高血壓臨床路徑

原發(fā)性高血壓臨床路徑一、原發(fā)性高血壓臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為原發(fā)性高血壓（ICD-10：I10xx11）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《中國高血壓防治指南（2010年版）》、《內(nèi)科學(xué)（第八版）》（葛均波徐永健主編，人民衛(wèi)生出版社）、美國高血壓指南（JNC8）及歐洲動脈高血壓管理指（ESH/ESC）。1.高血壓的定義：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg為單純性收縮期高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。規(guī)范的血壓測定方法及合格的血壓計是診斷高血壓的前提。2.根據(jù)血壓升高水平，又進一步將高血壓分為1級、2級和3級（見表1）。表1血壓分類水平和定義類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120和＜80正常高值血壓120-139和（或）80-89高血壓≥140和（或）≥901級高血壓（輕度）140-159和（或）90-992級高血壓（中度）160-179和（或）100-1093級高血壓（重度）≥180和（或）≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90注：當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的級別為準。3.尋找心血管危險因素、靶器官損害以及相關(guān)臨床情況，按心血管風(fēng)險分層（見表2）：表2高血壓患者心血管危險分層其他危險因素和病史血壓水平1級高血壓SBP140-159mmHg或DBP90-99mmHg2級高血壓SBP160-179mmHg或DBP100-109mmHg3級高血壓SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg0個低危中危高危1-2個其他危險因素中危中危很高危≧3個其他危險因素或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危危險因素：年齡男性＞55歲、女性＞65歲、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管疾病家族史、肥胖；靶器官損害指左心室肥厚、頸動脈增厚或斑塊、腎功能受損；臨床疾患指心臟病、腦血管病、腎臟病、周圍血管病、視網(wǎng)膜病變、糖尿??；4.除外各種繼發(fā)性高血壓。（三）進入路徑標準。1.第一診斷為原發(fā)性高血壓（ICD-10：I10xx11），3級高血壓或需要住院的1-2級高血壓患者。2.除外兒童青少年高血壓、妊娠高血壓及嚴重臨床情況如不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主動脈夾層等。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。（四）標準住院日為7-10天。（五）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目（1）基本檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血。（2）常規(guī)血生化檢查：血生化（鉀、鈉、鈣、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸、肌酐）；估算的肌酐清除率或腎小球濾過率；（3）心電圖、胸片、心臟超聲。2.根據(jù)患者病情進行的檢查項目餐后2h血糖、糖化血紅蛋白或口服糖耐量試驗（當空腹血糖>6.1mmol時測定）、同型半胱氨酸、高敏C反應(yīng)蛋白、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項目）、尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽性者）；24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)、頸動脈超聲、眼底、脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）以及踝臂血壓指數(shù)（ABI）等、腎和腎動脈CT或超聲。對有合并癥的高血壓患者，進行相應(yīng)的腦功能、心功能和腎功能檢查，繼發(fā)性高血壓篩查。（六）治療方案的選擇根據(jù)患者心血管危險程度和具體情況決定治療方案。1.非藥物治療（生活方式干預(yù)）：對于所有高血壓患者，減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；控制體重；減少脂肪攝入；戒煙限酒；增加運動；減輕精神壓力，保持心態(tài)平衡，規(guī)律及充足的睡眠。2.高血壓的藥物治療：（1）降壓藥物應(yīng)用基本原則：小劑量開始，優(yōu)化選擇長效制劑、聯(lián)合用藥和個體化。（2）常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑和b受體阻滯劑五類。此外，a-受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時亦可應(yīng)用于某些高血壓人群。（3）降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用：2級高血壓和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的人群，往往初始治療即需要應(yīng)用兩種小劑量降壓藥物，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。如仍不能達到目標水平，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。3.調(diào)脂治療：首先應(yīng)強調(diào)治療性生活方式改變，當嚴格實施治療性生活方式3-4月后，血脂水平不能達到目標值，則考慮藥物治療，根據(jù)血脂異常的類型選擇藥物種類，膽固醇升高為主的患者首選他汀類藥物。4.抗血小板治療：高血壓伴糖尿病、心血管高風(fēng)險者可用小劑量阿司匹林（75mg～100mg/d）進行一級預(yù)防。高血壓伴缺血性心血管疾病可用小劑量阿司匹林（75mg～100mg/d）進行二級預(yù)防。5.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。無。（八）手術(shù)日。無。（九）術(shù)后恢復(fù)。無。（十）出院標準。1.血壓水平得到有效控制。2.癥狀改善。3.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.血壓難以控制，考慮難治性高血壓。2.考慮繼發(fā)性高血壓，需進一步檢查明確診斷。3.治療過程中病情加重，需要轉(zhuǎn)科或延長住院時間。高血壓臨床路徑表住院號:姓名:性別:年齡:適用對象:高血壓患者入院日期:年月日出院日期:年月日標準住院天數(shù):8天出院診斷：時間入路徑第1-2日3-5日6-7日8日主要診療工作□A1完成病史采集及體格檢查□A2上級查房：提出初步診斷，制訂初步診療方案□A3進行常規(guī)治療(參見相關(guān)心血管病診療指南)□A4完成病歷書寫及上級醫(yī)師查房記錄□5進一步完善相關(guān)檢查□A1日常查房和上級醫(yī)師查房□A2完成日常查房和上級醫(yī)師查房記錄□A3根據(jù)病情調(diào)整診療方案□A4進一步完善相關(guān)檢查□A1日常查房和上級醫(yī)師查房□A2完成日常查房和上級醫(yī)師查房記錄□A3根據(jù)病情進一步調(diào)整診療方案□A4進一步完善相關(guān)檢查□A1通知患者及其家屬出院，填寫知情同意書A2完成出院前病程記錄、出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁A3向患者及家屬交代出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診時間A4如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案相關(guān)輔助檢查□B1血常規(guī)□B2尿十項□B3糞常規(guī)□B4大生化□B5凝血功能監(jiān)測(酌情)□B6乙肝五項定量檢測（酌情）□B7丙型肝炎抗體測定（酌情）□B8人免疫缺陷病毒抗體（酌情）□B9乙肝表面抗原測定□B10糖化血紅蛋白□B11血清葡萄糖測定（120分）□□B12葉酸測定(待開展)□B13同型半胱胺酸測定□B14尿17羥皮質(zhì)類固醇（待開展）□B15尿游離皮質(zhì)醇（待開展））□B16尿兒茶酚胺（待開展）□B17尿VMA（待開展）□B18常規(guī)心電圖檢查（十二導(dǎo)聯(lián)）□B19胸片□B20動態(tài)心電圖□B21動態(tài)血壓□B22甲功七項□B1腎上腺CT□B2頭顱CT□B3頭顱MRI（酌情）□B424小時尿蛋白定量□B524小時尿微量白蛋白測定□B6心臟超聲□B7頸部血管B超□B8眼底照相□B9眼底B超□B10腎素-血管緊張素-醛固酮水平（待開展）□B11腹部B超□B12皮質(zhì)醇節(jié)律（待開展）□B13尿電解質(zhì)（待開展）□B14其他具體治療醫(yī)囑長期醫(yī)囑□C1按內(nèi)科常規(guī)護理□C2=1\*ROMANI級護理（酌情）□C3=2\*ROMANII級護理□C4低鹽飲食□C5低脂飲食（酌情）□C6血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）□C61卡托普利片（開博通）12.5mgpotid（推薦劑量）□C62鹽酸貝那普利片（洛汀新）10mgpoqd（推薦劑量）□C63福辛普利片（蒙諾）10mgpoqd（推薦劑量）□C64雷米普利片（瑞泰）5mgpoqd（推薦劑量）□C7血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）□C71氯沙坦鉀片（科素亞）50mgpoqd（推薦劑量）□C72氯沙坦鉀/氫氯噻嗪片（海捷亞）50/12.5mgpoqd（推薦劑量）□C73厄貝沙坦片（安博維）150mgpoqd（推薦劑量）□C55厄貝沙坦/氫氯噻嗪片（安博諾）150/12.5mgpoqd（推薦劑量）□C75替米沙坦片（美卡素）80mgpoqd（推薦劑量）□C76纈沙坦片（代文）80mgpoqd（推薦劑量）□C8β-受體阻滯劑□C81酒石酸美托洛爾片（倍他樂克）12.5mgpobid（推薦劑量）□C82琥珀酸美托洛爾片（倍他樂克緩釋片）23.75mgpoqd（推薦劑量）□C83比索洛爾片（康忻）2.5mgpoqd（推薦劑量）□C84卡維地洛片2.5mgpobid（推薦劑量）□C9鈣拮抗劑□C91尼群地平片10mgpoqd（推薦劑量）□C92苯磺酸氨氯地平片（洛活喜）5mgpoqd（推薦劑量）□C93苯磺酸氨氯地平片（安內(nèi)貞）5mgpoqd（推薦劑量）□C94左旋氨氯地平片（欣他）2.5mgpoqd（推薦劑量）□C95非洛地平片（波依定）5mgpoqd（推薦劑量）□C96硝苯地平片（拜新同）30mgpoqd（推薦劑量）□C97拉西地平片（樂西平）4mgpoqd（推薦劑量）□C98拉西地平片（司樂平）4mgpoqd（推薦劑量）□C10利尿劑□C101氫氯噻嗪片12.5mgpoqd（推薦劑量）□C102螺內(nèi)酯片20mgpoqd（推薦劑量）□C103速尿片20mgpoqd（推薦劑量）□104納粹離（吲達帕胺）1.5mgpoqd（推薦劑量）□105吲達帕胺2.5mgpoqd（推薦劑量）□C11а-受體阻滯劑□C111特拉唑嗪片（高特靈）2mgpoqn（推薦劑量）臨時醫(yī)囑□C12血常規(guī)□C13尿十項□C14糞常規(guī)□C15大生化□C16凝血功能監(jiān)測(酌情)□C17乙肝五項定量檢測（酌情）□C18丙型肝炎抗體測定（酌情）□C19人免疫缺陷病毒抗體（酌情）□C20乙肝表面抗原測定（酌情）□C21糖化血紅蛋白□C22維生素D（酌情）□C23血清葡萄糖測定（120分）□C24維生素B12測定□C25（男性、女性）內(nèi)分泌5項（酌情）□C26定□C27同型半胱氨酸測定□C2817-羥皮質(zhì)類固醇□C29尿游離皮質(zhì)醇（酌情）□C30尿兒茶酚胺（酌情）□C31尿VMA（酌情）□C32常規(guī)心電圖檢查（十二導(dǎo)聯(lián)）□C33胸片□C34四肢多普勒超聲□C35心輸出量測定□C36動態(tài)心電圖□C37動態(tài)血壓□C38甲功七項□C39腎上腺CT□C40頭顱CT（酌情）□C41頭顱MRI（酌情）□C4224小時尿蛋白定量□C4324小時尿微量白蛋白測定□C44心臟超聲□C45頸部血管B超□C46眼底照相□C47眼底B超□C48腎素-血管緊張素-醛固酮水平□C49腹部B超□C50皮質(zhì)醇節(jié)律□C51腦多普勒□C52尿電解質(zhì)□C53疾病健康教育□C54其他□C55血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）□C551卡托普利片（開博通）12.5mg*100片*1瓶□C552鹽酸貝那普利片（洛汀新）10mg*7片*1盒□C553福辛普利片（蒙諾）10mg*7片*1盒□C554雷米普利片（瑞泰）5mg*7片*1盒□C56血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）□C561氯沙坦鉀片（科素亞）50mg*7片*1盒□C562氯沙坦鉀/氫氯噻嗪片（海捷亞）50/12.5mg*7片*1盒□C563厄貝沙坦片（安博維）150mg*7片*1盒□C564厄貝沙坦/氫氯噻嗪片（安博諾）150/12.5mg*7片*1盒□C565替米沙坦片（美卡素）80mg*7片*1盒□C566纈沙坦片（代文）80mgpoqd*7片*1盒□C57β-受體阻滯劑□C571酒石酸美托洛爾片（倍他樂克）12.5mg*20片*1盒□C572琥珀酸美托洛爾片（倍他樂克緩釋片）23.75mg*7片*1盒□C573比索洛爾片（康忻）2.5mg*10片*1盒□C574卡維地洛片2.5mg10片*1盒□C58鈣拮抗劑□C581尼群地平片10mg100片*1瓶□C582苯磺酸氨氯地平片（洛活喜）5mg*7片*1盒□C583苯磺酸氨氯地平片（安內(nèi)貞）5mg*14片*1盒□C584左旋氨氯地平片（欣他）2.5mgpoqd*14片*1盒□C585非洛地平片（波依定）5mg*10片*1盒□C586硝苯地平片（拜新同）30mg*7片*1盒□C587拉西地平片（樂西平）4mg*7片*1盒□C588拉西地平片（司樂平）4mg*30片*1盒□C59利尿劑□C591氫氯噻嗪片12.5mg*100片*1瓶□C592螺內(nèi)酯片20mgpoqd*100片*1瓶□C593速尿片20mg*100片*1瓶□C594鈉催離（吲達帕胺）片1.5mg*10片*1盒□C595吲達帕胺2.5mg*24片*1盒□C60а-受體阻滯劑□C601特拉唑嗪片（高特靈）2mg*28片*1盒□C61血管擴張劑□C6115%葡萄糖注射液250ml+硝酸甘油注射液5mg靜點（酌情）□C6125%葡萄糖注射液250ml+硝普鈉注射液25mg靜點（酌情）□C6135%葡萄糖注射液250ml+烏拉地爾注射液（亞寧定）50mg靜點（酌情）長期醫(yī)囑□C1按內(nèi)科常規(guī)護理□C2=1\*ROMANI級護理（酌情）□C3=2\*ROMANII級護理□C4低鹽飲食□C5低脂飲食（酌情）□C6血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）□C61卡托普利片（開博通）12.5mgpotid（推薦劑量）□C62鹽酸貝那普利片（洛汀新）10mgpoqd（推薦劑量）□C63福辛普利片（蒙諾）10mgpoqd（推薦劑量）□C64雷米普利片（瑞泰）5mgpoqd（推薦劑量）□C7血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）□C71氯沙坦鉀片（科素亞）50mgpoqd（推薦劑量）□C72氯沙坦鉀/氫氯噻嗪片（海捷亞）50/12.5mgpoqd（推薦劑量）□C73厄貝沙坦片（安博維）150mgpoqd（推薦劑量）□C55厄貝沙坦/氫氯噻嗪片（安博諾）150/12.5mgpoqd（推薦劑量）□C75替米沙坦片（美卡素）80mgpoqd（推薦劑量）□C76纈沙坦片（代文）80mgpoqd（推薦劑量）□C8β-受體阻滯劑□C81酒石酸美托洛爾片（倍他樂克）12.5mgpobid（推薦劑量）□C82琥珀酸美托洛爾片（倍他樂克緩釋片）23.75mgpoqd（推薦劑量）□C83比索洛爾片（康忻）2.5mgpoqd（推薦劑量）□C84卡維地洛片2.5mgpobid（推薦劑量）□C9鈣拮抗劑□C91尼群地平片10mgpoqd（推薦劑量）□C92苯磺酸氨氯地平片（洛活喜）5mgpoqd（推薦劑量）□C93苯磺酸氨氯地平片（安內(nèi)貞）5mgpoqd（推薦劑量）□C94左旋氨氯地平片（欣他）2.5mgpoqd（推薦劑量）□C95非洛地平片（波依定）5mgpoqd（推薦劑量）□C96硝苯地平片（拜新同）30mgpoqd（推薦劑量）□C97拉西地平片（樂西平）4mgpoqd（推薦劑量）□C98拉西地平片（司樂平）4mgpoqd（推薦劑量）□C10利尿劑□C101氫氯噻嗪片12.5mgpoqd（推薦劑量）□C102螺內(nèi)酯片20mgpoqd（推薦劑量）□C103速尿片20mgpoqd（推薦劑量）□104納粹離（吲達帕胺）1.5mgpoqd（推薦劑量）□105吲達帕胺2.5mgpoqd（推薦劑量）□C11а-受體阻滯劑□C111特拉唑嗪片（高特靈）2mgpoqn（推薦劑量）長期醫(yī)囑□C1按內(nèi)科常規(guī)護理□C2=1\*ROMANI級護理（酌情）□C3=2\*ROMANII級護理□C4低鹽飲食□C5低脂飲食（酌情）□C6血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）□C61卡托普利片（開博通）12.5mgpotid（推薦劑量）□C62鹽酸貝那普利片（洛汀新）10mgpoqd（推薦劑量）□C63福辛普利片（蒙諾）10mgpoqd（推薦劑量）□C64雷米普利片（瑞泰）5mgpoqd（推薦劑量）□C7血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）□C71氯沙坦鉀片（科素亞）50mgpoqd（推薦劑量）□C72氯沙坦鉀/氫氯噻嗪片（海捷亞）50/12.5mgpoqd（推薦劑量）□C73厄貝沙坦片（安博維）150mgpoqd（推薦劑量）□C55厄貝沙坦/氫氯噻嗪片（安博諾）150/12.5mgpoqd（推薦劑量）□C75替米沙坦片（美卡素）80mgpoqd（推薦劑量）□C76纈沙坦片（代文）80mgpoqd（推薦劑量）□C8β-受體阻滯劑□C81酒石酸美托洛爾片（倍他樂克）12.5mgpobid（推薦劑量）□C82琥珀酸美托洛爾片（倍他樂克緩釋片）23.75mgpoqd（推薦劑量）□C83比索洛爾片（康忻）2.5mgpoqd（推薦劑量）□C84卡維地洛片2.5mgpobid（推薦劑量）□C9鈣拮抗劑□C91尼群地平片10mgpoqd（推薦劑量）□C92苯磺酸氨氯地平片（洛活喜）5mgpoqd（推薦劑量）□C93苯磺酸氨氯地平片（安內(nèi)貞）5mgpoqd（推薦劑量）□C94左旋氨氯地平片（欣他）2.5mgpoqd（推薦劑量）□C95非洛地平片（波依定）5mgpoqd（推薦劑量）□C96硝苯地平片（拜新同）30mgpoqd（推薦劑量）□C97拉西地平片（樂西平）4mgpoqd（推薦劑量）□C98拉西地平片（司樂平）4mgpoqd（推薦劑量）□C10利尿劑□C101氫氯噻嗪片12.5mgpoqd（推薦劑量）□C102螺內(nèi)酯片20mgpoqd（推薦劑量）□C103速尿片20mgpoqd（推薦劑量）□104納粹離（吲達帕胺）1.5mgpoqd（推薦劑量）□105吲達帕胺2.5mgpoqd（推薦劑量）□C11а-受體阻滯劑□C111特拉唑嗪片（高特靈）2mgpoqn（推薦劑量）長期醫(yī)囑□C1=2\*ROMANII級護理□C2今日出院臨時醫(yī)囑□C3出院帶藥□C4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）□C41卡托普利片（開博通）12.5mg*100片*1瓶□C42鹽酸貝那普利片（洛汀新）10mg*7片*1盒□C43福辛普利片（蒙諾）10mg*7片*1盒□C44雷米普利片（瑞泰）5mg*7片*1盒□C5血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）□C51氯沙坦鉀片（科素亞）50mg*7片*1盒□C52氯沙坦鉀/氫氯噻嗪片（海捷亞）50/12.5mg*7片*1盒□C53厄貝沙坦片（安博維）150mg*7片*1盒□C54厄貝沙坦/氫氯噻嗪片（安博諾）150/12.5mg*7片*1盒□C