社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范 慢性阻塞性肺疾病

社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范慢性阻塞性肺疾病范圍本文件規(guī)定了社區(qū)慢性阻塞性肺疾病患者自我管理工作規(guī)范，具體內(nèi)容包括工作對(duì)象、基本設(shè)備、工作內(nèi)容和質(zhì)量控制。本文件適用于各級(jí)疾病預(yù)防控制中心和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室），有條件的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行。規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。慢性阻塞性肺疾病chronicobstructivepulmonarydisease一種破壞性的肺部疾病，以不完全可逆的氣流受限為特征，氣流受限通常呈進(jìn)行性發(fā)展并與肺對(duì)有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。注：簡(jiǎn)稱“慢阻肺”。氣道廓清技術(shù)airwayclearancetechnique通過外部和/或內(nèi)部氣流控制，促進(jìn)氣管支氣管痰移動(dòng)，并通過咳嗽排出痰的物理或機(jī)械手段?；疽蠊ぷ鲗?duì)象已被醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的慢阻肺患者?；驹O(shè)備簡(jiǎn)易肺功能儀：宜使用經(jīng)認(rèn)證的簡(jiǎn)易肺功能儀（符合ISO26782—2009），儀器應(yīng)定期校準(zhǔn)。工作內(nèi)容組建慢阻肺患者自我管理小組由10—15例慢阻肺患者組成，包括2名組長(zhǎng)。通過系列小組活動(dòng)，教授患者自我管理所需知識(shí)、技能、提升信心及和醫(yī)生交流的技巧，幫助患者在醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助下，依靠自身解決慢阻肺給日常生活帶來的各種軀體和情緒方面的問題（參見附錄A）。掌握防治知識(shí)慢阻肺患者應(yīng)充分認(rèn)識(shí)并掌握相關(guān)知識(shí)（包括但不限于以下內(nèi)容）：病因及危險(xiǎn)因素個(gè)體因素：遺傳因素、年齡和性別、肺生長(zhǎng)發(fā)育、支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性、低體重指數(shù)；環(huán)境因素：煙草、燃料煙霧、空氣污染、職業(yè)性粉塵、感染和慢性支氣管炎、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位。臨床表現(xiàn)慢性咳嗽；咳痰；氣短或呼吸困難；胸悶和喘息。并發(fā)癥右心功能不全；呼吸衰竭；自發(fā)性氣胸。篩查與綜合評(píng)估篩查方法：調(diào)查問卷、簡(jiǎn)易肺功能檢查和低劑量胸部CT；病情評(píng)估：根據(jù)臨床癥狀、肺功能受損程度、急性加重風(fēng)險(xiǎn)以及合并癥/并發(fā)癥等情況進(jìn)行綜合分析，包括癥狀評(píng)估、肺功能評(píng)估、急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、穩(wěn)定期慢阻肺綜合評(píng)估及慢阻肺合并癥評(píng)估。治療方式非藥物治療：呼吸康復(fù)治療、氧療、家庭無創(chuàng)通氣、疫苗接種；藥物治療：支氣管舒張劑、吸入糖皮質(zhì)激素及聯(lián)合治療等，所有藥物治療應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，并建立“評(píng)估-回顧-調(diào)整”長(zhǎng)期隨訪的管理流程。自我管理技能戒煙干預(yù)戒煙是所有吸煙慢阻肺患者的關(guān)鍵干預(yù)措施，鼓勵(lì)和支持所有吸煙者戒煙：對(duì)愿意戒煙者采取“5A”戒煙干預(yù)方案詢問吸煙情況；建議所有吸煙者必須戒煙；評(píng)估戒煙意愿和煙草依賴程度；提供戒煙幫助；定期隨訪，以防復(fù)吸。對(duì)暫無戒煙意愿的吸煙者采取“5R”干預(yù)措施增強(qiáng)其戒煙動(dòng)機(jī)相關(guān)：使吸煙者認(rèn)識(shí)到戒煙與其自身和家人的健康密切相關(guān)；危害：使吸煙者認(rèn)識(shí)到吸煙的嚴(yán)重健康危害；益處：使吸煙者充分認(rèn)識(shí)到戒煙的健康益處；障礙：使吸煙者知曉和預(yù)估戒煙過程中可能會(huì)遇到的問題和障礙，并使其認(rèn)識(shí)到現(xiàn)有干預(yù)手段可幫助克服這些障礙；反復(fù)：反復(fù)對(duì)吸煙者進(jìn)行上述戒煙動(dòng)機(jī)干預(yù)。運(yùn)動(dòng)干預(yù)規(guī)律的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是呼吸康復(fù)的核心內(nèi)容，每個(gè)慢阻肺患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃應(yīng)根據(jù)全面評(píng)估結(jié)果、康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)場(chǎng)所以及可提供的儀器設(shè)備來決定：阻抗訓(xùn)練：?jiǎn)♀彙椓?、深蹲、俯臥撐等。每周2次~3次，目標(biāo)肌群每組動(dòng)作8次~12次，重復(fù)1組~3組，強(qiáng)度略超肌肉負(fù)荷；有氧訓(xùn)練：快走、慢跑、游泳、打球等。每周3~5次，可耐受者以中等以上強(qiáng)度持續(xù)鍛煉20分鐘~60分鐘，不可耐受者可分多組進(jìn)行，與低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或休息交替進(jìn)行；平衡柔韌訓(xùn)練：太極、八段錦等，每周3次或以上，在有氧和力量鍛煉前后均應(yīng)進(jìn)行；呼吸康復(fù)訓(xùn)練：呼吸肌功能下降是導(dǎo)致慢阻肺患者肺通氣功能不足、氣促的常見原因之一縮唇呼吸：呼吸時(shí)嘴唇像吹口哨一樣縮緊，將氣體從口中緩慢呼出的時(shí)間控制在4秒~6秒，每分鐘7次~8次，鍛煉時(shí)間10分鐘~20分鐘；腹式呼吸：將左右手分別放在胸部及肚臍，用鼻子緩慢吸氣，腹部相應(yīng)隆起，用嘴慢慢呼氣，直至腹部癟盡；呼吸肌耐力訓(xùn)練。排痰方法若痰液不能順利排出，可能會(huì)導(dǎo)致氣道阻塞，可采用氣道廓清技術(shù)結(jié)合實(shí)際條件協(xié)助清除氣道分泌物，提升自身排痰能力：目標(biāo)：減少氣道阻塞、改善通氣并優(yōu)化氣體交換；適應(yīng)證產(chǎn)生大量痰液（≥30毫升/天）的患者；預(yù)防痰液滯留的患者。常用方法有氧運(yùn)動(dòng)；體位引流；胸部叩擊震顫；主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)；自主引流；呼氣正壓；高頻胸壁震蕩。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)通過營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、總體重、運(yùn)動(dòng)能力和一般健康狀況：蛋白質(zhì)：供給量按每日1.0克/千克體重~1.5克/千克體重計(jì)算，占總能量的15%~20%。應(yīng)激狀態(tài)可增加蛋白質(zhì)攝入，腎衰患者應(yīng)注意適量蛋白攝入。主要食物來源有畜禽瘦肉、魚、蛋、奶、豆類等；脂肪：穩(wěn)定期患者脂肪供給可占總能量的20%~30%。應(yīng)激狀態(tài)可增加脂肪供給，適量添加富含中鏈脂肪酸的食物，如菜籽油、橄欖油、椰子油、牛乳、山羊奶等；碳水化合物：穩(wěn)定期患者脂肪供能占總能量的50%~60%，急性加重期占總能量的40%以下。主要食物來源有面粉、大米等；維生素和礦物質(zhì)：飲食應(yīng)富含抗氧化劑（維生素A、維生素C、維生素E等），注意補(bǔ)充磷、鎂、鉀等對(duì)維持呼吸肌收縮的重要元素，及銅、鐵、硒等可抑制肺部炎癥反應(yīng)的必須微量元素；水：每日適量飲水，促進(jìn)痰液稀釋，利于咳出，改善咳嗽咳痰癥狀。心理干預(yù)心理干預(yù)可顯著改善慢阻肺患者焦慮抑郁癥狀，增加患者治療依從性。干預(yù)原則包括個(gè)體化、專業(yè)綜合的干預(yù)手段、序貫治療。藥物干預(yù)應(yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，非藥物干預(yù)方法包括：支持性心理治療；認(rèn)知行為治療；集體心理治療；放松深呼吸訓(xùn)練；正念減壓治療。疫苗接種疫苗接種是預(yù)防相應(yīng)病原體感染的有效治療手段，可降低慢阻肺患者的嚴(yán)重程度和病死率：流感疫苗：推薦老年和重度慢阻肺患者接種；肺炎鏈球菌疫苗：推薦60歲以上或存在有包括慢阻肺在內(nèi)的肺炎練球菌感染高危因素人群接種；百白破疫苗：對(duì)于從未接種百白破疫苗的慢阻肺患者建議補(bǔ)接種，以預(yù)防百日咳、白喉和破傷風(fēng)的發(fā)生。制定行動(dòng)計(jì)劃包含基本評(píng)估，確定需解決問題，制定有針對(duì)性的目標(biāo)和計(jì)劃、實(shí)施方案及效果評(píng)價(jià)：——個(gè)體評(píng)估：組長(zhǎng)收集基線資料，評(píng)估患者病情、知識(shí)、行為；——發(fā)現(xiàn)問題：找出患者知識(shí)和行為上主要存在的問題；——確定目標(biāo)：組長(zhǎng)與患者溝通，在知識(shí)和行為上所能達(dá)到的目標(biāo)；——制定計(jì)劃：組長(zhǎng)與患者共同討論，制定個(gè)性化和可行性的指導(dǎo)建議，包括飲食計(jì)劃、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、心理放松計(jì)劃、肺功能自我監(jiān)測(cè)計(jì)劃等；——反饋結(jié)果：反饋計(jì)劃的執(zhí)行情況，包括完成、部分完成和未完成；——解決問題：針對(duì)部分完成和未完成行動(dòng)計(jì)劃的患者，找出原因，提出解決方法。質(zhì)量控制慢阻肺自我管理小組活動(dòng)前后開展質(zhì)量控制，對(duì)評(píng)估過程中發(fā)現(xiàn)的問題采取措施，改進(jìn)活動(dòng)內(nèi)容和形式。過程評(píng)估自我管理小組實(shí)施機(jī)構(gòu)開展過程評(píng)估（包括但不限于以下內(nèi)容）：活動(dòng)記錄完整率；活動(dòng)參與率；活動(dòng)滿意度。效果評(píng)估各級(jí)疾病預(yù)防控制部門開展效果評(píng)估，對(duì)比活動(dòng)前后變化情況（包括但不限于以下內(nèi)容）：知識(shí)知曉率；自我管理行為；自我效能；肺功能檢測(cè)率。

（資料性）

慢性阻塞性肥疾病患者自我管理小組活動(dòng)內(nèi)容內(nèi)容活動(dòng)次數(shù)第一次第二次第三次第四次第五次第六次自我管理和慢阻肺概述√目標(biāo)設(shè)定/制定行動(dòng)計(jì)劃√√√√√√反饋/解決問題√√√√√慢性阻塞性肺疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)√自我交談√如何應(yīng)對(duì)緊張/憤怒/擔(dān)心√放松√鍛煉√如何應(yīng)對(duì)疲勞√合理膳食√選擇營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑√學(xué)習(xí)營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽√體重控制√藥物使用√負(fù)面情緒管理√與人交流√戒煙√與醫(yī)生配合√參考文獻(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)慢性阻塞性肺疾病工作委員會(huì).慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2021，44（3