繼發(fā)MPE，患者體力狀態(tài)評(píng)分良好時(shí)，推薦針對(duì)原發(fā)腫瘤進(jìn)行全身抗腫瘤治療。四、主要推薦意見(jiàn)惡性胸腔積液的處理流程MPE的發(fā)病機(jī)制02MPE的發(fā)病源于腫瘤細(xì)胞和胸膜腔微環(huán)境里的宿主淋巴及血管系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、其他宿主細(xì)胞相互作用，由此引發(fā)淋巴管阻塞、血管新生、血管滲透性增強(qiáng)、胸膜炎癥等一系列病理生理過(guò)程，最終促使胸腔積液形成。一、綜合作用機(jī)制二、具體作用途徑直接侵襲與轉(zhuǎn)移：惡性腫瘤會(huì)直接侵襲胸膜，或是借助血行轉(zhuǎn)移進(jìn)入胸膜，致使胸膜的屏障功能遭到破壞，為胸腔積液的產(chǎn)生創(chuàng)造條件。淋巴管受阻：腫瘤還會(huì)造成淋巴管阻塞、破損，使得胸腔內(nèi)液體沒(méi)辦法順暢排出，進(jìn)而堆積起來(lái)形成積液。血管新生與通透改變：腫瘤細(xì)胞能釋放如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）

這類(lèi)細(xì)胞因子，刺激新生血管生成，同時(shí)讓胸膜血管的通透性變大，導(dǎo)致液體更容易滲出到胸腔。二、具體作用途徑炎癥反應(yīng)誘發(fā)：MPE中的間皮細(xì)胞、粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞相互作用，觸發(fā)炎癥反應(yīng)，炎癥又會(huì)致使血管滲透性進(jìn)一步提升，加速M(fèi)PE的形成。免疫逃逸助力：MPE里存在不少帶有免疫抑制特性的免疫細(xì)胞、細(xì)胞因子，幫助腫瘤達(dá)成免疫逃逸，推動(dòng)胸膜腫瘤持續(xù)生長(zhǎng)，間接促成MPE的出現(xiàn)。MPE的預(yù)后評(píng)估03一、評(píng)估因素患者體力狀態(tài)和癥狀：體力狀態(tài)：依據(jù)美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）體力狀態(tài)（PS）評(píng)分，得分越高，預(yù)后越不理想

。呼吸困難癥狀：利用呼吸困難視覺(jué)模擬量表（VASD）評(píng)估，存在呼吸困難的MPE患者，生存期往往更短。腫瘤類(lèi)型及病理特征：腫瘤原發(fā)部位、病理分型、分期不一樣，MPE患者預(yù)后也有差別。其中，胸膜間皮瘤伴MPE患者預(yù)后最佳，接著是乳腺癌和淋巴瘤伴MPE患者，肺癌伴MPE患者預(yù)后最差。一、評(píng)估因素預(yù)后模型：LENT模型：涵蓋胸腔積液乳酸脫氫酶、PS評(píng)分、血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的比值以及腫瘤類(lèi)型這4個(gè)變量。PROMISE模型：包含血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PS評(píng)分、腫瘤類(lèi)型、既往接受化療、既往接受放療、胸水基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1（TIMP1）濃度，共8個(gè)變量。BLESS模型：通過(guò)特定網(wǎng)址（https：///shinyapps/BLESS）訪問(wèn)，能協(xié)助醫(yī)生評(píng)估預(yù)后。不過(guò)，當(dāng)前并沒(méi)有證據(jù)表明，依照這些預(yù)后模型制定治療方案，就一定能改善患者預(yù)后。二、推薦意見(jiàn)MPE的預(yù)后評(píng)估對(duì)治療方案的制定有參考價(jià)值，建議結(jié)合患者的體力狀態(tài)評(píng)分、腫瘤類(lèi)型和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)綜合評(píng)估患者預(yù)后（2B）。胸腔局部治療04治療時(shí)機(jī)與適用原則時(shí)機(jī)：對(duì)于有呼吸困難癥狀的MPE患者，不管全身抗腫瘤治療計(jì)劃如何，都應(yīng)在抗腫瘤早期就考慮胸腔局部治療；無(wú)癥狀的MPE則無(wú)需這種局部治療。適用人群：有呼吸困難的疑診、確診MPE患者，治療性胸腔穿刺是初步處理手段，也適用于預(yù)期生存期極短或不耐受侵入性操作的終末期患者。但預(yù)后好的患者不適合反復(fù)穿刺，因其會(huì)增加氣胸、出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)。首次穿刺后呼吸困難未緩解，需排查肺栓塞、癌性淋巴管炎等潛在病因，穿刺后要借助胸部影像評(píng)估肺復(fù)張情況，輔助后續(xù)治療決策。（一）治療性胸腔穿刺禁忌證治療性胸腔穿刺沒(méi)有絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證有少量積液（壁層胸膜與臟層胸膜間距<2cm）、凝血功能障礙、正在接受抗凝治療。注意事項(xiàng)超聲引導(dǎo)優(yōu)勢(shì)：超聲引導(dǎo)下做胸腔穿刺，能降低醫(yī)源性氣胸發(fā)生率，有數(shù)據(jù)顯示，超聲引導(dǎo)時(shí)氣胸發(fā)生率僅0.97%，未用超聲引導(dǎo)則高達(dá)8.89%。抽液量控制：有癥狀的MPE首次抽液量一般在800ml以?xún)?nèi)，最多1500ml；縱隔移位的患者可適當(dāng)多抽，抽液要慢，謹(jǐn)防復(fù)張性肺水腫、胸膜反應(yīng)等并發(fā)癥。（一）治療性胸腔穿刺推薦意見(jiàn)對(duì)有癥狀的MPE，建議盡早開(kāi)展胸腔局部治療，把治療性胸腔穿刺術(shù)當(dāng)作起始治療手段，穿刺后排液時(shí)評(píng)估肺能否復(fù)張，再據(jù)此規(guī)劃后續(xù)治療，推薦等級(jí)為1B。（一）治療性胸腔穿刺總體地位2018年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）指南指出，對(duì)于肺可復(fù)張的MPE患者，胸腔置管引流（IPC）與滑石粉胸膜固定術(shù)均為一線治療方案，療效相當(dāng)。（二）胸腔置管引流關(guān)鍵要點(diǎn)適用人群與禁忌證適用人群：有癥狀的MPE患者（無(wú)論肺能否復(fù)張）、無(wú)法耐受胸膜固定術(shù)以及胸膜固定術(shù)治療失敗的患者，都適用IPC。禁忌證：未糾正的凝血功能障礙、穿刺部位存在皮膚感染或惡性皮膚疾病屬于相對(duì)禁忌證。導(dǎo)管選擇與引流頻率導(dǎo)管選擇：小口徑（10-14F）胸腔引流管能讓患者耐受性更佳，且超聲引導(dǎo)下安置安全性更好。引流頻率：推薦每日引流，相比按需引流，它對(duì)促進(jìn)自發(fā)性胸膜固定效果更優(yōu)，還能提升生活質(zhì)量；和隔日引流對(duì)比，自發(fā)性胸膜固定率更高、達(dá)到胸膜固定的中位時(shí)間更短，雖要考慮患者意愿，但總體應(yīng)盡量每日引流。（二）胸腔置管引流推薦意見(jiàn)無(wú)論肺是否可復(fù)張，都應(yīng)把胸腔置管引流當(dāng)作MPE的一線治療手段，置管后盡量做到每日引流，推薦等級(jí)為1B。（二）胸腔置管引流（三）胸膜固定術(shù)總體概述胸膜固定術(shù)是利用硬化劑讓壁層與臟層胸膜廣泛粘連，閉合胸膜腔，以此控制MPE。適用人群與禁忌證適用人群：胸腔穿刺排液后，經(jīng)影像學(xué)評(píng)估，肺需可完全復(fù)張，或者大部分復(fù)張（肺萎陷范圍<25%）才適合做胸膜固定術(shù)。禁忌證：肺不可復(fù)張、胸腔內(nèi)負(fù)壓明顯增高、有再次胸部手術(shù)可能、重度慢性阻塞性肺疾病、預(yù)期壽命極短的患者，不適合該手術(shù)。（三）胸膜固定術(shù)胸膜硬化劑滑石粉：方式：有經(jīng)胸腔鏡滑石粉微粒噴灑和經(jīng)胸腔置管滑石粉勻漿灌注兩種。前者胸腔感染風(fēng)險(xiǎn)高，后者導(dǎo)管移位風(fēng)險(xiǎn)大，但胸膜固定成功率無(wú)顯著差異。若患者需胸腔鏡胸膜活檢，優(yōu)先選經(jīng)胸腔鏡滑石粉微粒噴灑。操作：胸腔鏡方式要給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑、監(jiān)測(cè)生命體征，做小切口后置入胸腔鏡，排盡積液、分離黏連帶后噴灑滑石粉，術(shù)后留置閉式引流管負(fù)壓吸引至少24h；勻漿灌注方式是先安置小口徑引流管，排液評(píng)估后注入利多卡因，再注入滑石粉溶液，夾閉引流管1-2h。聯(lián)合治療：IPC與滑石粉胸膜固定術(shù)聯(lián)合有助于快速胸膜固定，成功率更高且不良反應(yīng)小。不良反應(yīng)：包括胸痛、呼吸困難加重、發(fā)熱、導(dǎo)管移位，還有ARDS、肺炎、呼吸衰竭的相關(guān)報(bào)道。（三）胸膜固定術(shù)胸膜硬化劑聚維酮碘：作為常用消毒劑，臨床研究顯示，和滑石粉相比，它胸膜固定成功率相似，并發(fā)癥少，但樣本量小，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。博來(lái)霉素：屬于糖肽類(lèi)抗癌物質(zhì)，在殺傷腫瘤細(xì)胞同時(shí)引發(fā)胸膜炎癥與粘連，有輕度胸膜腔硬化作用。45-60mg溶解后緩慢注入胸腔，保留4-6h抽出殘留積液，必要時(shí)追加，每周1次，總劑量不超300mg。多西環(huán)素：是四環(huán)素衍生物，能使TGF-β、IL-8等細(xì)胞因子表達(dá)增加，促使炎癥細(xì)胞、成纖維細(xì)胞聚集，誘發(fā)炎癥反應(yīng)與纖維化粘連，常用劑量500-1000mg，胸膜固定成功率約70%-80%。（三）胸膜固定術(shù)胸膜固定術(shù)失敗后的處理可考慮留置胸腔引流管。推薦意見(jiàn)對(duì)肺可復(fù)張的MPE，在有條件的單位，推薦行滑石粉胸膜固定術(shù)，經(jīng)胸腔鏡滑石粉微粒噴灑或經(jīng)胸腔置管滑石粉勻漿灌注均可；不具備條件的單位，可選擇聚維酮碘、博來(lái)霉素、多西環(huán)素等胸膜硬化劑（1B）。若胸膜固定術(shù)失敗，建議留置胸腔引流管，推薦等級(jí)為2C。（四）胸腔內(nèi)抗腫瘤藥物治療化療作用原理：化療藥物既能直接殺腫瘤細(xì)胞、減少胸腔積液滲出，又能刺激胸膜炎，促成胸膜粘連，發(fā)揮類(lèi)似胸膜固定術(shù)的效果。鉑類(lèi)藥物：順鉑：第一代鉑類(lèi)，常用量30-60mg/次，溶入20-50ml生理鹽水注入胸腔，不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)與腎毒性。洛鉑：第三代鉑類(lèi)，對(duì)MPE控制率更高，胃腸道及腎毒性更低，對(duì)用過(guò)其他鉑類(lèi)灌注的患者也有療效。常用劑量30mg/m2，加地塞米松10mg溶入30-50ml生理鹽水注入，注藥后夾管24h，1-2次/周，療程2-4周，常見(jiàn)不良反應(yīng)是血液系統(tǒng)及消化道反應(yīng)。推薦意見(jiàn)：胸腔置管引流后建議酌情注入鉑類(lèi)藥物行胸腔內(nèi)化療（2B）。（四）胸腔內(nèi)抗腫瘤藥物治療抗血管生成治療重組人血管內(nèi)皮抑制素：作用機(jī)制：作用于腫瘤血管生成信號(hào)通路，重塑血管結(jié)構(gòu)，減少漿膜腔積液。臨床效果：全國(guó)多中心

Ⅲ

期研究表明，其單藥灌注ORR優(yōu)于順鉑，與順鉑聯(lián)用有協(xié)同作用，不增加化療不良反應(yīng)。常規(guī)劑量45mg/次，用20-50ml生理鹽水稀釋?zhuān)?天給藥，1療程3次；聯(lián)用順鉑時(shí)，順鉑40mg/次

。不良反應(yīng)有心臟、消化系統(tǒng)問(wèn)題，多為1-2級(jí)，對(duì)癥處理可好轉(zhuǎn)。貝伐珠單抗：作用機(jī)制：人源化單克隆抗體，與VEGF結(jié)合，抑制腫瘤血管生成。臨床效果：多項(xiàng)研究顯示，對(duì)晚期NSCLC伴MPE，胸腔內(nèi)注射聯(lián)合化療比單純化療，積液控制率更高，生活質(zhì)量更好，耐受性佳。劑量100-300mg/次或5mg?kg?1?次?1

，可聯(lián)合順鉑注入，也可單藥，2-3周后按需重復(fù)。推薦意見(jiàn)：胸腔置管引流后建議酌情注入抗血管生成藥物（重組人血管內(nèi)皮抑制素或貝伐珠單抗）單藥或聯(lián)合順鉑胸腔化療（2C）。（四）胸腔內(nèi)抗腫瘤藥物治療生物制劑和免疫治療常用生物制劑：IL-2、腫瘤壞死因子、干擾素等。重組人IL-2聯(lián)合順鉑比順鉑單藥，ORR、DCR和生活質(zhì)量更高；重組改構(gòu)人腫瘤壞死因子單藥或聯(lián)合順鉑也有效；紅色諾卡菌細(xì)胞壁骨架能提免疫、增生存率，但高熱或過(guò)敏患者慎用；金黃葡萄球菌素、香菇多糖等有一定療效，待大樣本研究確認(rèn)。免疫治療：包括ICI、免疫細(xì)胞治療、免疫基因治療。ICI中抗PD-1單克隆抗體臨床前研究顯示可控MPE，胸腔內(nèi)使用樹(shù)突狀細(xì)胞疫苗等或也有效

。推薦意見(jiàn)：胸腔置管引流后建議酌情采用重組人IL-2單藥或聯(lián)合順鉑胸腔注入；胸腔注入其他生物制劑、免疫檢查點(diǎn)抑制劑或免疫細(xì)胞用于MPE可能有效，但缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支持，建議謹(jǐn)慎采用，或開(kāi)展嚴(yán)格的臨床研究（2B）。（四）胸腔內(nèi)抗腫瘤藥物治療中藥薏苡仁油、鴉膽子油：對(duì)比單純胸腔內(nèi)化療，薏苡仁油聯(lián)合化療能提積液控制率、減不良反應(yīng)、升生活質(zhì)量；鴉膽子油聯(lián)合化療也有類(lèi)似效果，但結(jié)論需大樣本試驗(yàn)證實(shí)。推薦意見(jiàn)：胸腔置管引流后采用薏苡仁油、鴉膽子油等中藥聯(lián)合化療藥物胸腔注入對(duì)控制MPE有一定療效，可酌情應(yīng)用，但缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，建議開(kāi)展嚴(yán)格的臨床研究以搜集可靠證據(jù)（2B）。（五）內(nèi)科胸腔鏡下介入治療光動(dòng)力治療（PDT）應(yīng)用范圍與原理：PDT用于治療多種腔內(nèi)腫瘤，如食管、支氣管、膀胱的腫瘤，有一定療效。針對(duì)胸膜腫瘤，包括原發(fā)性惡性胸膜間皮瘤、胸膜轉(zhuǎn)移瘤，也可采用內(nèi)科胸腔鏡下的光動(dòng)力治療，原理是借助激光照射來(lái)減少M(fèi)PE形成，不過(guò)激光照射劑量需依據(jù)腫瘤類(lèi)型、大小、部位等憑經(jīng)驗(yàn)設(shè)定。操作依據(jù)與局限：操作步驟和注意事項(xiàng)可參照2022年《內(nèi)科胸腔鏡下光動(dòng)力治療胸膜腫瘤的專(zhuān)家共識(shí)》，只是光動(dòng)力效應(yīng)的諸多要素還在摸索階段，要更多證據(jù)來(lái)支撐它在MPE患者中的應(yīng)用與推廣。（五）內(nèi)科胸腔鏡下介入治療其他胸腔內(nèi)介入治療治療手段及效果：電刀、氬氣刀、冷凍、激光、射頻消融（RFA）

這類(lèi)胸腔內(nèi)介入治療，能直接消滅腫瘤細(xì)胞，削減腫瘤負(fù)荷，還促進(jìn)胸膜粘連，在MPE治療領(lǐng)域頗具前景。和胸腔置管引流（IPC）相比，內(nèi)科胸腔鏡下熱消融手段氬等離子體凝固術(shù)（APC），可大幅提升MPE的客觀緩解率（ORR），延緩病情進(jìn)展，縮短導(dǎo)管留置時(shí)長(zhǎng)；射頻消融能顯著改善患者的疼痛狀況與生活質(zhì)量評(píng)分國(guó)內(nèi)研究顯示，對(duì)非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）伴MPE患者，胸腔鏡胸膜固定術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮射頻消融，比僅用胸膜固定術(shù)，更有助于延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）與總生存期（OS）。證據(jù)短板：當(dāng)前，這些治療手段都缺少充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，來(lái)支撐更廣泛的臨床應(yīng)用與推廣。（五）內(nèi)科胸腔鏡下介入治療推薦意見(jiàn)胸腔介入治療（電刀、氬氣刀、冷凍、激光、射頻消融等）能使部分MPE患者獲益，但缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，建議有條件的單位，根據(jù)患者的具體情況酌情開(kāi)展，或開(kāi)展嚴(yán)格的臨床研究（2C）。（六）外科治療外科治療手段開(kāi)胸胸膜切除術(shù)：該手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，所以在臨床治療MPE時(shí)，很少會(huì)采用這種方式。外科胸腔鏡下胸膜部分切除術(shù)（VAT-PP）：暫未詳細(xì)闡述其優(yōu)劣勢(shì)，但屬于外科治療MPE的可選術(shù)式之一。電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）胸膜固定術(shù)：一方面，它能夠一次性將胸腔積液排空，患者無(wú)需反復(fù)接受治療性胸腔穿刺另一方面，手術(shù)過(guò)程中，VATS能讓醫(yī)生直接觀察胸膜腔，便于獲取較大體積的組織樣本進(jìn)行活檢。VATS機(jī)械性胸膜固定術(shù)：通過(guò)直接、反復(fù)摩擦壁層胸膜，直至胸膜面廣泛充血甚至出現(xiàn)滲血點(diǎn)，以此引發(fā)彌漫性炎癥反應(yīng)以及纖維增生，最終達(dá)成胸膜固定的效果。在胸腔積液pH值>7.3的頑固性MPE治療場(chǎng)景下，它和滑石粉胸膜固定術(shù)的療效相當(dāng)。（六）外科治療研究現(xiàn)狀A(yù)MPLE-3研究正在推進(jìn)，這是一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究，旨在對(duì)比胸腔置管

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滑石粉胸膜固定與VATS胸膜固定術(shù)（涵蓋滑石粉噴灑及其他多種手術(shù)操作技術(shù)），其結(jié)果有望為MPE治療提供更理想的策略。推薦意見(jiàn)外科手術(shù)治療MPE的價(jià)值尚不確切，建議慎重考慮在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用，或開(kāi)展嚴(yán)格的臨床研究（2C）。（七）胸腔熱灌注化療（hyperthermicintrathoracicchemotherapy，HITHOC）總體情況HITHOC使用起來(lái)較為便捷，患者總體耐受性良好。與常溫胸腔灌注化療相比，它能顯著提升MPE控制率，縮短引流管安置時(shí)間，延長(zhǎng)患者無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS），不過(guò)對(duì)比滑石粉胸膜固定術(shù)，在延長(zhǎng)OS上并無(wú)優(yōu)勢(shì)。它還能輔助一些手術(shù)改善患者預(yù)后，但相關(guān)證據(jù)質(zhì)量欠佳，缺乏大樣本前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)。（七）胸腔熱灌注化療（hyperthermicintrathoracicchemotherapy，HITHOC）關(guān)鍵要點(diǎn)適用人群與禁忌證適用人群：適用于胸膜有彌漫性癌性結(jié)節(jié)的MPE患者。禁忌證：心肺功能重度受損、急性感染、體溫>38℃伴有發(fā)熱、出凝血功能障礙、精神病患者等不適用。灌注參數(shù)時(shí)間：灌注約1小時(shí)。溫度：通?？刂圃?2-45℃，一般設(shè)為43℃。溶液量：用循環(huán)機(jī)時(shí)，灌注循環(huán)溶液1000-1500ml；外輻射加熱時(shí)，胸腔內(nèi)灌注液容量100-200ml。（七）胸腔熱灌注化療（hyperthermicintrathoracicchemotherapy，HITHOC）關(guān)鍵要點(diǎn)置管形式胸腔鏡輔助下置管：創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，優(yōu)先考慮。B超引導(dǎo)下置管：創(chuàng)傷小、費(fèi)用低，但穿刺置管風(fēng)險(xiǎn)較大。開(kāi)胸：創(chuàng)傷大，多在肺切除術(shù)或胸膜全切/去皮術(shù)時(shí)使用。灌注液：常為生理鹽水，蒸餾水要慎用?；熕幬铮喉樸K最常用，推薦劑量150-175mg/m2，最大耐受劑量225mg/m2，可單藥或聯(lián)合，還可選洛鉑等，要依據(jù)腫瘤類(lèi)型、藥敏選藥，留意不良反應(yīng)。灌注流程：含置管、熱灌注沖洗和熱灌注循環(huán)化療3步，參照《腫瘤熱療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》。并發(fā)癥：有惡心、嘔吐等常見(jiàn)反應(yīng)，部分患者還會(huì)出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫、氣胸等嚴(yán)重情況。（七）胸腔熱灌注化療（hyperthermicintrathoracicchemotherapy，HITHOC）推薦意見(jiàn)對(duì)于胸腔置管引流或胸膜固定術(shù)后，MPE仍未控制的患者，建議在有條件的單位，酌情考慮行胸腔熱灌注化療（2B）。（八）分隔性MPE的治療分隔性MPE概述因惡性腫瘤特性、纖維蛋白沉積、化療藥物引發(fā)化學(xué)性炎癥，會(huì)形成分隔性MPE，約33.3%的MPE存在多房分隔。這一情況致使胸腔積液難引流，藥物難與胸膜充分接觸，影響治療效果與預(yù)后，通過(guò)胸部超聲、CT可判斷，超聲識(shí)別效果更佳。（八）分隔性MPE的治療治療方法胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑：作用原理：降解胸腔纖維蛋白，降積液黏稠度，減胸膜粘連與分隔，促積液排出，常用尿激酶、鏈激酶

。臨床研究：小樣本觀察性研究表明，二者均可促分隔性胸腔積液排出；但隨機(jī)雙盲試驗(yàn)顯示，尿激酶對(duì)比安慰劑，對(duì)包裹性胸腔積液在呼吸困難改善、胸膜固定成功率提升上無(wú)顯著差異，不過(guò)能延長(zhǎng)OS；另有研究顯示，鏈激酶比安慰劑可顯著增加引流量、促肺復(fù)張。用法用量：尿激酶10-25萬(wàn)U/次，1次/天，連注3天；鏈激酶25萬(wàn)U/次，1-2次/天，連注3天。tPA和DNase也有一定療效，但缺高質(zhì)量證據(jù)。（八）分隔性MPE的治療治療方法經(jīng)胸腔鏡粘連帶分離：操作方法：癥狀明顯且引流困難的患者，用胸腔鏡下活檢鉗、電刀等工具切割、分離纖維隔離帶，切割后直視下注入尿激酶療效更好。風(fēng)險(xiǎn)考量：胸腔鏡操作有出血、氣胸、空氣栓塞等風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前需充分評(píng)估病情與風(fēng)險(xiǎn)。（八）分隔性MPE的治療推薦意見(jiàn)對(duì)于有癥狀的分隔性MPE，建議胸腔內(nèi)注入纖維蛋白溶解劑（如鏈激酶、尿激酶）來(lái)促進(jìn)積液排出（2C）。對(duì)于有癥狀的分隔性MPE，建議在充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后，酌情考慮通過(guò)胸腔鏡清除胸腔內(nèi)黏連帶，注入纖溶劑來(lái)促進(jìn)排液（2C）。針對(duì)MPE的全身抗腫瘤治療05一、化療治療原理與效果：部分腫瘤對(duì)化療敏感，靜脈化療使原發(fā)腫瘤縮小后，MP