第八章消化系統(tǒng)疾病肝硬化講義資料

消化系統(tǒng)疾病DepartmentofPathology■

HBsAg攜帶者及慢性肝炎患者肝組織內(nèi)■

胞漿內(nèi)充滿(mǎn)嗜酸性物質(zhì)、不透明，似毛玻璃樣■

電鏡HBsAg沉積于滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)池內(nèi)附：毛玻璃樣肝細(xì)胞1㈡滲出(炎細(xì)胞浸潤(rùn)）■

部位■

成份小葉內(nèi)、壞死區(qū)、匯管區(qū)淋巴細(xì)胞多

單核細(xì)胞多漿細(xì)胞

少

中性白細(xì)胞

少2⑴Kupffer細(xì)胞增生肥大■

部位肝血竇■

功能吞噬和調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)■增生

●表現(xiàn)

梭形或多角形，胞漿豐富，突出于竇壁或自壁上脫入竇內(nèi)成游走的吞噬細(xì)胞?！褚饬x？4間葉細(xì)胞組織細(xì)胞參與炎細(xì)胞浸潤(rùn)貯脂細(xì)胞肌纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞合成膠原纖維成纖維細(xì)胞增生肝纖維化和肝硬化參與⑵間葉細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的增生5四、臨床病理類(lèi)型及特點(diǎn)■

分類(lèi)■

各類(lèi)型的病變特點(diǎn)6⑴普通型肝炎

急性

最常見(jiàn)

黃疸型

無(wú)黃疸型慢性

輕度中度重度

(2)重型肝炎

急性亞急性分類(lèi)7普通型肝炎的病變特點(diǎn)比較8急性慢性變性

胞漿疏松化、氣球樣變壞死

點(diǎn)狀壞死、嗜酸性小體滲出

炎細(xì)胞浸潤(rùn)

增生

肝細(xì)胞再生→完全修復(fù)

急性普通型肝炎最普遍輕微輕度9急性普通型肝炎變性最普遍壞死輕微

點(diǎn)←←←←狀壞死嗜

酸

性→→→→→→→→→

小

體AcuteviralhepatitisHistologically,thedominantfeaturesare(1)relativelydiffuselivercellinjury,(2)spottyorisolatedlivercellnecrosis,(3)Kuffercellreactivechangesandinflammatorychangesand(4)livercellregenerationduringtherecoveryphase.10■男，25歲，肝區(qū)疼痛、納差、厭油5天。■體查肝肋下2cm，表面光滑，有觸痛?！龌?yàn)SGPT增高，HBsAg、HBeAgHBcAb陽(yáng)性?！鰡?wèn)題解釋其臨床癥狀？預(yù)后？病例一肝細(xì)胞彌漫變性肝細(xì)胞體積增大肝臟腫大牽拉包膜肝區(qū)疼痛肝細(xì)胞壞死SGPTSGOT

納差、厭油11

■

大多數(shù)在半年內(nèi)可逐漸恢復(fù)

■

部分乙肝和丙肝病例，常需半年至1年才恢復(fù)

■

1%急性乙肝和50%急性丙肝將轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝邹D(zhuǎn)歸

12

慢性（普通型）肝炎病程持續(xù)在半年以上者

■輕度

偶見(jiàn)輕度—輕度輕度

■中度

中度特征性中度中度

■重度

重度大范圍重度重度

壞死

增生碎片狀壞死橋接壞死實(shí)質(zhì)間質(zhì)13

匯管區(qū)炎癥明顯

中度碎片狀壞死重度碎片狀壞死大范圍橋接壞死中度、重度慢性肝炎病變比較思考：壞死區(qū)結(jié)局？臨床上如何發(fā)現(xiàn)有此改變？14ChronichepatitisMorphologyAportalandperiportalinfiltrateoflymphocytes,plasmacells,etc.PicemealnecrosisandbridgingnecrosisProgressivereplacementofthesebridgesandperiportalnecroticcellsbyfibrosiswiththepossibleeventualdevelopmentofcirrhosis.15

匯管區(qū)炎癥明顯

中度碎片狀壞死重度碎片狀壞死大范圍橋接壞死中度、重度慢性肝炎病變比較16重度慢性肝炎的病變發(fā)展重度碎片狀壞死

大范圍橋接壞死

網(wǎng)狀纖維塌陷纖維間隔形成，分割肝小葉→肝硬化16病例分析男，22歲3年前急性肝炎入院，45天后肝功恢復(fù)正常出院。1年后反復(fù)出現(xiàn)厭油、納差、乏力，休息后癥狀緩解。1周前癥狀加重入院。體查：面部和胸部有數(shù)個(gè)蜘蛛痣，雙手掌發(fā)紅，

肝肋下1cm，質(zhì)稍硬，脾可觸及。化驗(yàn)：

SGPT增高，白蛋白25g/L

，HBsAg陽(yáng)性。1718病理診斷：重度慢性肝炎病例分析:重度慢性肝炎重度壞死大量纖維組織增生肝臟質(zhì)硬SGPT

厭油納差蛋白質(zhì)合成↓白蛋白25g/L雌激素滅活↓蜘蛛痣，雙手掌發(fā)紅19

■

體積明顯縮小，左葉為甚

■

重量減至600-800g

■

質(zhì)地柔軟，被膜皺縮

■

切面黃色或紅褐色

■

急性黃/紅色肝萎縮急性重型肝炎

大體20

女，30歲。納差、厭油、肝區(qū)痛4天入院。入院：SGPT↑，HBsAg、HBeAgHBcAb,保肝治療2天后病情突然加重，黃疸加深，皮膚點(diǎn)狀出血，腹脹，

神志恍惚，嘔血、便血。體檢：皮膚鞏膜重度黃染，下肢皮膚有淤斑。肝濁音界縮小，腹水征陽(yáng)性。經(jīng)輸血和輸液等治療，療效不佳?；杳?，于住院第5天死亡。病例分析21急性重型肝炎體積小、質(zhì)軟肝細(xì)胞大片壞死肝濁音界縮小

膽紅素代謝障礙--肝細(xì)胞性黃疸合成蛋白質(zhì)↓--低蛋白血癥-腹水合成凝血因子↓--出血傾向解毒↓--肝性腦?。ɑ杳裕?/p>

--肝腎綜合征DIC22左葉亞急性重型肝炎■

肝細(xì)胞大片壞死、結(jié)節(jié)狀再生（假小葉）■

炎細(xì)胞浸潤(rùn)■

小膽管增生大體鏡下■不同程度縮小、被膜皺縮■黃綠色

亞急性黃色肝萎縮■發(fā)展成肝硬化23㈡各類(lèi)型病毒性肝炎的特點(diǎn)慢普

輕度

中度++++++++++

重度+++++++++++++急普++++/-++/--急重亞急重+++++++++++

類(lèi)型變質(zhì)滲出增生變性壞死實(shí)質(zhì)間質(zhì)24五、臨床與病理聯(lián)系肝臟體積的改變變性為主→體積增大→牽拉包膜→痛壞死為主→體積減小25GPTGOTSGPTSGOT

膽紅素代謝黃疸合成蛋白質(zhì)A下降/G不變A/G倒置激素滅活

雌激素升高合成凝血因子

出血傾向DIC解毒

肝性腦病肝腎綜合征肝功能異常正常肝功能病毒性肝炎26六、結(jié)局1.自(治)愈2.遷延不愈3.惡化急普→慢急重→亞急重普通型→重型中重度→亞急重→肝硬化、肝癌27■

肝功能衰竭、肝昏迷■消化道大出血、DIC■

急性腎功能衰竭原因七、死亡28病例病史：男，58歲。6年前有肝炎史，以后反復(fù)發(fā)作，近半年感消瘦、疲乏、消化不良。體檢：皮膚、鞏膜輕度黃染，面部和胸部見(jiàn)蜘蛛痣，肝掌，雙側(cè)乳房變大，腹水征(+)，腹壁淺V曲張。肝未觸及，脾腫大。質(zhì)稍硬。化驗(yàn)：SGPT增高，白蛋白24g/L。食管造影：食管下段V曲張。入院第15天因上消化道大出血死亡。1陳逸飛因患有長(zhǎng)期肝病，顧靜文說(shuō)：“因?yàn)樗珗?zhí)著于工作，對(duì)他而言，工作高于一切。我勸過(guò)他，我說(shuō)你這樣下去身體肯定吃不消，他說(shuō)沒(méi)問(wèn)題，感覺(jué)很好，從來(lái)沒(méi)覺(jué)自己生了病?！?月11日，原計(jì)劃陳逸飛在這天做肝移植手術(shù)，然而，過(guò)度勞累使他沒(méi)能等到這一天的到來(lái)。他病情惡化的真正原因是，在原來(lái)肝病的基礎(chǔ)上過(guò)度勞累而產(chǎn)生了一系列并發(fā)癥，包括肝功能衰竭、消化道出血、門(mén)脈高壓、凝血功能的異常等等。1.病理診斷？診斷依據(jù)？肝炎是如何發(fā)展成此?。?.解釋面部和胸部見(jiàn)蜘蛛痣，肝掌，雙側(cè)乳房變大？3.解釋消化不良、脾腫大、腹水和腹壁淺/食管V曲張？4.該病常見(jiàn)死亡原因？2著名導(dǎo)演畫(huà)家陳逸飛●乙肝、丙肝是肝硬化主要病因?！褚腋魏笮愿斡不?，如合并HCV感染、酒精性肝病、肥胖等易發(fā)展成肝癌?！?0年間尸檢--肝癌與肝硬化的伴發(fā)率高達(dá)84.6%。一、概述肝硬化Livercirrhosis

3概念病毒肝細(xì)胞變質(zhì)實(shí)質(zhì)和間質(zhì)增生假小葉形成-肝硬化纖維分隔肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)改建4概念肝細(xì)胞彌漫變性壞死纖維組織增生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生多種原因反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑改建肝臟變形變硬51病因病毒性肝炎性酒精性膽汁性分類(lèi)隱源性62

形態(tài)分類(lèi)小結(jié)節(jié)型大結(jié)節(jié)型大小結(jié)節(jié)混合型不全分隔型

1

病因7分類(lèi)

小結(jié)節(jié)型大結(jié)節(jié)型及大小結(jié)節(jié)混合型1.肝表面的結(jié)節(jié)是如何形成的，鏡下是何結(jié)構(gòu)？2.觸診肝臟時(shí)的感覺(jué)，是否與病毒性肝炎一致？思考題81.

病因2.形態(tài)3.我國(guó)的綜合分類(lèi)→分類(lèi)門(mén)脈性肝硬化壞死后性肝硬化膽汁性肝硬化淤血性肝硬化寄生蟲(chóng)性肝硬化色素性肝硬化9門(mén)脈性肝硬化一、病因二、發(fā)病機(jī)制三、病變四、臨床病理聯(lián)系PortalCirrhosis10■病毒性肝炎：

國(guó)內(nèi)多見(jiàn)，多為乙型和丙型■慢性酒精中毒：歐美國(guó)家多見(jiàn)，60%~70%■營(yíng)養(yǎng)缺乏：缺乏膽堿或蛋氨酸→經(jīng)脂肪肝發(fā)展為肝硬化■毒物中毒：砷、四氯化碳等破壞肝組織㈠病因11復(fù)習(xí)題：何謂橋接壞死和碎片狀壞死？壞死區(qū)的結(jié)局？病變基礎(chǔ)：㈡病變形成過(guò)程肝細(xì)胞彌漫變性壞死12㈡病變形成過(guò)程病變發(fā)展：肝細(xì)胞廣泛壞死后—實(shí)質(zhì)和間質(zhì)增生間質(zhì)增生：肝細(xì)胞再生：成纖維細(xì)胞和貯脂細(xì)胞→膠原纖維網(wǎng)狀纖維塌陷融合→膠原纖維發(fā)展肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生11㈡病變形成過(guò)程病變發(fā)展：實(shí)質(zhì)和間質(zhì)增生↑↑發(fā)展膠原纖維增生分割、包繞肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)，但肝小葉和血液循環(huán)未改建---肝纖維化12㈡病變形成過(guò)程病變發(fā)展：實(shí)質(zhì)和間質(zhì)增生↑↑↑膠原纖維增生分割、包繞、連接反復(fù)進(jìn)行→肝小葉血液循環(huán)改建---假小葉形成發(fā)展13假小葉14㈡病變形成過(guò)程多種病因肝細(xì)胞彌漫變性壞死網(wǎng)狀纖維塌陷融合成纖維細(xì)胞增生貯脂細(xì)胞肝小葉改建血循環(huán)改建反復(fù)進(jìn)行肝硬化（假小葉）膠原纖維增生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生肝小葉分割、包繞、連接肝纖維化15假小葉正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，由廣泛增生的纖維組織將肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)分割包繞成大小不等、圓形或橢圓形的肝細(xì)胞團(tuán)。概念：意義：門(mén)脈性肝硬化的診斷依據(jù)16㈢病變--鏡下①

正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞--假小葉形成大小

不等形態(tài)

圓形或橢圓形中央V位置/數(shù)目

缺如偏位或兩個(gè)以上匯管區(qū)

可包繞在假小葉內(nèi)肝細(xì)胞索

排列紊亂膽汁淤積

細(xì)小膽管、假膽管增生17㈢病變--鏡下①

正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞--假小葉形成②

纖維間隔

較薄且均勻，少量LC和單核細(xì)胞浸潤(rùn)18假小葉--鏡下特點(diǎn)大小、形態(tài)中央V位置/數(shù)目中央V位置、肝索膽汁淤積19薄而均勻的纖維間隔呈星芒狀伸向周邊肝組織內(nèi)匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤(rùn)帶纖維間隔--鏡下特點(diǎn)20㈢病變—肉眼①早、中期體積正?；蚵栽龃螅|(zhì)地正常/稍硬21㈢病變—肉眼②晚期體積

縮小重量

減輕質(zhì)地

變硬表面

顆粒或小結(jié)節(jié)狀,大小相仿0.1-0.5cm被膜增厚切面

彌漫性圓形或類(lèi)圓形結(jié)節(jié)纖維間隔

較薄且均勻22㈢病變—肉眼體積、重量、質(zhì)地、被膜、纖維間隔

表面、切面：顆?；蛐〗Y(jié)節(jié)狀,大小相仿0.1-0.5cm思考題：表切面所見(jiàn)結(jié)節(jié)，在鏡下為什么結(jié)構(gòu)？23小結(jié)肝細(xì)胞彌漫變性壞死實(shí)質(zhì)和間質(zhì)增生假小葉形成和肝內(nèi)纖維組織增生肝功能不全肝內(nèi)血液循環(huán)被改建門(mén)脈高壓癥24㈣臨床與病理聯(lián)系⑴標(biāo)準(zhǔn)<1.96kPa⑵機(jī)理

肝內(nèi)血管系統(tǒng)破壞及結(jié)構(gòu)改建■門(mén)脈高壓癥■肝功能不全251.門(mén)脈高壓癥形成的機(jī)制觀察要點(diǎn)1.對(duì)比中央V和肝血竇，造成圖2改變的主要原因？2.圖2中央V和肝血竇狹窄對(duì)門(mén)V和肝A血入肝有何影響？圖1：正常圖2：肝硬化26門(mén)V肝A肝硬化時(shí)肝內(nèi)血液循環(huán)變化示意圖27⑵竇后性假小葉和肝實(shí)質(zhì)纖維化壓迫小葉下V←---門(mén)靜脈血受阻↑⑶竇前性肝動(dòng)脈血門(mén)靜脈壓↑肝A與門(mén)V間形成異常吻合支受阻-------------------→門(mén)靜脈----1.門(mén)脈高壓癥形成的機(jī)制⑴竇性中央V和肝血竇閉塞/竇周纖維化28門(mén)V肝A肝硬化時(shí)肝內(nèi)血液循環(huán)變化示意圖27①

脾腫大：慢性淤血性②胃腸道淤血、水腫③腹水：肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)④側(cè)支循環(huán)形成：對(duì)門(mén)脈高壓癥有特征性?xún)r(jià)值

2.門(mén)脈高壓癥表現(xiàn)29①門(mén)V高壓門(mén)V系統(tǒng)的毛細(xì)血管流體靜壓升高②低蛋白血癥←肝功能不全血漿膠體滲透壓降低③醛固酮、抗利尿激素滅活減少←肝功能不全水、鈉潴留腹水原因30舟狀腹（漏出液？滲出液？）

31

門(mén)-體靜脈間吻合

側(cè)支循環(huán)形成32側(cè)支循環(huán)形成

①食管下段V叢曲張

破裂大出血→常見(jiàn)死亡原因

②直腸V叢曲張

便血、貧血③臍周V叢曲張

“海蛇頭”33側(cè)支循環(huán)形成

34食管下段V叢曲張：

破裂大出血--常見(jiàn)死亡原因

側(cè)支循環(huán)形成的表現(xiàn)

35②直腸V叢曲張

便血、貧血36③臍周V叢曲張：“海蛇頭”37

⑴原因肝實(shí)質(zhì)長(zhǎng)期破壞⑵表現(xiàn)①

雌激素滅活功能下降表現(xiàn)

睪丸萎縮男子乳腺發(fā)育癥蜘蛛狀血管痣(體表小動(dòng)脈擴(kuò)張)

②

肝細(xì)胞性黃疸晚期

肝內(nèi)膽管阻塞及肝細(xì)胞壞死③

出血傾向：凝血因子合成減少

④肝昏迷：

氨中毒、假性神經(jīng)遞質(zhì)3.肝功能不全的表現(xiàn)38蜘蛛痣—雌激素滅活下降蜘蛛痣肝掌--手掌大、魚(yú)際處發(fā)紅←雌激素滅活↓⒈代償相對(duì)穩(wěn)定---可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間⒉惡化死亡⑴肝功能衰竭

⑵消化道大出血⑶肝癌及感染㈣結(jié)局39PostnecroticCirrhosis--亞急性重型肝炎發(fā)展壞死后性肝硬化40病變—與門(mén)脈性肝硬化比較壞死后性門(mén)脈性體積

縮小縮小重量減輕減輕質(zhì)地變硬變硬表面

結(jié)節(jié)大小不等小結(jié)節(jié),大小相仿被膜增厚增厚切面

結(jié)節(jié)大小不等圓形結(jié)節(jié),大小相仿纖維間隔

較寬且不均勻較薄且均勻41對(duì)下列圖片進(jìn)行診斷意義：預(yù)后有所不同壞死后性的后果→病程短肝功能障礙明顯癌變率高42PrimaryCarcinomaof

Liver原發(fā)性肝癌43

●肝細(xì)胞性肝癌最常見(jiàn)●膽管上皮癌●混合細(xì)胞性肝癌巨塊型多結(jié)節(jié)型彌漫型早期中晚期----→1.起源2.組織學(xué)分類(lèi)3.肉眼形態(tài)分類(lèi)肝細(xì)胞、肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞44⑴早期肝癌（小肝癌）

直徑<3cm數(shù)目≤2個(gè)

形狀

球形或分葉狀

顏色

灰白

質(zhì)地