危重患者氣道管理

危重患者氣道管理2015/7/231目錄氣道管理的重要性人工氣道的概念人工氣道的選擇困難氣道的建立人工氣道氣囊的管理

氣道內(nèi)分泌物的吸引可視插管技術、喉罩置入視頻2015/7/232呼吸和大腦誰重要？保證氣道通暢是搶救和復蘇的最重要環(huán)節(jié)和最基本前提！危重患者因治療需要，往往早期即建立人工氣道，因此人工氣道的管理成為危重癥患者氣道管理的一個重要部分。氣道的管理，包括如何開放氣道、人工氣道的選擇、氣道的護理、并發(fā)癥的防治等，是保證氣道通暢和救治成功的先決條件。2015/7/233人工氣道人工氣道是將導管、喉罩、口咽通氣道經(jīng)鼻/口插入咽腔、氣管內(nèi)或氣管切開造瘺口所建立的氣體通道。均應建立人工氣道：?上呼吸道梗阻?氣道自潔能力受損導致分泌物潴留阻塞氣到?需要機械通氣者。2015/7/234人工氣道的認識過程1543年Vesalius報道經(jīng)氣管造口處置入空心蘆葦桿等以吹氣使肺膨脹的方法救治患者，首次提出了人工氣道的概念；1667年Hooke進行的動物狗實驗進一步證實了經(jīng)氣管切開置管吹氣可以挽救患者的生命，人工氣道的概念和意義逐漸被認識和接受，應用于危重癥患者的復蘇治療。2015/7/235人工氣道的認識過程1880年Macewen認識到經(jīng)過聲門進行氣管插管替代氣管切開術，可以減少對患者的損傷；而導絲的使用使氣管插管難度降低。喉鏡、插管鉗以及纖維支氣管鏡(BF)等輔助設備的發(fā)明，使直視插管成為現(xiàn)實。1909年由Jackson首先對氣管切開技術進行了相應的改良，標志現(xiàn)代氣管切開術的開始。1944年Rowbotham研制了帶氣囊氣管插管，減少了氣道誤吸并保證了正壓通氣的順利進行，2O世紀8O年代末期高容低壓(HVLP)氣囊的研制成功取代了低容高壓氣囊，使得長期帶管成為可能。2015/7/236人工氣道設備2015/7/237人工氣道的選擇（上）人工氣道以聲門為界，分為上呼吸道人工氣道和下呼吸道人工氣道，人工氣道的選擇根據(jù)患者病情、治療的需要以及操作者的熟練程度而定。上呼吸道人工氣道：口咽通氣道和鼻咽通氣道、面罩、鼻罩、喉罩(LMA)等，其屬于人體氣道延長的無創(chuàng)人工氣道，成為人體氣道與外界氣源連接的氣體通道。2015/7/238人工氣道的選擇（下）下呼吸道人工氣道：指氣管插管和氣管切開。氣管插管以經(jīng)口氣管插管和經(jīng)鼻氣管插管為常見，其經(jīng)過路徑不同，各有裨益。ICU中應該根據(jù)患者的意識狀態(tài)、呼吸道分泌物的性狀、病情嚴重程度以及是否有緊急情況等綜合判斷分析，選擇最佳插管方式，以減少患者的痛苦和并發(fā)癥。經(jīng)口氣管插管以直視、快捷、易操作、排痰容易、并發(fā)癥少為優(yōu)勢，是ICU搶救中最為可靠和有效的急救措施，但易于發(fā)生脫管；而經(jīng)鼻氣管插管對于清醒患者依從性更好，便于口腔護理，尤其對需要長期帶管的患者更為適合。食管一氣管聯(lián)合導管在呼吸停止及重癥呼吸衰竭患者急診救治中因插管成功率高，操作方便、迅速、有效，值得臨床推廣。2015/7/239人工氣道實施的時機以搶救為目的：迅速而無創(chuàng)，比如面罩、喉罩以治療為目的：可能會出現(xiàn)漸進性通氣功能障礙，為治療原發(fā)疾病提供保障。比如盡早切開、無創(chuàng)機械通氣。2015/7/2310人工氣道實施的方法面罩加壓供氧氣管插管喉罩置入氣管切開2015/7/2311面罩加壓給氧使用簡易呼吸器面罩加壓給氧，輔助病人通氣，使血氧飽和度保持在95%以上，保證氣管插管時體內(nèi)具有一定氧含量。

（注意方法）2015/7/2312插管的方法清醒插管、鎮(zhèn)靜插管、快誘導插管三種常用的清醒插管技術：經(jīng)鼻盲插、經(jīng)口明視插管和纖支鏡插管?？煺T導插管：麻醉病人2015/7/2313氣管插管操作步驟病人取仰臥位，清除松動牙齒及義齒，清除口腔異物或分泌物，用抬頦推額法，以寰枕關節(jié)為轉(zhuǎn)折點使頭部充分后仰，以便口、咽、喉呈一條直線（頸椎傷患者除外）。打開喉鏡，操作者用右手拇、食指撥開病人口唇及上下齒，左手緊握喉鏡柄，將喉鏡送入病人口腔的右側(cè)向左推開舌體后居中，以避免舌體阻擋視線。緩慢地沿中線向前推進，暴露病人的口、懸雍垂（第一解剖標志）、再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達舌根，即可見到咽和會厭（第二解剖標志），行至會厭和舌根之間，左手上提，挑起會厭，暴露聲門。2015/7/23142015/7/23152015/7/23162015/7/23172015/7/2318可視喉鏡確認導管位置的方法直視下導管進入聲門，出現(xiàn)嗆咳。給導管氣囊充氣后壓胸部時，導管口有氣流給導管氣囊充氣后人工通氣時，可見雙側(cè)胸廓對稱起伏，聽診雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸音吸氣時管壁清亮，呼氣時“白霧”樣變化可見呼吸囊隨呼吸而張縮如能監(jiān)測呼氣末分壓（ETCO2）。2015/7/2319氣管導管的深度導管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。男性：門齒不超過22cm；女性：21cm。兒童：10cm+年齡。2015/7/2320喉罩2015/7/2321第一代經(jīng)典型喉罩2015/7/2322經(jīng)典喉罩基本原理

LMA喉罩通氣道是被插入咽喉部，充氣后其能夠在喉部周圍形成一個密封圈，既可讓患者自主呼吸，又能施行正壓通氣，屬介于氣管插管與面罩之間的通氣工具。2015/7/2323

全新一代喉罩氣道導管2015/7/2324

喉罩插入插入前確?；颊哌m當?shù)谋宦樽?。和普通插入法一樣，將患者頭部放置到吸氣位置（頭部后仰，曲頸）（圖3）。幫肋患者張嘴，操作人員可以打開患者的下頜（圖4）。

圖3圖42015/7/2325喉罩氣道導管還是冷硬的階段，從正確的角度將尖部推入喉部，使尖部對著食道環(huán)咽?。▓D7）。當它通過牙齒滑入咽喉深處，將管罩向下壓直到根部卡入鼻咽和軟腭之間部位。這時管罩的臂部的中心軸和液體收集腔的中心軸成垂直狀態(tài)（圖8）。

圖7圖82015/7/2326人工氣道對患者

有哪些不良影響破壞呼吸道的的正常防御機制抑制正?？人苑瓷溆绊懟颊叩恼Z言交流患者的自尊受到影響2015/7/2327

破壞呼吸道的的正常防御機制

正常情況下，機體通過上呼吸道的防御機制（濕化、濾菌、咳嗽、纖毛運動及殺菌等），防止細菌進入下呼吸道，使下呼吸道保持無菌狀態(tài)。人工氣道的建立，跨過了上呼吸道，使下呼吸道直接與外界相通，結(jié)果使氣管支氣管樹易受細菌感染，易患肺部感染。2015/7/2328抑制正?？人苑瓷錃夤懿骞軐Ч芙?jīng)過聲門，使聲帶不能有效關閉，而氣管切開套管的氣體通道又不經(jīng)過聲門，結(jié)果使機體咳嗽反射受到影響，患者不能有效咳嗽。其后果是分泌物在大氣道潴留，誤吸的分泌物也不能有效排除，極易發(fā)生肺部感染和呼吸道梗阻。2015/7/2329影響患者的語言交流帶有氣管插管導管或氣管切開套管的患者均不能發(fā)聲，影響語言交流，常使患者感到孤獨和恐懼。在ICU的特殊環(huán)境下尤為如此，應引起醫(yī)生的注意?？刹捎脤懽职宓确绞阶尰颊哌M行有效交流。2015/7/2330患者的自尊受到影響對于神志清醒的患者，人工氣道的建立常使患者自尊心受到傷害。經(jīng)過“管子”呼吸、大量分泌物從“管子”直接排除、不能說話等均使患者感到難堪。幫助患者建立自信是很必要的。2015/7/2331人工氣道應用中存在的問題1、套囊漏氣2、位置不正確3、痰/血堵塞4、濕化問題5、氣管食管瘺6、呼吸機相關肺炎7、鼻竇炎8、口腔潰瘍9、氣道出血10、局部黏膜壞死11、意外脫管12、院內(nèi)交叉感染2015/7/2332氣囊應該充氣多少氣管壁內(nèi)的動脈壓為30—35cmH2O

靜脈壓為18—20cmH2O

淋巴管壓為5—8cmH2O可推測當氣囊壓

超過淋巴管壓時，可引起淋巴回流受阻，局部粘膜水腫。超過靜脈壓，靜脈回流受阻，局部淤血。超過動脈壓并持續(xù)一段時間，局部缺血性壞死而出現(xiàn)氣道并發(fā)癥。2015/7/2333氣囊是否需要定期放氣以往認為，氣囊常規(guī)定時放氣-充氣，其主要目的是防止氣囊壓迫導致氣管粘膜損傷。目前認為，氣囊定時放氣是不需要的。其原因主要基于以下幾點2015/7/2334氣囊放氣后，1小時內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細血管也難以恢復。放氣10分鐘不可能恢復局部血流。聲門與氣囊之間的間隙常常有大量分泌物潴留，放氣囊增加了誤吸的可能性。目前用的插管、套管為高容低壓氣囊，對氣管粘膜的損傷小。對于機械通氣時的危重患者，氣囊放氣將導致肺泡通氣不足，引起循環(huán)波動。因此為重患者往往不能耐受氣囊放氣。2015/7/2335如何清除氣囊上滯留物氣流沖擊法在氣囊放氣的同時，通過呼吸機或手動皮囊經(jīng)人工氣道給予較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留物沖到口腔，從而達到清除氣囊上分泌物，持續(xù)聲門下吸引在聲門與氣囊間放一引流管，放置的背側(cè)氣囊上緣并固定，與氣管套管并行引出體外，可接負壓吸引裝置持續(xù)吸引分泌物2015/7/2336氣道負壓吸引的操作步驟注意無菌操作，包括拿吸痰管時應戴無菌手套，使用無菌的吸痰管，應用無菌的沖洗鹽水等。絕對禁止用抽吸口鼻腔的吸痰管再抽吸氣道。吸痰前必須預充氧，使體內(nèi)獲得氧儲備。接受機械通氣的患者，可通過吸入純氧3~5min達到預充氧的目的。充分的預充氧可避免發(fā)生低氧血癥。吸痰管插到氣管插管導管遠端前，不能帶負壓，以免過度抽吸肺內(nèi)氣體，引起肺萎陷。插入吸痰管過程中，如感到有阻力，則應將管子略退1~2cm，以免引起支氣管過度嵌頓和損傷。在吸痰管逐漸退出的過程中，打開負壓吸痰，抽吸時應旋轉(zhuǎn)吸痰管，并間斷使用負壓，可減少黏膜損傷，且抽吸更為有效。吸痰管在氣道內(nèi)的時間不應>10~15s，而從吸痰開始到恢復通氣和氧合的時間不應>20s。2015/7/2337非定時性吸痰技術病人出現(xiàn)嗆咳，有痰液的回動等明顯指征。上機病人排除管路扭曲等各種因素外，氣道壓力增高、峰壓報警，根據(jù)波形判斷。雙肺聽診時有痰鳴音存在。SPO2下降（肺功能正常時SPO2大于95%，老年肺病時，SPO2大于88%）需要鼻飼的患者要鼻飼前翻身拍背，充分吸痰后給氣囊內(nèi)沖氣3~5ml,再行鼻飼。2015/7/2338吸痰管的選擇吸痰管的外徑不超過氣管插管內(nèi)徑的1/2，若過粗產(chǎn)生的負壓過大，可造成肺內(nèi)負壓，使肺泡陷閉；若過細，則吸痰不暢。吸痰管長度應在45-60cm，有1-2個側(cè)空為宜。7mm的氣管插管應選擇12Fr，8mm的應選擇14Fr。2015/7/23392015/7/23402015/7/2341

ASA對氣道管理策略做了修改氣道管理的范圍應從原先局限于困難氣道擴大到所有需要管理的氣道。并要求采取更為安全的策略，盡可能避免由于意外困難插管而導致的緊急情況。提高了喉罩通氣的地位，把喉罩通氣從緊急路徑轉(zhuǎn)移到了常規(guī)路徑。非緊急情況下，也可常規(guī)采用喉罩進行通氣。所以當喉鏡暴露失敗后，只有在喉罩和面罩通氣都出現(xiàn)困難時才可以認為發(fā)生了困難氣道。

2015/7/2342喉頭顯露分級Ⅰ級：可顯露會厭和聲門Ⅱ級：可顯露會厭和部分聲門Ⅲ級：僅能看見會厭Ⅳ級：看不到會厭

Ⅰ級、Ⅱ級一般無插管困難

Ⅲ級：可能存在插管困難

Ⅳ級：非常困難2015/7/2343不能插管發(fā)展成不能通氣該怎么處理？置入一代喉罩；食道氣道聯(lián)合插管；有創(chuàng)氣道處理：環(huán)甲膜穿刺插管或者經(jīng)皮氣管切開（最好由耳鼻喉科醫(yī)師實施）2015/7/2344小結(jié)

建立人工氣道是糾正患者的缺氧狀態(tài)、改善通氣功能、治療呼吸衰竭的重要手段。但人工氣道畢竟是非生理性的，它破壞了呼吸道的的正常機制，而且人工氣道應用過程中會存在各種并發(fā)癥。所以加強人工氣道的管理是危重癥患者治療中不可或缺的重要措施。2015/7/23452015/7/2346可視喉鏡插管視頻喉罩植入視頻2015/7/23472015/7/2348謝謝大家聆聽！人工氣道的認識過程1543年Vesalius報道經(jīng)氣管造口處置入空心蘆葦桿等以吹氣使肺膨脹的方法救治患者，首次提出了人工氣道的概念；1667年Hooke進行的動物狗實驗進一步證實了經(jīng)氣管切開置管吹氣可以挽救患者的生命