醫(yī)療美容服務(wù)中風(fēng)險告知與協(xié)議書

醫(yī)療美容服務(wù)中風(fēng)險告知與協(xié)議書合同編號：__________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系方式：__________________電子郵箱：__________________乙方（患者）：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________聯(lián)系方式：__________________地址：__________________電子郵箱：__________________一、前言1.1合同目的本合同旨在明確甲乙雙方在醫(yī)療美容服務(wù)過程中的權(quán)利和義務(wù)，保證醫(yī)療美容服務(wù)的安全、有效進(jìn)行，同時向乙方充分告知醫(yī)療美容服務(wù)中可能存在的風(fēng)險。1.2適用范圍本合同適用于甲方為乙方提供的各類醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目。二、定義與解釋2.1相關(guān)術(shù)語定義（1）醫(yī)療美容服務(wù)：是指運(yùn)用手術(shù)、藥物、醫(yī)療器械以及其他具有創(chuàng)傷性或者侵入性的醫(yī)學(xué)技術(shù)方法對人的容貌和人體各部位形態(tài)進(jìn)行的修復(fù)與再塑。（2）并發(fā)癥：是指在醫(yī)療美容服務(wù)過程中或之后，由于各種原因?qū)е碌呐c手術(shù)或治療相關(guān)的不良后果。（3）不良反應(yīng)：是指在使用藥物或進(jìn)行其他治療后，患者出現(xiàn)的與治療目的無關(guān)的有害反應(yīng)。2.2解釋規(guī)則（1）本合同的解釋應(yīng)遵循誠實(shí)信用、公平合理的原則。（2）如本合同中的條款存在歧義或模糊之處，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商進(jìn)行解釋。如協(xié)商不成，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行解釋。三、服務(wù)內(nèi)容與項(xiàng)目3.1醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目明細(xì)甲方為乙方提供的醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目包括但不限于：[具體項(xiàng)目名稱，如面部整形、隆胸、吸脂等]。3.2服務(wù)的具體描述（1）對于每個醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目，甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)說明其手術(shù)方法、預(yù)期效果、恢復(fù)時間等內(nèi)容。（2）甲方應(yīng)根據(jù)乙方的個體情況，制定個性化的醫(yī)療美容方案，并在實(shí)施前向乙方進(jìn)行充分的解釋和說明。四、服務(wù)費(fèi)用4.1收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及明細(xì)甲方為乙方提供的醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下：項(xiàng)目名稱收費(fèi)金額（元）[具體項(xiàng)目1]______[具體項(xiàng)目2]______4.2付款方式與時間（1）乙方應(yīng)在簽訂本合同后的______日內(nèi)，向甲方支付服務(wù)費(fèi)用的______%作為定金；在手術(shù)前______日內(nèi)，支付剩余的服務(wù)費(fèi)用。（2）乙方可以通過以下方式支付服務(wù)費(fèi)用：[具體付款方式，如現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、支付等]。4.3費(fèi)用調(diào)整機(jī)制（1）如在醫(yī)療美容服務(wù)過程中，因乙方的個體情況或其他原因需要調(diào)整服務(wù)項(xiàng)目或費(fèi)用，甲方應(yīng)提前向乙方說明，并經(jīng)乙方書面同意后方可進(jìn)行調(diào)整。（2）如因不可抗力等不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е路?wù)費(fèi)用增加，雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行協(xié)商解決。五、風(fēng)險告知5.1醫(yī)療美容風(fēng)險說明醫(yī)療美容服務(wù)雖然可以改善外貌和身體形態(tài)，但也存在一定的風(fēng)險。這些風(fēng)險包括但不限于：（1）手術(shù)風(fēng)險：如出血、感染、傷口愈合不良等。（2）麻醉風(fēng)險：如過敏反應(yīng)、呼吸抑制等。（3）效果風(fēng)險：如手術(shù)效果未達(dá)到預(yù)期、術(shù)后出現(xiàn)不對稱、疤痕等。（4）心理風(fēng)險：如術(shù)后出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題。5.2可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良反應(yīng)（1）在醫(yī)療美容服務(wù)過程中，乙方可能會出現(xiàn)以下并發(fā)癥：[具體并發(fā)癥名稱及癥狀，如感染可能導(dǎo)致發(fā)熱、紅腫、疼痛等]。（2）乙方在使用藥物或進(jìn)行其他治療后，可能會出現(xiàn)以下不良反應(yīng)：[具體不良反應(yīng)名稱及癥狀，如過敏反應(yīng)可能導(dǎo)致皮膚瘙癢、紅腫、呼吸困難等]。5.3風(fēng)險預(yù)防與應(yīng)對措施（1）甲方將采取以下措施預(yù)防風(fēng)險的發(fā)生：[具體預(yù)防措施，如嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)范、加強(qiáng)術(shù)前檢查、選擇合適的麻醉方式等]。（2）如發(fā)生風(fēng)險或并發(fā)癥，甲方將采取以下應(yīng)對措施：[具體應(yīng)對措施，如及時進(jìn)行治療、調(diào)整治療方案等]。六、患者權(quán)利與義務(wù)6.1患者的權(quán)利（1）乙方有權(quán)了解醫(yī)療美容服務(wù)的相關(guān)信息，包括服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、風(fēng)險等。（2）乙方有權(quán)選擇醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)生，并在手術(shù)前獲得充分的告知和解釋。（3）乙方有權(quán)要求甲方提供安全、有效的醫(yī)療美容服務(wù)，并對服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。（4）乙方有權(quán)在手術(shù)過程中要求暫?；蚪K止手術(shù)，但應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用和后果。（5）乙方有權(quán)對甲方的服務(wù)提出意見和建議，并要求甲方進(jìn)行改進(jìn)。6.2患者的義務(wù)（1）乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供個人健康狀況、過敏史等信息，不得隱瞞或虛報。（2）乙方應(yīng)遵守甲方的術(shù)前準(zhǔn)備要求，如按時進(jìn)行術(shù)前檢查、禁食禁水等。（3）乙方應(yīng)按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)后護(hù)理，如按時服藥、定期復(fù)查等。（4）乙方應(yīng)按時支付服務(wù)費(fèi)用，不得拖欠。（5）乙方應(yīng)尊重甲方的醫(yī)務(wù)人員，不得干擾醫(yī)療秩序。七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)利與義務(wù)7.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利（1）甲方有權(quán)根據(jù)乙方的健康狀況和需求，制定個性化的醫(yī)療美容方案。（2）甲方有權(quán)要求乙方如實(shí)提供個人健康狀況、過敏史等信息，并對其進(jìn)行核實(shí)。（3）甲方有權(quán)按照本合同的約定收取服務(wù)費(fèi)用。（4）甲方有權(quán)對乙方的不配合行為進(jìn)行制止，并要求其承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。（5）甲方有權(quán)對醫(yī)療美容服務(wù)過程進(jìn)行記錄和管理。7.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)（1）甲方應(yīng)向乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的醫(yī)療美容服務(wù)信息，包括服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、風(fēng)險等。（2）甲方應(yīng)配備合格的醫(yī)務(wù)人員和設(shè)備，為乙方提供安全、有效的醫(yī)療美容服務(wù)。（3）甲方應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療美容操作規(guī)范和職業(yè)道德，保護(hù)乙方的隱私和個人信息。（4）甲方應(yīng)在手術(shù)前向乙方進(jìn)行充分的告知和解釋，包括手術(shù)方案、風(fēng)險、并發(fā)癥等，并取得乙方的書面同意。（5）甲方應(yīng)在術(shù)后為乙方提供必要的護(hù)理指導(dǎo)和隨訪服務(wù)，及時處理乙方出現(xiàn)的問題。八、術(shù)前準(zhǔn)備8.1患者術(shù)前檢查項(xiàng)目（1）乙方應(yīng)在手術(shù)前進(jìn)行以下檢查項(xiàng)目：[具體檢查項(xiàng)目名稱，如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖等]。（2）甲方應(yīng)根據(jù)乙方的檢查結(jié)果，評估乙方的健康狀況，確定是否適合進(jìn)行手術(shù)。如乙方的檢查結(jié)果不符合手術(shù)要求，甲方應(yīng)及時告知乙方，并建議乙方進(jìn)行進(jìn)一步的檢查或治療。8.2術(shù)前注意事項(xiàng)（1）乙方應(yīng)在手術(shù)前______天開始注意飲食和休息，避免食用辛辣、刺激性食物，保持充足的睡眠。（2）乙方應(yīng)在手術(shù)前______小時開始禁食禁水，以避免手術(shù)過程中發(fā)生嘔吐、誤吸等情況。（3）乙方應(yīng)在手術(shù)前去除身上的飾品、化妝品等物品，穿著寬松、舒適的衣服。（4）乙方應(yīng)按照甲方的要求按時到達(dá)醫(yī)院，辦理住院手續(xù)或進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。九、手術(shù)及治療過程9.1手術(shù)及治療方案（1）甲方應(yīng)根據(jù)乙方的個體情況和需求，制定詳細(xì)的手術(shù)及治療方案，并在手術(shù)前向乙方進(jìn)行充分的解釋和說明。（2）手術(shù)及治療方案應(yīng)包括手術(shù)名稱、手術(shù)方法、手術(shù)部位、手術(shù)時間、預(yù)期效果等內(nèi)容。（3）乙方應(yīng)在充分了解手術(shù)及治療方案的基礎(chǔ)上，簽署書面同意書。9.2手術(shù)過程中的特殊情況處理（1）在手術(shù)過程中，如出現(xiàn)意外情況或并發(fā)癥，甲方應(yīng)及時采取相應(yīng)的措施進(jìn)行處理，并告知乙方及家屬。（2）如需要改變手術(shù)方案或進(jìn)行其他緊急處理，甲方應(yīng)征得乙方及家屬的書面同意后方可進(jìn)行。（3）手術(shù)過程中，甲方應(yīng)嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)范和無菌原則，保證手術(shù)的安全和有效。十、術(shù)后護(hù)理與隨訪10.1術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)（1）甲方應(yīng)在手術(shù)后向乙方提供詳細(xì)的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，包括飲食、休息、傷口護(hù)理、用藥等方面的內(nèi)容。（2）乙方應(yīng)按照甲方的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)進(jìn)行護(hù)理，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時告知甲方。10.2隨訪安排與要求（1）甲方應(yīng)在手術(shù)后為乙方安排定期的隨訪，以了解乙方的恢復(fù)情況和手術(shù)效果。隨訪時間為手術(shù)后______天、______天、______個月、______個月等。（2）乙方應(yīng)按照甲方的隨訪安排按時到醫(yī)院進(jìn)行隨訪，如因特殊原因不能按時隨訪，應(yīng)提前告知甲方。十一、保密條款11.1雙方的保密義務(wù)（1）甲乙雙方應(yīng)對在醫(yī)療美容服務(wù)過程中知悉的對方的商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。（2）甲方應(yīng)對乙方的醫(yī)療記錄、手術(shù)過程等信息進(jìn)行嚴(yán)格保密，不得擅自公開或用于其他目的。11.2保密期限與范圍（1）本合同的保密期限為自本合同生效之日起______年。（2）保密范圍包括但不限于雙方在本合同履行過程中涉及的所有信息，以及雙方在本合同簽訂前已經(jīng)知悉的對方的保密信息。十二、違約責(zé)任12.1患者的違約責(zé)任（1）如乙方未按照本合同的約定支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。（2）如乙方未按照甲方的術(shù)前準(zhǔn)備要求進(jìn)行準(zhǔn)備，或未按照甲方的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)進(jìn)行護(hù)理，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。（3）如乙方在手術(shù)過程中要求暫停或終止手術(shù)，應(yīng)承擔(dān)已發(fā)生的費(fèi)用，并按照服務(wù)費(fèi)用的______%向甲方支付違約金。12.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違約責(zé)任（1）如甲方未按照本合同的約定為乙方提供醫(yī)療美容服務(wù)，或服務(wù)質(zhì)量未達(dá)到約定標(biāo)準(zhǔn)，甲方應(yīng)退還乙方已支付的服務(wù)費(fèi)用，并按照服務(wù)費(fèi)用的______%向乙方支付違約金。（2）如甲方在醫(yī)療美容服務(wù)過程中違反操作規(guī)范或職業(yè)道德，導(dǎo)致乙方受到損害，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（3）如甲方未按照本合同的約定為乙方提供術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)和隨訪服務(wù)，導(dǎo)致乙方出現(xiàn)問題，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。十三、爭議解決13.1爭議解決方式（1）本合同的履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。（2）在爭議解決期間，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本合同中不涉及爭議的其他條款。13.2訴訟管轄地本合同的訴訟管轄地為甲方所在地的人民法院。十四、其他條款14.1合同的變更與解除（1）本合同的任何變更或解除均需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。（2）如因不可抗力等不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е卤竞贤瑹o法履行或部分無法履行，雙方應(yīng)根據(jù)不可抗力的影響程度，部分或全部免除責(zé)任。14.2通知與送達(dá)（1）本合同項(xiàng)下的任何通知、要求或其他通訊應(yīng)以書面形式作出，并通過以下方式送達(dá)對方：[具體送達(dá)方式，如郵寄、傳真、郵件等]。（2）通知的送達(dá)日期以以下方式確定：如通過郵寄送達(dá)，以郵戳日期為準(zhǔn)；如通過傳真或郵件送達(dá)，以發(fā)送日期為準(zhǔn)。14.3合同的生效與終止（1）本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為______年