醫(yī)院護(hù)理查房學(xué)習(xí)課件

粉色咖啡胃腸外科黃英快速康復(fù)理念在圍手術(shù)中的護(hù)理查房學(xué)習(xí)內(nèi)容病例介紹1快速康復(fù)外科（FTS）理念2病人的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理3健康教育4病例介紹

病史

患者鄒光亮，男，66歲，因咳嗽、咳痰1周，發(fā)現(xiàn)腹腔占位半天于2017年11月29日15:10入住我院腫瘤科，胸片示兩肺紋理增多增粗，心臟略增大。腹部彩超示：膽囊底部強(qiáng)回聲點(diǎn)，考慮：膽囊結(jié)石下腹腔混合回聲團(tuán)，性質(zhì)？來源？遂行全腹增強(qiáng)MRI，初步診斷：腹腔占位待診：間質(zhì)瘤？需進(jìn)一步手術(shù)明確診斷，于2017年12月1日09:25轉(zhuǎn)我科治療，患者精神、食欲及睡眠均可，大小便正常，體重?zé)o明顯下降。T：36.3℃

P:77次/分R：20次/分

BP:152/93mmHg

神志清楚，精神可，自動(dòng)體位，左側(cè)角膜及球結(jié)膜廣泛瘢痕，無視力。雙肺呼吸音粗，腹軟，無壓痛及反跳痛，無雙下肢水腫。護(hù)理體檢

入院后完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，經(jīng)院內(nèi)多科會(huì)診后，密切監(jiān)測(cè)血糖、控制血壓及改善呼吸功能后，于2017年12月07日09:30在全麻下行“腹腔鏡探查、膽囊切除、開腹小腸間質(zhì)瘤切除、腸粘連松解術(shù)”，術(shù)畢于當(dāng)日13：15安全返回病房，神志清楚，呼吸平穩(wěn)，查體：切口敷料干燥固定，保留尿管引流通暢，持續(xù)胃腸減壓通暢，予術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后給予供氧，心電監(jiān)護(hù)，禁食抗炎補(bǔ)液鎮(zhèn)痛營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療。患者術(shù)后第二天拔除尿管，第三天拔出胃管后進(jìn)食流質(zhì)無腹脹腹痛不適，現(xiàn)患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常，傷口愈合佳，情緒穩(wěn)定，于2017年12月17日出院。治療過程目標(biāo)快速康復(fù)外科新理念概念麻醉圍手術(shù)期的護(hù)理微創(chuàng)手術(shù)操作

概念

快速康復(fù)外科：（fasttracksuigery,FTS)是指通過優(yōu)化圍術(shù)期的諸多措施，一緩解手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間，達(dá)到患者的快速康復(fù)。

目標(biāo)主要依靠以下3個(gè)環(huán)節(jié)共同實(shí)現(xiàn)：1、麻醉2、微創(chuàng)手術(shù)操作3、圍手術(shù)期護(hù)理FTS強(qiáng)調(diào)使用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉：1、中胸段的硬膜外麻醉，可抑制交感神經(jīng)以減輕應(yīng)激反應(yīng)。2、全麻用藥使用短半衰期的藥物，有利于術(shù)后很快清醒拔管，進(jìn)而早期活動(dòng)。麻醉

微創(chuàng)手術(shù)操作4、3、1、胸腔鏡關(guān)節(jié)腔鏡骨科許多微創(chuàng)手術(shù)：如保髖手術(shù)采用經(jīng)患側(cè)股骨大粗隆隧道的植骨支撐術(shù)，不用切開關(guān)節(jié)及脫位顯露股骨頭。2、腹腔鏡

圍手術(shù)期護(hù)理圍手術(shù)期保持體溫術(shù)后早期活動(dòng)

術(shù)后早期進(jìn)食進(jìn)水各種引流管的護(hù)理疼痛的護(hù)理心理護(hù)理

擇期手術(shù)的術(shù)前禁食禁飲

術(shù)前用藥及腸道準(zhǔn)備

圍手術(shù)期限制液體輸入

術(shù)前器官功能鍛煉及營(yíng)養(yǎng)支持手術(shù)前患者會(huì)產(chǎn)生焦慮和恐懼，增加手術(shù)刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。2、注意耐心傾聽患者的想法和要求，進(jìn)行充分的術(shù)前宣教。1、護(hù)士應(yīng)針對(duì)患者不同的心理狀態(tài)給予相應(yīng)的疏導(dǎo)。一、心理護(hù)理二、術(shù)前器官功能鍛煉及營(yíng)養(yǎng)支持1、吹氣球、爬樓梯2、針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良者給予腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)三、擇期手術(shù)的術(shù)前禁食禁飲以往為防止Mendelson綜合癥的發(fā)生，常規(guī)禁食12小時(shí)，禁水4小時(shí)，帶來諸多不利影響。FTS認(rèn)為術(shù)前2小時(shí)進(jìn)水或碳水化合物利于患者康復(fù)，減少不良反應(yīng)。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)于1999年重新修訂了術(shù)前禁食指南。

四、術(shù)前用藥及腸道準(zhǔn)備1、FTS方案要求術(shù)前30min預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后無需長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素。2、FTS無需常規(guī)給予麻醉前用藥，針對(duì)高度緊張患者，手術(shù)前夜給予安定，利于休息。3、FTS不主張常規(guī)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備。五、圍手術(shù)期限制液體輸入傳統(tǒng)：手術(shù)當(dāng)天輸入3500-5000ml液體，隨后的3-4天輸入約2000ml/d液體，體重增加3-6kg。FTS研究表明：在維持生命體征正常的情況下減少液體輸入量，可減少術(shù)后并發(fā)癥，并縮短住院時(shí)間。六、圍手術(shù)期保持體溫1、低溫科導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)、切口感染幾率增加等諸多不良影響。2、術(shù)中及術(shù)后早期的保溫，可減少術(shù)中出血、術(shù)后感染、心臟并發(fā)癥，以及降低分解代謝的作用。3、保溫措施。七、術(shù)后早期活動(dòng)傳統(tǒng)：術(shù)后早期臥床休息。FTS：強(qiáng)調(diào)在充分地止痛盡量不使用引流管的前提下鼓勵(lì)術(shù)后早期下床活動(dòng)，早期進(jìn)行功能鍛煉，制定護(hù)理計(jì)劃表，確定康復(fù)治療目標(biāo)。八、術(shù)后早期進(jìn)食進(jìn)水咀嚼口香糖的“假飼”治療，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，縮短術(shù)后腸麻痹時(shí)間。有研究表明術(shù)后早期可恢復(fù)進(jìn)食進(jìn)水，無需等到腸道通氣后。九、各種引流管的護(hù)理首先要了解放置引流管的目的及意義。結(jié)腸及直腸術(shù)后的胃管和尿管在術(shù)后24h拔出。低位直腸手術(shù)應(yīng)在術(shù)后3d拔管，減少患者術(shù)后心理障礙及影響軀體活動(dòng)。

1、

2、

3、十、疼痛的護(hù)理

1、護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者面部表情及語言描述評(píng)估患者疼痛度。2、運(yùn)用暗示、分散注意力、音樂或藥物等方法減輕疼痛。3、良好的鎮(zhèn)痛（鎮(zhèn)痛泵48h）可以改善患者的焦慮心情，保證患者早期活動(dòng)和進(jìn)食。術(shù)前護(hù)理問題及措施

知識(shí)缺乏：與患者及家屬缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)有關(guān)。（1）護(hù)理目標(biāo)：病人能正確對(duì)待手術(shù)治療，使用有效的應(yīng)對(duì)方式，能夠積極配合各項(xiàng)相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備。（2）護(hù)理措施

1)熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境，醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度，介紹責(zé)任醫(yī)生及護(hù)士。

2)根據(jù)病情適當(dāng)向患者及家屬講解疾病原因，手術(shù)治療的目的，意義，重要性。（對(duì)患者注意隱瞞真實(shí)病情）

3)講解術(shù)前準(zhǔn)備（練習(xí)有效咳嗽，吹氣球鍛煉呼吸功能，床上排尿，皮膚準(zhǔn)備，腸道準(zhǔn)備等）方法及術(shù)后注意事項(xiàng)。

4)向患者簡(jiǎn)單描述手術(shù)方式，麻醉方式，消除恐懼心理。

5)告知患者注意保暖，防止感冒，保證睡眠。

(3）護(hù)理評(píng)價(jià)：患者對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備和注意事項(xiàng)有所了解，能主動(dòng)配合完成術(shù)前各項(xiàng)檢查和準(zhǔn)備。術(shù)后護(hù)理問題及措施1有體液不足的危險(xiǎn)與術(shù)中失血，體液大量丟失，術(shù)后放置胃腸減壓有關(guān)。（1）護(hù)理目標(biāo)：病人保持體液量平衡，表現(xiàn)為血壓和心率平穩(wěn)，尿量＞30ml／h.

（2）護(hù)理措施

1)評(píng)估病人體液狀況及術(shù)后有無出血，包括監(jiān)測(cè)患者面色，皮膚彈性，口干情況，血壓，心率，尿量，切口敷料及引流情況等。

2)病人術(shù)后如有出血傾向，立刻通知醫(yī)生給予處理。

3)遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液，并根據(jù)病情變化追加液體量。

4)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)的尿量。（3）護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)體液不足的癥狀。3舒適的改變與手術(shù)創(chuàng)傷，各種管道限制及麻醉副作用有關(guān)。（1）護(hù)理目標(biāo)：盡最大可能減輕患者各種不適。（2）護(hù)理措施

1）術(shù)后去枕平臥六小時(shí)，待生命體征平穩(wěn)后取舒適半臥位。

2）出現(xiàn)惡心嘔吐，頭偏向一側(cè)，向患者說明出現(xiàn)惡心癥狀的原因，安慰鼓勵(lì)患者。

3）向患者說明疼痛的必然性，向患者提供緩解疼痛的方法如轉(zhuǎn)移注意力，指導(dǎo)放松療法。

4）妥善安置各引流管，翻身時(shí)注意固定引流管，保持引流通暢，避免受壓，打折，彎曲。（3）護(hù)理評(píng)價(jià)：患者主訴惡心癥狀有所減輕，不適感有所緩解。4自理缺陷

與病人接受腹部大手術(shù)、日常生活不能自理有關(guān)。（1）護(hù)理目標(biāo)：病人逐步恢復(fù)自理，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。（2）護(hù)理措施

1）注意病人的生活照料，加強(qiáng)頭發(fā)護(hù)理、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，給予祛痰藥協(xié)助咳嗽排痰等，以防止術(shù)后并發(fā)癥。

2）留置導(dǎo)尿管期間，做好導(dǎo)尿管的護(hù)理，防止逆行性感染。

3）加強(qiáng)病情觀察，以早期發(fā)現(xiàn)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。

4）鼓勵(lì)并協(xié)助病人早期活動(dòng)，并逐步增加活動(dòng)量。（3）護(hù)理評(píng)價(jià)：病人術(shù)后得到悉心護(hù)理，自理能力逐步恢復(fù)，術(shù)后第4d開始下床活動(dòng)，未發(fā)生任何并發(fā)癥。5營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與疾病消耗，禁食消化道功能紊亂有關(guān)。（1）護(hù)理目標(biāo)：保證患者日常營(yíng)養(yǎng)需求。（2）護(hù)理措施

1）根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充各類液體，合理安排補(bǔ)液順序。

2）禁食期間遵醫(yī)囑予以腸外營(yíng)養(yǎng)，保證輸液通暢，必要時(shí)輸血漿。

3）指導(dǎo)病人合理進(jìn)食，攝入含足夠能量、蛋白質(zhì)和豐富維生素的飲食，有利于傷口愈合。初起少量多餐，從流質(zhì)、半流質(zhì)過渡到正常飲食。（3）護(hù)理評(píng)價(jià)：患者基本營(yíng)養(yǎng)能夠保證，未出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良癥狀。7潛在并發(fā)癥:出血，吻合口漏（1）護(hù)理目標(biāo)：嚴(yán)密觀察有無并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)立即協(xié)助醫(yī)生給予處理。（2）護(hù)理措施

1）觀察患者生命體征變化尤其是血壓和心率變化。

2）嚴(yán)密觀察患者有無腹痛，腹膜炎，腹腔膿腫的癥狀和體征，一但發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀和體征立刻報(bào)告醫(yī)生給予處理。

3）密切觀察切口敷料，有無滲血滲液，防止切口感染。（3）護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)以上并發(fā)癥。8康復(fù)知識(shí)缺乏

與病人未經(jīng)歷過手術(shù)，沒有獲得相關(guān)知識(shí)有關(guān)（1）護(hù)理目標(biāo)：病人能說出相關(guān)康復(fù)知識(shí)的內(nèi)容。（2）護(hù)理措施

1）指導(dǎo)病人注意休息，適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)，勞逸結(jié)合，逐漸恢復(fù)體力。同時(shí)保持良好的心理狀態(tài)。

2）指導(dǎo)病人合理進(jìn)食，攝入含足夠能量、蛋白質(zhì)和豐富維生素的飲食，有利于傷口愈合。初起少量多餐，從流質(zhì)、半流質(zhì)過渡到正常飲食。

3）擦浴時(shí)注意傷口局部保護(hù)。

4)如出現(xiàn)腹痛腹脹等情況應(yīng)