兒科病毒性心肌炎課件

病毒性心肌炎第1頁，共78頁。概述病毒性心肌炎(viralmyocarditis，VM)即由病毒侵犯心臟所引起的以心肌炎性病變?yōu)橹匾w現(xiàn)的疾病，有時病變也可累及心包或心內(nèi)膜，其病理特性為心肌細(xì)胞變性或壞死。為小兒時期較常見的心臟病。第2頁，共78頁。流行病學(xué)病毒性心肌炎臨床體現(xiàn)差異大，即可以無臨床癥狀僅僅心電圖異常，也可以出現(xiàn)心力衰竭，甚至猝死，因此病毒性心肌炎臨床診斷比較困難。真正病毒性心肌炎發(fā)病率并不清晰，預(yù)期和回憶性尸檢發(fā)現(xiàn)，病毒性心肌炎是既往健康年輕人猝死重要原因。第3頁，共78頁。第4頁，共78頁。病因引起病毒性心肌炎的病毒種類較多，重要是腸道病毒（柯薩奇B病毒，運用PCR技術(shù)，在心肌炎并擴張性心肌病活檢中發(fā)現(xiàn)腸道病毒基因），腺病毒（運用PCR技術(shù)，從小朋友急性病毒性心肌炎摘除的心臟或心內(nèi)膜活檢中發(fā)現(xiàn)腺病毒RNA），細(xì)小病毒（細(xì)小病毒19）。其他：皰疹病毒，丙肝病毒，流感病毒，EBV,CMV,艾可病毒，呼吸道合胞病毒，麻疹病毒，流行性腮腺炎病毒，風(fēng)疹病毒，水痘病毒等。第5頁，共78頁。發(fā)病機制首先，3-4天，病毒對心肌細(xì)胞的直接破壞、自然殺傷細(xì)胞，巨噬細(xì)胞先天性免疫反應(yīng)對心肌細(xì)胞的破壞；隨即體現(xiàn)炎性細(xì)胞因子。這種先天性免疫反應(yīng)增長心肌細(xì)胞損傷和清除病毒。本階段無臨床癥狀或亞臨床體現(xiàn)。第6頁，共78頁。第二階段，5-14天，特異性免疫反應(yīng)，抗原提成細(xì)胞捕捉病毒顆粒在高爾基體降解，通過重要組織相容性抗原1體現(xiàn)在CD8+淋巴細(xì)胞。CD8+T細(xì)胞可以探測病毒抗原，通過細(xì)胞因子或穿孔素破壞病毒感染的心肌細(xì)胞。這種現(xiàn)象的擴大化導(dǎo)致心肌細(xì)胞破壞。此外，某些宿主心肌細(xì)胞抗原與病毒抗原具有同源性，誘導(dǎo)自身免疫反應(yīng)。CD4+T細(xì)胞激活，增進B細(xì)胞體現(xiàn)，深入損壞心肌細(xì)胞。第7頁，共78頁。第三階段心肌細(xì)胞病理學(xué)特性消失，破壞的心肌細(xì)胞彌散性纖維化。病毒完全清除，心臟修復(fù)和重塑；未能完全清除病毒，病毒在心肌持續(xù)存在或潛伏在心內(nèi)膜心肌復(fù)制，心肌慢性炎癥，進展性雙心室擴大，出現(xiàn)心力衰竭，擴張性心肌病。第8頁，共78頁。病毒直接損難過肌細(xì)胞柯薩奇病毒B(CVB)是病毒性心肌炎最常見病毒，尤其是CVB3，糞口傳播。CVB感染靶細(xì)胞的過程分三步，首先與心肌細(xì)胞特異性受體相結(jié)合；病毒內(nèi)吞并脫殼；病毒RNA翻譯成為一條多聚蛋白鏈，深入切割成功能蛋白。第9頁，共78頁。人類心臟體現(xiàn)多種受體：TOLL樣受體，TOLL受體增強細(xì)胞因子（IL6，IL8，TNF）體現(xiàn)柯薩奇-腺病毒受體，在柯薩奇和腺病毒感染宿主細(xì)胞中起關(guān)鍵作用；第10頁，共78頁。TOLL調(diào)整CVB3誘導(dǎo)的病毒性心肌炎具有性別差異第11頁，共78頁。第12頁，共78頁。第13頁，共78頁。第14頁，共78頁。第15頁，共78頁。病理初期：心肌細(xì)胞間質(zhì)水腫，炎性細(xì)胞侵潤發(fā)展為：心肌細(xì)胞溶解、變性重者：間質(zhì)增生、瘢痕形成心肌炎侵害次序：左室后壁、室間隔→右心室→雙房第16頁，共78頁。第17頁，共78頁。心肌水腫第18頁，共78頁。心肌間質(zhì)細(xì)胞水腫第19頁，共78頁。心肌細(xì)胞水腫第20頁，共78頁。間質(zhì)增生第21頁，共78頁。心肌炎性細(xì)胞侵潤第22頁，共78頁。HUMAN第23頁，共78頁。HUMAN第24頁，共78頁。MOUSE第25頁，共78頁。MOUSE第26頁，共78頁。第27頁，共78頁。第28頁，共78頁。臨床體現(xiàn)病毒性心肌炎的臨床體現(xiàn)懸殊很大，輕者可無癥狀，或呈亞臨床通過，僅僅心電圖異常；極重者則爆發(fā)心源性休克或急性充血性心力衰竭，甚至猝死。少部分病人為慢性進程，演變?yōu)閿U張性心肌病。第29頁，共78頁。臨床體現(xiàn)前驅(qū)癥狀和一般體現(xiàn)：1/3-1/2患兒先有上呼吸道感染或胃腸道癥狀。如發(fā)熱,咽痛,乏力,皮疹,腹瀉等?？沙掷m(xù)數(shù)日至3W,臨時性心電圖異常，包括非特異性ST-T變化，病理Q波。第30頁，共78頁。臨床體現(xiàn)一般體現(xiàn)心臟癥狀輕者可無自覺癥狀，僅心電圖不正常。一般病例體現(xiàn)為乏力，面色蒼白，多汗，長出氣。年長兒自述頭暈，胸悶，心前區(qū)不適或胸痛。心肌炎影響了心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)，可以體現(xiàn)為房室傳導(dǎo)阻滯，室性心律失常，這些心電圖異常大多無臨床癥狀，或者體現(xiàn)為心悸，氣短，暈厥。第31頁，共78頁。臨床體現(xiàn)由于左室擴大及收縮功能受損，或者左室收縮和舒張功能受損，出現(xiàn)充血性心力衰竭，患兒出現(xiàn)水腫，活動受限，氣急，發(fā)紺，肺部濕羅音，心臟擴大及肝脾大等心功能不全的體現(xiàn)。心源性休克，甚至猝死。腸道病毒和細(xì)小病毒與嬰兒猝死有關(guān)。第32頁，共78頁。臨床體現(xiàn)新生兒時期柯薩奇B病毒感染引起的心肌炎，病情嚴(yán)重，常合并其他器官的炎癥如腦膜炎，胰腺炎，肝炎等。第33頁，共78頁。輔助檢查心電圖：多樣性，缺乏特異性體現(xiàn)，需要動態(tài)觀測。嚴(yán)重的心律失常：多種期前收縮室上性和室性心動過速房顫和室顫Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心肌缺血變化：T波減少、ST-T段變化和異常Q波第34頁，共78頁。輔助檢查影像學(xué)胸部X線心影擴大，左室明顯，心搏動減弱。肺淤血，肺水腫。超聲心動圖成果變異大，非特異性。重要體現(xiàn)左室功能受損，多為輕微受損，室壁局部運動障礙，少數(shù)體現(xiàn)右室功能障礙。對于新生兒和嬰兒，超聲心動圖檢查很重要，可以排除心臟先天性異常。第35頁，共78頁。輔助檢查影像學(xué)MRI是病毒性心肌炎新的診斷手段。對于心肌炎癥和心肌受損（心肌水腫，細(xì)胞外周）診斷很故意義，此外，它提供心肌解剖和功能信息。目前重要見于成人病例報道。第36頁，共78頁。輔助檢查血液檢查心肌標(biāo)志物（肌鈣蛋白T,特異性94%，敏感性53%；肌鈣蛋白I,特異性89%，敏感性34%）CKMB與肌鈣蛋白相比較，CKMB特異性，敏感性都低病毒抗體滴度病毒PCR血液常規(guī)第37頁，共78頁。輔助檢查心內(nèi)膜活檢DATAS原則，1986提出原則組織病理診斷，心肌細(xì)胞變性和壞死，炎性細(xì)胞侵入，目前不用。急性心肌炎心肌細(xì)胞變性和壞死，炎性細(xì)胞入侵交界性心肌炎僅僅炎性細(xì)胞入侵，無心肌細(xì)胞變性和壞死持續(xù)性心肌炎持續(xù)活動性心肌炎恢復(fù)性心肌炎組織構(gòu)造正常，無炎性細(xì)胞入侵第38頁，共78頁。輔助檢查心內(nèi)膜活檢組織學(xué)免疫組織化學(xué)染色可以確定入侵淋巴細(xì)胞亞群，重要組織相容性復(fù)合物定量和細(xì)胞間粘附分子誘導(dǎo)，具有高度敏感性，但重要對慢性病毒性心肌炎診斷價值高。病毒PCR第39頁，共78頁。小兒心電圖特點心率與年齡成反比,年齡小心率快嬰兒QRS波以右室占優(yōu)勢T波變異較大第40頁，共78頁。心肌缺血第41頁，共78頁。心肌缺血第42頁，共78頁。第43頁，共78頁。第44頁，共78頁。第45頁，共78頁。多源頻發(fā)室性早搏第46頁，共78頁。房性早搏第47頁，共78頁。室上性心動過速第48頁，共78頁。第49頁，共78頁。室性心動過速第50頁，共78頁。Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯第51頁，共78頁。完全性房室傳導(dǎo)阻滯第52頁，共78頁。X線檢查診斷價值如下心臟位置心胸比例心臟各腔及大血管影肺血管影肺門搏動有無內(nèi)臟異位癥第53頁，共78頁。第54頁，共78頁。第55頁，共78頁。X線第56頁，共78頁。MRI第57頁，共78頁。中華兒科雜志病毒性心肌炎診斷原則（試行草案）臨床診斷根據(jù)心功能不全，心源性休克和心腦綜合征心臟擴大（胸部X線或超聲心動圖）心電圖變化以R波為主（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5）的2個或以上導(dǎo)聯(lián)ST-T變化，持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化。傳導(dǎo)阻滯，早搏，心動過速，低電壓，異常Q波CK-MB,肌鈣蛋白T,肌鈣蛋白I增高。第58頁，共78頁。病原性診斷根據(jù)確診指標(biāo)患者心內(nèi)膜，心肌，心包（活檢或病理）或心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)如下之一者可確診心肌炎由病毒引起分離到病毒病毒核酸探針查到病毒核酸特異性病毒抗體陽性第59頁，共78頁。參照指標(biāo)患兒糞便，咽拭或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或減少4倍以上病程初期患兒血中特異性IgM抗體陽性病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸第60頁，共78頁。確診根據(jù)具有臨床診斷根據(jù)2項，可臨床診斷為心肌炎，發(fā)病同步或發(fā)病前1.3周臨床有病毒感染證據(jù)診斷病毒性心肌炎同步具有病原性確診根據(jù)之一，可確診為病毒性心肌炎，具有病原性參照指標(biāo)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎凡不具有確診根據(jù)，予以必要治療和隨診排除其他心臟疾病第61頁，共78頁。診斷-臨床分期急性期：新發(fā)病，癥狀及檢查發(fā)現(xiàn)明顯且多變，病程多在6M以內(nèi)?；謴?fù)期：癥狀及檢查好轉(zhuǎn)，但未痊愈，病程多在6M以上。慢性期：進行性心臟增大，反復(fù)性心力衰竭或心律失常，病情時輕時重，病程在一年以上。第62頁，共78頁。鑒別診斷風(fēng)濕性心肌炎中毒性心肌炎先天性心臟病心內(nèi)膜彈力纖維增生癥：其重要病理變化為心內(nèi)膜下彈力纖維及膠原纖維增生，病變以左心室為主，多數(shù)在1歲內(nèi)發(fā)病。原發(fā)性心肌病代謝性疾病引起的心肌損害第63頁，共78頁。治療-休息急性期：休息到退熱后3-4周有心功能不全及心臟擴大者：應(yīng)強調(diào)絕對臥床休息,以減輕心臟承擔(dān)總的休息時間：>3-6個月,隨即根據(jù)詳細(xì)狀況逐漸增長活動量第64頁，共78頁。支持治療減輕心臟負(fù)荷治療心力衰竭血管緊張素轉(zhuǎn)化酶克制劑，β受體轉(zhuǎn)化酶克制劑左室擴大病人，阿司匹林或者華法林抗凝第65頁，共78頁。其他治療IVIG可以協(xié)助直接清除病毒，或通過刺激機體免疫反應(yīng)清除病毒。丙種球蛋白(IVIG)２g/kgCBV單克隆抗體病毒唑病程初期治療有效α-IFN,β-IFN第66頁，共78頁。治療-改善心肌營養(yǎng)１,６二磷酸果糖:劑量：100～250mg/kg（１０～１４天）

VitC200mg/kg·d

CoQ10

VitE中藥生脈飲黃芪口服液第67頁，共78頁。治療-皮質(zhì)激素適應(yīng)癥：心源性休克、致死性心律紊亂、慢性自身免疫性心肌炎地塞米松0.3~0.5mg/kg·d1~2周第68頁，共78頁。初期用地塞米松治療爆發(fā)性病毒性心肌炎第69頁，共78頁。第70頁，共78頁。第71頁，共78頁。第72頁，共78頁。第73頁，共78頁。第74頁，共78頁。治療控制心衰（急性期多選用迅速洋地黃制劑，飽合后再用地戈辛維持，劑量應(yīng)偏小?？偭可?/3-1/2.每次劑量<1/2總量），注意補充氯化鉀