頑固性高血壓的治療-伍海安

頑固性高血壓的治療

ResistantHypertension

黑龍江省醫(yī)院心內(nèi)科伍海安頑固性高血壓的定義

患者盡管堅(jiān)持接受至少3種抗高血壓藥物（最好包括1種利尿劑在內(nèi)）的治療，且劑量充足，診室血壓仍>140/90mmHg，糖尿病或慢性腎病患者>130/80mmHg，或者患者診室血壓達(dá)到目標(biāo)水平,但需服用≥4種降壓藥物

AHA《頑固性高血壓的診斷、評估和治療建議》2血壓控制不佳，并非頑固性高血壓，可能存在藥物依從性不佳、治療方案不合理和血壓觀測方法不當(dāng)?shù)纫蛩氐挠绊懶陆\斷為高血壓的患者或尚未接受治療的患者，不應(yīng)考慮為頑固性高血壓3

流行病學(xué)患病率尚不確切，20%~30%的患者可能難以達(dá)到血壓目標(biāo)收縮期高血壓似更難控制危險(xiǎn)因素包括老年、基線時(shí)血壓水平較高、肥胖、鹽攝入量過高、慢性腎病、糖尿病、左室肥厚、女性等。慢性腎?。◆健?.5mg/dl）是對治療抵抗的最強(qiáng)預(yù)測因子目前尚缺乏頑固性高血壓的研究資料

4對血壓控制不理想的患者進(jìn)行評估5對血壓控制不理想的患者進(jìn)行評估

血壓測定的準(zhǔn)確性靜坐5分鐘后測量上臂平放在心臟水平至少測量2次袖帶的影響:太窄太短血壓可偏高吸煙的影響：測前15~30分鐘內(nèi)吸煙，收縮壓可升高5～20mmHg飲用咖啡：1杯咖啡可使收縮壓升高2mmHg6對血壓控制不理想的患者進(jìn)行評估

“白大衣”高血壓可通過反復(fù)家庭測量或24小時(shí)動態(tài)血壓監(jiān)測進(jìn)行鑒別,“白大衣”高血壓靶器官損害較輕，但并不是良性的，不應(yīng)被忽視。

老年患者中偶爾有假性高血壓,表面上為頑固性高血壓，但實(shí)際只是因?yàn)橛袊?yán)重的動脈硬化而導(dǎo)致測量值不準(zhǔn)確

假性頑固性高血壓7對血壓控制不理想的患者進(jìn)行評估

體檢眼底頸動脈腹主動脈股動脈雜音

生化檢查血鈉鉀氯碳酸氫鹽血糖尿常規(guī)（微量蛋白尿）尿素氮肌酐如必要：醛固酮腎素等影像學(xué)檢查超聲心動圖腎動脈檢查臨床及輔助檢查

8

影響降壓治療的因素9影響降壓治療的因素未堅(jiān)持治療治療有副作用劑量太小合并用藥不合理（如兩種中樞作用腎上腺素能抑制劑）沒有堅(jiān)持持續(xù)的隨診用藥方案不方便或不規(guī)則未理解醫(yī)囑教育病人不當(dāng)有持續(xù)性腦?。ㄈ缬洃浌δ軠p退）藥物有關(guān)的原因10影響降壓治療的因素11影響降壓治療的因素

其他伴有的情況

強(qiáng)烈的血管收縮（雷諾氏)慢性疼痛過度的容量縮減激發(fā)腎素—醛固酮低鉀血癥（常因利尿劑引起）停藥后反跳大量輸液12影響降壓治療的因素

生活方式的影響飲食鈉鹽攝入體重飲酒吸煙運(yùn)動不足緊張13

繼發(fā)性高血壓14繼發(fā)性高血壓①阻塞性睡眠呼吸暫停(打鼾、觀察到呼吸暫停、白天睡眠過多);在未知原因的頑固性高血壓患者中,診斷率高達(dá)83%。男性患者中多見,影響血壓的具體機(jī)制不明,可能與間斷的低氧血癥及上氣道阻力增加導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)有關(guān);②原發(fā)性醛固酮增多癥(醛固酮/腎素比升高);

在頑固性高血壓中所占的比例約20%,且血鉀經(jīng)常在正常范圍;③慢性腎臟疾病(CKD)(肌酐清除率<30ml/min);

既是血壓控制不佳的常見原因,也是其常見并發(fā)癥,盡管應(yīng)用平均三種不同的降壓藥物,僅不足15%的患者血壓控制在130/80mmHg以下的水平;15繼發(fā)性高血壓④腎動脈狹窄(青年女性、已知?jiǎng)用}粥樣硬化性疾病、腎功能惡化);老年患者最常見的繼發(fā)性高血壓病因,90%的狹窄均由動脈粥樣硬化造成⑤庫欣綜合征(滿月臉、向心性肥胖、腹部條紋、肩胛間脂肪堆積);

70%~90%出現(xiàn)高血壓,對靶器官的損害作用可能不僅是通過血壓升高造成的。該綜合征最有效的治療是給予鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑16繼發(fā)性高血壓⑥嗜鉻細(xì)胞瘤(發(fā)作性高血壓、心悸、多汗、頭痛)高血壓患者中嗜鉻細(xì)胞瘤的患病率為0.1%~0.6%⑦糖尿病常需要3種以上藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)，胰島素抵抗增加交感神經(jīng)活性，血管平滑肌增值和鈉潴留，使血壓惡化⑧甲狀旁腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退（罕見）⑨主動脈縮窄（肱動脈或股動脈搏動不同，收縮期雜音）、⑩顱內(nèi)腫瘤17

治療

18治療限制飲食鈉攝入量：使尿鈉排出量<100mmol/d，可使血壓降低5～10/2～8mmHg。減少飲酒：男性每日飲酒量控制在1盎司之內(nèi)，可使血壓降低2～4mmHg。減輕體重：體重減輕10kg,血壓可下降6.0/4.6mmHg規(guī)律鍛煉：如輕快步行30～45分鐘/日，可使血壓降低4～9mmHg。高纖維低脂肪飲食；多食用蔬菜水果，低脂高鉀鎂鈣含量食物

改變生活方式19治療難控制性高血壓患者常存在容量超負(fù)荷，故最重要的治療手段是加用利尿劑或增加利尿劑的用量。這種方法對60%以上的頑固性高血壓患者有效。腎功能正常，噻嗪類利尿劑12.5mg～25mg/d應(yīng)該有效，當(dāng)加量至25mg～50mg/d,血壓可進(jìn)一步降低。腎功能減退，腎小球?yàn)V過率<30ml～50ml/分（或血清肌酐＞1.5mg～2.0mg/dl），應(yīng)該使用髓袢利尿劑：

-呋噻米20mg～80mg/d-布美他尼0.5mg～2.0mg/d利尿劑的應(yīng)用20治療

聯(lián)合用藥治療聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的降壓藥物，可更有效的降低血壓或克服由第一種藥物引起的血壓代償性升高，而不增加副作用。例如：加用一種β受體阻滯劑或ACE抑制劑，可以抵消利尿劑對腎素-血管緊張素系統(tǒng)的刺激。21治療

較常用的聯(lián)合用藥1種利尿劑和1種ACE抑制劑,加用1種β受體阻滯

1種血管緊張素受體阻滯劑或1種ACE抑制劑加用1種鈣通道阻滯劑,加用1種利尿劑。多數(shù)頑固性高血壓患者均已接受了上述藥物的聯(lián)合治療，血壓控制仍不理想，這種情況下應(yīng)增加用藥劑量，或增加給藥頻率（從1次/日增至2次/日），或者加用其他藥物。如：

--患者已使用了1種利尿劑、1種ACE抑制劑和１種鈣通道阻滯劑，則可加用１種醛固酮拮抗劑。--如果患者存在某些并發(fā)癥如心衰，可以加用血管緊張素受體阻滯劑、或β受體阻滯劑等藥物。22治療對于已接受了上述聯(lián)合治療，高血壓仍難以控制的患者，可考慮其它藥物聯(lián)合治療；

--雙重利尿劑療法：螺內(nèi)酯25mg～50mg/d,加用1種噻嗪類或髓袢利尿劑?？墒故湛s壓降低20～25mmHg,舒張壓降低10～12mmHg。

--雙重鈣通道阻滯劑療法：1