神經(jīng)外科術(shù)中喚醒麻醉專家共識(2021版)

神經(jīng)外科術(shù)中喚醒麻醉專家共識（2021版）副標(biāo)題前言術(shù)中喚醒技術(shù)與術(shù)中電生理定位技術(shù)和神經(jīng)功能監(jiān)測聯(lián)合應(yīng)用，是在外科最大范圍切除位于功能區(qū)及其附近病灶、利用腦深部電刺激治療帕金森病等的同時，最大限度保留腦功能的重要方法。因此，喚醒麻醉的成功實施對病灶精確定位和手術(shù)成敗至關(guān)重要。該技術(shù)操作關(guān)鍵步驟包括：前言1.開、關(guān)顱過程中充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；2.睡眠-清醒狀態(tài)平穩(wěn)過渡；3.喚醒期適當(dāng)鎮(zhèn)靜，維持患者呼吸、循環(huán)等生命體征平穩(wěn)；4.喚醒期腦皮層功能區(qū)定位時患者充分配合；5.術(shù)后患者對喚醒期無不良記憶。喚醒麻醉開顱手術(shù)適應(yīng)癥目前，臨床上開顱手術(shù)術(shù)中喚醒的適應(yīng)證主要包括：①術(shù)中需進行皮層腦電圖或精細電生理監(jiān)測，盡量避免麻醉藥對電信號干擾的開顱手術(shù)，如癲癇手術(shù)、深部電極植入術(shù)及難治性中樞性疼痛手術(shù)；②臨近或位于腦皮層運動、感覺、語言、認知等功能性區(qū)域的占位病變；③腦內(nèi)重要功能區(qū)供血血管的手術(shù)；④協(xié)助神經(jīng)纖維瘤?、蛐突颊哌M行聽覺腦干植入手術(shù)等。當(dāng)然，手術(shù)醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師還要充分權(quán)衡利弊（表1），決定患者是否適宜施行喚醒開顱手術(shù)。喚醒麻醉開顱手術(shù)適應(yīng)癥表1喚醒開顱手術(shù)的利與弊喚醒麻醉禁忌癥1.絕對禁忌證（1）術(shù)前嚴(yán)重顱內(nèi)高壓，已有腦疝者；（2）術(shù)前有意識、認知功能障礙者；（3）術(shù)前溝通交流障礙，有嚴(yán)重失語，包括命名性、運動性以及傳導(dǎo)性失語等，造成醫(yī)患溝通障礙，難以完成術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測者；喚醒麻醉禁忌癥（4）術(shù)前未嚴(yán)格禁食水和飽胃患者，可能造成術(shù)中胃內(nèi)容物反流誤吸；（5）合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病和長期大量吸煙者；（6）枕下后顱凹入路手術(shù)需要俯臥位者；（7）無經(jīng)驗的外科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師。喚醒麻醉禁忌癥2.相對禁忌證（1）對手術(shù)極度焦慮、恐懼者；（2）長期服用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥，已成癮者；（3）病理性肥胖，BMI>35kg/m2，合并有肥胖性低通氣量綜合征；（4）合并有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）患者；喚醒麻醉禁忌癥（5）腫瘤與硬膜粘連明顯，手術(shù)操作可能引起硬膜疼痛刺激明顯的；（6）不能耐受長時間固定體位的，如合并脊柱炎、關(guān)節(jié)炎患者；（7）有全身或重要器官感染者；（8）重要臟器功能嚴(yán)重受損，如嚴(yán)重肝腎功能不全。喚醒麻醉需要達到目標(biāo)1.睡眠-清醒狀態(tài)平穩(wěn)過渡（1）保障氣道通暢，供氧充足；（2）保證患者自主呼吸平穩(wěn)，避免嗆咳；（3）維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；（4）維持ICP正常。喚醒麻醉需要達到目標(biāo)2.保障患者喚醒期配合（1）充分鎮(zhèn)痛；（2）手術(shù)不同階段的充分鎮(zhèn)靜，緩解患者焦慮；（3）舒適體位、保暖、減輕不良刺激；（4）預(yù)防惡心、嘔吐、驚厥、躁動發(fā)生。喚醒麻醉需要達到目標(biāo)3.維持患者喚醒期內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（1）維持酸堿平衡；（2）維持電解質(zhì)穩(wěn)定。術(shù)前評估1.氣道評估：根據(jù)患者的氣道解剖結(jié)構(gòu)和病史，判斷是否為困難氣道；2.心血管系統(tǒng)評估：了解患者是否存在冠心病、高血壓等心血管疾患，服藥情況以及病情控制狀態(tài)；3.用藥史：了解患者長期用藥史，尤其是神經(jīng)安定類藥物的使用情況；術(shù)前評估2.癲癇患者：了解患者日常治療方案及體內(nèi)抗癲癇藥物的血藥濃度，患者癲癇發(fā)作頻率和程度；3.惡心、嘔吐：了解患者既往麻醉史及是否患有暈動??；4.ICP評估：通過影像學(xué)檢查及臨床表現(xiàn)，評估顱內(nèi)病變對ICP的影響；術(shù)前評估5.出血風(fēng)險：了解顱內(nèi)病變的部位和性質(zhì)、是否服用過抗血小板藥物以及既往是否有出血病史；6.患者的合作性：了解患者焦慮狀態(tài)、對疼痛的耐受性及是否已存在神經(jīng)功能缺陷。術(shù)前評估麻醉科醫(yī)師術(shù)前必須訪視患者，與其進行充分溝通，要讓患者了解術(shù)中一些必要的手術(shù)操作及其可能會造成的患者不舒適感（如要保持固定體位、監(jiān)測皮層腦電圖時可能造成暫時性失語），囑患者術(shù)前一晚保證睡眠，并取得患者理解和配合是喚醒手術(shù)成敗的關(guān)鍵。術(shù)前用藥旨在解除患者焦慮情緒，充分鎮(zhèn)靜并產(chǎn)生遺忘；抑制呼吸道腺體活動；穩(wěn)定血流動力學(xué)指標(biāo)；提高痛閾；降低誤吸胃內(nèi)容物的危險程度及預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐等。滿足上述各項要求，需具有不同藥物作用機制的藥物聯(lián)合應(yīng)用，常用藥物包括苯二氮卓類藥物、止吐藥和抗膽堿類藥等。術(shù)前用藥1.苯二氮卓類藥：苯二氮卓類藥可消除患者緊張、恐懼和疼痛等應(yīng)激反應(yīng)，可于靜脈及動脈穿刺前給予短效藥物，咪達唑侖0.03-0.04mg/kg。但因該類藥物是GABA受體激動劑，術(shù)中會干擾電生理監(jiān)測，對于皮層腦電圖（ECoG）描記的癲癇患者，應(yīng)避免使用。術(shù)前用藥2.抗膽堿類藥：對于使用監(jiān)測麻醉管理技術(shù)（monitoredanesthesiacare,MAC）患者不建議使用，因抗膽堿類藥抑制唾液分泌作用會增加患者口干等不適；對于睡眠—清醒—睡眠技術(shù)（asleep-awake-asleep,AAA）患者，可以應(yīng)用阿托品或長托寧等抗膽堿藥物，減少喉罩置入后因患者分泌物增加發(fā)生嗆咳、誤吸風(fēng)險。術(shù)前用藥3.止吐藥：建議提前應(yīng)用，可預(yù)防因阿片類藥物輸注、硬腦膜及顱內(nèi)血管收縮引發(fā)的惡心嘔吐。通常使用的藥物有甲氧氯普胺10mg、昂丹司瓊4~8mg、小劑量氟哌利多0.625~2.5mg、托烷司瓊2mg?；颊呤中g(shù)體位喚醒麻醉開顱手術(shù)患者體位擺放原則為：①患者舒適；②保持呼吸道通暢。該類手術(shù)患者多處于側(cè)臥位或半側(cè)臥位，鋪放手術(shù)單后要保證患者視野開闊，減少其焦慮情緒；同時確保術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測時患者面向麻醉科醫(yī)師，便于及時觀察并處理可能發(fā)生的各種情況，以配合手術(shù)操作，同時要注意加溫毯的應(yīng)用和體位保護?；颊呤中g(shù)體位圖1喚醒麻醉開顱手術(shù)建議患者體位

A.術(shù)者

B.麻醉科醫(yī)師頭皮局部麻醉喚醒麻醉開顱手術(shù)在實施前需進行充分的頭皮局部麻醉，包括頭皮神經(jīng)阻滯麻醉和切口部位浸潤麻醉。常需阻滯的頭皮神經(jīng)主要包括（圖2）：①耳顳神經(jīng)（三叉神經(jīng)下頜支）；②顴神經(jīng)顴顳支（起源于三叉神經(jīng)上頜支的顴神經(jīng)末端）；③眶上神經(jīng)（起源于三叉神經(jīng)眼支）；頭皮局部麻醉④滑車上神經(jīng)；⑤枕大神經(jīng)；⑥枕小神經(jīng)。通常將75~150mg羅哌卡因或75~150mg左旋布比卡因加利多卡因200~400mg，稀釋至40~80ml，加用腎上腺素（1?200000），在阻滯15min后再開始手術(shù)操作。可采用實時超聲引導(dǎo)進行頭皮神經(jīng)阻滯。頭皮局部麻醉需阻滯的頭皮神經(jīng)注：auricolotemporalnerve，耳顳神經(jīng)；zygomaticotemporalnerve，顴神經(jīng)顴顳支；supraorbitalnerve，眶上神經(jīng)；supratrochlearnerve，滑車上神經(jīng)；greateroccipitalnerve，枕大神經(jīng)；lesseroccipitalnerve，枕小神經(jīng)。頭皮局部麻醉對不放置頭架的患者，也可以采用沿手術(shù)切口的頭皮浸潤麻醉，常用局麻藥劑量及使用方法見表2。表2

常用局部麻醉藥物濃度、劑量和使用方法監(jiān)測麻醉管理技術(shù)MAC由傳統(tǒng)意義上的神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)發(fā)展而來，指在臨床診療過程中，在對患者嚴(yán)密監(jiān)測下，麻醉科醫(yī)師通過注射鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物來消除患者的焦慮恐怖情緒、減輕疼痛和其他傷害性刺激，從而提高手術(shù)的安全性和舒適性。在神經(jīng)外科喚醒麻醉MAC中常用丙泊酚—瑞芬太尼組合。由于均為超短效藥物，具有起效快、消除迅速、不干擾電生理監(jiān)測的優(yōu)點。MAC要求術(shù)前對患者進行充分的頭皮神經(jīng)阻滯和切口浸潤麻醉，以減少術(shù)中阿片類藥物用量，減少發(fā)生呼吸抑制的危險。監(jiān)測麻醉管理技術(shù)喚醒麻醉MAC中，丙泊酚TIVA的常用劑量為0.8~1mg·kg-1·h-1，TCI時效應(yīng)室靶濃度（Ce）為0.25~0.5μg/ml；瑞芬太尼TIVA輸注速度為0.05~0.1μg·kg-1·min-1，TCI時Ce為1~3ng/ml。通常應(yīng)在進行腦電圖監(jiān)測15min前停止使用丙泊酚，瑞芬太尼0.01~0.025μg·kg-1·min-1背景劑量輸注，可有效緩解患者的疼痛與不適，從而順利實施神經(jīng)功能學(xué)檢查及腫瘤切除，且對呼吸和血流動力學(xué)均無明顯影響。關(guān)閉硬腦膜時，重新開始輸注丙泊酚。監(jiān)測麻醉管理技術(shù)臨床對患者施行MAC應(yīng)達到的標(biāo)準(zhǔn)：①患者鎮(zhèn)靜、保留自主呼吸、喚之能應(yīng)；②清醒鎮(zhèn)靜評分（Observer’sAssessmentofAlertness/SedationScale,OAA/S）≥3（見表3）或腦電雙頻譜指數(shù)（BispectralIndex,BIS）>60；③患者完全不依賴或僅部分由呼吸機供氧。監(jiān)測麻醉管理技術(shù)表3

清醒鎮(zhèn)靜評分（OAA/S）睡眠-清醒-睡眠技術(shù)AAA模式是深度鎮(zhèn)靜甚至接近于全身麻醉的一種臨床麻醉技術(shù)?；颊逴AA/S<3或BIS<60，可以保留自主呼吸，但往往需要放置氣道輔助工具以便必要時施行機械通氣。睡眠-清醒-睡眠技術(shù)具體實施過程為：（1）患者入室后吸氧，常規(guī)監(jiān)護，建立靜脈通路，常規(guī)誘導(dǎo)置入喉罩；（2）麻醉維持采用丙泊酚TCI效應(yīng)室靶濃度為2.5~3μg/ml；瑞芬太尼輸注速度為0.15~0.2μg·kg-1·min-1；（3）頭皮神經(jīng)阻滯及手術(shù)切口浸潤麻醉；睡眠-清醒-睡眠技術(shù)（4）在進行電生理監(jiān)測前15~20min停止丙泊酚及瑞芬太尼輸注，給予右美托咪定0.5~1μg/kg負荷量，負荷量15min輸注完畢，隨后調(diào)整右美托咪定輸注速度為0.2~0.7μgkg-1·h-1，硬腦膜給予局部麻醉藥1%利多卡因浸潤，患者保持平穩(wěn)自主呼吸并能夠完成指令性命令后，清理口咽部分泌物并拔除喉罩，以配合電生理監(jiān)測和手術(shù)操作；（5）喚醒結(jié)束后再次使患者進入全身麻醉狀態(tài)，側(cè)臥位重置喉罩控制呼吸直至手術(shù)結(jié)束。睡眠-清醒-睡眠技術(shù)該技術(shù)實施中有引發(fā)呼吸抑制的風(fēng)險，因此常需借助帶EtCO2監(jiān)測的鼻咽通氣道、喉罩、帶套囊口咽通氣道（Cuffedoropharyngealairway,COPA）、可施行雙水平氣道正壓通氣（Bilevelpositiveairwaypressure,BiPAP）的鼻面罩等輔助通氣裝置（表4）來保持呼吸道通暢，同時做好必要時施行機械通氣的準(zhǔn)備。睡眠-清醒-睡眠技術(shù)表4

喚醒麻醉中的輔助通氣裝置MACAAA吸氧鼻導(dǎo)管帶套囊口咽通氣道鼻咽通氣道喉罩面罩氣管導(dǎo)管術(shù)中監(jiān)測除常規(guī)心電圖、血壓、SpO2、呼吸頻率監(jiān)測外，還需要進行PETCO2及體溫監(jiān)測。對術(shù)中需使用利尿劑或時間超過2h的手術(shù)，要常規(guī)放置尿管并進行尿量監(jiān)測。EtCO2監(jiān)測非常必要，原因為開顱手術(shù)中麻醉科醫(yī)師多位于患者側(cè)面或足部，借助于EtCO2可及時發(fā)現(xiàn)患者是否存在通氣過度或不足，從而采取必要措施?？刹捎肂IS監(jiān)測判斷患者麻醉深度，以便及時配合手術(shù)操作。術(shù)中可能出現(xiàn)并發(fā)癥喚醒開顱手術(shù)術(shù)中常見并發(fā)癥見表5。其中最常見的并發(fā)癥為呼吸道梗阻及由此引發(fā)的低氧血癥。據(jù)報道，使用帶套囊口咽通氣道的喚醒開顱手術(shù)，呼吸道梗阻發(fā)生率為15%。術(shù)中可能出現(xiàn)并發(fā)癥表5

喚醒開顱手術(shù)術(shù)中并發(fā)癥麻醉相關(guān)并發(fā)癥手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥氣道梗阻局部驚厥低氧血癥全身驚厥腦水腫失語高血壓/低血壓出血心動過速/心動過緩腦水腫惡心/嘔吐靜脈氣栓寒戰(zhàn)癲癇發(fā)作局麻藥中毒

疼痛

不合作/躁動

改為全身麻醉術(shù)中可能出現(xiàn)并發(fā)癥1.麻醉喚醒期躁動：全身麻醉藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，不同麻醉藥物對中樞神經(jīng)的抑制程度有所不同，故恢復(fù)時間亦不同，少數(shù)易感患者在腦功能反應(yīng)模糊期間，任何不良刺激（疼痛、難受或不適感感等）均可引起躁動。蘇醒期躁動的原因包括：術(shù)中可能出現(xiàn)并發(fā)癥①鎮(zhèn)痛不全；②定向力恢復(fù)不良；③催醒不當(dāng)，如納洛酮、氟馬西尼本身雖無藥理作用，但應(yīng)用其拮抗藥物阿片類和苯二氮卓類藥物導(dǎo)致疼痛刺激增強，患者煩躁不安；④多沙普侖可提高中樞興奮性，且藥物本身即有增加躁動的不良反應(yīng)；術(shù)中可能出現(xiàn)并發(fā)癥⑤缺氧和二氧化碳蓄積；⑥尿潴留與尿管刺激；⑦其他影響因素，如麻醉初期術(shù)中知曉、不恰當(dāng)束縛制動、血流動力學(xué)指標(biāo)異常、特殊藥物的神經(jīng)精神作用等。術(shù)中可能出現(xiàn)并發(fā)癥2.呼吸道阻塞與呼吸抑制：麻醉期間最易發(fā)生急性氣道阻塞，尤其是發(fā)生完全性氣道梗阻時，如不即刻解除梗阻可危及生命。氣道梗阻的原因主要有舌后墜、誤吸和窒息、喉痙攣和支氣管痙攣。喚醒麻醉呼吸抑制的重點在于預(yù)防和加強監(jiān)測：術(shù)中可能出現(xiàn)并發(fā)癥①麻醉前訪視應(yīng)對術(shù)前有呼吸功能障礙或合并睡眠呼吸暫停綜合征患者的呼吸代償能力進行重點評價；②在麻醉鎮(zhèn)靜及喚醒狀態(tài)下是否能夠維持有效的自主呼吸、麻醉藥物對自主呼吸的影響；③加強呼吸監(jiān)測，喚醒麻醉中進行呼氣末二氧化碳動態(tài)監(jiān)測不僅可作為自主或控制呼吸的有效監(jiān)測，亦能夠反映呼吸道通暢情況和呼吸頻率；④低氧血癥和二氧化碳蓄積發(fā)生后及時進行輔助或控制呼吸，并針對原因進行處理。術(shù)中可能出現(xiàn)并發(fā)癥3高血壓與心動過速：高血壓與心動過速是麻醉喚醒期較為常見的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，主要原因包括：①喚醒期間麻醉變淺、患者意識恢復(fù)、疼痛；②二氧化碳蓄積和缺氧；③顱內(nèi)占位性病變患者，當(dāng)顱內(nèi)壓升高時也可出現(xiàn)高血壓。術(shù)中可能出現(xiàn)并發(fā)癥治療方法應(yīng)采?。孩俾樽韱拘哑诒３诌m宜的鎮(zhèn)靜水平，避免患者焦慮緊張；②保持適宜的鎮(zhèn)痛水平，避免麻醉喚醒期疼痛刺激；③保持呼吸道通暢，避免鎮(zhèn)痛藥和全麻藥抑制呼吸；④對于麻醉喚醒過程中發(fā)生的高血壓與心動過速，在加強監(jiān)測和針對原因處理的同時，可給予艾司洛爾、尼卡地平、壓寧定而有效控制其血流動力學(xué)改變。術(shù)中可能出現(xiàn)并發(fā)癥4癲癇：顱內(nèi)腫瘤術(shù)中可發(fā)生自發(fā)性癲癇或誘發(fā)癲癇。其中20%以上的患者術(shù)前即有癲癇發(fā)作癥狀，諸如全身性大發(fā)作和局限性發(fā)作、麻醉喚醒階段進行皮質(zhì)功能區(qū)定位時誘發(fā)的癲癇大發(fā)作或局限性發(fā)作，個別患者甚至可出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)或連續(xù)性癲癇發(fā)作。對于術(shù)前即有癲癇發(fā)作癥狀的患者，應(yīng)加強術(shù)前評估：術(shù)中可能出現(xiàn)并發(fā)癥①大多數(shù)抗癲癇藥物為肝代謝酶促進劑，長時間應(yīng)用后可使肝酶活性增加，因此應(yīng)注意避免使用增強此類作用的麻醉藥物；②麻醉前應(yīng)全面了解治療癲癇所用的藥物及治療效果，特別注意是否能有效控制癲癇大發(fā)作；③抗癲癇藥應(yīng)服用至術(shù)前一日晚；④對皮質(zhì)功能區(qū)定位時誘發(fā)的癲癇大發(fā)作或局限性發(fā)作采用冰鹽水皮質(zhì)局部沖洗有效，小劑量丙泊酚也可迅速終止術(shù)中癲癇。術(shù)中可能出現(xiàn)并發(fā)癥5惡心與嘔吐：惡心與嘔吐是喚醒麻醉中可能出現(xiàn)的一種危險并發(fā)癥。持續(xù)性干嘔可引起靜脈壓升高，增加顱內(nèi)壓力；全身麻醉狀態(tài)或深度鎮(zhèn)靜可抑制保護性氣道反射，一旦胃內(nèi)容物反流或嘔吐易誤吸進入氣管，引起支氣管痙攣或淹溺、缺氧、肺不張、心動過速、低血壓，甚至可窒息死亡。術(shù)中可能出現(xiàn)并發(fā)癥術(shù)中麻醉喚醒引起的惡心嘔吐與患者年齡、性別、焦慮情緒，使用喉罩或帶套囊口咽通氣道通氣可能引起胃腔擴張，或術(shù)中使用已知具有催吐作用的藥物如阿片類藥物有關(guān)。因此，麻醉中應(yīng)采取頭側(cè)位使分泌物或反流物便于吸除，同時聲門處于最高位避免誤吸；對于高?；颊撸g(shù)前推薦預(yù)防性應(yīng)用止吐藥；術(shù)中一旦出現(xiàn)嘔吐反應(yīng)，應(yīng)充分保護呼吸道暢通，避免誤吸發(fā)生。術(shù)中可能出現(xiàn)并發(fā)癥6顱內(nèi)壓升高：神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)中麻醉喚醒極易并存或誘發(fā)顱內(nèi)壓升高，為多種因素綜合作用所致，需嚴(yán)密監(jiān)測并及時處理。對于顱內(nèi)占位及病灶周圍明顯水腫，或顱內(nèi)順應(yīng)性降低的患者，術(shù)前應(yīng)積極治療腦水腫；麻醉中保持呼吸道通暢、通氣充分、避免二氧化碳蓄積；麻醉前行腰椎蛛網(wǎng)膜下隙穿刺，術(shù)中打開顱骨骨瓣后緩慢釋放腦脊液；針對腦水腫予以高滲性利尿藥和腎