臨床糖尿病下肢卡壓性神經(jīng)病變定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范手術(shù)及綜合治療方法及臨床實(shí)踐指導(dǎo)

臨床糖尿病下肢卡壓性神經(jīng)病變定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范手術(shù)及綜合治療方法及臨床實(shí)踐指導(dǎo)糖尿病下肢卡壓性神經(jīng)病變（diabeticlowerlimbentrapmentneuropathy，DLLEN）是糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabeticperipheralneuropathy，DPN）的一種亞型，表現(xiàn)為下肢局部神經(jīng)壓迫，致感覺和運(yùn)動功能障礙、疼痛，并增加足部潰瘍及截肢的風(fēng)險(xiǎn)。臨床表現(xiàn)卡壓性神經(jīng)病變（EN）通常表現(xiàn)為特定神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛、麻木、感覺異常或肌肉無力。在DLLEN中，最常見的下肢神經(jīng)卡壓包括腓總神經(jīng)、腓深神經(jīng)、腓淺神經(jīng)和脛后神經(jīng)，不同神經(jīng)在不同部位受到卡壓所表現(xiàn)的癥狀與其支配范圍有關(guān)。腓總神經(jīng)卡壓：表現(xiàn)為小腿外側(cè)及足背皮膚感覺減退或消失，或小腿外側(cè)及足背部疼痛，足背伸及外翻肌力減弱，足下垂及行走困難。腓深神經(jīng)在足背受到卡壓：表現(xiàn)為第一趾間隙皮膚感覺減退或消失，足背伸肌力減弱或消失，表現(xiàn)為足下垂。腓淺神經(jīng)在小腿遠(yuǎn)端1/3處受到卡壓：表現(xiàn)為小腿外側(cè)及足背皮膚感覺減退或消失，足外翻肌力減退或消失，表現(xiàn)為足內(nèi)翻。脛后神經(jīng)及其分支在內(nèi)踝、跖部受到卡壓：表現(xiàn)為足底或足跟疼痛、麻木、發(fā)涼或燒灼感，久站、步行可加劇疼痛，跖趾關(guān)節(jié)屈曲力弱。

篩查與診斷

1.篩查范圍

2型糖尿?。═2DM）患者應(yīng)在確診時接受DPN篩查，此后每年接受一次篩查；1型糖尿?。═1DM）患者應(yīng)在確診5年后起每年接受篩查。對糖尿病前期患者，如出現(xiàn)感覺異常等癥狀，也應(yīng)進(jìn)行DPN篩查。

2.評估方式

對DPN的臨床評估包括患者的臨床癥狀、體格檢查、神經(jīng)電生理、疼痛評估與其他必要的輔助檢查。

糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)DPN篩查，尤其是有明顯神經(jīng)卡壓癥狀的患者，建議盡早進(jìn)行電生理及影像學(xué)檢查。神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、影像學(xué)檢查顯示神經(jīng)受壓，是DLLEN診斷的關(guān)鍵依據(jù)。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)①具有明確的糖尿病病史；②單側(cè)或雙側(cè)下肢出現(xiàn)明確的周圍神經(jīng)受到卡壓所表現(xiàn)的癥狀，包括感覺減退或感覺異常、疼痛和（或）運(yùn)動障礙，或相應(yīng)部位Tinel征陽性；③體格檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域皮膚感覺減退或消失、足背伸或外翻肌力減弱或消失、跖趾關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙、足下垂或足內(nèi)翻；④電生理學(xué)檢查：神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查顯示在特定部位（跨狹窄部位）的神經(jīng)傳導(dǎo)減慢或阻滯；⑤影像學(xué)檢查：神經(jīng)超聲或磁共振成像顯示相應(yīng)部位神經(jīng)受壓；⑥除外其他可能繼發(fā)下肢周圍神經(jīng)病變的病因，如頸腰椎病變、血管性疾病、感染性多發(fā)性神經(jīng)炎、化療、放療性神經(jīng)病變、慢性酒精中毒、藥物中毒、甲狀腺疾病、腫瘤等。

以上6條中，滿足①、⑥及②至⑤中的任一條即可診斷為DLLEN。4.鑒別診斷DLLEN需與其他類型的DPN進(jìn)行鑒別，確保準(zhǔn)確診斷和有效治療。同時，應(yīng)排除其他可能致下肢神經(jīng)病變的疾病。影像學(xué)檢查（如MRI、超聲）和電生理檢查（如神經(jīng)傳導(dǎo)速度）對確診神經(jīng)卡壓、排除其他病因具有重要作用。

治療

DPN是一種進(jìn)展性疾病，而EN作為其中可被外科干預(yù)甚至改變自然病程的亞類，早期診療尤為重要。作為涉及多學(xué)科的疾病，DLLEN需綜合性的診療方案，包括控制血糖、疼痛管理、物理康復(fù)治療，在控制血糖濃度穩(wěn)定的前提下，及時有效地行神經(jīng)減壓術(shù)。

1.一般管理

對DPN患者的一般管理包括控制血糖、血壓、血脂與體重。飲食與運(yùn)動能改善糖耐量受損與DPN患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與表皮神經(jīng)纖維密度（IENFD）。生活方式的管理應(yīng)貫穿DPN治療的始終。

2.藥物治療

（1）血糖控制通過嚴(yán)格控制血糖水平，能有效減少DPN的發(fā)生和發(fā)展?？诜堤撬幬铮ㄈ缍纂p胍）及胰島素等能穩(wěn)定血糖，減輕高糖毒性對神經(jīng)的損害。

（2）營養(yǎng)神經(jīng)

外源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（如NGF）對神經(jīng)細(xì)胞的存活和修復(fù)起關(guān)鍵作用，能促進(jìn)神經(jīng)再生，改善臨床癥狀。維生素B12類藥物（如甲鈷胺）通過促進(jìn)神經(jīng)元再生，有助于修復(fù)受損神經(jīng)。

（3）抗氧化應(yīng)激

抗氧化劑（如α-硫辛酸）能減少體內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞免受自由基損傷，并改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能。抑制多元醇通路通過抑制醛糖還原酶，可減少糖尿病引起的神經(jīng)代謝異常，降低神經(jīng)損傷，恢復(fù)神經(jīng)功能。

（5）改善細(xì)胞能量代謝

藥物（如乙酰左卡尼?。┠芡ㄟ^促進(jìn)能量代謝，增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞的存活率和修復(fù)能力，減輕痛覺過敏。

（6）疼痛管理

針對神經(jīng)病理性疼痛，藥物治療如普瑞巴林和抗抑郁藥物（如度洛西?。┩ㄟ^調(diào)節(jié)神經(jīng)信號傳導(dǎo)，能有效緩解疼痛，改善患者生活質(zhì)量。

3.外科治療

（1）神經(jīng)減壓術(shù)

神經(jīng)減壓術(shù)適用于DLLEN患者。手術(shù)目標(biāo)是通過解除神經(jīng)在解剖狹窄部位的機(jī)械性壓迫，恢復(fù)神經(jīng)的正常傳導(dǎo)功能，并預(yù)防進(jìn)一步的神經(jīng)損傷。

常見的神經(jīng)減壓部位包括腓總神經(jīng)、腓深神經(jīng)和脛后神經(jīng)，目標(biāo)減壓神經(jīng)的選擇與患者臨床表現(xiàn)及電生理與影像學(xué)檢查結(jié)果有關(guān)。神經(jīng)減壓術(shù)能有效緩解疼痛、改善感覺障礙，并降低足部潰瘍和截肢的風(fēng)險(xiǎn)。早期手術(shù)干預(yù)的效果通常更佳。術(shù)后需嚴(yán)格控制血糖、注意傷口護(hù)理，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練。

（2）脊髓電刺激（SCS）

脊髓電刺激適用于藥物無效的糖尿病性神經(jīng)病變，通過植入電極阻斷疼痛信號，緩解頑固性疼痛并改善局部血流，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。并發(fā)癥如電極移位和感染較少見，治療可逆性強(qiáng)，安全性較高

（3）腰交感神經(jīng)射頻術(shù)

腰交感神經(jīng)射頻術(shù)適用于血流不良引起的下肢疼痛和潰瘍，通過消融交感神經(jīng)改善血流并緩解癥狀。術(shù)中并發(fā)癥較少