2024急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

2024急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

近幾年，歐美先后更新了急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南，心

肌梗死全球定義也發(fā)布了第四版。時隔四年，我國中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)

分會也組織專家對2015版指南進行了修訂，于近日發(fā)布了《急性ST段

抬高型心肌梗死診解口治療指南（2019）1

新版指南根據(jù)第四版心肌梗死全球定義對心梗的定義和分型進行了更新。

本文整理了部分推薦意見，供大家臨床參考。

再灌注策略如何選？

經(jīng)救護車收治且入院前已確診為STEMI的患者，若120min內(nèi)能轉(zhuǎn)運至

PCI中心并完成直接PCI治療（FMC至導(dǎo)絲通過IRA時間＜120min）,

則應(yīng)首選直接PCI治療，相關(guān)PCI中心應(yīng)在患者到達醫(yī)院前盡快啟動心導(dǎo)

管室，并盡可能繞過急診室直接將患者送入心導(dǎo)管室行直接PQ（I,B）;

若120min內(nèi)不能轉(zhuǎn)運至PCI中心完成再灌注治療，最好于入院前在救

護車上開始溶栓治療（［，A）,院前溶栓后具備條件時應(yīng)直接轉(zhuǎn)運至具有

直接PQ能力的醫(yī)院,根據(jù)溶栓結(jié)果進行后續(xù)處理。

若患者就診于無直接PCI條件的醫(yī)院,如能在FMC后120min內(nèi)轉(zhuǎn)運至

PCI中心并完成再灌注治療,則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI的醫(yī)院實施直接

PCI（I,B）,且患者應(yīng)在就診后30min內(nèi)轉(zhuǎn)出。若FMC至導(dǎo)絲通過IRA

時間＞120min則應(yīng)在FMC后30min內(nèi)開始溶栓（I,A）

再灌注治療時間窗內(nèi)，發(fā)病＜3h的STEMI,直接PQ與溶栓同效；發(fā)病

3?12h,直接PQ優(yōu)于溶栓治療（［，A）,優(yōu)選直接PCIO

接受溶栓治療的患者應(yīng)在溶栓后60-90min內(nèi)評估溶栓有效性,溶栓失

敗的患者應(yīng)立即行緊急補救PCI;溶栓成功的患者應(yīng)在溶栓后2~24h內(nèi)

常規(guī)行直接PCI策略（急診冠狀動脈造影后，根據(jù)病變特點決定是否干預(yù)

IRA）（I,A\

根據(jù)我國國情，也可請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI（時

間＜120min）（nb,B\

直接PCI的適應(yīng)證、禁忌證和技術(shù)要點

能夠開展急診PCI的心導(dǎo)管室每年P(guān)CI需2100例，主要操作者需具備介

入治療資質(zhì)且每年獨立完成PCI＞50例。對首診可開展直接PCI的醫(yī)院應(yīng)

全天候開放導(dǎo)管室，并要求直接PQ患者FMC至導(dǎo)絲通過IRA時間《90

min（I,A\

1.適應(yīng)證

a發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者（I,A）;

a院外心臟驟停復(fù)蘇成功的STEMI患者（I,B）;

a存在提示心肌梗死的進行性心肌缺血癥狀，但無ST段抬高，出現(xiàn)以下

一種情況（血液動力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克；反復(fù)或進行性胸痛，保守治

療無效；致命性心律失?；蛐呐K驟停；機械并發(fā)癥；急性心力衰竭；ST

段或T波反復(fù)動態(tài)改變，尤其是間斷性ST段抬高）患者（I,C）;

ASTEMI發(fā)病超過12h但有臨床和/或心電圖進行性缺血證瓶Da,B）;

a伴持續(xù)性心肌缺血癥狀、血液動力學(xué)不穩(wěn)定或致命性心律失常（I,B\

2.禁忌證

發(fā)病超過48h,無心肌缺血表現(xiàn)、血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不推薦對

IRA行直接PCI（m#AX

3.技術(shù)要點

STEMI直接PCI時推薦使用新一代藥物洗脫支架（I,A）;優(yōu)先選擇經(jīng)

樓動脈入路（I,A）,重癥患者也可考慮經(jīng)股動脈入路。

mg負荷劑量（I,B）,繼以75-100mg/d長期維持（I,A1

P2Y12受體抑制劑：除非存在禁忌證如高出血風險,在直接PCI前（或最

遲在PCI時）推薦使用替格瑞洛（180mg負荷劑量，90mg,2次/d）

（I,A）。在替格瑞洛無法獲得或有禁忌證時可選用氯毗格雷[600mg

負荷劑量（年齡＞75歲負荷量300mg）,75mg,1次/d]（I,A1圍

術(shù)期再發(fā)急性缺血事件的患者,應(yīng)將氯叱格雷替換為替格瑞洛（180mg

負荷劑量，90mg,2次/d\

GPnb/ffla受體拮抗劑：在有效的DAPT及抗凝治療情況下,不推薦

STEMI患者造影前常規(guī)應(yīng)用GPnb/nia受體拮抗劑（m,B1高?；颊?/p>

或冠狀動脈造影提示血栓負荷重、未給予適當負荷量P2Y12受體抑制劑

的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽（Da,B\

2,抗凝治療

接受PCI治療的STEMI患者，術(shù)中均應(yīng)給予腸外抗凝藥物（I,A1應(yīng)

權(quán)衡有效性、缺血和出血風險，選擇性使用普通肝素、依諾肝素或比伐蘆

定。優(yōu)先推薦普通肝素（工，C1

出血高風險的STEMI患者，單獨使用比伐蘆定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和

GPUb/ma受體拮抗劑（Ha,BI使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測血小板計數(shù)，對

于肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥患者，推薦比伐蘆定作為直接PCI期間的抗凝

藥物（I,C1

住院期間，用好7類藥物

1.抗栓藥物

所有STEMI患者均應(yīng)接受抗栓治療，并根據(jù)再灌注策略選用抗血小板治

療方案（I,CI

PRECISE-DAPT評分＜25分且DAPT評分之2分，阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛

或氯叱格雷DAPT至少持續(xù)12個月（I,A）,也可考慮延長至24-30

個月（Hb,B）;PREQSE-DAPT評分之25分，阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛或

氯叱格雷DAPT持續(xù)6個月是可以接受的（Ua,B1

服用氯叱格雷期間發(fā)生急性心肌梗死的患者應(yīng)替換為替格瑞洛（負荷劑量

180mg,此后90mg,2勿d\

2.0受體阻滯劑

無禁忌證的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)開始口服0受體阻滯并IIBX

建議口服美托洛爾，從低劑量開始，逐漸加量。

STEMI發(fā)病早期有0受體阻滯劑使用禁忌證的患者，應(yīng)在24h后重新評價

并盡早使用（I,C）;STEMI合并持續(xù)性心房顫動、心房撲動并出現(xiàn)心絞

痛，但血液動力學(xué)穩(wěn)定時，可使用（5受體阻滯劑（I,C）;STEMI合并頑

固性多形性室性心動過速，同時伴交感電風暴者可選擇靜脈使用0受體阻

滯劑治療（I,B\

3.RAS抑制劑（ACEI/ARB）

在STEMI最初24h內(nèi)，對有心力衰竭證據(jù)、左心室收縮功能不全、糖尿

病、前壁心肌梗死，但無低血壓（收縮壓<90mmHg）或明確禁忌證者，

應(yīng)盡早口服ACEI（I,A>

發(fā)病24h后，如無禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長期治療（U

a,Ah如患者不能耐受ACEI,可考慮給予ARB。

4.醛固酮受體拮抗劑

STEMI后已接受ACEI和/或0受體阻滯劑治療，但仍存在左心室收縮功能

不全（LVEFV40%1心力衰竭或糖尿病，且無明顯腎功能不全［血肌酊男

性女性血鉀

4221pmol/L（2.5mg/dl）z4177pmol/L（2.0mg/dl\

<5.0mmol/L］的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑治療（I,B1

5.硝酸酯類藥物

STEMI急性期持續(xù)劇烈胸痛、高血壓和心力衰竭的患者，如無低血壓、右

心室梗死或在發(fā)病48h內(nèi)使用過5型磷酸二酯酶抑制劑，可考慮靜脈使

用硝酸酯類藥物。如患者收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低＞30%、

疑診右心室梗死的STEMI患者不應(yīng)使用硝酸酯類藥物（HI,C\

6.鈣通道阻滯劑

對無左心室收縮功能不全或房室阻滯的患者，為緩解心肌缺血、控制心房

顫動或撲動的快速心室率，如果B受體阻滯劑無效或禁忌使用，則可應(yīng)用

非二氫口比陡類鈣拮報!J（Ha,C工STEMI后合并難以控制的心絞痛時,

在使用B受體阻滯劑的基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫草（Da,C1

7.他汀類藥物

所有無禁忌證的STEMI患者入院后均應(yīng)盡早開始高強度他汀類藥物治療,

且無需考慮膽固醇水平（I,A1

二級預(yù)防如何用藥？

若無禁忌證，所有STEMI患者出院后均應(yīng)長期服用阿司匹林、ACEI和0

受體阻滯劑。

1.抗血小板治療

在阿司匹林基礎(chǔ)上，無禁忌證患者替格瑞洛維持劑量90mg,2次/d,至

少1年。替格瑞洛禁忌或無法獲得時應(yīng)給予氯口比格雷維持劑量75mg/d,

至少1年。

對于高缺血風險的STEMI患者,如果可耐受DAPT且無出血并發(fā)癥,可

考慮延長替格瑞洛至心肌梗死后3年，劑量為60mg,2次/d(nb,BI

2.0受體阻滯劑、ACEI/ARB,醛固酮受體拮抗劑

B受體阻滯劑和ACEI可改善心肌梗死患者生存率，建議給予最大耐受劑量

長期治療(I,B1不能耐受ACEI的患者可改用ARB類藥物。

無明顯腎功能損害和高血鉀的STEMI患者，經(jīng)有效劑量的ACEI與0受體

阻滯劑治療后，如LVEF仍＜40%者，可應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑治療，但

需密切觀察相關(guān)不良反應(yīng)(特別是高鉀血癥X

3.血壓管理

STEMI患者出院后應(yīng)進行有效的血壓管理，目標血壓為＜130/80mmHg

(Ha,C),(收縮壓不低于110mmHg),年齡＞80歲的患者目標血壓

為＜150/90mmHg(