醫(yī)院管理制度匯編大全

醫(yī)院管理制度匯編大全

第一章行政管理

第一節(jié)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德標(biāo)準(zhǔn)

1、為加強(qiáng)社會主義精神文明建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德水準(zhǔn)，改善

和提高醫(yī)療效勞質(zhì)量，全心全意為人民效勞，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)務(wù)人員

醫(yī)德標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方法》和《江蘇省醫(yī)德標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的根本原則，結(jié)合

本院實(shí)際，制定本細(xì)則。

2、醫(yī)德，即醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德，是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的思想品質(zhì)，是醫(yī)

務(wù)人員與患者、社會以及醫(yī)務(wù)人員之間關(guān)系的總和。醫(yī)德標(biāo)準(zhǔn)是指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員

進(jìn)行醫(yī)療活動的思想和行為的準(zhǔn)則。

3、救死扶傷，時刻為患者著想，千方百計(jì)為患者解除病痛。

4、尊重患者的人格與權(quán)利，對待患者，不分民族、性別、職業(yè)、地位、

財(cái)產(chǎn)狀況，都一視同仁。

5、文明禮貌效勞。舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼

患者。

6、廉潔奉公，自覺遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私。

7、為患者保守醫(yī)密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露患者隱私與秘密。

8、互學(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作。正確處理同行同事間的關(guān)系。

9、嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，發(fā)奮進(jìn)取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。不斷更新知識，提高技

術(shù)水平。

第二節(jié)各級各類人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)行為標(biāo)準(zhǔn)

一、臨床醫(yī)師行為標(biāo)準(zhǔn)

1、以白求恩精神為典范，全心全意為患者效勞。

2、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對患者滿腔熱情，對工作積極負(fù)責(zé)。耐心聽取

病情訴述，認(rèn)真仔細(xì)檢查。診斷治療及時準(zhǔn)確，觀察病情細(xì)心周密，搶救患者

分秒必爭，嚴(yán)格執(zhí)行核心制度。

3、文明用語，態(tài)度和藹，熱情關(guān)心，解釋耐心。

4、因病施治。檢查、用藥合理。鉆研業(yè)務(wù)，積極開展新技術(shù)、新療法。

5、尊重患者人格，保守患者隱秘。尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)、同意權(quán)。

關(guān)心患者情緒，重視患者心理康復(fù)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

6、嚴(yán)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、操作常規(guī)，嚴(yán)防過失事故。

7、尊重同行，團(tuán)結(jié)協(xié)作，構(gòu)建和諧的同事關(guān)系。

8、廉潔行醫(yī)，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)〃規(guī)定〔附后〕。

衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)〃

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室不準(zhǔn)實(shí)行藥品、儀器檢查、化驗(yàn)檢查及其他醫(yī)學(xué)檢查

等開單提成方法。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切財(cái)務(wù)收支均由財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，科室內(nèi)部取消與醫(yī)

和務(wù)人員收入分配直接掛鉤的經(jīng)濟(jì)承包方法，不準(zhǔn)設(shè)立小金庫。

三、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療效勞活動中不準(zhǔn)接受患者及其親友的“紅包〃、物

品和宴請。

四、醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)接受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或人員以

各種名義、形式給予的回扣、提成和其他不正當(dāng)利益。

五、醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)通過介紹患者到其他單位檢查、治療或購置藥品、醫(yī)療

器械等收取回扣或提成。

六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)在國家規(guī)定的收費(fèi)工程和標(biāo)準(zhǔn)之外，自立、

分解工程收費(fèi)或提高標(biāo)準(zhǔn)加收費(fèi)用。

七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不準(zhǔn)違反國家有關(guān)藥品集中招標(biāo)采購政策規(guī)定，對中標(biāo)藥品

必須按合同采購，合理使用。

八、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不準(zhǔn)使用假劣藥品，或生產(chǎn)、銷售、使用無生產(chǎn)批準(zhǔn)文號的

自制藥品與制劑。

二、醫(yī)技人員行為標(biāo)準(zhǔn)

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)德標(biāo)準(zhǔn)，全心全意為患者〔臨床科室〕效勞。

2、盡力方便患者，主動配合臨床。

3、工作極端負(fù)責(zé)，準(zhǔn)確、及時、平安。

4、實(shí)事求是，杜絕虛假。遵守制度、常規(guī)，嚴(yán)防過失事故。

5、鉆研業(yè)務(wù)，提高技術(shù)。文明用語，有問必答。

6、廉潔行醫(yī)，嚴(yán)格執(zhí)行“八項(xiàng)承諾〃〔附后〕。

衛(wèi)生部“八項(xiàng)承諾"

1、拒絕接受患者及其親友饋贈的“紅包〃、物品。對患者饋贈的錢物當(dāng)

時難以拒絕的，于24小時內(nèi)上交本單位指定部門。

2、拒絕接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械一次性衛(wèi)材、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售

企業(yè)或代理推銷人員以各種名義、形式給予的回扣、提成和其它，不正當(dāng)利益。

發(fā)現(xiàn)企業(yè)或推銷人員有上述行為的立即通報(bào)有關(guān)部門。

3、介紹患者到其它單位檢查、治療、購置藥品，或介紹他人購置醫(yī)療設(shè)

備、醫(yī)療器械等，拒絕收取回扣或提成。

4、開藥、儀器檢查、化驗(yàn)檢查及其它醫(yī)學(xué)檢查等，拒絕收取開單提成。

5、根據(jù)患者病情，標(biāo)準(zhǔn)開藥、合理檢查，不開大處方，不做不必要的檢

查。

6,禮貌接診，文明待人，熱情效勞，態(tài)度和藹，不推諉、訓(xùn)斥、刁難患

者。

7、執(zhí)行醫(yī)務(wù)公開、價格和收費(fèi)公示制度，尊重患者的選擇權(quán)、知情權(quán)和

監(jiān)督權(quán)。

8、執(zhí)行患者住院“一日清單制〃，不分解收費(fèi)，不超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，不自立

工程收費(fèi)。

三、護(hù)理人員行為標(biāo)準(zhǔn)

1、熱愛本職，一切從患者利益出發(fā)，高度負(fù)責(zé)，做好根底護(hù)理、心理護(hù)

理、責(zé)任制護(hù)理。

2、勤學(xué)苦練，更新知識，提高技能，減輕患者痛苦。

3、執(zhí)行醫(yī)囑準(zhǔn)確及時無誤。認(rèn)真巡視，仔細(xì)觀察病情，患者呼叫，隨請

隨到。

4、儀表端莊，語言文明，親切體貼對待每位患者。

5、尊重患者，保守秘密，三查七對，杜絕過失。

6、廉潔行醫(yī)，不謀私利。

四、行政人員行為標(biāo)準(zhǔn)

1、認(rèn)真執(zhí)行黨的路線、方針、政策，堅(jiān)持社會主義辦院方向，帶頭遵紀(jì)

守法。

2、尊重知識，尊重人才。

3、為每位員工構(gòu)建成就事業(yè)的平臺。牢固樹立為患者、為科室、為員工

效勞思想，為患者、員工辦實(shí)事，構(gòu)建和諧醫(yī)院。

4、調(diào)查研究，工作扎實(shí)，決策民主化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化。

5、雷厲風(fēng)行，提高效率，敢抓敢管，及時解決問題。

6、刻苦鉆研，開拓進(jìn)取，提高工作質(zhì)量和管理水平。

7、以身作則，模范帶頭，勤政廉政，不以任何形式謀私利。

五,后勤人員行為標(biāo)準(zhǔn)

1、熱愛本職，牢固樹立為科室、為患者、為員工效勞的思想。

2、盡職盡責(zé)，團(tuán)結(jié)協(xié)作，堅(jiān)持下送、下修、下收、隨叫隨到，及時解決

一線需求。

3、認(rèn)真學(xué)習(xí)，熟練掌握專業(yè)技能，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，平安生產(chǎn)，勤儉

節(jié)約。

4、遵守規(guī)章制度，服從工作分配，整潔著裝，文明用語。

5、增強(qiáng)法制觀念，自覺遵紀(jì)守法。不借工作之便損公利私。

第三節(jié)院務(wù)工作制度

一,院長辦公會議制度

1、院長辦公會議是全院最高行政議事和決策機(jī)構(gòu)，由院長、副院長、院

長助理、辦公室主任、醫(yī)務(wù)科長、護(hù)理部主任等人員組成。

2、傳達(dá)上級文件、指示精神，制定本院學(xué)習(xí)、貫徹執(zhí)行的意見和方案。

3、討論和制定醫(yī)院建設(shè)和開展規(guī)劃，實(shí)施方案和措施、重大改革方案、

勞務(wù)分配方案等。

4、討論通過年度方案、工作總結(jié)、經(jīng)費(fèi)預(yù)算、決算及其它重要文件。

5、討論制定醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，研究執(zhí)行措施。

6、聽取各分管院長的工作匯報(bào)，研究處理各部門存在的問題。

7、研究和部署全院階段工作。

8、對全院的業(yè)務(wù)建設(shè)、行風(fēng)建設(shè)、勞務(wù)分配、員工福利、行政管理、人

事、財(cái)務(wù)、獎懲、經(jīng)濟(jì)核算、儀器設(shè)備、后勤、保衛(wèi)、根本建設(shè)等重大問題進(jìn)

行研究，并作出決策。

9、討論研究其它重大問題，研究處理重大突發(fā)事件。

10、院長辦公會議由院長召集并主持。院長外出時，指定副院長召集并主

持。

11、院長辦公會議在議事和決策時，要充分發(fā)揚(yáng)民主，注重調(diào)查研究，廣

泛聽取各方面意見，對重大問題要事先經(jīng)過充分調(diào)研和反復(fù)論證，做到科學(xué)決

策。

12、會議記錄由院辦公室主任擔(dān)任。會議的決策和決定通過院務(wù)會傳達(dá),

或由院辦公室傳到達(dá)各有關(guān)部門執(zhí)行。涉及全院性、多部門參與的工作，由院

辦負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、組織實(shí)施。各分管領(lǐng)導(dǎo)要抓好所管部門對會議決定的貫徹執(zhí)行,

做好檢查和催促工作。

13、院長辦公會議每周召開一次〔每周一〕，特殊情況時，由院長臨時決

定召開。

二、醫(yī)院辦公室工作制度

1、安排各種行政會議，負(fù)責(zé)會議記錄及文件、報(bào)告、方案、總結(jié)等文字

材料的起草，負(fù)責(zé)會議紀(jì)要、決議的印發(fā)并催促檢查執(zhí)行，及時向院長匯報(bào)情

況。協(xié)助院長處理日常行政事務(wù)工作，溝通職能科室的聯(lián)系。

2、做好來訪、參觀和來賓接待工作，做到安排周密、妥當(dāng)、熱情。

3、做好行政類文件的收發(fā)、登記、編號、傳閱、收回及保管工作，針對

文件內(nèi)容提出擬辦意見，對上級機(jī)關(guān)和有關(guān)單位的通知及時匯報(bào)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)并請

示辦理意見。

4、組織文件的打印裝訂工作，做到準(zhǔn)確及時，字跡清楚，無特殊情況不

得拖延。

5、做好全院文書檔案的收集、整理、存檔工作，執(zhí)行保密制度。

6、搞好對檔案室、總機(jī)室、打字室汽車班的管理，適時安排醫(yī)院總值班

工作。

7、及時處理信訪，做到有登記，有結(jié)果，不積壓，不拖延。重大問題及

時向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

8、院領(lǐng)導(dǎo)交辦的臨時性工作要盡快完成并及時匯報(bào)。

三、中層干部院務(wù)會制度

1、院務(wù)會議是重要的院級行政議事制度，由院長召集并主持。院長外出

時，由副院長召集并主持。院領(lǐng)導(dǎo)、各職能部門、科室負(fù)責(zé)人參加。

2、院務(wù)會議的的主要內(nèi)容是：傳達(dá)上級文件、指示精神和院長辦公會議

的重要決定，落實(shí)學(xué)習(xí)、貫徹執(zhí)行措施；聽取各職能部門的工作匯報(bào)，檢查工

作落實(shí)情況;安排部署職能管理系統(tǒng)近期工作，研究和解決各部門存在的問題,

協(xié)調(diào)各職能部門之間的矛盾。

3、各職能部門提交院務(wù)會討論的事項(xiàng)，應(yīng)事先做好咨詢和調(diào)研，聽取不

同意見，準(zhǔn)備好有關(guān)材料，提出初步處理意見和方案，向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

4、凡涉及到幾個部門協(xié)辦的工作，實(shí)行“首科〔室〕〃負(fù)責(zé)制，不得推

諉、拖延，必要時向分管院長匯報(bào)，由院長協(xié)調(diào)或指令決定。重大問題應(yīng)及時

提交院長辦公會議研究決定。

5、院務(wù)會議記錄由院辦辦公室主任擔(dān)任。會議的決定和有關(guān)安排由各有

關(guān)職能部門落實(shí)執(zhí)行。院辦公室負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和檢查。

6、院務(wù)會議每兩周召開一次。

四、工作人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度

1、在院長直接領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與業(yè)務(wù)考核需要，制定年度業(yè)務(wù)培

訓(xùn)、考核方案，并組織實(shí)施。

2、根據(jù)人才培養(yǎng)方案和業(yè)務(wù)開展需要，安排各類專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育、

短期培訓(xùn)I、進(jìn)修等學(xué)習(xí)，定期檢查。

3、有方案選送專業(yè)技術(shù)人員參加全科醫(yī)師、護(hù)士、等業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

4、執(zhí)行衛(wèi)生局有關(guān)繼續(xù)教育的有關(guān)規(guī)定，員工可根據(jù)課程內(nèi)容選擇參加

各類學(xué)術(shù)講座及培訓(xùn)班，每年不得低于25學(xué)分〔75學(xué)時〕。

5、各科室每周組織一次以上的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)方案由科室主任制定，并

上報(bào)辦公室備案。

6、每季度以各科室為單位，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一次“三基〃業(yè)務(wù)理論考試

及技能考核，時間為季度末〔40歲以下必須參加，外出進(jìn)修者除外〕。試題

以臨床多項(xiàng)選擇題為主,考試形式為閉卷筆答。學(xué)分成績由辦公室匯總、登記、

備案，作為年終業(yè)務(wù)考核的一局部。

7、外聘人員必須具有醫(yī)師〔護(hù)士〕資格證、注冊證，并在上級衛(wèi)生行政

部門備案，經(jīng)考核試用合格前方可上崗。

8、每年度末，醫(yī)院組織召開一次醫(yī)學(xué)論文交流會。

五、員工考勤管理制度

1、為了加強(qiáng)醫(yī)院各項(xiàng)工作的標(biāo)準(zhǔn)管理，遵守勞動紀(jì)律，建立良好的工作

秩序，提高工作效率，特制定本制度，請認(rèn)真執(zhí)行。

2、員工每周正常工作時間為6天，各科室要根據(jù)本科室和崗位實(shí)際情況，

具體安排好上班和休息。

3、考勤方式及規(guī)定

〔1〕實(shí)行全院員工打卡制度。

〔2〕醫(yī)院辦公室負(fù)責(zé)考勤系統(tǒng)的管理，每月底收集完請假申請單及加班

確認(rèn)單，統(tǒng)計(jì)考勤結(jié)果，填寫出勤月報(bào)表，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)審核后，交財(cái)務(wù)科

為計(jì)發(fā)員工薪酬的依據(jù)。

〔3〕員工上班不得遲到、早退或曠工，上班前未打卡視為遲到，未經(jīng)批

準(zhǔn)提前下班視為早退。

〔4〕因工作原因〔例如外勤公務(wù)〕當(dāng)天未按時打卡者，應(yīng)在第二天下班

前書面說明情況，經(jīng)部門〔科室〕負(fù)責(zé)人簽名后交到醫(yī)院辦公室確認(rèn)備存，否

則按曠工處理。

4、處分規(guī)定

〔1〕上班嚴(yán)格執(zhí)行打卡，一天未打卡視為曠工，一天只打一次卡視為出

勤半天，此打卡記錄，作為員工薪酬發(fā)放的依據(jù)。

〔2〕曠工半天扣罰一天薪金，曠工一天扣罰三天薪金，連續(xù)曠工達(dá)三天

或以上者，按自動離職處理，且不計(jì)發(fā)當(dāng)月工資和獎金。

〔3〕任何人不可代替其他人打卡，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)當(dāng)事雙方各罰款50元。

〔4〕遲到一次〔不超過30分鐘〕罰款20元，超出30分鐘視為曠工半天，

每月遲到超過兩次，全院通報(bào)。

〔5〕如遇打卡異常，請及時報(bào)告考勤人員。

5、請病、事假審批

〔1〕員工需請病假要提交病假證明書〔由醫(yī)院指定醫(yī)師簽名〕。

〔2〕員工請事假在3天之內(nèi)，科主任或部門負(fù)責(zé)人應(yīng)根據(jù)工作需要酌情

安排，簽發(fā)請假同意書，報(bào)院辦批準(zhǔn)備案。

〔3〕員工請事假超四天〔含四天〕、中層領(lǐng)導(dǎo)或中級職稱資格以上人員

請事假超2天須報(bào)董事長審批，交辦公室備存。

〔4〕院領(lǐng)導(dǎo)請假必須經(jīng)董事長批準(zhǔn)。

〔5〕員工休完病、事假后，須經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽銷假證明后交院辦公室考

勤備存。

6、本規(guī)定自下發(fā)之日起實(shí)行，醫(yī)院辦公室負(fù)責(zé)解釋。

六、社會監(jiān)督制度

1、醫(yī)院要設(shè)立社會監(jiān)督和意見箱并有專人負(fù)責(zé)管理。

2、建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反響和

意見。

3、不定期向患者發(fā)放“征求意見卡〃，進(jìn)行滿意度調(diào)查。

4、聘請社會義務(wù)監(jiān)督員，定期召開有關(guān)人員座談會，征求意見。

5、醫(yī)院須實(shí)施以下公開制度：

〔1〕上崗人員佩戴附有本人照片、姓名和編號、科室、職稱或職務(wù)等內(nèi)

容的胸卡。

〔2〕張貼衛(wèi)生部制定的醫(yī)務(wù)人員道德標(biāo)準(zhǔn)。

〔3〕公開主要檢查、治療、手術(shù)、住院的收費(fèi)工程及標(biāo)準(zhǔn)，公開常用藥

品價格和自費(fèi)藥品品種。

〔4〕對出院患者出具其費(fèi)用結(jié)算憑證。

〔5〕公開專家門診姓名、職稱、?？?、時間、掛號費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。

〔6〕公開重大檢查和手術(shù)的時間安排。

〔7〕公開張貼致患者和家屬的公開信，說明醫(yī)院效勞宗旨，明確優(yōu)質(zhì)效

勞的有關(guān)規(guī)定。

七、效勞社區(qū)單位代表座談會制度

1、社區(qū)單位代表座談會每年召開一次，由院辦、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排，院領(lǐng)

導(dǎo)和有關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加。

2、會議內(nèi)容：通報(bào)醫(yī)院工作和開展建設(shè)情況，提出合作設(shè)想，征求意見

和建議，共商合作互利事宜。

3、對代表提出的意見和建議，要認(rèn)真研究，盡快解決。對雙方達(dá)成的合

作意向，要認(rèn)真論證，抓緊落實(shí)。

4、院辦、醫(yī)務(wù)科分別做好記錄。

八、社會監(jiān)督員座談會制度

1、社會監(jiān)督員座談會每年召開一次，由院辦、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排，院領(lǐng)導(dǎo)

和有關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加。

2、會議內(nèi)容：通報(bào)醫(yī)院工作和開展建設(shè)情況，征求對醫(yī)院的意見和建議。

3、對代表提出的意見和建議，要認(rèn)真研究，抓緊落實(shí)，盡快解決。對暫

不能解決的問題要做好解釋工作，取得諒解。

4、院辦、醫(yī)務(wù)科分別做好記錄。

第二章醫(yī)療管理制度

第一節(jié)醫(yī)療核心制度

一、首診負(fù)責(zé)制度

1、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對所接診患者,特別是對急、

危重患者的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。

2、首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對診斷

已明確的患者應(yīng)積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的患者應(yīng)邊對癥治療,

邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治

療。

3、診斷明確須住院治療的急、危、重患者，必須及時收入院，如因本院

條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

4、如遇危重患者需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科

主任主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

5、對已接診的患者，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后

再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。急診患者特別是危重患者首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定

護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。

6、醫(yī)務(wù)科對全院首診負(fù)責(zé)制度實(shí)施情況實(shí)行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時通

報(bào)和處理。

7、急診患者由分診鑒別臺護(hù)士簽署就診科室，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病程記

錄，完善有關(guān)檢查并給予積極處理，假設(shè)確屬他科情況及時請相關(guān)科室會診,

直到會診科室簽署接受意見前方可轉(zhuǎn)科。

8、凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療過失、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院

造成直接經(jīng)濟(jì)損失者，由當(dāng)事人承當(dāng)責(zé)任。

二、首問負(fù)責(zé)制度

1、首問負(fù)責(zé)是指第一位接受詢問的醫(yī)務(wù)工作人員對所提出問題，應(yīng)負(fù)責(zé)

詳細(xì)耐心解答，或介紹到相關(guān)部門或指引到相關(guān)地點(diǎn)。

2、首問負(fù)責(zé)制度形式包括：面對面答復(fù)詢問、答復(fù)咨詢、受理來信來

訪。

3、總體要求：不管在任何場所，不管遇到任何形式的提問，無論其事是

否與自己有關(guān)，都應(yīng)耐心解答，或?qū)⑵浣榻B到相關(guān)部門或指引到相關(guān)地點(diǎn)。

4、屬于本人職責(zé)范圍內(nèi)的問題，要立即給予答復(fù)。

5、屬于本部門職責(zé)范圍內(nèi)的問題而當(dāng)事人不能答復(fù)的，需立即請示本部

門領(lǐng)導(dǎo)，按領(lǐng)導(dǎo)指示答復(fù)。

6、不屬于本部門、本人職責(zé)范圍內(nèi)的問題，不得推委，要積極將提問者

指引到相關(guān)部門，直到有人接待。

7、對于來信來訪或其他不能馬上答復(fù)的問題，一定要記錄首次接待時間，

并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定按時答復(fù)。

三、談話告知制度

〔一〕醫(yī)患談話制度

1、醫(yī)患談話制度主要是為了強(qiáng)化患者對疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意

識，為以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，到達(dá)減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并

起到進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)師更好地效勞于人類健康的作用。

2、主管醫(yī)生對住院三天以上的患者在住院期間應(yīng)進(jìn)行不少于3次的談話。

3、第一次談話為入院談話，要求患者入院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容為目前

病情診斷情況，患者可選擇的治療方案及大約費(fèi)用，可能要做的進(jìn)一步檢查,

疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，愈后所用藥物的副作用，有關(guān)檢查的目的、危險(xiǎn)程度

等。詳細(xì)記錄《入院醫(yī)患談話記錄》單。

4、第二次談話內(nèi)容為疾病診治的進(jìn)展情況及病情變化的情況，對危重患

者病情變化要做到隨時交待,并詳細(xì)記錄于病志內(nèi)，必要時患者及家屬雙簽字。

5、第三次談話內(nèi)容是出院后患者的考前須知以及復(fù)診和隨診時間等。

〔二〕術(shù)前談話告知制度

1、所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術(shù)均應(yīng)向患者或其家屬交待病情

轉(zhuǎn)歸的嚴(yán)重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。

2、急診手術(shù)談話簽字由總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)。

3、擇期手術(shù)談話簽字由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負(fù)責(zé)。

4、麻醉談話簽字必須由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)。

5、嚴(yán)禁擇期手術(shù)的麻醉術(shù)前談話和手術(shù)術(shù)前談話及簽字在手術(shù)當(dāng)日或在

手術(shù)室門前進(jìn)行。

6、術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計(jì)不十分吻合，需要更改手術(shù)方案，而術(shù)前談話又

未涉及時，須通知患者家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù)。

7、擇期手術(shù)、危重患者手術(shù)前必須有符合要求的術(shù)前討論。

8、特殊醫(yī)療效勞談話簽字由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)，病室負(fù)責(zé)人簽字

并蓋章，嚴(yán)禁弄虛作假〔更改入院、手術(shù)時間，被點(diǎn)名醫(yī)生不上臺等〕。

9、違反者應(yīng)承當(dāng)相應(yīng)的糾紛責(zé)任和法律責(zé)任。

四、三級醫(yī)師查房制度

〔一〕科主任查房制度

1、每周查房1—2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加；

節(jié)假日必須有副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)生堅(jiān)持查房。

2、解決疑難病例、審查新入院及危重患者的診療方案，決定重大手術(shù)及

特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。

3、抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷

提高醫(yī)療水平。

4、利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。

5、聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題

的方法或建議，以提高管理水平。

〔二〕主治醫(yī)師查房制度

1、每日查房一次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加。

2、對所主管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式

和進(jìn)一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評定。

3、對危重患者應(yīng)隨時進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師、住院

醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時進(jìn)行晚查房。

4、對新入院患者必須進(jìn)行新患者討論，對診斷不明或治療效果不好的病

例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。

5、疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時向科主任匯報(bào)并安排查房。

6、對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)

際，系統(tǒng)講解，不斷提高低級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

7、系統(tǒng)檢查病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄，詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，

嚴(yán)密觀察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。

8、檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，防止和杜絕醫(yī)療過失事故的發(fā)生，簽

發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。

9、決定患者的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題。

10、注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和患者對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各

方面的意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。

〔三〕住院醫(yī)師查房制度

1、對所管的患者每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一

次和晚查房一次，危重患者和新入院患者及手術(shù)患者重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù),

發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。

2、對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報(bào)。

3、及時修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師

處方和化驗(yàn)檢查單，及時落實(shí)會診意見并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。

4、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判

定及醫(yī)療操作要點(diǎn)。

5、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者飲食及生活情況，并主動征求患者對醫(yī)

療、護(hù)理和管理方面的意見。

6、做好上級醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。

五、疑難病例討論制度

1、疑難危重病例討論是解決臨床疑難危重患者的診斷、治療難題及臨床

教學(xué)的重要方法，為保證我院的疑難重癥病例討論程序化、制度化，特制定本

制度。

2、病例選擇：疑難病例一般是指5天至7天未能確診或治療困難或療效

不佳的患者，需組織疑難病例討論。5天內(nèi)未能確診的疑難病例應(yīng)組織科內(nèi)

討論，10天內(nèi)不能確診者，組織院內(nèi)討論，緊急情況即刻組織討論，非緊急

的，在48小時內(nèi)組織討論。

3、各臨床科室遇有上述患者，即刻報(bào)告科主任，決定討論范圍和時間，

必要時報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)專家進(jìn)行院內(nèi)疑難重癥病例討論，同時也

可應(yīng)患者家屬請求吸收院外專家參加。

4、討論方式和討論范圍：

〔1〕全科病例討論：由主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級人員參

加。

〔2〕全院討論或外院專家參加的討論會，則由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)

科負(fù)責(zé)安排、組織，全院討論由科主任主持;必要時由分管院長或醫(yī)務(wù)科主持。

5、討論程序：由主治醫(yī)師詳細(xì)介紹病史、診療過程及各種檢查結(jié)果，經(jīng)

主治醫(yī)師以病例診斷、治療為重點(diǎn)，陳述當(dāng)前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變

化，進(jìn)行全面的分析和介紹，提出診療過程中的困難。參加專家需對患者病歷、

當(dāng)前病情進(jìn)行全面分析，應(yīng)用國內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進(jìn)展及針對病情的可行

性診治方案做進(jìn)一步討論，最后由討論會主持者歸納總結(jié)，盡早明確診斷，形

成統(tǒng)一的診療方案。

6、經(jīng)治科室討論前應(yīng)作好充分的資料準(zhǔn)備。應(yīng)先由住院醫(yī)師與主治醫(yī)師

整理有關(guān)臨床資料，盡可能寫出書面摘要發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中，有病理報(bào)告者可

邀請病理科醫(yī)師參加，報(bào)科主任決定討論具體時間與地點(diǎn)，并通知參加討論的

有關(guān)人員。

7、專家討論對病情的分析，進(jìn)一步診療方案，經(jīng)治醫(yī)生必須認(rèn)真記載在

“疑難病例會診討論記錄本〃中，對有爭議的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)不必記載在病程記錄中

〔允許記錄在科室保存的《疑難病例會診討論記錄本》中〕。

8、討論內(nèi)容包括：病情分析，診斷意見，進(jìn)一步檢查意見，治療方案，

療效分析及預(yù)后評估。

9、病程記錄

〔1〕討論情況應(yīng)及時摘要記入病程記錄中，可另頁書寫，也可記錄在病

程記錄中，內(nèi)容包括：姓名，住院號，記錄時間，討論時間，主持人姓名及

專業(yè)技術(shù)職務(wù)，參加人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見，簽名等。

〔2〕“討論意見〃欄簡明扼要記錄參加討論人員的主要意見以及最終診

斷，治療意見，要求集中主題，歸納討論總結(jié)性意見，討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師

書寫，主持人審閱并簽名。

六、會診制度

1、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會

診等。

2、急診會診可以或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知

后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間〔具體到分

鐘〕。

3、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要針對本科的疑

難病例、危重病例、手術(shù)病理,出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病

例等進(jìn)行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會診時由主

管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治

療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

4、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，

需進(jìn)行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目

的，送交邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。

會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記

錄。

5、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、

重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。全院會診由科室主任提出，

報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的

病情摘要、會診目的和擬邀人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)人員參加。會診時由

醫(yī)務(wù)科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科長原則上應(yīng)該參加

并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會議記錄，并將

會診意見摘要計(jì)入病程記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院糾紛病例等進(jìn)行學(xué)

術(shù)性、回憶性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則上一年舉行22次，由醫(yī)務(wù)科

主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會和相關(guān)科室人員。

6、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科

同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師

前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同患者到院外會診。

也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。

7、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會診

前的準(zhǔn)備和會診記錄。會診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會診意

見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。

8、會診時應(yīng)注意的問題：

〔1〕申請會診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核

同意。

〔2〕切實(shí)提高會診質(zhì)量，做好會診前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)

介紹病歷，會診人員要仔細(xì)檢查，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主。主持人要綜

合分析會診意見，進(jìn)行小結(jié)，提出具體診療方案。

〔3〕任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種

會診要求。

七、危重患者搶救制度

1、危重患者的搶救工作應(yīng)由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護(hù)士長組織，重大

搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分

工協(xié)作。

2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示

上級醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、

清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間。

3、醫(yī)護(hù)人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤前方可執(zhí)行。

4、各種急救藥物的安甑、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。

5、搶救物品使用后及時歸復(fù)原處，及時清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔.

6、新入院或病情突變的危重患者，應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填

寫病危通知單一式三份，分別交患者家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上。

7、危重患者搶救結(jié)果，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科和科主任。

八、手術(shù)分級管理制度

1、手術(shù)分類，根據(jù)國家新版教材，參照國際、國內(nèi)專業(yè)會議建議，按照

手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況將手術(shù)分為四類：

〔1〕一類手術(shù)：簡單小型手術(shù)；

〔2〕二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡單中型手術(shù)；

〔3〕三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)；

〔4〕四類手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手

術(shù)。

2、各級人員參加手術(shù)范圍，根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平、從事專業(yè)工作時間

與職責(zé)限定：

〔1〕住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手；高年資住

院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者。

〔2〕主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)

三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手，高年資主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者。

〔3〕副主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)

四類手術(shù)的術(shù)者。

〔4〕主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。

〔5〕上級醫(yī)師均有義務(wù)和權(quán)力指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，要求副主任醫(yī)師

和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術(shù)情況，以確保手術(shù)質(zhì)量和平安。

3、手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限：包括決定手術(shù)時間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工

等。

〔1〕一類手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。

〔2〕二類手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。

〔3〕三類手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。

〔4〕四類手術(shù)中的疑難重癥大手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任

審批并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案；科研手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)科，由主管醫(yī)

療副院長審批后進(jìn)行。

九、術(shù)前病例討論制度

3對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須手術(shù)前討

論。

2、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)生參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和

責(zé)任護(hù)士必須參加。

3、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)方式，要點(diǎn)及考前

須知；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同

意書簽字手續(xù)〔需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字〕；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的

配合要求；術(shù)后考前須知，患者思想情況與要求等檢查術(shù)前各種準(zhǔn)備工作的完

成情況。討論情況記入病歷。

4、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需要相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前

2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

十、查對制度

〔一〕臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號

〔門診號〕。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對〃：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；

服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用

法。

3、清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不

符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核

對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意

配伍禁忌。

5、輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保

證平安。

〔二〕手術(shù)室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前

用藥。

2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械

數(shù)。

〔三〕藥房

1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌C

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)

簽〔藥袋〕與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對

姓名、年齡，并交待用法及考前須知。

〔四〕輸血科

1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時要“雙查雙簽〃，一人工作時

要重做一次。

2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉

配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

〔五〕檢驗(yàn)科

1、采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量。

3、檢驗(yàn)時，查對試劑、工程，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

4、檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。

5、發(fā)報(bào)告時，查對科別、病房。

〔六〕放射科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發(fā)報(bào)告時，查對科別、病房。

〔七〕各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室

1、各科治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮

膚。

2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

〔八〕供給室

1、準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

〔九〕特殊檢查室〔心電圖、超聲波等〕

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報(bào)告時查對科別、病房。

十一、病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)與管理制度

1、病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準(zhǔn)確、字

跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診

斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

3、新入院患者必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職

業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏

史、家族史、系統(tǒng)回憶，個人生活史，女患者月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本

科所見、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由醫(yī)

師書寫簽字。

4、書寫時力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查

書寫。

5、病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修

改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時則由住院醫(yī)師書

寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。

6、再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。

7、患者入院后，必須于24小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入

病程記錄內(nèi)。

8、首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情

的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時

間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，（一般患者可2—3日寫一次），重?；颊?/p>

和病情驟然惡化的患者應(yīng)隨時記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，總住院醫(yī)

師、主治醫(yī)師應(yīng)有方案地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

9、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會

診由會診醫(yī)師認(rèn)真填寫記錄并簽字。

10、手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地

填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

11、凡移交患者均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)

由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。

12、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者,住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、

轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

13、各種檢查結(jié)果回報(bào)單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附

于病歷上。

14、出院總結(jié)應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、

住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診

方案，應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的

病例應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。

15、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

十二、交接班制度

1、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資

格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任

醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。

2、病區(qū)均實(shí)行24小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交接班醫(yī)師關(guān)

于值班情況的介紹，接受交接醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

3、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急危重

患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽

字，并注明日期和時間。

4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作

好急危重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困

難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線班

醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理

的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)

及時報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。

5、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，

遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)

時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)

系方式，接到請求時應(yīng)立即前往。

6、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)〃，如既值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手

術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時，應(yīng)由備班及時處理。

7、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主

管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

十三、交班具體要求

1、護(hù)士應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后患者情況和考

前須知。護(hù)士交班本上還應(yīng)詳細(xì)記載患者流動情況。

2、交班前應(yīng)全部完本錢班工作，并盡可能為下班做好準(zhǔn)備，如因特殊情

況未能完成，須說明原因，交接班后繼續(xù)完成。

3、護(hù)士交班時應(yīng)共同巡視患者，進(jìn)行床頭交班。同時按規(guī)定工程及數(shù)字

交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及患者特殊檢查、標(biāo)本收集等。

4、醫(yī)師交班時，應(yīng)寫好必要的記錄，危重患者應(yīng)在床頭交接班。

5、交接班時要求認(rèn)真、仔細(xì)，交接班后發(fā)生的問題，概由接班者負(fù)責(zé)，

不得推諉。

6、白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。其他醫(yī)、

護(hù)、技部門的交接班按各部門制度細(xì)則執(zhí)行。

十四、臨床輸血管理制度

1、《臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》是臨床輸血管理的重要依據(jù)。

2、患者輸血前應(yīng)做血型、輸血四項(xiàng)（又稱輸血前檢查）、血型血清學(xué)檢查。

報(bào)告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反響及資料備查。

3、患者輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血方案，報(bào)主治醫(yī)師審

批后，逐項(xiàng)填寫好《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者

血樣于預(yù)定輸血日期前或每周一、三、五上午9:00點(diǎn)之前由相關(guān)人員交輸血

科備血。每張申請單只能預(yù)約一天的用血量，及口頭申請預(yù)約不予受理。

4、預(yù)定方案3天內(nèi)有效，如改期需重新預(yù)定。

5、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)

不良反響和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療

同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺肥杖氩v。無家屬簽字的無自主意識的

患者緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。

6、AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮

用血量，輸血科不儲血。原則上預(yù)定多少，用多少。假設(shè)輸血科按預(yù)約要求已

備好上述血制品，申請者又取消用血方案，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，

造成血制品報(bào)廢，血費(fèi)從預(yù)訂科室收入中扣除。

7、急診用血和沒有預(yù)約的用血，申請者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫存血，

假設(shè)無庫存血，由醫(yī)師完成輸血前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作(補(bǔ)充完善申請單、輸血四項(xiàng)

化驗(yàn)單、血型化驗(yàn)單、合血單)。輸血科派專人去血液中心取血或由血液中心

派人緊急送血，所需車費(fèi)由受血者負(fù)擔(dān)，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬作好

解釋工作，確保有關(guān)費(fèi)用的及時收取、取血工作的順暢。假設(shè)出現(xiàn)逃費(fèi)情況,

從申請者勞務(wù)費(fèi)中扣除。

8、確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對患

者的姓名、性別、年齡、住院號、病室、床號、血型和診斷，采集血樣。輸血

前由醫(yī)師填寫合血單，連同患者的血標(biāo)本由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣

與輸血申請單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對。

9、輸血科要逐項(xiàng)核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和

供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者的RH（D）血型，準(zhǔn)確無誤時可

進(jìn)行交叉配血。

10、每張合血單只能合一袋血。兩人值班時，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核

對；一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。

11、凡遇有下例情況必須按《全國臨床檢瞼操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩

選試驗(yàn)：〔1〕交叉配血不合時；

〔2〕對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受屢次輸血者。

12、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫）取血。取血與發(fā)血的雙方必

須共同核對患者的姓名、性別、年齡、住院號、病室、床號、血型、血液有效

期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字前方可發(fā)

出。患者的陪人和家屬、實(shí)習(xí)生不能取血。

13、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少7天，

以便對輸血不良反響追查原因。

14、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢

查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。

15、輸血時,由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、

年齡、住院號、病室號、病室/門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)

結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

16、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混

勻，防止劇烈震蕩。血液內(nèi)不得參加其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理

鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血

液時，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸

注。輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受

血者有無輸血不良反響，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理：

〔1〕減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；

〔2〕立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并

查找原因，做好記錄。

17、輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時，輸血科醫(yī)技人員應(yīng)及時趕到

現(xiàn)場，同醫(yī)護(hù)人員一起及時檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存

好輸血反響回報(bào)單，每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

18、輸血科室應(yīng)做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。

第二節(jié)醫(yī)療管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。

2、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配

備?！布妗陈毴藛T，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

3、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，

建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

4、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、方案、措

施、效果評價及信息反響等。

5、醫(yī)院要加強(qiáng)對全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動。

6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐

級上報(bào)。

7、質(zhì)量的檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施細(xì)則

1、醫(yī)務(wù)科要加強(qiáng)與各質(zhì)量管理小組的聯(lián)系，到科室了解醫(yī)療質(zhì)量問題，

檢查催促有關(guān)規(guī)章制度的執(zhí)行。

2、為確保醫(yī)療質(zhì)量，抓好以下重點(diǎn)：

〔1〕各項(xiàng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)，如查房制度、危急重患者搶救制度、疑

難病例討論制度、門診首診負(fù)責(zé)制、查對制度、值班制度、請示報(bào)告制度、過

失事故登記制度等。

〔2〕完善和落實(shí)各項(xiàng)診療常規(guī)和技術(shù)操作常規(guī)。

〔3〕危重患者的搶救。

〔4〕新醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)。

〔5〕節(jié)假日、下班時間危重患者的搶救。

3、重視和做好嚴(yán)重醫(yī)療過失、醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的調(diào)查、討論、總結(jié)

與改良措施的落實(shí)。

4、每月審閱分析統(tǒng)計(jì)室的質(zhì)量管理信息統(tǒng)計(jì)資料。

5、科室通過落實(shí)重點(diǎn)制度，加強(qiáng)對日常工作的質(zhì)量控制，檢查和催促，

并認(rèn)真作好記錄，科室質(zhì)量管理小組要總結(jié)分析本科醫(yī)療質(zhì)量情況，提出改良

措施。

6、科室結(jié)合工作實(shí)際，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的“三基〃學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核。

7、各科結(jié)合實(shí)際，每年對規(guī)章制度、診療常規(guī)、操作規(guī)程進(jìn)行檢查、改

良。

8、每半年至一年組織全院性醫(yī)療質(zhì)量交叉檢查，主要檢查病歷、處方、

檢驗(yàn)申請、報(bào)告單、消毒隔離、無菌操作、過失事故糾紛、規(guī)章制度的健全及

落實(shí)、主要醫(yī)療指標(biāo)完成情況。

9、對高質(zhì)量或質(zhì)量缺陷、過失事故的典型事例進(jìn)行解剖分析，給予表揚(yáng)

或批評，并以正反兩面典型教育全體醫(yī)務(wù)人員，樹立醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的核

心觀念。

10、建立質(zhì)量懲罰制度，每月查出的質(zhì)量缺陷與獎金掛鉤。

三、醫(yī)療平安管理措施

1、為加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，防范醫(yī)療過失、事故，

防止醫(yī)患糾紛，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療平安，特制我院醫(yī)療質(zhì)量平安管

理措施。

2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，認(rèn)真履行職責(zé)，提高質(zhì)量意識。全院醫(yī)務(wù)人員

要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法

律、法規(guī)，增強(qiáng)法律意識、平安意識和自我保護(hù)意識。自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，

要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育,提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量第一〃

的觀點(diǎn)。

3、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，提高風(fēng)險(xiǎn)意識做到警鐘長鳴。要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險(xiǎn)

管理，通過風(fēng)險(xiǎn)管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療平安意識，有效調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積

極性和責(zé)任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、過失

及事故。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論，做到警鐘長鳴，在保障患者平安的同

時加強(qiáng)自我保護(hù)。

4、完善院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量體系建設(shè)，發(fā)揮兩級體系的監(jiān)督作用。逐步

完善醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設(shè)，加強(qiáng)對

醫(yī)療、護(hù)理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況

反響，同時檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改良醫(yī)療質(zhì)量。

5、堅(jiān)持以患者為中心，認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅(jiān)

持以患者為中心〔做到對患者罵不還口，打不還手〕，為患者提供溫馨、細(xì)致、

耐心的效勞。同時要認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度。

6、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)〃訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的業(yè)

務(wù)訓(xùn)練，重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)〃訓(xùn)練，即根本知識、根本理論、根本技能；嚴(yán)肅

的態(tài)度、嚴(yán)格的要求，嚴(yán)密的方法；加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)

質(zhì)量。

7、落實(shí)病情告知和醫(yī)患溝通，減少醫(yī)患糾紛。醫(yī)院和患者是委托治療關(guān)

系，應(yīng)盡可能地將患者的病情、治療方案、需作的特殊檢查、治療、治療費(fèi)用、

治療風(fēng)險(xiǎn)及其它應(yīng)告知內(nèi)容告知監(jiān)護(hù)人，加強(qiáng)溝通，以減少醫(yī)患糾紛。

8、加強(qiáng)病房巡視，防范未然?；颊咴诓B(tài)支配下大多缺乏主觀主訴，難

以溝通和表達(dá)實(shí)際、真切的感受，往往要靠醫(yī)務(wù)人員細(xì)心觀察、耐心發(fā)現(xiàn)其病

情變化。特別是患者的“三防〃行為更具有隱蔽性和主觀成心，通過加強(qiáng)病房

巡視，注意患者服藥情況，加強(qiáng)患者外送檢查、外出活動等環(huán)節(jié)的監(jiān)控，防范

于未然，將醫(yī)療平安隱患消除在萌芽狀態(tài)。

9、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證，是

診療過程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書證作用，在醫(yī)療糾紛中，是進(jìn)行技術(shù)鑒定、

司法鑒定、判明是非、分清責(zé)任的依據(jù)。同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的

書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，防止醫(yī)療糾紛的發(fā)

生。

10、正確對待家屬同意治療意見的簽字?！蹲≡褐橥鈺返暮炗唽?shí)際

上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面醫(yī)生要針對這

些風(fēng)險(xiǎn)，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補(bǔ)救措施。家屬簽訂同意

書是理解可能發(fā)生的危險(xiǎn)，但決不是容忍醫(yī)護(hù)人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護(hù)

人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精

益求精，盡可能防止發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理

措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法

的選擇權(quán)。

11、加強(qiáng)職能部門深入臨床一線的檢查、協(xié)調(diào)和監(jiān)督作用。醫(yī)院職能部門

要經(jīng)常深入病房檢查規(guī)章制度落實(shí)情況，了解科室運(yùn)作中存在的問題和平安隱

患，現(xiàn)場協(xié)調(diào)解決；醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要掌握各臨床科室診療活動開展的情況,

及時發(fā)現(xiàn)和化解醫(yī)療糾紛的苗頭和隱患，要改變過去單純的宣傳、教育、檢查

和發(fā)生醫(yī)療糾紛后再做回憶性調(diào)查、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的被動管理方法，而是采取

親臨一線，及時發(fā)現(xiàn)問題，立即處理，把醫(yī)療、護(hù)理中的不平安因素及時消滅

在萌芽狀態(tài)的主動管理方法。

12、嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要加強(qiáng)對臨

床科室開展新技術(shù)、新工程進(jìn)行嚴(yán)格的可行性研究、審核及風(fēng)險(xiǎn)評估，嚴(yán)把醫(yī)

療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。同時，要加強(qiáng)對各臨床科室進(jìn)行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)

事故苗頭及時進(jìn)行堵截，以確保患者在醫(yī)院能得到平安有效的醫(yī)療效勞。

四、醫(yī)療平安防范措施

1、牢固樹立“醫(yī)療平安第一〃的觀念，堅(jiān)持醫(yī)療管理中平安有效的原則，

杜絕事故，減少過失和缺陷。

2、努力提高醫(yī)療平安意識，強(qiáng)化觀念，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、

部門規(guī)章、根本醫(yī)療制度、診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)。

3、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、會診轉(zhuǎn)診制、危重患者搶救制、值班、交接班

制度、三級查房制度和疑難病例討論等醫(yī)療制度。

4、嚴(yán)格執(zhí)行廣東省病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)，及時、真實(shí)、完整、正確書寫病歷。

嚴(yán)格執(zhí)行知情同意的原則，切實(shí)履行告知義務(wù)，健全和執(zhí)行患方簽字制度，尊

重患者或家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)、決定權(quán)。

5、科主任、主任〔副主任〕醫(yī)師定期門診，主治、高年資醫(yī)師門診把關(guān)。

科室要制定相應(yīng)的平安醫(yī)療防范措施，強(qiáng)調(diào)崗位責(zé)任制，人人在崗在位，隨叫

隨到。

6、護(hù)理部、藥房嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，嚴(yán)防發(fā)錯藥、配錯藥、用錯藥、打

錯針、搞錯劑量、貼錯標(biāo)簽、寫錯用法，不發(fā)配伍禁忌或不符合規(guī)定、皮試陽

性或需做皮試而未經(jīng)皮試的藥物。發(fā)現(xiàn)錯誤的處方或醫(yī)囑要退回，由醫(yī)師更正

前方能發(fā)藥。

7、保障搶救藥品供給。急救器材、藥品定量、定位、定人管理，使之處

于應(yīng)急狀態(tài)。

8、麻醉、劇毒、貴重藥品按規(guī)定保管。

9、嚴(yán)格執(zhí)行院感的有關(guān)規(guī)定。

10、嚴(yán)格執(zhí)行血型鑒定、交叉配血、血液入庫、發(fā)血、輸血等相關(guān)規(guī)定,

防止和減少醫(yī)源性的事故發(fā)生。

11、醫(yī)技科室必須做好室內(nèi)、室間質(zhì)控。加強(qiáng)與臨床聯(lián)系，防止因缺乏溝

通而造成糾紛。

12、加強(qiáng)對進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生管理，嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生帶教的有關(guān)規(guī)

定。

13、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故防范預(yù)案、醫(yī)療事故處理預(yù)案和醫(yī)院急救預(yù)案，防

患于未然。

14、堅(jiān)持醫(yī)療缺陷、事故登記、報(bào)告、討論、處理制度。

15、每年修訂醫(yī)療平安保障方案，一切從醫(yī)院實(shí)際出發(fā)，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療平

安防范措施。

16、嚴(yán)格執(zhí)行病歷保管、借閱、復(fù)印制度。

17、堅(jiān)持開好每季平安醫(yī)療例會，分析缺陷、過失、事故所致醫(yī)療糾紛原

因，及時提出整改意見，把醫(yī)療平安落實(shí)到實(shí)處。

五、過失、事故登記報(bào)告、處理制度

1、各科室必須建立過失、事故登記制度，對所發(fā)生的過失、事故一周內(nèi)

討論，分析原因，吸取教訓(xùn)，制定預(yù)防措施，如發(fā)現(xiàn)有隱瞞漏報(bào)漏登，視情節(jié)

輕重追究當(dāng)事人及科室領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任。

2、發(fā)生嚴(yán)重過失或醫(yī)療事故后應(yīng)當(dāng)立即組織搶救，并報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部

和院領(lǐng)導(dǎo)，對重大事故應(yīng)須做好善后工作。

3、過失、事故發(fā)生后，應(yīng)由當(dāng)事人負(fù)責(zé)登記，并口頭報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)或護(hù)士

長。

4、發(fā)生過失后，科室領(lǐng)導(dǎo)或護(hù)士長應(yīng)對事件進(jìn)行清理核實(shí)，于24小時內(nèi)

上報(bào)醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部。

5、醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部根據(jù)上級的材料進(jìn)行核實(shí)，提出處理意見，上報(bào)院領(lǐng)

導(dǎo)。

六、醫(yī)療事故爭議登記制度

1、當(dāng)臨床科室發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，要高度重視，應(yīng)立即報(bào)告科主任，

及時組織討論，認(rèn)真做好登記工作，及時向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。

2、科室指定專人負(fù)責(zé)做好登記和簽名。

3、登記內(nèi)容完整、不漏項(xiàng)、無漏報(bào)，有記錄時間及處理意見。

4、全院做到登記工程統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)。

5、對弄虛作假、包庇隱滿醫(yī)療事故不報(bào)告者，應(yīng)嚴(yán)肅查處，不嚴(yán)格執(zhí)行

登記報(bào)告制度的科室，追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任。

七、入院管理制度

1、患者住院，須持本院門診或急診醫(yī)師簽發(fā)的住院證，由接診室護(hù)理人

員送入病房,辦理入院手續(xù)。一般患者應(yīng)在住院處接診室進(jìn)行衛(wèi)生處置、更衣，

并向病房護(hù)士做好交班工作。

2、傳染患者的衣物須經(jīng)消毒后存放。

3、患者的衣物可交患者家屬帶回保管。

4、護(hù)送危重患者時應(yīng)保證平安，注意保暖，輸液患者或用氧者要防止途

中中斷，并盡量減少患者途中痛苦。

5、接通知后病房護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備床位及用物。對急診手術(shù)或危重患者，須立

即做好搶救的一切準(zhǔn)備工作。

6、患者進(jìn)入病房，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好交接工作，并主動熱情接待，向患者

介紹住院規(guī)則和有關(guān)事項(xiàng)，協(xié)助患者熟悉環(huán)境。主動了解病情和患者的心里狀

態(tài)、生活習(xí)慣等，及時測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。

7、通知負(fù)責(zé)醫(yī)師檢查患者，及時執(zhí)行醫(yī)囑，制定責(zé)任制護(hù)理要求。

八、出院管理制度

1、護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑整理出院患者病歷、藥品，注銷各種卡片，通知患

者或家屬辦理出院手續(xù)。

2、接到住院處出院結(jié)算憑證后，協(xié)助患者整理物品，清點(diǎn)醫(yī)院用物，向

患者交待出院帶藥的使用方法。

3、做好出院衛(wèi)生宣教和考前須知，征求患者對醫(yī)院的意見，簽發(fā)出院證，

送患者到住院處接診室更衣。

4、清整病床單位用物，注銷各種卡片，進(jìn)行病床單位終末消毒處理。

5、病情不宜出院，而患者家屬要求出院者應(yīng)加以勸阻。如說服無效，應(yīng)

由主管醫(yī)師批準(zhǔn)和家屬出示手續(xù)，并在病歷上注明自動出院，有患者或家屬的

書面簽名。應(yīng)出院而不出者，通知所在單位接回。

九、病歷書寫質(zhì)量檢查制度

1、凡臨床診療工作，應(yīng)建立病歷，無病歷不能開具病假證明、疾病診斷

書、住院證明等。病歷一律用中文書寫。

2、病歷的書寫必須及時、完整、屬實(shí)。應(yīng)使用鋼筆書寫，字跡清楚，措

辭通順、簡練，段落清楚，注上明確的標(biāo)點(diǎn)符號，不得涂改、補(bǔ)貼及錯別字,

簽名要簽全名。

3、病歷不管醫(yī)師級別均應(yīng)按《廣東省病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)》的要求書寫。

4、住院病歷要求：

〔1〕新入院患者必須填寫一份完整的病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、

職業(yè)、籍貫、工作單位或住址〔包括聯(lián)系人的姓名、關(guān)系、單位或住址等〕、

主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人生活史、家族史、女患者月經(jīng)史、生育史、體格

檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、精神檢查、輔助檢查、初步診斷等，由醫(yī)師書寫簽名，

主治醫(yī)師以上職稱修審簽名。

〔2〕住院病歷及首次病情記錄必須在患者入院后24小時內(nèi)完成，如危重

患者入院記錄必須在患者入院4小時內(nèi)完成。

〔3〕病歷必須在醫(yī)院內(nèi)書寫，不得攜帶出院外或回家書寫。

〔4〕患者入院后應(yīng)及時診斷和治療,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)連續(xù)3天詳細(xì)記錄病情，

嚴(yán)重“三防〃〔防自殺、防藏藥、防外逃〕的患者隨時記錄，一般病情5天記

錄一次。對于特級護(hù)理患者，經(jīng)治醫(yī)師每天記錄病情一次；一級護(hù)理患者則少

于3天記錄病情一次，特殊情況，隨時記錄?？浦魅巍不蛏霞夅t(yī)師〕應(yīng)有方案

進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

〔5〕科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄，請他科醫(yī)師會

診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

〔6〕凡移交患者均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病情記錄內(nèi)。

〔7〕凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的患者，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科、主管業(yè)務(wù)院長同意方可

轉(zhuǎn)院。經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院記錄，科主任或主治醫(yī)師審查

簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

〔8〕經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時將各種檢查報(bào)告單按順序粘貼，并在報(bào)告單上緣用

紅筆標(biāo)記異常結(jié)果