冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀

冠心病室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀北京醫(yī)院楊杰孚冠心病室性心律失常類型室性早搏室性心動(dòng)過速心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)室性期前收縮Lown/Wolf分級(jí):

0級(jí)： 無 1級(jí)： 早搏<30次/小時(shí) 2級(jí)： 早搏>30次/小時(shí) 3級(jí)： 多形性室早 4級(jí)a： 成對(duì)室性早搏 4級(jí)b： 室速 5級(jí)： RonTLown/W0lf分級(jí)的局限性早搏的多少與病情不完全一致早搏的復(fù)雜程度與預(yù)后不一定成正比患者的預(yù)后主要與： 有無器質(zhì)性心臟病 心臟病的類型 心功能狀況功能性早搏與器質(zhì)性早搏區(qū)別

功能性早搏AMI后早搏功能性早搏與器質(zhì)性早搏區(qū)別

功能性早搏AMI后早搏AMI合并室性心律失常的治療治療前需對(duì)心律失常的預(yù)后做出判斷需區(qū)別：在灌注心律失常缺血性心律失常

AMI合并室性心律失常的治療再灌注心律失常臨床特點(diǎn)： 胸痛等癥狀緩解或消失ECG特點(diǎn)： ST-T改變預(yù)后： 良好處理： 多數(shù)不需要使用抗心律失常藥物AMI合并室性心律失常的治療缺血性心律失常臨床特點(diǎn)： 胸痛等癥狀不緩解或加重ECG特點(diǎn)： ST-T改變預(yù)后： 不良處理： 多數(shù)需要處理AMI合并室早的治療無室早：不需預(yù)防用藥偶發(fā)： 觀察頻發(fā)： 需要干預(yù)

常用藥物：利多卡因、

受體阻斷劑 氨碘酮AMI合并室早的治療利多卡因: 負(fù)荷量：50-100mg靜推 維持量：1-4mg/min靜點(diǎn)

受體阻斷劑：

無心衰、低血壓及嚴(yán)重心動(dòng)過緩可首選AMI合并室早的治療氨碘酮：適應(yīng)癥：頻發(fā)室早、室速及室顫用法：

150mg(嚴(yán)重者300mg)，10min內(nèi)入，之后1mg/min,共6小時(shí)，維持劑量0.5mg/min,12-36小時(shí)。AMI后室早的長期藥物治療AMI后室早的長期藥物治療CAST的結(jié)果藥物組：室早明顯減少，但死亡率明顯增加：心律失常死亡率4.5%，明顯高于安慰劑組1.2%總死亡率7.7%,明顯高于安慰劑組3.0%

均具有顯著性差異AMI后室早的長期藥物治療CAST的結(jié)論：MI后使用Ic類抗心律失常藥物增加死亡率臨床意義：雖MI后室性心律失常性死亡的危險(xiǎn)增加，但使用Ic類藥物使死亡率明顯增加。繼CAST之后的其他臨床試驗(yàn)（IMPACT等）也證實(shí)所有I類抗心律失常的藥物均增加MI后患者的死亡率。AMI后室早的長期藥物治療室性心動(dòng)過速（VT）發(fā)生在希氏束分叉以下的束支、普肯氏纖維及心室肌的心動(dòng)過速。由自發(fā)的連續(xù)3個(gè)以上的室早，或電生理檢查誘發(fā)出連續(xù)6個(gè)以上的室早組成，頻率大于100次/分。90%見于器質(zhì)性心臟病人，10%發(fā)生于正常的心臟。室性心動(dòng)過速（VT）

惡性室性心律失常的定義心室率>230次/分的單形性VT。心室率逐漸增加的VT，有發(fā)展為VF的可能。VT伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。多形性VT，包括尖端扭轉(zhuǎn)性VT。特發(fā)性VF/室撲。室性心動(dòng)過速的分類根據(jù)VT的形態(tài)單形性；多形性根據(jù)持續(xù)時(shí)間持續(xù)性及非持續(xù)性臨床常將二者合用單形性持續(xù)性VT；單形性非持續(xù)性VT多形性持續(xù)性VT；多形性非持續(xù)性VT單行性持續(xù)性VTVT的治療VT的治療

發(fā)作時(shí)的緊急處理血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)：立即電復(fù)律或除顫 至少200J開始，如無效使用最大能量做好心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備同時(shí)糾正誘發(fā)VT/VF的因素VT的治療VT/VF的長期藥物治療：積極治療原發(fā)?。喝缢幬?；介入等。避免誘發(fā)因素抗心律失常藥物的選用原則 -MI患者應(yīng)避免使用I類藥物 -

受體阻斷劑 -III類藥物VT的治療多重的抗心律失常作用 拮抗交感神經(jīng)/弱β－受體阻滯劑作用 弱Ib類抗心律失常藥物作用 III類抗心律失常藥物作用 弱IV類抗心律失常藥物作用特性的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，需要負(fù)荷量，半衰期長穩(wěn)定或增加左室射血分?jǐn)?shù)升高除顫閾值很少致心律失常，一般表現(xiàn)為心動(dòng)過緩多器官毒性作用，用藥期間需要監(jiān)測(cè)心電、甲功、肝功、肺功等心臟毒性作用一般表現(xiàn)為心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯等，很少致室性心律失常心外六大毒性作用甲狀腺-甲亢，甲低，肺纖維化，眼睛，肝臟，消化道負(fù)荷量越大，起效越快負(fù)荷量過大，藥物不良反應(yīng)增加合適的負(fù)荷量——起效快、且不增加毒副反應(yīng)

多大量合適？

房顫的治療與預(yù)防：負(fù)荷量：600mg/d或400mg/d，分次服用 7-14天維持量：100-200mg/d或200mg/每周5次1.甲狀腺功能障礙2.肺毒性肺纖維化 發(fā)生率0.5-1.5%

多數(shù)發(fā)生在日服量≥600mg,服用6 個(gè)月-1年以上者 預(yù)后

重者預(yù)后差，死亡率達(dá)10%以上 輕者停藥可恢復(fù)，但多數(shù)為不可逆性3.心臟的不良反應(yīng)發(fā)生率呈明顯的劑量相關(guān)性，致心律失常作用遠(yuǎn)較其他抗心律失常藥物低過緩性心律失常：發(fā)生率2%-5%尖端扭轉(zhuǎn)型室速：發(fā)生率<1%心功能惡化：發(fā)生率<2%部分患者靜脈用藥時(shí)可發(fā)生低血壓QT間期：QT間期延長到550ms時(shí)應(yīng)減量,延長到600ms時(shí)應(yīng)當(dāng)停藥4.其它不良反應(yīng)消化系統(tǒng)角膜微粒沉著伴畏光皮膚色素沉著及過敏中樞神經(jīng)系統(tǒng)AMI后心臟猝死的一二級(jí)預(yù)防和治療

ABCDE-中

A—

Aspirin（阿司匹林）

ACEI-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB-血管緊張素受體拮抗劑

B—

-block

er（阻滯劑）

Bloodpressurecontrol（控制血壓）

C—

Cholesterollowing（降膽固醇）

Cigarettequitting（戒煙）

D—Diabetescontrol（控制糖尿?。?/p>

Diet（合理飲食）

E—Exercise（運(yùn)動(dòng)）

Education（教育）

中—中華醫(yī)學(xué)－中成藥循證醫(yī)學(xué)證明：阿司匹林一二級(jí)預(yù)防治療可減少25%的事件

CairnsetalNEJM1985;313:1369-1375

運(yùn)動(dòng)、戒煙、降壓、控制體重對(duì)壽命的影響。NEnglJMed1993;328:538

AMI后猝死的預(yù)防絕大多數(shù)由惡性室性心律失常一起對(duì)于有明確室速、室顫者首選植入ICD+藥物治療對(duì)于AMI后EF<35%首選植入ICD+藥物治療1NationalVitalStatisticsReport,Vol49(11),Oct.12,20012

MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–US1999.Feb15,2002;51:123-126.1.5%19.1%心性猝死23%腫瘤20.2%其他11.2%心臟病猝死是醫(yī)學(xué)面臨的最嚴(yán)峻挑戰(zhàn)

猝死：各種原因引發(fā)的急性癥狀出現(xiàn)1小時(shí)內(nèi)的死亡。猝死占總死亡的15%~20%，嚴(yán)重威脅著人類的生命安全引起死亡的疾病分布心律失常與猝死心性猝死是人類猝死的主要原因

Framingham長達(dá)26年的前瞻性研究結(jié)果表明，猝死中75%為心性猝死。說明心性猝死是人類生命的直接殺手。心性猝死患者中國每年160萬！心律失常與猝死AlbertCM.Circulation.2003;107:2096-2101.心性猝死絕大多數(shù)為心律失常性猝死

88％心律失常12％其他心臟病心性猝死的原因83%惡性室性心律失常17%緩慢性心律失常心律失常性猝死心律失常與猝死典型病例典型病例AMI后預(yù)防猝死抗心律失常藥物首選

受體阻斷劑改善心肌缺血抑制心律失常改善預(yù)后、降低死亡率AMI后預(yù)防猝死AMI后預(yù)防猝死AMI后預(yù)防猝死THANKYOU埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）

適應(yīng)癥惡性室性心律失常心肌梗塞后：EF<35%不論有無VT/VF埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）ICD的基本結(jié)構(gòu) -脈沖發(fā)生器 -電極導(dǎo)線ICD的基本功能 -識(shí)別VT/VF -處理VT/VF埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）ICD識(shí)別及處理VT/VF的原理發(fā)作時(shí)的頻率 VT與VF主要通過頻率區(qū)別持續(xù)時(shí)間 避免對(duì)非持續(xù)性VT的放電突發(fā)性：鑒別竇速穩(wěn)定性：鑒別房顫埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）ICD的治療方式電擊 - 可程控的能量：0.1-34J - VT:能量較低 - VF：只能電擊，較高能量一般首次電擊能量比閾值高5-10J， 第二次以后最大能量埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD） ICD的治療方式抗心動(dòng)過速起搏（ATP） - 短陣快速起搏：是VT的周長的75-80% - 周長遞減起搏（Ramp) 成功率高 使VT加速的機(jī)率較多ATP可設(shè)多個(gè)程序：ATP1；ATP2等埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）雙腔ICD適應(yīng)癥 -符合ICD治療指征 -合并心動(dòng)過緩需房室順序起搏治療優(yōu)點(diǎn) -提供房室順序起搏 -增加對(duì)VT/VF的識(shí)別